【用毒】毒药攻邪，屡起沉疴！一文提升用药水平与临床疗效！

南京陈斌

前言：

毒药攻邪，屡起沉疴，合理应用毒药有利于提高临床疗效，尤其是疑难病证的疗效。但若使用不当，则易导致患者出现诸多不良反应，引发医疗纠纷。本次“铿锵中医行”将围绕如何用好毒药以提高中医临床疗效、降低毒药的不良反应的主题展开讨论，各位专家分别阐述了自己对毒药的认识及其运用经验，从辨证运用、炮制方法及用量、服用方法及时间、给药途径、配伍减毒、现代药理学知识等多方面，对毒药的安全、合理、规范应用等进行广泛而深入的探讨和交流。


本期主要嘉宾：赵进喜贾海忠黄金昶肖延龄姜苗刘宁储真真

赵进喜：咱们这次要讨论的主题是如何用好毒药来提高中医临床疗效。毒药自古以来就是中药的重要组成部分，使用得当，那是屡起沉疴；而使用不当，则会对患者造成伤害。因此我们才要探讨如何在临床上使用好毒药这个问题。在《大小诸证方论·序言》中就说过：“古之时，庸医杀人。今之时，庸医不杀人，亦不活人，使其人在不死不活之间，其病日深，而卒至于死。”我们目前确实也存在这种情况，常见临床医生闻毒药而色变，将中药当成是治疗过程中的陪衬，仅用一些陈皮、枳壳、竹茹之类平和的药物，所以常收效甚微，无形中把中医能够发挥的作用降低了层次，从“治病、救命”变成了“调理、养生”。出现这种现象的原因是复杂的，包括医患关系的问题，制剂的政策问题，等等。好多中医有特色的制剂，也因含有毒药而逐渐退出市场，以至于目前我们中医的阵地越来越小，这势必会影响到中医的临床疗效。但毕竟当今是法制社会，遵纪守法又是对每一个公民的基本要求，我们不能无视法律。那么，在这种情况下，究竟应该如何合理运用毒性药物以提高临床疗效，并保证医疗安全？这确实是一个非常值得探讨的问题。

最近有一个引起广泛关注的医疗纠纷案件，大家肯定在网上也都了解到了。患者本来可能就有肾病，但是他自己对病情的严重程度不知情，到某某堂就诊时，医师辨证为“肝血虚、心肾不交、痰湿中阻”，给予养血、镇心安神、化痰法治疗，开了七服药，处方中含有法半夏40g。患者取药的时候就与药店发生纠纷，后病情加重，到大医院去检查，结果发现血肌酐特别高，诊断为“慢性肾功能不全（尿毒症期）”，需要终生透析。于是患者就通过某律师打官司，最终胜诉，获赔470万。

这就提出了一个非常重要的问题，尤其是像咱们肾病科大夫、肿瘤科大夫每天都面临着这个风险。因为从疾病的发展趋势上来说，肿瘤患者最终都是走向死亡，肾衰也是进行性发展加重的，而目前药物的超量运用几乎是不可避免的。尤其是毒药的超量运用，更难免让人担心。咱们又想发挥中医药包括毒药的作用来提高临床疗效，救人于水火，又想尽量地减少医疗风险，怎么办？所以咱们今天晚上请来诸位临床有得的专家一块讨论，目的是交流经验，互相学习。

南京陈斌

黄金昶：赵老师这一说，吓出了我一身冷汗。在我们肿瘤科有很多毒性药物都是超量使用的，否则没有疗效。这些药物具有偏性，而且中毒剂量和有效剂量比较接近，所以才会被称为是毒性药。其实，也正因于此，驾驭起来就比较困难。我用的毒药比较多，除了砒霜和雷公藤，别的基本都使用过，而且都是大剂量使用，其中蟾皮、壁虎、斑蝥最常用。蟾皮治疗消化道肿物比较好；斑蝥多用于肉瘤、骨肉瘤；壁虎我现在用30g，差不多20多只，治疗淋巴瘤比较好，并且比较安全。蟾皮也比较安全。对肺部的肿瘤，甘遂、大戟也比较常用。相比之下，我觉得蜈蚣、全蝎之类的药力不够。

我觉得最大程度减少这一类因为使用毒性药物而产生的医疗纠纷，可以从这几个方面着手。首先，要看病人是否信任你。如果病人本身就蛮不讲理，就不要冒险使用了。可以试试针灸的方法。我现在用针多，认为针比药快得多，用火针浅刺效果比普通针刺好得多。瘤子扎完就软了，取得病人信任之后，我再给他开药。其次要和病人说清楚可能出现的副作用，让他有心理准备。比方说告诉他斑蝥有心肌损害、胃肠道反应，蟾皮可能出现消化道和心脏反应，壁虎吃完可能出现口干等。再次，就是要尽可能做到病人服药后能有较为显著的疗效，这样他就有信心，如此也能够接受这点儿毒副作用带来的影响。还有就是要保证药材质量，确保炮制方法和煎服方法的正确性，并尽可能地减少毒药的用量。可应用配伍的方法减少毒性，比如加甘草、茯苓等。有胃肠反应可加一些麦芽、党参、陈皮这类药。古代把蟾皮放在白酒里烤焦再用，可减弱它的心脏毒性。当然，现代可以用炭火烤焦。至于它的消化道反应的预防方法，我还是从病人那里学来的，就是把蟾皮烤焦后放在案板上压，将硬结都破坏掉，这样服用后就不会出现呕吐了。还有马钱子，治疗淋巴瘤、风湿、类风湿、脑瘤的效果比较好。以前民间有人把马钱子去壳后浸泡7天，用刀刮去皮（以后皮还可以外用），再浸泡7天，每天换水，最后把中间剥开去芯。据说如此炮制后最多可以用到5g，但我也没有尝试过。值得注意的是，马钱子有蓄积中毒，长期服用很容易出现危险，一定要加以警惕。斑蝥要选用咸味的，去掉头、翅膀、脚，然后用米反复炒，斑蝥30%～40%的毒性都在它的软组织里面，最安全的方法还是用它蒸鸡蛋羹，吃蛋羹不吃斑蝥，最后还要通过通利大小便等方法给毒以出路。

