中医“三证三法”在新型冠状病毒肺炎诊治中的应用

南京陈斌

导语

新型冠状病毒肺炎诊断治疗的理论和方法需要进一步充实完善。在新型冠状病毒肺炎的临床救治过程中，中西医结合辨证论治新型冠状病毒肺炎危重症的“三证三法”理论得到了一线医护人员和专家的广泛认可。基于“三证三法”理论研制出的血必净注射液被写入国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第四、五、六、七版）中。为了帮助临床医生更好地理解“三证三法”的理论内涵，更好地指导新型冠状病毒肺炎的中西医结合治疗，中国中西医结合急救医学专业委员会的专家编写了《中医“三证三法”在新型冠状病毒肺炎诊治中的应用》，供大家参考。

1.新型冠状病毒肺炎流行病学及中医认识

自2019年底湖北省武汉市首次报告新型冠状病毒肺炎（简称：新冠肺炎）患者以来，截至3月4日12时，国内累计确诊80,422例患者，全球共计确诊93,104例感染患者，疫情蔓延至70多个国家和地区[1]。世界卫生组织（WHO）宣布此次疫情为国际关注的突发公共卫生事件，并将此次病毒引发的疾病正式命名为COVID-19[2, 3]。

新冠肺炎患者临床表现主要以发热、干咳、乏力为主，半数患者约在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克（Septic shock）、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭（MODS）等[4]。根据中国疾病预防控制中心（CDC）在JAMA发表的最新调查数据显示，新冠肺炎患者中81%为轻症，重症及危重症患者占比分别为14%和5%，总体病死率为2.3%，80岁以上患者病死率为14.8%，而危重症患者病死率为49%[5]。另一项武汉地区的回顾性流行病学调查显示危重症死亡率高达61.5%[6]。

南京陈斌

根据吴又可在《温疫论》中“夫温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”，新冠肺炎当属于中医“疫病”范畴。有学者认为其病机以热毒和湿毒为主，与“湿、热、毒、瘀、虚”相关，邪毒易伤营血而成瘀，甚至逆传心包出现神志传变，其传变规律符合中医温病学卫气营血的演变规律[7-9]。

目前尚无治疗新冠肺炎的特效药物，根据国家卫生健康委员会及国家中医药管理局联合印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（简称《国家诊疗方案》）（试行第七版）[10]，针对重型和危重型患者，西医治疗主要采用对症及器官功能支持疗法。中医将重型辨证为疫毒闭肺证和气营两燔证；将危重型辨证为内闭外脱证。除了推荐方剂外，同时推荐了血必净注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液等中成药制剂辨证治疗。

在本次新冠肺炎的临床救治中，中西医结合辨证论治危重症的“三证三法”理论体系得到了广大中西医临床呼吸和危重症专家的认可。基于“三证三法”理论研制而成的血必净注射液也被多次纳入《国家诊疗方案》（试行第四、五、六版、七版）。为了方便临床工作者更好地理解“三证三法”理论内涵，更好地指导新冠肺炎的中西医结合治疗，现拟订《中医“三证三法”在新型冠状病毒肺炎诊治中的应用》，以期对临床实践有所帮助。

南京陈斌

2.“三证三法”理论治疗重症疾病

“三证三法”理论是上世纪70年代由中国中西医结合急救专家王今达教授提出的中西医结合辨证治疗危重病理论体系，具体包括“清热解毒法治疗毒热证”、“活血化瘀法治疗血瘀证”、“扶正固本法治疗急性虚证”[11, 12]。王今达教授指出，脓毒症等一系列危重病在发生发展过程中，殊途同归均会出现“毒热证”、“血瘀证”与“急性虚证”，遵循从热到瘀，最后到虚的演变规律。

