[转帖]中西医结合的方法论思考

寿宏堂主

    中西医结合研究尽管已有近半个世纪的实践，但迄今为止，在中西医能否结合的问题上仍存在着分歧，并正引发进一步的争论。争论的一方认为，中西医分属于“形而上”与“形而下”科学，两者在研究对象、研究方法和基础理论上具有不可通约的特性，导致了中西医之间只可共存而不能结合。另一方则认为，中西医学均存在“形而上”与“形而下”不可分割的两个方面，并从阴阳对待、通约关系出发，引出中西医学是可以结合和理应结合的结论。那么，中西医之间究竟能否通约与结合？“不识庐山真面目，只缘身在此山中”。既然“通约性”问题是中西医结合争论的焦点，本文就从西方科学哲学家托马斯.库恩（Thomas Samual Kuhn）的不可通约性(incommensurable)论题出发，从方法论角度对中西医结合有关问题进行一些理性思考。
一、中西医理论范式的难以通约性
    “范式”与“不可通约性” 是库恩在其《科学革命的结构》一书中提出的重要概念和命题。在库恩看来，“范式”在广义上是指“由一定共同体成员具有的一整套信念、价值、技术等等”[1]，它决定了这一共同体研究什么和怎样研究。由于把范式的转变说成是格式塔的转变、世界观的根本改变，库恩否认新旧范式（理论）之间的相容性，而认为它们之间是不可通约的。“从科学革命中所形成的常规科学传统，与以前所进行的传统不仅互不相容，而且经常在实际上是不可通约的。” [1]从字面上看，“不可通约的”是“不可公度的”、“无共同尺度的”或“无比较的共同基础”。因此说两个范式或理论之间是不可通约的，就是说它们之间无共同尺度或无共同基础可以比较的。库恩的“不可通约性’理论的提出具有一定的合理性，首先它破灭了逻辑经验主义试图通过建立形式化语言，以保证科学思想绝对无误的美梦；同时它提出了不同理论、语言之间交流的复杂性，促进了人们对这个问题深入的研究。
    众所周知，中西医分别诞生于不同的文化土壤，受不同文化传统的影响和思维方式的制约，造成了二者在观念形态、器用特征、致知方法、医家行为规范乃至审美意趣等方面的明显差异，从而形成了大异其趣的两种医学范式。中西医之间不仅存在着传统与现代的“时间性”上的差异，而且存在着东方与西方科学传统的“空间性”的不同，二者的差异从某种意义上要比库恩所言的新旧范式之间的差异还要大。近几十年来中西医学比较研究和中西医结合实践将这种差异深刻地展现在人们眼前。中西医的“汇而未通”与“结而未合”的事实表明了二者在许多方面确实存在着一定程度的难以通约性。         
    首先，中医基础理论与西医基础理论之间存在着难以通约性。藏象经络学说是中医基础理论的核心，而解剖学的脏器概念则是西医理论的基本要素。藏象学说中的心、肺、脾、肝、肾等脏腑的名称，虽与西医学的脏器的概念相同，但在生理、病理的含义上却不同。建立在司外揣内、取象比类、经验反证基础上的中医藏象学说，除有较为粗略的解剖印记外，它本质上是一个归纳人体各种功能和表象信息的符号系统，其关注的主要是功能及关系，是“四时之五脏”而非“血肉之五脏”。根据经典理论的论述和现代研究的验证，西医解剖学的“五脏”的结构和功能已经比较清楚，而中医“五藏”的未知问题远远超出“五脏”，其功能不是同名解剖器官的功能，差不多每一“藏”都是一个涉及多器官、多系统的相对独立的“功能性单元”。“中医藏象学说的各个脏腑，实际上都是以‘综合功能’为基础，辅以某些解剖结构而组合成的‘系统层次'”[2]，具有“超解剖”结构，与西医脏器难以通约。