我们常说“大毒治病，十去六七”。但是对于肿瘤病人，如果真是十去六七的话，以后瘤子还是会不断生长。肿瘤不像别的病治起来那么快，就是因为它不断有新生的。肿瘤的治疗之所以比较困难，就是因为它既有器质性病变，又有功能性病变。正因为它有器质性病变，治疗上就一定要考虑到这些局部的东西，所以就必须用一些“狠”药，比如强效的活血化瘀药。

刘宁：甘遂、大戟可消水是吗？

黄金昶：大戟是祛脏腑里的痰湿，因为脏腑里的痰比较多。甘遂走脾，走隧道、十二经，祛湿比较好，甘遂也可以用在大陷胸汤、大陷胸丸，有些人服用之后有反应，但如果是煎煮的话1g就可以。前两天我治了一位来自老家的病人，喘得特别厉害，我一看是大陷胸丸证，用上很快就缓解了，三服就发现明显减轻。

赵进喜：大陷胸丸用的是水煎剂吗？喘是肺癌导致的喘吗？

黄金昶：用的是水煎剂，团成蜜丸来不及了。胸膜或者纵隔有病变也可以用。使用的关键一是要有疗效，二是要尽可能规避一些风险。比如说我以前治疗的一个肠梗阻的患者，用的大陷胸汤，但我坚决不让他口服，一定要让他灌肠。微信搜索 行之医话 公众号关注更多秘验方

赵进喜：非常好！无私分享，都是临床有得之言。但甘遂一般入丸散更好。专家更有认为甘遂水煎无效者。下面有请肖延龄老师来介绍一下经验。

南京陈斌

肖延龄：我是搞心血管的，毒药中的虫类药用得稍多一些。在临床使用中有许多需要注意的地方。

第一，要考虑到病人心脏、肝脏以及肾脏的功能情况，应该重视药物肝肾损害。特别是有冠心病、高血压和心衰的，如心衰本身就能引起肝肾功能损伤，治疗中就更需要注意。蜈蚣对肾脏有损害，用于心衰、肾衰就需要特别注意。本身有肝病者，也需要谨慎对待。

第二，重视配伍减毒，注重顾护脾胃。如治疗心衰，蟾皮用量一般为3g或者5g，但经常配伍一些健脾理气和胃的药物（如砂仁）来减轻不良反应。如马钱子，治疗面瘫或者肢体麻木一般用0.3g，最多用1.2g，冲服，都是从小剂量开始用，同时配伍一些解毒药，比如甘草、白术等。胃肠反应配伍麦芽、党参、陈皮等。对“柴胡劫肝阴”的这个问题，联系四逆散使用白芍、龙胆泻肝汤使用生地的用法，配伍芍药、当归等能消除这些问题。所以说药物的毒性是可以通过配伍来减轻的。

第三，要给毒以出路，或者从小便出，或者从大便出。从小便出可以用茯苓来祛湿，有实验证实茯苓能减轻首乌的毒性。我以前治疗心脏病用五苓散、真武汤等来利水，但是效果不明显，后来跟张炳厚老师学习茯苓用到80～100g，甚至120g，效果就明显提高。中医还有一个“血不利则为水”的认识，所以有时我也使用一些泽兰，或者益母草，用到60g，但是我也看到有的报道说益母草量大的时候对肾脏有损伤，但同时朱良春治疗肝硬化腹水的经验也是用90g益母草煮水，再用这个水去煮药。

第四，注意药物用量的问题。全蝎最大用量为5g，蜈蚣用3条。全蝎和蜈蚣对肾脏有损伤，一般从小剂量开始使用，效果不好再加二分之一量。我用清半夏治失眠时也用到过20g。我使用水蛭一般是3～6g，有时候也用到10g，没有发现过水蛭对肝脏有损伤。但如果没有血瘀证的情况下使用水蛭，可能就会出现肝脏损伤。

第五，外用药也需控制用药时间。如生半夏、生南星、生草乌打粉外用治疗足跟痛，一般用5个小时左右，要考虑毒药从皮肤吸收的问题，不要超过6个小时。

第六，虫类药需要注意过敏的问题。蛇类药我们用得多一些，特别是中风后遗症的治疗，蛇粉、蜈蚣粉或者全蝎粉，效果都挺好，但是就可能存在过敏的问题。这种情况下可以用煎剂，煎煮的过程中一些蛋白成分会被破坏，即使有反应也只是一些皮疹，不会有剧烈的反应。

