《伤寒论.申景旺评》第29、30条

中医小陈 · 发表于 2021-7-11 18:55:26

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反枝与桂欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。方十六。[29]

甘草干姜汤方

甘草四两，炙干姜二两

右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。

芍药甘草汤方

芍药甘草各四两，炙

右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。

调胃承气汤方

大黄四两，去皮，清酒洗甘草二两，炙芒消半升

右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒消，更上火微煮令沸。少少温服之。

四逆汤方

甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片

右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

评按：这条在孙本《伤寒论》与《脉经》上都没有相关的内容，应该也是林亿辈新校入的条文。其中甘草干姜汤、芍药甘草汤、调胃承气汤、四逆汤都是行之有效的经验方，但条文有很大问题。

“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反枝与桂欲攻其表，此误也”；伤寒脉浮，首先要考虑太阳病，而自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急；是因邪热伤人津液所致的一个痉证，用括蒌桂枝汤加减治疗即可；用桂枝汤治疗，虽然不太对证，但也不致于“得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者”；这明显是将桂枝汤误认为发汗剂了。既然用桂枝汤治之为逆，紧接着“作甘草干姜汤与之，以复其阳 ”；甘草干姜汤比桂枝汤热多了，就更是逆治了！而“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”；已经厥愈足温，症状消失了；更作芍药甘草汤与之，其脚即伸，似乎没必要。而“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”；若果真如此，只能说明用甘草干姜汤治疗是个错误！“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”；重发汗，复加烧针更伤人体津液，应根据具体症状，随证治之；没有具体的方证，就用四逆汤治疗，明显是错误的！

这条是纸上谈兵。林亿辈将这样的条文校入其中，可见他们的医学水平以及对《伤寒论》的认识都非常有限！

问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此?答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出。附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热；胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。[30]

评按：这条明显是针对29条进行的阐释，也被林亿辈收为正文了，大概意思是：

学生问：证形象桂枝汤，但服桂枝汤后症状加剧了；厥逆、咽中干燥、两小腿拘急，而且谵语。老师说：半夜手足就会温暖，两脚就能伸直了。后来果真象老师说的一样，为什么这样呢?老师说：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两小腿就痉挛了。病形象桂枝汤，因为加了附子，还增加了桂枝的份量想让病人出汗。附子是温经药，亡掉阳气了。厥逆，咽中干燥，烦躁，大便干结，谵语，心烦内乱，喝甘草干姜汤，半夜阳气就回来了，两足就会热；两条腿稍微拘急，再喝芍药甘草汤，两条腿就伸开了；因为承气汤能让大便稍微变溏稀，所以喝了就能够把谵语治好，因此知道病可以全愈。

这条象梦话一样，纯粹就是胡说八道！

中西医融合观 · 发表于 2021-7-12 06:11:19

29 伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

甘草干姜汤方：

甘草炙，四两干姜二两

右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方：

白芍药甘草炙，各四两

右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

调胃承气汤方：

大黄去皮，清酒洗，四两甘草炙，二两芒硝半升

右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

四逆汤方：

甘草炙，二两干姜一两半附子生用，去皮，破八片，一枚。

右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

【词解】

挛急：筋肉拘急，伸展不利。两胫挛、两胫拘急、脚挛急结合起来看，是指小腿肌肉紧张度增高或者痉挛。其原因有：①机体处于寒冷环境中，皮肤肌肉微血管收缩时；②发热的升热期；③ 水电解质紊乱时的腓肠肌痉挛。

谵语：即神昏妄言。与西医的昏迷谵妄状态一致。

厥：手足发冷。

【解读】

本条在中医界历来争论很大，关键在于在用桂枝汤之前机体处于什么状态，多数认为是阴阳两虚，在阴阳两虚的状态下，服桂枝汤发汗，引起一系列病变。在《伤寒论》中误用汗法，其结果是病不除或者引起阳虚、亡阳。由于桂枝汤发汗的力度小，一般只引起阳虚，很少引起亡阳，而麻黄汤引起亡阳的机会比较多。阴阳两虚的病人，用桂枝汤发汗更容易引起阳虚或亡阳。过度发汗还可以引起咽干、胃燥、谵语。现代医学认为，过度发汗会引起水电解质紊乱、低血容量状态，进一步发展为低血容量休克，也可以引起大便秘结肠梗阻，肠道细菌、毒素移位等，特别是在发热的病人。在低血容量状态时病人可以出现四肢发凉（厥），微恶寒，下肢肌肉拘急、伸展不自如（脚孪急）；当发生电解质紊乱时，则出现腓肠肌痉挛这样一组症状（芍药甘草汤证）；也可以出现胃肠不适恶心、呕吐、烦躁、四肢发凉这样一组症状（甘草干姜汤证）；也可以出现咽干、数日不大便、谵语、发热这样一组症状（调胃承气汤证）；如果一再发汗用烧针治疗，还可以出现亡阳四逆汤证（低血容量休克）。这样理解29、30条既符合辨证论治的原则，也符合中西医的理论体系。