   与藏象相同，经络也具有“超解剖”结构，与人体已知解剖结构存在着难以通约性。经络的客观存在已在世界范围内得到公认，对14经脉循行路线的现代实验研究结果与经典描述基本一致，其特定的功能从生理、病理、治疗等角度得到可靠证实。但是，负载经络的这些特定功能的特定结构是什么？近几十年来国内外研究认为，经络活动的许多机制分别属于或联系于多种已知的解剖结构，与神经系统关系最为密切，同时与血管、淋巴、内分泌、肌肉、皮肤等解剖系统都有密切关系，这说明，经络与上述解剖系统是密不可分的，但又不与其中的任何一个解剖系统单独重合，也不是上述这些解剖系统的简单加和。有些研究力图在已知解剖形态之外找到经络自己的特定的解剖形态，也没有得出结论。“长期以来，一些学者一直寄希望于在神经血管之外，能找到经络独特的形态学基础，结果是一无所获。”[3]“经络是独立于神经血管和淋巴系统等已知解剖结构之外（但又与之密切相关）的另一个功能调节系统”[4]。
    其次，中医的证与西医的病也难以通约。证与病是中西临床医学中的两个核心概念。把证本质研究作为主攻方向，是近年来中西医结合研究的突出特点。一般认为，证本质研究是揭示中医学术奥秘的中心环节，证本质研究的成果将使中、西医有可能在基础和临床方面进行广泛深刻的对话、沟通、渗透和融合。因此，在具体研究中，把握证的客观指标，便成为每个研究者渴求的主旨。当前，客观指标的选择几乎无所不包地涉及到现代医学的各个方面，大至脏器、腺体，小至微细结构、分子生物学水平。现代研究已经揭示出：中医证的诊断常常包括现代西医的多种疾病，这种“一证串多病的状况从根本上决定了证的客观化研究走向了一个不可证实的误区”[5]，成了制约证实质研究的瓶颈。所以在证的客观化研究中，总是出现与期望结果完全背离的情形，却难于找到客观的特异性指标。正如有的学者指出：“一个基本的现实是，一个证可以见于十几个或数十个病，在如此众多的疾病中找出证的某一特异指标是不实际的，而找出证的一组指标更是难上加难。”[6]
   再次，现代研究方法与中医理论难以通约。为了揭示中医理论的现代本质，使中医理论走上现代化道路，借助西医动物模型方法来研究中医理论的“本质”成为中医理论现代化研究的主要方法。利用中医病因学原理，在低等动物身上复制中医证型的研究进行了多年，但取得的实用性成果却寥寥无几。著名中医学家周仲英教授也指出：“大量事实证明，这种研究方法并不能从根本上带动中医的发展。”[7]。首先，中医的证候学说只适用于人类，而不适用于其他低等动物，动物与人类有很大差异，动物没有四诊资料可言，也不能通过语言表达其痛苦，难以判断其病位、病性和全身反应。其次，中医证候的种类及其整体性、动态性、时相性、制约性只有人体方能反映，中医的卫气营血辨证、六经辨证等都指人体在特定的条件下，某些疾病的整个发展过程，人体模拟其过程都十分困难，其他低等动物更不可能。长期以来，中医证型动物模型的复制，局限在几种相对容易复制的证候之上，如脾虚、肾虚证，但其成果或结论并未得到一致公认，临床实用价值也不大。一些涉及到人体心理、生理及病理特点的证型，恐怕永无复制的可能，如心血虚、心阴虚、小肠实热、胆郁痰扰、肝肾阴虚、崩漏下血等。
    最后，中西医理论语言之间难以通约。在中西医语言体系中，西医以科学语言为主，而中医以自然语言见长。如中医在描述病因，风邪为“善行数变”、“风性主动”；描述症状，发热有“翕翕发热”、“蒸蒸发热”；描述脏象，“心如倒置莲花”；描述脉象，洪脉“状如洪水，来盛去衰，滔滔满指”。中医的概念由于缺乏严格的定义，其内涵的多义性和外延的不确定性决定了中医只能选择自然语言。与科学语言的单义性与确定性相比较，自然语言具有多义性、歧义性等特点。因此，多义、歧义的中医自然语言难以用单义的、精确的科学语言转译过来。特别是中医的理论概念大多数是一种哲学概念和人文概念，如阴阳、五行、六淫、命门、三焦、气化、君臣佐使等就难以与细胞、分子、病毒、抗菌、消炎等概念通约。