第七，妇科用药需要特别注意。年轻的女性病人，一定要注意询问月经和怀孕的情况，咱们的中药有些确实有对此有影响。比如，蝉蜕能导致月经量突然中断，不宜用于处于经期的患者。还有川芎，古代如果摸脉怀疑怀孕，但是又不能确定，可以给服用少许川芎。如果肚子痛就是有孕，如果肚子不痛就是没怀孕。当然，现在直接查HCG就可以判断。所以如果患者怀孕，川芎就要少用一些，有时会导致腹痛。还有白芍，如果备孕的话，少用生白芍，当归芍药散一般用于治疗怀孕4个月后的妊娠腹痛，但前期应该少用白芍。微信搜索 行之医话 公众号关注更多秘验方

赵进喜：肖老师跟我们分享了毒药对肝肾功能影响的知识，还介绍了妊娠禁忌药和慎用药经验，非常宝贵，感谢肖老师！下面有请贾老师来讲讲。

南京陈斌

贾海忠：我们讲毒药，那什么是“毒”？“毒”上面是个“丰”字，所以我认为，不论是什么东西，过量了就是毒。我们平时说的没毒的东西，比如糖、盐，那要是吃多了，有没有毒呢？所以毒是相对的，药物有无毒性是与量有关系的。但不同药物能够引起不良反应的量是差异很大的。当我们发现一些药物在常规的使用剂量时，就会引起一些不良反应，我们就将其归为毒药。有一本书叫《毒药本草》，想用好毒药，应该多阅读一些类似书籍，对毒药的安全使用方法以及毒药成分都需要了解。

运用毒药，首先要从量上着手，把握毒药量的使用。“毒药缓投”或者“重剂缓投”，一点点加量，患者不舒服的时候就不要加量了。真正用药不在用量大，“四两拨千斤”，就要求做到小量解决问题。能够用量大，只能说明对这个药物的研究非常透彻，对安全剂量掌握得好，但不能说对疾病和人体研究得非常透彻。

但是的确有的药物需要大量使用才能有疗效。如使用茯苓来治疗心律失常，用量要达到60～90g才有效。

我刚毕业的时候遇到一个食管癌的患者，当时已经滴水不进了，使用的是一个叫“开道散”的方子，主要成分除了硇砂以外，还有生半夏。一开始我用10g生半夏，不顶用，加到30g后还是不行，最后加到60g，用药3天就通了，患者有了食欲，一天能吃十多个鸡蛋，气色也从鼻子向周围亮起来了。但是1个月后又堵住了，就再把生半夏的量加到90g，也不管用了，后来这个患者就去世了。这个例子就说明要注重“重剂缓投”的方法。生半夏的毒性大，但是通过逐渐加量到大剂量的使用，既没有出现中毒，临时还能解决一定的问题，虽然最终不能解决这个疾病本身。

再就是生半夏，还有附子，一定要久煎，只要煎煮的时间足够长，我没有发现有一点儿副作用。

再比如马钱子的使用，我也是跟史载祥老师学会的如何使用。由于马钱子有脊髓兴奋的作用，主要表现为僵硬、抽搐，其毒性是蓄积性的，因此要小剂量使用，慢慢增加用量。一般从0.3g起，之后0.6g、0.9g、1.2g，而且可以用5天、停2天，或者用4天、停3天，这样来使用，可以避免蓄积中毒。药物有无毒性，除了用量的问题，还有一个就是辨证使用的问题。在我们只辨病而不辨证时，毒性就最容易出现。比如说我们见到腹水水肿，如果没有辨证到脏腑水平，没有辨证到寒热、虚实、气血、阴阳的层次，就直接选择利水的药物，这时候就很容易出现中毒的情况。

提到解毒，除了通过药物之间的配伍，利尿促进排毒也很重要。还有黄老师刚才说的用药时间与药物毒性的关系。比如我们知道糖皮质激素早上8点左右使用副作用是最小的，毒药也一定有这样的特点。如果有条件我觉得可以研究关于毒药使用与时辰的关系问题，根据时辰来确定使用剂量。再有就是服药方法与药物毒性有关。烈性药物、毒性药物要饭后吃，或者和饭一起吃，这样吸收得缓慢，会比较安全。王清任《医林改错》中的龙马自来丹，就是由地龙和马钱子组成，我用来治疗肿瘤、癫痫的时候，是要用黄芪赤风汤来送服的。

再有这个三棱、莪术，学习的时候说是“破血逐瘀”的药物，实际上是很安全的，被列为毒药实在是冤枉。像史载祥老师的常规用量都是10g，用到15～20g也没问题。但是如果有人存心不良，想把你当“提款机”的时候，就必须要谨慎了。