甘草干姜汤，取干草之甘，干姜之辛，甘辛合用，为理中汤（人参、甘草、干姜、白术）之一半，重在复中焦之气，中阳一复，则力能四布，而肢厥自愈。甘草干姜汤加附子成为四逆汤，所以甘草干姜汤证是向四逆汤证过渡的一个证态。据现代药理研究，甘草干姜汤这一配伍，具有调节自主神经，缓解平滑肌痉挛，增强胃肠吸收功能，增强血液循环功能等作用。所以甘草干姜汤能够解除烦躁、吐逆等胃肠道症状，胃肠道功能的改善，促进了胃肠道的吸收功能，纠正了低血容量状态，所以由低血容量状态引起的微恶寒、脚挛急等表现就会解除。用水煎服中药，一日服二至三次，能够补充水分500毫升左右，只要胃肠道吸收功能正常，足以解除轻度的水电解质紊乱。在没有输液技术的情况下，调整胃肠道功能，增强其吸收功能，是纠正水电解质紊乱中低血容量状态的唯一办法。

芍药甘草汤这一配伍，在《伤寒论》中是出现最多的一组配伍，有着极其广泛的药理作用。据现代药理研究，芍药甘草汤具有抑制结肠平滑肌钙离子内流的作用，可以解除结肠痉挛；对胃肠道运动与胃酸分泌具有双见向调节作用；对骨骼肌有松弛作用，可以治疗各种原因引起的腓肠肌痉挛；具有镇痛作用。芍药甘草汤在这里主要是解除腓肠肌痉挛。

调胃承气汤、四逆汤在以后的章节中讨论。

30 问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大；浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语。故知病可愈。

【词解】

阳旦：桂枝汤的别名。

胫：小腿，从膝盖到脚跟的一段。

【语释与解读】

请问：病征象太阳病中风，按照常规方法服用桂枝汤后，病情反而加剧，出现了四肢发凉、咽腔干燥、两腿肌肉紧张，伸屈不自如，严重者出现谵语。老师说：我认为半夜以后手足应当变温暖，两只脚就能伸开了。事实果然如此，老师为什么能预先知道呢？老师回答说：病人寸口脉象浮而且大，脉象浮是太阳病中风的指征，脉象大是身体虚的指征。看起来这种病人像是太阳病中风，好象是桂枝汤的适应症，而实际上并非如此，脉浮大、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，这些表现都是阳虚的指征，本应当用桂枝汤加附子，因为附子具有救治阳虚亡阳的作用，反而用桂枝汤并增加桂枝的用量，增加发汗的力量，因而出现了四肢逆冷、咽喉干燥、烦躁不安等更严重的阳虚表现。发汗过度就会引起水电解质紊乱，低血容量状态，中医称为阳虚阴伤，临床表现为：四肢发凉、咽腔干燥、烦躁、大便干燥、谵语烦乱等，这时首先用甘草干姜汤，调整胃肠道的吸收功能，纠正低血容量状态，半夜以后阳气来复时，两足自会转热；如果两腿肌肉紧张或者腓肠肌痉挛，这是低血钠引起的，再与芍药甘草汤治疗，两腿就能运动自如了；如果大便秘结、谵语者，用调胃承气汤软化秘结的大便，排除稀便之后，谵语自止，故知疾病可愈。

中西医融合观 · 发表于 2021-7-12 06:21:15

本条：【师曰：言夜半手足当温，两脚当伸……夜半阳气还，两足当热】与62条【 ……昼日烦躁不得眠，夜而安静】的道理是一样的。以西医而言，是因为交感神经与副交感神经昼夜之间的不平衡引起来的。

中西医融合观 · 发表于 2021-7-12 06:39:33

   【伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，】
      [伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急]，病人以及处于休克前期状态，[反与桂枝，欲攻其表，]是举例子说不能用汗法治疗，因为有脉浮，汗自出，误认为桂枝证，关键是攻其表！
      一些误治，未必是真的误治，而是指疾病进一步发展、恶化的意思！学习伤寒论，一定注意写书的习惯！

武极 · 发表于 2021-7-12 11:24:22

桂枝汤，中医方剂名。为解表剂，具有辛温解表，解肌发表，调和营卫之功效。主治头痛发热，汗出恶风，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱者。临床常用于治疗感冒、流行性感冒、原因不明的低热、产后或病后低热、妊娠呕吐、多形红斑、冻疮、荨麻疹等属于营卫不和者。

武极 · 发表于 2021-7-12 11:25:02

阴阳两虚的病人，用桂枝汤发汗更容易引起阳虚或亡阳。

武极 · 发表于 2021-7-12 11:32:38

阴阳两虚的病人，用桂枝汤发汗更容易引起阳虚或亡阳。

桂枝汤，中医方剂名。为解表剂，具有辛温解表，解肌发表，调和营卫之功效。主治头痛发热，汗出恶风，

看清楚，桂枝汤是发汗的吗

武极 · 发表于 2021-7-12 11:43:20

本条在中医界历来争论很大，关键在于在用桂枝汤之前机体处于什么状态，多数认为是阴阳两虚，在阴阳两虚的状态下，服桂枝汤发汗，引起一系列病变。

关键在于机体处于什么状态,或者有什么症状脉像要发汗。
阴阳两虚应温阳补阴为何要发汗？？？？？？

武极 · 发表于 2021-7-12 11:53:14

甘草干姜汤为中药试剂，主治伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，误用桂枝汤解表之后，出现咽中干，烦躁吐逆；肺痿，吐涎沫而不咳者。

武极 · 发表于 2021-7-12 11:59:13

干姜主治
用于脘腹冷痛，呕吐泄泻，肢冷脉微，寒饮喘咳。

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《伤寒论.申景旺评》第29、30条

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