    从以上几个方面可以看出，中西医理论范式之间确实存在着难以通约性。因此，有人据此对中西医结合产生了认识上的困惑，甚至信心上的动摇。认为中西医结合本身就是一种错误的提法，是医学的乌托邦，从而贬低甚至否定中西医结合。有的认为“正是所谓‘中西结合’导致了中医学发展战略的严重失误。”[8]有的甚至认为结合就是消灭，就是用现代医学消灭传统医学，所以有“结合一点，消灭一点，彻底结合，彻底消灭”之说。细究之，产生这种困惑的认识论原因有二：一方面，中西医理论范式之间确实存在着难以通约性；另一方面，中西医结合概念本身的模糊不清。 为了澄清这一问题，就需要对中西医结合的概念进行一些深入的思考。
二、何谓“中西医结合”？
   “中西医结合”这一概念，是1956年毛泽东“把中医中药的知识和西医西药的知识结合起来，创造我国统一的新医学新药学”的讲话之后而提出的，多年来一直是一个内涵不清晰，外延无定界概念。至今在对这一概念的理解上还存在着分歧，甚至出现简单化和庸俗化的理解： “有的把懂一点中医又懂一点西医的人称为中西结合；有的把临床上中西药并用或杂投称中西医结合；有的把中西医课程混合安排称为中西医结合；有的把用西医还原性研究方法研究中医知识体系的做法称为中西医结合；有的把管理西医的方法套搬到中医管理上称为中西医结合；有的把用西医实验研究方法对中医的验证、解释、改造称为中西医结合。”[9]等等不一而足。
   关于中西医结合概念存在着多种理解，归纳起来，无外乎两种，一种是狭义上的理解，也是其本义，即以毛泽东的“把中医中药的知识和西医西药的知识结合起来，创造我国统一的新医学新药学”指示的原初含义。如“所谓中西医结合，就是把中医和西医学统一起来，发展为一种新医学”[10]。另一种是广义的理解，即“中西医工作者相互合作，中、西医学术互相配合，以提高临床疗效为目的的实践过程，谓之中西医结合”[11]； “根据当前实际情况，中西医结合应当正名为中西医联合或配合为妥”[12]。狭义上的中西医结合，即以创立一种统一的新的医药学为目标的结合，由于这种目标对于当前的中西医结合实际来说还比较遥远，目前中西医在这层意义上尚处于“结而未合”的状态，于是有人便怀疑这一目标能否实现，从而提出了第二种广义的理解，即将中西医两种理论、两种方法相互配合或联合，以提高临床疗效为目的的结合。实际上，这两种提法是从不同的层次上来界定中西医结合的，两者都有合理的一面，但我们不能人为地把二者割裂开来。如果将中西医结合目标划分为最低目标与最高目标，那么最高目标就是将中西医学融合为一体，创造一个新的统一的医药学；最低目标则是目前中西医结合工作正在进行的运用中西医两种知识和方法，以提高临床疗效为目的的中西医联合或配合。对中西医结合的理解如果局限于最高目标而忽视其最低目标，实际上是无视中西医结合的长期性和艰巨性；相反，如果仅局限于最低目标，而忽视甚至否认了最高目标，容易导致将中西医结合简单化，将中西医结合仅看成了临床诊断上“辨证”与“辨病”的“互参”，治疗上中西两法“互补”、中西两药“并用”。实际上，最低目标和最高目标之间并不是对立的，而是同一过程中的两个不同发展阶段，人为将两个阶段分离开来容易导致认识上的偏差和实践中的盲目。
   “‘结合’是指在承认不同事物之间的矛盾、差异的前提下，把彼此不同的事物统一于一个相互依存的和合体中，并在不同事物的和合体过程中吸取各个事物的长处，克服其不足，取长补短，把不同然而相关事物有机地合为一体，使之达到最佳组合、融会贯通，由此促使新事物的产生，推动事物的不断发展。”[13]正因为我国同时存在着两种不同理论体系和方法的中、西医药学，才出现了中西医结合研究。中西医结合首先应承认中西医之间的差异，没有差异就没有结合的必要；同时也应承认中西医之间存在着共性，没有共性就没有结合的基础。中西医结合正是建立在中西医之不相同，但彼此又有密切联系的不可分离关系及互补关系基础上的“和而不同”或“不同而和”。中西医结合过程，也就是两种医学之间从差异、互补、逐步走向渗透、融合的过程。当然，中西医结合如同任何新生事物的产生和发展一样，不可能一蹴而就，而有一个由点到面，由简单到复杂，由表及里，由临床实践到系统理论，由中西医互相合作，到中西医学的有机结合，由初级到高级等循序渐进、不断深入、逐步发展的过程。   