另外，毒药里面的甘遂、大戟、芫花，真的是非常好的药。比如十枣汤，治疗感染性的胸腹腔积液，一夜之间就能让烧退下来、肿消下去，问题是很多人不敢用。但在使用的时候一定要注意中病即止。说实在的，大陷胸汤到现在为止我只用过一次，但确实是创造了奇迹。在三四年前的一个腊月二十九，有一个人从福州给我打电话，说他爹住院了，80来岁，消化道穿孔，板状腹痛得厉害，但没有找到穿孔位置，左侧胸腔积液抽出来有癌细胞发现，医院说如果不开腹活不过4天。那时刚好我家里有甘遂、大戟、芫花，考虑可能会用到，我就带过去了一些。我到ICU病房一看，病人下着胃管，还胃肠减压，血压是休克状态，用的升压药，就是没有上呼吸机，因为肺部情况还行。当时这种情况鼻饲药物肯定是不现实的，但如果灌肠的话，要是他是结肠脾区这儿的肿瘤，跑腹腔去了咋办？左右为难。当时我就灵机一动，用大陷胸汤原方给他直肠点滴，每分钟30滴，当然甘遂是冲服的。另外我还开了新加黄龙汤，因为当时他也没有肠鸣音了。结果半天之后我就接到电话，说给上这个药之后老爷子拉了两次稀，非常臭，又问用了一半药，另一半药要不要用，我说不要用了。第二天早上初一，他们急诊ICU的大夫又打来电话，说你这药还真管上事儿了。我说剩下的就不用了，用第二张方子（新加黄龙汤），后来病人的情况越来越好，过了1周左右的时间，就转到普通外科病房了。之后一直口服新加黄龙汤，到第七天第八天的时候，患者又突然因为腹腔脓肿高热用上了抗生素，我就改用仙方活命饮，一天体温就降下来了。就这样，然后就给转到普通外科病房了。正月十六我又飞去给他调了一下方子，又过了7天就出院了。因为考虑到是癌性的，怕再有渗出，所以只剩下胸腔还有个引流管。又过了1个多月，胸腔积液也没有了，就把胸腔的引流管拔除了。到2周年的时候，病人因为肿瘤脑转移而过世，自始至终都没有找到原发灶。

所以说毒药、烈性药，用好了真是救命，能够创造奇迹。我也得感谢这位病人和他的家属，给了我这个机会验证了张仲景讲的大陷胸汤有多么好用。其实大陷胸汤适应证就是急性的腹膜炎，“从心下至少腹硬满痛不可触近”。至于砒霜，我也没有用过内服的，但是我见过外用的。原卫生部长陈竺，他用三氧化二砷做成注射液，治疗白血病效果很好。至于我们熟悉的全蝎，研粉吞服要控制在3g以内，如果是煎服，我最大量也用到过15～20g，没有任何问题。大家知道蝎子本身就是一道菜。蜈蚣去头足之后也比较安全。至于附子，大家一定要谨慎，一定要久煎，要煎到口尝没有麻醉的感觉为止。南星之类，我觉得还是比较安全，但是没有必要突破剂量，风险太大。另外，刚才黄老师也说得很好，所有毒药在使用的时候，病人信服你的话，你怎么解释都行，更重要的还是要提前告知，这个药有可能出现什么反应。如果出现了某些反应，不要紧，可以继续用。如果出现了某些反应，则必须停药。我们在使用之前，一方面要详细地查阅文献资料，另一方面也要向有经验的人请教。微信搜索 行之医话 公众号关注更多秘验方

至于说孕期用药，一般我们很少想到用毒药，但是孕期和孕前活血药还是很常用的。王清任的少腹逐瘀汤就非常好。王清任当时自己编的方歌就称此方为种子安胎第一方。我手里有两个医案，都是没到4个月就怀上了。但是你也要有一个准备，如果谁给你打官司的时候说某某医生在我怀孕期间给我用活血药，到时你得有一个说法。当然，如果你的威望足够高，人家也是慕名而来，那他一般也不会给你找啥事儿。不过对年轻医生来讲，我觉得要谨慎一点。如果要用的话，也要把话都说到前面，一定要详细说明，如果出现什么情况，你就不要用。我想对毒药的应用，我也就讲这么多吧，应该说还都是我们自己的亲身经历和体会。

南京陈斌

黄金昶：如果灌肠的话，还是慢慢往里面滴，效果好一些。另外胃肠道减压的话，其实用舌下放血就挺好的。因为舌下是任脉循行之处，放血则压力减轻，喝水吃东西一下就轻松了，用针比用药更方便。

肖延龄：我补充一下。少腹逐瘀汤是活血种子的第一汤，治疗的患者往往都伴有痛经，有的会出现乳腺增生。还有一种是血小板高聚集的不孕不育。我就治过一个，西医是用阿司匹林，怀孕两次但都流产了，这个也可以用活血的方法，我给她用的是少腹逐瘀汤，后来她就怀孕了。这种病人往往是有子宫腺肌症，肚子痛。但是在辨证论治的基础上，还要参考一些检查，比如原来子宫内膜比较薄的，人流做得多的，输卵管闭塞者，这个时候用此方就需要注意。

贾海忠：使用少腹逐瘀汤的时候，还一定要看王清任的用药量——小茴香7粒，连1g都不到，总共一服药抓下来，一小把，所以剂量还是很重要的。现在可能大家觉得现在药物质量不行了，要加大量，但也不完全是那样，我觉得辨证还是非常重要的。如果辨证不准确，量再大也不一定有疗效。反之，辨证确切，肯定能起到较好的作用。辨证不对，单纯加大量，毒性就出来了。

