中医学临床体系的创新设计与践行

一江春水

为中医学术发展构建顶层设计并践行的医家方药中（中）
中医学临床体系的创新设计与践行
时间：2021-09-24 　来源：中国中医药报3版 　作者：许家松
辨证论治是中医诊断治疗疾病的主要方法。什么是辨证论治？如何进行规范化的辨证论治？1979年，方药中先生出版了专著《辨证论治研究七讲》，回答了这些问题。这是一部对中医辨证论治进行系统研究并提出创新设计的专著。书中对“辨证论治”的含义做了明确的界定，对其内容提出具体要求，对实施的步骤、方法做出了程序化的创新设计，提出“辨证论治七步法”，后来简化为“五步法”，并以方药中临床医案为例做出运用示范，在国内外产生广泛影响。

方药中认为，“证”就是证据，包括与发病有关的各种因素。“辨证论治”就是收集并分析与疾病发生有关的各种证据，并据此作出正确的判断和处理。

辨证论治的步骤和方法：辨证论治五步法

第一步是辨病位，即脏腑经络定位。根据患者的临床表现、部位特点、脏腑的归属及经络循行部位进行定位，如两胁肋疼痛，两胁为肝经循行部位，就定位在肝。根据脏腑功能特点定位，如食欲不振、吐泻、水肿等，便定位在脾。根据体征特点定位，如肺在体征的特点主要为肺合皮毛，开窍于鼻，在声为哭，在志为忧，在变动为咳，色白，脉毛。如见患者出现以上异常，可定位在肺。根据其发病季节与常见诱因进行定位，如发病在夏，气候炎热，热伤心，心恶热，心气通于夏，心旺于夏，喜伤心，汗为心液等。凡在夏季酷热季节或高温环境中发病，或疾病由于喜乐兴奋过度或汗出太多所引起，均可以考虑定位在心。亦可从体型、体质、性别、年龄、治疗过程与用药特点等进行定位，如肥胖体型定位多考虑在肺脾，消瘦体型定位多考虑在肝肾。

第二步是辨病性。从阴阳、气血、表里、虚实、风、热（火）、湿、燥、寒、毒等方面定性。一般可以从临床证候特点定性，以风证为例，风的特点是“善行数变”“风以动之”。因此，凡临床表现为起病急骤、卒然昏扑、变化快、来去不定、震颤、抽搐者，如荨麻疹、中风、阵发性头痛、癫痫等均可定性为风。如发病季节、发病诱因与受风有关者，亦可定性为风。

第三步为“必先五胜”，即辨病本。要在错综复杂的临床表现之中，根据病情发展变化过程，辨析哪一脏腑或哪种病理生理的变化在其中起主导作用。首先应分析病变是否为单纯的本经本气所致。如是，则病本就在本脏本经，治疗就相对简单，如饮食不节出现吐泻、大怒之后出现胁痛，病本就在脾或肝。由于五脏互相影响，若其他器官的疾病作用于脾或肝而出现上述临床表现，则病本是在原发器官而不在本病本气，如呕吐是由于小便不利，其原发器官可能在肾而不在脾。因此在“必先五胜”这一步中，必须辨析五脏之中哪一脏出现了偏胜，五气之中哪一气出现了偏胜，当前的临床表现是本脏本气所致，还是继发于其他脏器的影响所致。找出原发器官是辨病本中最重要的一步。《素问·至真要大论》曰：“从内之外者调其内，从外之内者治其外。从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。”方药中多次强调，在辨病本时，要坚持找原发，原发为本，继发为标。辨病本是辨证论治中作出诊断的关键一步。

在“必先五胜”的具体应用方面，方药中曾以取象比类的方法讲解：“当你下班回家时，发现屋里屋外，水流满地。噢！原来离家时，停水了，就忘了关上厨房的水管开关。水显然是来水后从水管里流到厨房，再从厨房里流到室外的。这时候，你是先扫外边的水，还是先去厨房关上开关呢？当然要先关上开关，再去扫水。关上水管开关，这就是找原发，这既是‘从内之外而盛于外者’，也是‘先调其内而后治其外’。‘原发’是本，当然也要治继发，还要去打扫地面上的水。”这样的讲解，深入浅出，令人难忘。

