新型冠状病毒感染致重症肺炎“炎症风暴”的可能机制及预防

南京陈斌

从统计来看，新型冠状病毒肺炎重症（危重症）占确诊病人比例在10%左右，整体不高。许多新冠病人有的早期发病并不非常凶险，但后期突然会有一个加速，病人很快进入一种多器官功能衰竭的状态，这是一种“炎症风暴”，它是新冠肺炎患者向重症和危重症发展的重要因素。理清“炎症风暴”的发生原因，有利于临床救治。

新冠状病毒从呼吸道感染人体后，首先在肺上皮细胞通过ACE2受体进入细胞，然后在细胞中增殖，病毒通过出芽或裂解细胞的方式释放到细胞周围和血液中，出现第一次病毒血症，在此阶段可以从血液中检测到病毒核酸和完整的病毒颗粒，这个时间大约5-7天。此时机体会产生IgM抗体，这种早期抗体可能不是中和抗体，它们形成的病毒抗原-抗体复合物被巨噬细胞或树突细胞吞噬，病毒的蛋白衣壳在细胞中被溶酶体酶溶解，释放出RNA，并大量复制，最终产生更多的病毒，这就是抗体依赖性增强作用（antibody dependent enhancement，ADE），已证明许多病毒，如登革热病毒、丙肝病毒、HIV、埃博拉病毒等感染后都会出现ADE现象。如果此时机体产生强大的中和抗体，足以中和病毒，患者的病情趋于好转并痊愈；而大约10%的患者，由于不同的原因，不能形成中和抗体或中和抗体不足，不能有效的清除病毒，机体会启动细胞免疫反应来清除病毒。细胞免疫反应是由激活的T淋巴细胞来完成的，与体液免疫浆细胞产生的针对病毒的特异性抗体不同，T淋巴细胞是通过释放细胞因子来清除病毒的，而细胞因子没有特异性的，不仅可以清除病毒，也可能对机体造成损伤。在病毒被局限在肺上皮细胞时，特异性T淋巴细胞游走到含病毒的细胞周围，释放细胞因子，清除含病毒的细胞，只会对肺组织产生可控的损伤。但当病毒在血液中和组织细胞中大量出现时，可激活强烈的T淋巴细胞反应，产生大量的细胞因子，出现所谓的 “细胞因子风暴”，并迅速发展为 “炎症风暴”，造成机体的严重损伤，甚至死亡。埃博拉病毒感染时，80%以上的患者会产生“细胞因子风暴”，所以死亡率很高；而登革热病毒感染时，只有少数患者出现登革热-休克综合症（DGF-DSS），死亡率低。

南京陈斌

对“炎症风暴”治疗的措施是应用糖皮质激素抑制炎症反应，降低炎症对机体的损伤。由于糖皮质激素的副作用，使激素不能提前介入治疗。魏海明团队和徐晓玲团队将可以阻断白介素6通路的，临床上用于治疗风湿性疾病的药物“托珠单抗”用于14例新冠肺炎患者（重症9例、危重2例），其中11例持续发热。采用“托珠单抗+常规治疗”的新治疗方案治疗后，11例发热患者体温全部降至正常，至报道是仍然稳定，最长已经持续7天。说明抑制炎症反应的药物都有治疗新冠肺炎重症患者的作用。

我们知道，机体内不论什么原因造成的炎症大多数都与噬中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、噬碱性粒细胞和血小板有关，它们合成或储存炎症介质，如组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素、白三烯、血小板活化因子等，最终引起机体发热、疼痛和炎症。非甾体抗炎药(NSAID)具有解热、镇痛和抗炎的作用，广泛作为临床上高热性疾病降体温、各种轻、中度疼痛的止痛药和抗各种炎症的药物，效果良好。其药理机制是抑制环氧化酶2的活性，减少前列腺素的合成，达到解热、镇痛和抗炎的作用。非甾体抗炎药物，由于结构上的差异，有的解热效果突出，有的止痛作用强，有的益于抗炎。

从药理机制看糖皮质激素和托珠单抗是在引起炎症的上游和中游阶段抑制炎症反应的药物，糖皮质激素是作用最强，且无条件的抗炎症药物，但副作用也很明显。托珠单抗虽有效，但价格昂贵。而非甾体抗炎药物是作用于引起炎症下游的药物，短期服用副作用不大。临床上抗风湿性疾病的药物双氯芬酸钠和具有预防血栓形成的阿司匹林都可长期服用。

中西医融合观

   细胞因子风暴是引起多器官功能障碍（MODC）、衰竭的一种机制，而不是唯一的机制。细胞因子风暴（炎症介质过度释放）与DIC（弥漫性血管内凝血）相互作用是产生MODC的主要机制。

    基础病诸如：严重的糖尿病、动脉硬化、慢性阻塞性肺病、肥胖……，这些疾病都具有炎症的病理状态，即处于细胞因子高水平状态（参考中西医融合观续）。当新冠病毒二次病毒血症的时候，形成了第二次打击，激发了基础病细胞因子高水平状态的瀑布样反应。这就是MODC的二次打击学说。

    营分证-MODC早期证态，夜热早凉，斑疹隐隐、神昏谵语、舌红绛就是MODC早期的诊断标准，清营汤就是预防、治疗细胞因子风暴的方剂。在临床上要根据具体情况与人参白虎汤、大柴胡汤、大承气汤等联合运用。



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中西医融合观

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南京陈斌

中西医融合观 发表于 2020-2-26 23:26
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