南京陈斌

姜苗：我个人认为关于毒药使用，存在两个层面的问题。第一个层面是伦理、法律层面的问题，是怎么样从政策及法律上保障我们用药安全的问题。近期有很多学者呼吁为中医药立法，将中医药的发展策略写进整个国家的发展策略当中去，任重道远。第二个层面是从学术上去探讨如何使用毒药的问题，也是我们今天探讨的重点所在。关于毒药本身，它也有两层含义：一是广义，《素问·异法方宜论》中讲西方之人“其治宜毒药”“毒药者，亦从西方来”，从这个内涵上来讲，毒药包含了我们所有的中药；二是狭义的毒药，特指有毒性的药物。

毒药的运用，正如《内经》中所说的，是“有故无殒，亦无殒也”。有这个病，相应地用这个药，就不会有问题，不管这个药有无毒性。但这里我还想强调的一点是，如果使用不当，没有毒性的药物一样可能对人体产生有害的作用。我们古人就有“人参杀人于无形”的说法。如何首乌，历代本草都认为是养血益肝、固精益肾的佳品，但随着现代研究的深入，其肝脏毒性已经被广泛认知。再以冬虫夏草为例，就是这样一味阴阳俱补、肺脾肾三脏兼补的药物，有动物实验证实，其能提高小鼠体内的雄性激素含量，刺激肝癌小鼠病变的发展。虽然这是一个动物实验，但这也从一个侧面提醒我们，即使是一些很好的补益药，一些传统上非常安全的药物，在某种特定的情况下，它也可能会有毒副作用。

在治疗肿瘤的领域内，毒药的使用比较多，下面我介绍一些老师使用毒药的情况。我曾经跟王沛老师抄方一年多的时间，见到过许多现在临床上很难见到的病人。比如说会阴癌的病人，整个会阴部都溃烂了，甚至可以见到骨头，如不是亲眼所见，都难以置信这样的病人还能自己步行来看病，实际上长时间的疼痛已经使病人痛觉麻木了。因为王沛老师本身是中医外科的大夫，在治疗肿瘤的时候，除了使用口服药之外，他还配制了很多药粉用以外治，很多都是含有朱砂、水银、砒霜之类的毒药，包括一些传统的红升丹、白降丹之类的，临床确有疗效。在治疗肿瘤的口服药上，王沛老师善用生半夏，认为生半夏软坚散结的效果特别好，有时候用量还比较大。但生半夏的毒性也确实比较强。我们上学的时候去八达岭采药，有个广西的女生不相信生半夏能戟人咽喉，所以当挖到生半夏的时候，她直接就舔了一下，结果整个舌头和嘴唇就肿起来了。李忠老师是王沛老师的学生，李老师使用硇砂、生半夏、壁虎等有毒药也很多。但他一般会配伍一些健脾、消食、保护胃黏膜的药物。微信搜索 行之医话 公众号关注更多秘验方

后来我跟周平安老师做传承博士后。周老师曾在人民大会堂正式拜宋孝志宋老为师。宋老最著名的一个经典方就是“三两三”，周老师深受启发，也喜用、擅用“三两三”的思路。“三两三”独特的就是三两三钱三分中最后那个三分的药物，经常是毒药，如壁虎、土元等。周老师还爱用莪术。实际上莪术这个药物没有常说的那么可怕。莪术是姜科植物，不但可以活血，还可以养胃，又能补气行气，所以在临床上可以放心大胆地使用。

周平安老师还有一些特殊的用药经验，顺便也介绍一下。仙鹤草能治劳伤脱力，故又名脱力草，对于虚人如果使用参芪怕有敛邪的作用，就可以使用仙鹤草。对呼吸系统慢性疾病，如老慢支、肺纤维化以及肺癌伴有出血的，周老爱用大剂量仙鹤草，用到60g，甚至120g，对肺癌出血真的是有立竿见影的效果。

再一个就是葶苈子，葶苈子有很好的强心作用，尤其对肺心病导致慢性心衰的病人，要放心大胆地使用，效果很好，但周老认为葶苈子用30g以下是达不到效果的。

另外还有细辛，周老坚决反对“细辛不过钱”的观点，他专门做过一系列的研究，认为“细辛不过钱”其实是一种误传。周老说使用细辛只要抓住“痛”和“寒”的两个关键点，就可以6～12g这样的剂量使用。但需要注意的是，煎煮时间要适当地延长一点，因为细辛的有毒成分主要是一些挥发油类成分。

刚才老师们也提到了妇科病的治疗。这个子宫腺肌症确实很难办，我一般是使用少腹逐瘀汤以及一些其他的活血化瘀药。有一个我印象特别深的病人，我看了3个多月的时间，效果真是不好，后来她找到中日友好医院许润三老师，许老师的方子特别简单，就只有4味药，但是活血化瘀药用量大，每个药都在30g以上，病人吃了半年还真是有一定效果，所以我想对于一些特殊型疾病，药量真的是很重要的问题。我们东直门医院的妇科专家肖承悰老师用药也很平和，但是像当归芍药散里面的当归、芍药用量却比较大，这很可能就是和妇科病的特点有关系。