第四步是治病求本。在前三步的基础之上，提出相应的治法和具体方药，要求理、法、方、药要相应一致。

第五步是治未病。由于五脏一体、五脏相关，一脏有病，必然要影响其他脏器。五脏之中，其中又以与病脏的“所不胜”和“所胜”两脏的关系最为重要。如肝有病，其所不胜为肺，所胜为脾。《素问·玉机真藏论》谓：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。”因此在治疗肝脏病方面，除治肝之外，还要考虑肺与脾。特别是在治疗未能获得进展的情况下，要考虑调控最相关的未病的脏腑，如补肺以制肝，健脾以反制肝。

上述五步法集外感与内伤于一系，吸取了既往多种辨证体系的精髓，贯古今辨证精华于一体。《辨证论治研究七讲》在国内外引起广泛的影响，至今仍畅销不衰。方药中去日本讲学时，听讲者人手一本，排队等候先生签字留念。

中医辨证与西医辨病如何结合的探索与践行

随着时代的发展进步，“西医辨病与中医辨证的相结合”的诊治方法已成为当前的大势所趋。二者应如何结合？1986~1990年，方药中主持国家“七五”科技攻关课题《著名中医方药中对慢性肾功能衰竭的诊治经验研究》。课题以“辨证论治五步法”开展临床诊疗，经5年107例住院病例验证，疗效居全国领先地位。方药中在“中医辨证论治五步法”的基础上，通过这一课题探索“西医辨病与中医辨证”相结合的诊治模式，吸纳西医病症名称和诊断、疗效标准，设立肾系、脾系、脾肾同病，以及五脏兼损组成“诊治常规”。方药中确立的“西医辨病与中医辨证相结合”的诊治模式和他创制的肾病系列方，至今仍被广泛运用，疗效可靠。

建立临床基地，参加创建西苑医院肾病科

中医临床工作的开展，有赖于人才队伍和临床基地的建设。在著名中医学家岳美中的呼吁下，1976年，岳美中与方药中共同创办了“全国中医研究班”，创建了临床基地——西苑医院一病区。随着科室优势病种向肾病集中，该病区承担了方药中慢性肾衰课题研究的临床验证任务，发展成为西苑医院肾病科，至今已40余年了。多年来，肾病科传承创新方药中学术经验，已成为中医肾病的重要临床研究基地。（许家松  中国中医科学院）

中西医融合观

       融合观

——中西医融合观之三

作者: 李同宪 著

出版社：陕西科学技术出版社

出版日期：2020年5月第1版

内容简介：

　　中西医融合是指理论体系的融合，把具有不可通约性的中、西医两大理论体系融合为中国医学。

　　哲学层次是把阴阳五行学说、矛盾论、系统论融合为“太极--系统观”，其代表符号是：太极--黄金螺旋图。太极--系统观的建立，重新定义生命、动物、人体、疾病；重新审视进化论，树立功能决定结构的新观点；实现精、气、神与物质、能量、信息的融合。在认识论、思维形式方面，完成取象比类与形式逻辑、辩证逻辑的融合。

　　在医学基础理论层次，以调控、代谢、繁殖三大功能为参考系，实现脏象经络与器官系统的融合，即心--调控象态，脾肝肺--代谢象态，肾--生殖象态的象态体系。此前出版的《中西医融合观》与《中西医融合观续》已经完成了六经辨证、三焦辨证证、卫气营血辨证、气血津液辩证中的证与西医相应病理状态的融合，与本书八纲辨证、脏腑辨证的证态总计170多个证态，创立了【方--证--病理状态--诊断指标、治疗方案】理论体系，完成了中医临床理论中的主要节点证与西医病理状态的融合，实现了临床层次的融合，在这次抗击新冠病毒疫情中得到了临床实践的验证。