三、中西医结合的必然性
   一般而言，中西医结合存在着临床结合与理论结合两个层面。从目前中西医结合现实来看，重点应放在前者。医学，不管是中医、西医，还是中西医结合，首先应为临床服务，解决临床中遇到的治疗疾病的问题。中医学的一大特点就是中医理论对临床实践的依附性。中医理论直接来自并服务于临床实践，离开了临床，中医理论就成了无源之水、无本之木；脱离临床，寻求单纯的中西医理论融合的努力是不现实的。中西医结合点首要任务是不断提高临床疗效，保障人民健康，对同一患者结合使用中西医两种诊治方法，提高了疗效，这个新的疗效就是中西医在临床上的结合点，现代中西结合在临床许多疾病的诊治上确实获得了单纯采用中医或西医方法所不能够取得的疗效。在确定提高临床疗效基础上，采取宏观与微观相结合的研究方法阐明其内在机理，这就是中西医在理论上的结合点，也就是中西医融会贯通之处，也可以说是新医学派新理论的生长点。
    在中西医临床结合的必要性与可行性问题上一般不存在太大的分歧，但在关于中西医理论能否结合问题上却存在着诸多争论。中西医理论之间是否真的没有可通约之处？前面我们已经讨论了中西医理论范式的难以通约性， 但“难以通约”并不等于“不可通约”。库恩在早期论述理论语言的不可译性时，明确坚持它们的不可交流性，因而有时他使用“交流的中断”这样的说法。但遭到了来自各方面的批评。有人指出：库恩一方面坚持语言的不可交流性，另一方面又写了大量的文章与其他科学哲学家进行了广泛的论战和交流，这不是自相矛盾吗？库恩后来修正了自己的观点，认为语言具有不可通约性和不可译性，但却是可以“部分交流”或“不完全交流”。这就是说观点截然对立的派别通过彼此交流，其观点是可以在一定程度上进行比较的，只是不存在着一种“中性”语言，能够将两种语言二者完全对等，没有损失地翻译过来。根据中西医理论难以通约性来否定中西医结合的可能性，是只看到了中西医难以通约的一面，而忽视了中西医之间在一定程度上，在一定范围之内的可通约性、可交流性。毕竟，中医与西医都是医学，其研究对象和研究目的的一致性决定了中西医在一定层次上的可通约性。而中西医理论结合的主要突破口、结合点就是在中西医可通约性方面。
    尽管中医藏象学说与西医脏器学说之间存在着重大的差异，但二者都是有解剖学基础的。在《内经》里就有许多人体解剖方面知识的记载，只是后来中医理论的发展没有完全走上形态解剖的道路，而是采用了“司外揣内”的功能观察与取象比类的方法，走上了以整体功能为基础的道路。梁茂新等人就认为，古代解剖学是中医藏象学说创生的基石。在《内经》和《难经》中，可以广泛摘取有关脏腑在体内的部位、大小、长短等直接或间接的形态方面的阐述。在引入阴阳五行等哲学概念后，中医的许多理论概念逐渐“功能化”了，但一些原始的解剖形态仍保存在这些概念中。就连今天的中医基础理论教科书中也承认：“中医藏象学说中一个脏腑的生理功能，可能包含着现代解剖生理学中几个脏器的生理功能；而现代解剖生理学中的一个脏器的生理功能亦可能分散在藏象学说的某几个脏腑的生理功能之中。”[14]中医理论中的有些概念实际上与西医的概念是基本一致的，即使一些功能性的概念，其功能也不能纯粹脱离结构的，是以结构为基础的。尽管人体的结构与功能的关系较为复杂，但从功能与结构的复杂多样关系上，还是可以找到中西医理论的结合点的。