我个人在临床中也在使用一些动物药。比如说全蝎，对于脑瘤的病人还是有效果的。还有土元，刘渡舟老师有个柴胡解毒汤，里面重要的一味药就是土元。对于肝硬化、肝纤维化疗效很好。刘老给我们讲课的时候说这个土元在地上爬的时候，用刀一切两半后还在爬动，就说明土元生命力强，而且切开的土元能分泌出白色的液体，这时候如果你把那两半粘在一块后它又继续往前爬去，是有些夸张，但可见土元的再生能力很强，所以刘老就用土元治疗肝硬化。我因此受到启发，现在临床上治疗一些肝脏系统的疾病，包括一些难治性的疾病，如骨髓增殖性的疾病，骨髓纤维化、慢性再障等，使用土元、红花药对，疗效还是很不错的。还有地龙，虽然是一种异种蛋白，但善用的话，对于呼吸系统的一些疾病、过敏性的疾病有很好的疗效。周平安老师在祝谌予过敏煎的基础上加石韦、穿山龙、地龙等药物，抗过敏的效果更好。还有这个水蛭，对下肢血管疾病的效果很好，补阳还五汤里面用的是地龙，但是我觉得水蛭应该效果会更好。

现在肿瘤科的临床上也经常使用一些有毒中药的提取物，或者是现代制剂。鸦胆子油注射液用得比较多，用于消化系统肿瘤、脑肿瘤。消癌平注射液是从中缅边界的一种植物——通关藤里面提取出来的，被认为是一个相对广谱的抗癌药。再就是莪术的提取物也经常用，莪术真的没有那么可怕，它是一个健胃药，而且对细胞耐药有一定的逆转作用，还能够促进细胞的凋亡，如果再跟三棱配伍使用又能使作用翻倍。口服的药物就更多了，比如复方斑蝥胶囊，是红参、五味子加上斑蝥；也有斑蝥注射液，作用类似。目前复方斑蝥胶囊主要是针对消化系统肿瘤，有时候肺癌也在用。再有大家都特别熟悉的《外科全生集》中的西黄丸，还有在此基础上组方的牛黄醒消丸，实际上我不太主张在肿瘤的治疗中使用这些药，可能与我受到周平安老师的影响有关。周老一直主张“养正病自除”，强调重视后天之本，健脾胃、调升降，重视调五脏，促进五脏和谐，所以他并不主张使用这一类纯寒凉的药物。这类药可以治疗外科痈疡，牛黄醒消丸治疮疖、肺火效果挺好，但是用于肿瘤的治疗，恐怕还是不合适，得不偿失，可损伤脾胃功能。微信搜索 行之医话 公众号关注更多秘验方

还有金龙胶囊，这个药的特殊性在于其使用的是鲜动物药，有中华大壁虎，就是守宫，还有白花蛇、蕲蛇，都是使用鲜药制成胶囊，主要用于肝癌及一些消化道肿瘤的治疗，效果还不错，当初王沛老师很喜欢用。

另外，还有大家熟悉的华蟾素片，也是用于肝胆、消化系统肿瘤，但是我体会其消化道反应还是比较大。

南京陈斌

临床上，我们也需要学会借鉴其他少数民族医学使用毒药的经验。比如蒙医，蒙药里面很多用重金属，那为什么他们能那么用呢？起初我思考是与体质有关。但后来内蒙古医科大学的老师告诉我，蒙医非常重要的一点就是鼓动人体自身的力量排邪外出，因势利导，而不是强行压制。所以蒙药中有泻下的、发汗的、呕吐的，甚至是让人出血的药物。我想这也许是个可以借鉴的思路。

我认为我们中医使用包括毒药在内的药物，首先要在中医理论指导下治病用药，需要学经典。中医用药讲究君臣佐使，四气五味，因时、因地、因人制宜，也讲究整体观念、辨证论治，这些也为毒药的应用提供了借鉴。研究肿瘤治疗时经常看到《重审十八反》这一类的书和文章，都是有关重新审视传统毒药的研究与实践，均值得参考。因此对古人的经验，既不能轻信也不可随意否定。古书上一些记载值得参考，比如斑蝥去头足、麻黄去节、煮沸去上沫等，这些煎煮方法、炮制方法都提供了许多思路。

其次，要把传统的中药本草理论和现代药理学相结合。周平安老师讲过两种食物：一个是蕨菜。周平安老师说现代的蔬菜、家畜、粮食都是经过几千年的驯化，去除有毒元素，留下对身体有益的东西。现在部分人却过分夸大吃野菜的益处，忽视了其毒性。比如蕨菜，国际癌症研究机构已经明确将其定为致癌物。另一个是马齿苋，也是经常食用的野菜，但中药药理学指出大剂量马齿苋可以导致子宫收缩，周老就曾亲眼见过因大量食用马齿苋做馅的包子而导致流产的案例。关于当归是保胎药还是堕胎药的问题，历代文献众说纷纭，但现代药理学就很明确地指出，大剂量的当归会兴奋子宫，导致流产。所以不能说当归、黄芩、白术、砂仁这类的药物一定就可以安胎。中药药理学为临床应用毒药提供了许多指导依据。