　　本书适宜哲学界、理论界、国学界、医学院校师生、研究生、各级医师、全科医师以及国学、中医爱好者阅读、参考。打开一个新窗口，从一个新的视角重新认识客观世界。坚冰已经打破，航线已经开通，破中西医之壁垒，创新医学之理论，圆中国医学之梦，解中医经典之谜。打通中西马，融合古今事。海纳百川，承载着中国医学之航母，起锚远航，朝着自由王国的彼岸，乘风破浪，勇往直前。未来的医学是中西医融合的医学，不分中西医，即每一个医生，既懂得做手术、开西药，也懂得针灸、推拿、开中药。每一个疾病的诊断标准包括：症状体征脉象舌像，各种物理化学实验室检查。这是一个完整的整体，在这次抗击新冠病毒疫情中得到了临床实践的验证。

目　录

上篇　　哲学层次的融合
概述
第一章　一元论与3个“客观世界”

第一节　一元论

第二节　客观世界的3个存在

第二章　取象比类

第一节　来源出处

第二节　概念（取象比类的现代解释）

第三节　取象比类与西方文化

第四节　《内经》中的形式逻辑与取象比类

第五节　取象比类与实践论

第三章　太极-系统观概述

第一节　系统论、矛盾论、阴阳五行学说的融合

第二节　太极图与黄金螺旋的融合

第三节　太极-黄金螺旋图的文字说明（太极-系统观）

第四章　精气神与物质能量信息的融合

第一节　精气神

第二节　生态学中的物质、能量流

第三节　物质能量信息之间的关系

第四节　精气神与物质能量信息的融合

第五章　重新认识动物进化
第六章　重新认识调控系统的进化

第一节　肌肉与神经（运动与调控）的发生发展相互依存

第二节　自主神经与躯体神经的进化与分离

第三节　脑皮的进化

第四节　自主神经系统概念的新发展

第五节　边缘系统第六节 内脏调控的层级假设

第七章　重新认识结构与功能的关系

中篇　　基础理论层次的融合
概述
第一章　心、经络-调控象态

第一节　心-调控中枢象态

第二节　经络-调控传输象态

第三节　中医的血与西医的血液

第二章　肾-泌尿生殖象态

第一节　中医肾的认识深化过程

第二节　中西医比对与融合

第三章　脾胃-代谢象态

第一节　脾胃学说的历史沿革

第二节　中医的脾与西医的脾脏

第三节　西医对于中医脾的解释

第四章　肺-气体交换象态
第五章　肝-情绪调控象态

下篇　　临床层次的融合
第一章　重新认识疾病

第一节　病因

第二节　发病

第三节　疾病过程

第四节　关于辨证论治的几个问题

第二章　藏象学说与脏腑辨证的历史演变
第三章　八纲辨证

第一节　表里

第二节　虚实

第三节　寒热

第四节　阴阳

第四章　脏腑辨证

第一节　心病证

第二节　肝病证

第三节   脾病症

第四节   肺病症

第五节　肾病症

第五章　中国医学之梦

第一节　中西医融合

第二节　证态与象态

第三节　证态体系

第四节　中西医融合的意义

后记  

武极

实现了临床层次的融合，

只算是配合不是融合。

武极

第一节　表里

第二节　虚实

第三节　寒热

第四节　阴阳

少了好几个重要方面

武极

未来的医学是中西医融合的医学，不分中西医，即每一个医生，既懂得做手术、开西药，也懂得针灸、推拿、开中药

只有研究清楚中药科学理论原理发明中药科学新技术，中药原始简单技术针灸、推拿不用了才能做到技术融合。

武极

武极 发表于 2021-9-28 15:31
第一节　表里

第二节　虚实

湿痰理气活血化瘀

武极

只有研究清楚中药科学理论原理才能做到理论融合。

武极

要考虑调控最相关的未病的脏腑，如补肺以制肝，健脾以反制肝。

不能事先确定，一般是用药后才知道。

武极

方药中曾以取象比类的方法讲解：“当你下班回家时，发现屋里屋外，水流满地。噢！原来离家时，停水了，就忘了关上厨房的水管开关。水显然是来水后从水管里流到厨房，再从厨房里流到室外的。这时候，你是先扫外边的水，还是先去厨房关上开关呢？

简单清楚。

武极

武极 发表于 2021-9-28 15:59
方药中曾以取象比类的方法讲解：“当你下班回家时，发现屋里屋外，水流满地。噢！原来离家时，停水了，就忘 ...

治标与治本要配合。