    中西医在语言上不仅存在着中外的差异、古今的不同，而且还存在着科学语言与自然语言的分野。将中西医语言完全不加损失地翻译过来，显然是不现实的。结合中西文化背景，对中西医语言进行翻译、诠释，不仅是必要的，而且也是可能的。如今世界范围的中西医广泛交流在一定意义上说明了中西医语言的可通约性。越来越多的学者已经意识到，中医在现代化的同时必须国际化，而国际化的前提就是中医语言的国际化，“中医对外交流则存在古今/中外双语困难，那么中医药学术语言的现代诠释，中医药学术语言规范和技术标准的问题，就迫不及待地摆上了中医药现代化的重要议事日程。”[15]
    中西医除了在临床与理论上能够寻找到可通约之处和结合点外，在自然观和生命观上亦存在着汇通之处。真正含义上的中西医结合，不仅仅是临床实践和基础理论的融合，同时也是二者在自然观和生命观方面的融汇贯通、相互补充。中西医能否结合在很大程度上取决于中西医自然观的能否交融汇合。自20世纪80年代后，随着东西方文化交流的进一步加深，促使人们对东西方自然观各自的优点和局限进行深刻反省和新的探索，以致出现了这样一股越演越烈的潮流，西方人纷纷从东方自然观中寻找理论智慧，而东方人开始注意向西方自然观学习，来弥补自身的不足。正如普里高津所指出的：“西方科学和中国文化对整体性、协和性理解的很好的结合，将导致新的自然哲学和自然观。”[16]
   承认中西医之间存在难以通约性的一面具有一定合理性，这对于我们深刻认识中西医之间的差异，把握中医特色，具有重要的理论指导意义。同时，承认中西医之间在一定程度上存在着可通约性的一面，为中西医在理论和实践上进行结合提供了理论基础，并指明了发展方向。过份夸大中西医学范式不可通约性，将中西医看成是两条永不相交的平行线，把中西医的差异看成是“京剧”与“歌剧”、“太极拳”与“广播操”的不同，必将导致中西医的不可比性，最终从根本上否定中西医结合的可能性，甚至拒绝用现代科学技术来研究和发展中医。另一方面，忽视和否定中西医之间存在着的难以通约这一特点的观点同样也是不可取的，这种观点无视中西医的本质性差异，在实践中往往在中西医之间进行的“对照”、“互释”、“互参”，简单地利用西医的理论和方法来取舍、验证、改造中医，其结果必然导致“中医西医化”，中西医结合决不是中医西医化。  
    从认识论方面来看，我们说中西医结合的必然性是由两个方面来决定的：一是中西医研究对象的统一性，即中西医都是研究人的健康与疾病现象和规律的；一是真理的一元性，对统一规律的真理性认识只有一个；对统一对象的真理认识要统一为一个一元化的理论体系。“医学科学理论的真理性决定着，中医和西医可以对同一对象进行不同的研究，但最后对同一规律的认识必然要服从同一真理，对同一研究对象的真理认识要统一为一个一元化的理论体系。”[17]
    从中西方科学技术发展规律上看，中西医结合有其历史必然性。中医与西医的差异不是唯一的，是东西方之间在多种学科上的差异中的一种。随着西学东渐，西方科学先后与中国传统科学统一起来，“在数理科学这方面，东西方的数学、天文学和物理学一拍即合，到明朝末年的1644年，中国和欧洲的数学、天文学和物理学已经没有显著差异，它们已经完全融合，浑然一体了。”[18]，由于人体的高度复杂性和医学目的的特殊性，造成了中西医之间还保持着各自独立性，至今没有走向统一。李约瑟的“世界科学演进律”指出：“一门科学研究的对象有机程度越高，它所涉及的现象综合性越强；那么在欧洲文明与 亚洲文明之间，它的超越点与融合点的时间间隔越长。”[19]历是一面镜子，只要承认中医学是科学，中西医之间必然走向融合，这是不以人的意志为转移的历史客观规律。