我们使用药物，还要注意把握因人制宜的原则，注意存在个体差异的问题。再就是刚才老师们都提到的合理配伍、合理炮制。另外还有要合理使用，即要有合理的给药途径，要考虑是外用还是内服？内服是饭前还是饭后？外用的手段也很多，包括肛门栓塞、灌肠，等等。在肿瘤科经常用到直肠保留灌肠的方法，效果不错。因为气管血管瘘、食管梗阻以及胃溃疡等情况在肿瘤科比较常见。

直肠保留灌肠有两个注意事项：一是滴速要慢；一个是温度，一般保持在37～42℃之间。病人比较容易接受。最后就是提前预防的问题，方才黄老师也已经提到。西医也讲提前预防，比如用异环磷酰胺一定要配合用美司钠，可以防止黏膜出血；用氟尿嘧啶时，一定要配合用四氢叶酸钙去解毒；用力比泰之前，一定要配合吃叶酸片、皮下注射维生素B12等。

南京陈斌

赵进喜：姜老师回顾了好几位大家的经验，给我们不少启示。我再简单补充一下刚才提到的“三两三”。实际上“三两三”是民间流传的东西，以前的民间大夫不可能背着一个药房到处行医，所以他们就把最能体现其绝活的、不肯轻易示人的药物制成粉末，即“三两三钱三分”中“三分”的部分，这部分药量很小，往往都是毒药，或是峻烈的药物，比如麝香、冰片、牛黄、全虫、蜈蚣、马钱子之类的。给患者开个处方，“三两三钱”的药物到药店配就可以了，但是这个“三分”是需要从大夫那里买的。在“三两三钱三分”中，这个“三分”是点睛的药物，是最关键的药，没有“三分”的这个药物，疗效就相差很多。比如瘀血所致疼痛，大夫会给患者开个当归、川芎、芍药的方子，但是最后给患者的粉末是三七，这个就是秘方，不会轻易示人。这说明了毒药在我们治疗的过程中具有非常关键的作用，用好毒药对提高中医临床疗效具有非常重要的意义。（明德初心注：“三两三的来历”）

储真真：关于肿瘤的认识，我和大家是一样的，其病机主要就是毒——癌毒，用有毒性的药物，是取以毒攻毒之意。全蝎、斑蝥、蜈蚣，还有守宫，现代药理研究证实这些药物具有抗癌的效果，临床应用这些药物的用量也比较大，在病人有肿瘤转移的时候，全蝎会用到15g，再配上守宫或者土元，效果会更好。局部肿瘤比较浅表明显的，比如乳腺癌，或是淋巴结肿大等情况，我们就可以使用一些毒性比较大的药物进行外敷。外用的时候生半夏可以用到20g，还有生南星、蟋蟀、蝼蛄这类药物，毒性吸收会减少，所以我把这些毒性药物加大剂量外敷，确实有效。我们在用蟋蟀、蝼蛄的时候，一般都是打成粉，用醋或酒调制之后外用，用完之后有些病人会有瘙痒感、起水泡，但是复查之后显示确实有的病人包块缩小。这种方法可以用在局部皮肤上治疗乳腺癌，肿瘤淋巴结转移后，如颈部淋巴结肿大等。局部用药，尤其是局部外用治疗，有利于提高疗效，并保证患者用药安全。

姜苗：我们肿瘤科的张洪钧老师曾经从敦煌的古方里开发出了一个外敷方，由几十味药组成，其中也包括一些来自新疆的药，方子中的药物主要是活血化瘀、软坚散结的。药物共同打成粉后，用醋调制，敷在神阙穴上，可用于很多脏腑的疾病。最早是用于治疗晚期肿瘤的腹水、消化不良、腹胀之类的症状，具有一定的效果。后来又在这个基础上进一步地发挥，创制了一系列的方子。刚才黄老师也提到，外敷的方法的确可以避免一些药物的毒性，比如胃肠道毒性，如呕吐、腹泻之类。

黄金昶：外敷时还要注意，锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结等处的皮肤很薄，外敷用药不能太热。肿瘤的外治，我现在使用火针围刺比较多，适合于在脏的肿瘤，比如肺部的肿瘤。但是腑的肿瘤，比如胃部的，就不适合火针，应该用点刺放血的方法。还有就是肿瘤的部位，身体上部的肿瘤要使用放血的方法。原来有一个颈部肿瘤的病人，我们就围着肿瘤围刺，效果不好，后来我说颈部是人体的上部，毒邪要有火才能往上走，所以我们要给毒邪以出路，于是我们就采用放血的方法，放完血之后肿瘤一下就缩小了3cm。

关于十枣汤的使用，我再补充一个可以借鉴的思路。王孟英说在使用十枣汤的时候不服用药汁，只吃枣（经过药汁熬煮的大枣），然后看反应，从2个逐渐加量，很有意思！另外，蟾衣和蟾皮不是一个概念，癞蛤蟆皮叫蟾皮，癞蛤蟆脱的皮叫蟾衣，但是癞蛤蟆脱的皮一般是见不到的，因为它会在脱完皮之后将自己脱的皮吃掉。这个蟾衣的副反应就比蟾皮要轻得多，药用价值也很高。微信搜索 行之医话 公众号关注更多秘验方

南京陈斌

刘宁：临床应用毒药，确实要将中医理论与现代药理研究相结合。以临床治疗抗磷脂抗体综合征为例，曾治1例，因为是高凝状态，西医是长期大剂量使用华法林和肝素，中医也大都是用大剂量的水蛭、三棱、莪术之类的活血化瘀药，但不知道机理是什么，血凝指标反而加重了，后来我看到现代药理研究表示桔梗和牛蒡子有抗凝血功能，就给病人使用牛蒡子和桔梗，再结合中医学脾肺的理论补脾补肺，结果他的血凝指标非常好，现在这个病人持续稳定。

黄金昶：你怎么想到牛蒡子和桔梗？

刘宁：主要是按照现代药理学来研究的。

黄金昶：那么大剂量应用桔梗，病人会不会恶心、呕吐？牛蒡子用到多大量？

刘宁：是以牛蒡子为主，用到20～30g，而且这个方子随时在调。

黄金昶：那患者会不会出现腹泻啊？

刘宁：这个病人没有出现腹泻，而且方子里还有一些健脾和养肺的药物。

肖延龄：牛蒡子还有治疗神经痛的作用，可以是大剂量的，20～25g。实际上不是说见到血瘀就要使用活血化瘀的治法，中医学的血瘀包括多种原因引起的，有气虚血瘀、气滞血瘀，或者阴虚血瘀、痰凝血瘀等，是多方面的。最近我们收了一个真性红细胞增多症的病人，血色素高到260g/L，红细胞达到600万/mm3，血小板也高。根据病人的证候表现，治疗上我们采用的是化痰通络养阴的方法，今天我查房的时候病人血色素已经降到169g/L，红细胞400万/mm3，血小板340万/mm3，接近正常了。

刘宁：肖老师的意思是说西医的病和中医的证不是完全相关的，不能完全根据西医的病来使用中药，还是要坚持中医的辨证思维。

黄金昶：一定不能跟着西医的概念走，要有中医的思维，越跟着西医走越倒退，确实是这样。比如说有的病人血小板高，我们在肺俞和心俞放血，血小板下得特别快，这不是你套用西医概念所能解释的。

南京陈斌

刘宁：我还想补充一下关于毒药使用的相关问题。学习应用毒药经验，要注意继承前辈的经验，同时自己要多看书，重视日常积累。早期临床的时候，我使用的毒药，不论内用外用，还是不少，但是现在不太多了。因为我认为临床用药首先是要保证安全性，其次才是追求疗效。现在我不断在临床的过程中摸索着改变方法，最基本的就是要达到增效减毒的目的。比如治疗痛证、痹证，如类风湿性关节炎、免疫类疾病等，开始主要是以乌头、附子、细辛、麻黄等这一类药重用来止痛，有疗效，但也有的出现不良反应，而且远期的效果并不是很明显。所以我通过结合针灸的使用，应用神经触激术，就是对神经附近有一个强烈的刺激，患者有一个放电样向下肢窜的感觉，同时结合膀胱经的刺激，各种神经痛都可以应用，效果很好。中药和针灸作用是一样的，中药的作用就是兴奋神经，是通过药的作用使它兴奋，但是一旦血药浓度下去，它还是处于抑制状态；而针灸直接作用在局部以后，让它自己跳一下，周围的卡压、粘连都可以消失，症状随之就能得到有效的改善。针药并用效果更好，而且风险降低。

我还针药并用来治疗皮肤病。一般认为牛皮癣应该用苦寒清热凉血的方法来治疗，但我认为这是有湿毒在体内，一定要发散出来，不能用苦寒清热把毒憋在体内，而应该给邪气找出路。临床用大剂量的麻黄、桂枝来发，有效。但是中间确实经历过一个病人满身红肿痒加重的情况，所以取得病人的理解和配合很重要。曾有一个病人就是用了十多年的苦寒清热的药物，处于一种治也治不好的状态，用了麻黄汤、五苓散、麻黄连翘赤豆汤等方加减，1个月以后红痒加重，这时用马钱子发之，并结合使用针刀，到2个月左右的时候，这个病人突然整个皮肤结痂、脱落，之后皮肤除了小的瘢痕以外，牛皮癣全部消失，而且随访至今已有4年左右，没有再犯过。

肖延龄：西苑医院也有个医生提到过，银屑病要用蝉蜕等药物以“透”的方法来治疗。

贾海忠：说到银屑病，我曾治疗过一个银屑病20年的患者，全身性泛发，脱皮非常严重。起初我在他的胳膊上试验火针，结果加重了，我就明白还得用凉药；换成凉药才3个多月，新皮逐渐长出来，现在已经基本上都好了。这其中的关键是在量，龙胆草用到了30g，大青叶、板蓝根这些我都用到60g，黄连用到30g，他喝药竟然不觉得苦。为什么？这是因为药与病相当，所以他不会觉得难受，也没有出现苦寒败胃的情况。他以前一直用的都是苦寒药，但是还是量没用够，所以说我觉得剂量、疗效、毒性之间的关系非常值得探讨。刘宁大夫刚才提到的病案是使用了另外一种方法，是从外边透。对于我这个患者，我也曾经想过使用汗法，但后来考虑到他的整个皮肤都坏了，汗腺都不行了，怎么去支持汗法呢？所以最终选择从里面泄的思路。