   中西医结合的必然性是从中西医学发展的趋势上来看的，要使这种必然性向现实性转化是需要一定条件的。中西医理论范式的“融合点”尚未到来之时，在理论上做硬性的结合是不可能实现的，用一方取舍或取代另一方更是违背历史规律。由于两种范式的深刻差异性，中医与西医理论不可能在现有发展水平上直接“合并”而统一，必须通过在各自充分发展的基础之上，在新的水平上实现结合。中西医之间不仅存在“空间性”差异，而且还存在着“时间性”差异，因此，中西医结合的一个重要条件就是中医走向现代化。中医现代化不同于中西医结合，中医现代化是中西医结合的必经阶段和必要途径。同时，西医学也存在着现代发展的问题，通过中西医现代化，使得中西医在理论基础、思维方式、概念语言等方面实现统一。当然，这种结合不是也不可能是二者的绝对一致和完全等同，而是统一性与多样性的辩证统一，是包含着多样性的统一性。
四、中医发展需要多元模式互补
    承认中西医结合存在着必然性，并不意味着中西医结合是中医学发展的唯一模式。20世纪中国医学的一元主义失败的教训告诉我们，就目前中医与中西医结合现实状况来看，中医的发展道路也应是多元的、多维的。在中医发展模式上，目前主要存在着多重向度：纯粹以传统医学为本体的发展模式、中西医结合发展模式、中医现代化发展模式、传统医学与传统医学间不同理论和技术的结合模式等。孤立地坚持其中任何一种发展模式，而排斥和否定其他的发展向度，就不可避免地遭遇到难于克服的困惑、甚至出现两难选择的“悖论”。目前，走出困境的唯一选择就是对各种模式的宽容和尊重。陈可冀院士也指出：“传统中医药只有确认多元化继承和发展的模式，才会有强大的生命力。”[20]以继承为主的传统中医尽管在理论体系、治疗手段上如今已显得有些“陈旧”与“朴素”，但其临床的有效性和丰富的人文内涵是中医目前和今后赖以生存和发展的价值所在。中医现代化的道路上尽管困难重重，但中医学毕竟是一门认识和治疗疾病的科学技术，中医的临床经验和治病方药必然有其内在的本质和机理，用现代科学的方法和手段对这些经验事实背后机理的揭示，不仅能为中医学走向世界铺平道路，为现代医学的发展提供新的思路和生长点，而且也能够为中西医结合创造必要条件。中西医结合尽管在理论范式上至今尚处于“结而未合”的状态，但传统中医学在技术上与西医的结合将主导中医的临床实践。尽管对于中西医结合存在着这样或那样的看法，但20世纪后半期，特别是80年代以后，不管人们是否自觉，都在不同程度地卷入到中西医结合这一广阔的领域。在中国医疗主流中 ，在可见的未来，纯的中医和纯的西医还是会有的，但多数医生都是中西兼通，只是有的以西医为主，兼通中医；有的以中医为主，兼通西医。
    展望21世纪，中西医结合将会普及，结合的水平也将不断提高，结合的形式也不是唯一的，而是多样的。中西医结合专家吴咸中教授曾预言21世纪的中西医结合主要有以下三种形式：交叉兼容、中西互补、结合创新。中西医结合的第一种形式就是兼容并用。中西医之间的交叉与兼容由来已久，随着中医现代化与中西医结合的不断深入，交叉兼容会更加自觉与充实。兼容不仅局限在药物上的相互应用，在理论、方法与手段等方面的兼容将普遍展开。中西互补是中西医结合的进一步发展，是一种已被公认并已取得丰富经验的结合形式。在某些疾病，特别是疑难病症的防治中，同时采用中西医两种方法，分别针对不同发病环节，发挥各自的优势，互补彼此的不足。尽管在理论上中西医还没有统一，在作用机理上还不十分清楚，但已收到良好的疗效。这样的结合暂称之为互补性结合，这是中西医结合的一大优势，也是中西医结合不可逾越的阶段。结合创新是高层次的中西医结合，也是中西医结合的根本目标。不可能一旦结合就立即创新，但在某些理论或观点上，在某些疑难病症的治疗中，通过长期实践及认真探索，可以在一定范围，由点到面，由浅入深，逐步实现创新。