20世纪80年代，王今达教授带领团队在“三证三法”及“菌毒炎并治”思想指导下，研制了神农33号（后更名为血必净注射液）[13, 14]，并在2003年“非典”期间发挥了巨大贡献。其后该团队进一步通过科学研究创新丰富了王今达学术思想，将“三证三法”与危重病的三个过程相对应，即毒热证与清热解毒法——全身炎症反应综合征（SIRS）（代表方凉膈散）；血瘀证与活血化瘀法——内皮损害导致的凝血功能障碍及毛细血管渗漏（代表方血府逐瘀汤）；急性虚证与扶正固本法——休克及多器官功能障碍综合征（MODS）（代表方补阳还五汤、独参汤）[15, 16]。

南京陈斌

3.基于“三证三法”治疗新冠肺炎

在新发布的《国家诊疗方案》（试行第七版）[10]中公布了新冠肺炎的病理结果，显示肺脏呈不同程度实变，肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成；渗出细胞主要为单核和巨噬细胞，易见多核巨细胞。这也再次证实冠状病毒感染机体后，可以启动“细胞因子风暴”，大量免疫细胞和组织液聚集肺部，改变血管壁的通透性，阻塞空气交换并引起肺部炎症和水肿，患者会出现呼吸极度困难，血氧饱和度下降，意识不清等危险症状，进一步导致多器官衰竭甚至死亡[17]。目前临床对此尚无特异性治疗方案，主要是给予糖皮质激素以非特异性地抑制ARDS伴随的炎症反应，但长期使用副作用明显，且易引起二重感染。而根据新冠肺炎的病情及发展过程，从中医角度分析其基本病机为：疫毒外侵，肺经受邪，正气亏虚，总结概括为“湿、热、毒、瘀、虚”。湿邪致病，以发热为主要特征，具有温热病性质，在发病过程中有热邪燔灼呈阳热之象及热性升散易于耗气伤津的病理表现；毒，一方面是疫毒，一方面邪盛酿毒，使脏腑功能严重失调，甚至发生实质性损坏；瘀，疫毒蕴结，血热煎熬成瘀，新冠肺炎发病过程中表现的微循环障碍及肺间质性病变皆为瘀的表现；虚，为正气虚，湿毒疫邪袭人，必损人正气。由此可见，其疾病发生发展过程同样符合“三证三法”中“毒热证”—“血瘀证”—“急性虚证”的演变规律。其中从“毒热证”到“血瘀证”是疾病从气分证到血分证发展的分水岭[15]。根据中医“未病先防、既病防变”的理论，患者处于“毒热证”阶段时，要及早应用血分证用药，防止热入血分。在处于“毒热证”和“血瘀证”阶段时，需要时刻保护各器官的功能，适时、适度地扶助正气，防止“急性虚证”的发生。

结合“三证三法”理论，参考《国家诊疗方案》（试行第七版）[10]、《新型冠状病毒肺炎中医诊疗手册》[18]等中医诊疗方案，针对新冠肺炎的临床分型为普通型、重型及危重型的治疗提出药物使用的推荐意见。

南京陈斌

3.1

普通型病例的治疗

普通型患者，临床表现多为发热、干咳、肌肉疼痛、乏力等卫表症。

根据《国家诊疗方案》（试行第七版）[10]推荐清肺排毒汤治疗轻型及普通型患者，防止发展至重型及危重型。

清肺排毒汤基础方剂：麻黄9g，炙甘草6g，杏仁9g，生石膏15~30g（先煎），桂枝9g，泽泻9g，猪苓9g，白术9g，茯苓15g，柴胡16g，黄芩6g，姜半夏9g，生姜9g，紫菀9g，冬花9g，射干9g，细辛6g，山药12g，枳实6g，陈皮6g，藿香9g。每日一剂，水煎400ml，早晚各一次。

寒湿疫毒袭肺证[18]

辨证要点：疫毒初起，恶寒发热，无汗头痛，肢体骨节酸痛，苔薄白微腻，脉浮或浮紧。

治则：散寒祛湿，解表除疫。

推荐方药：九味羌活汤（出自《此事难知》）合神授太乙散（出自《是斋百一选方》）加减；亦可考虑达原饮（出自《温疫论》）。

推荐用法：羌活9g、防风9g、苍术9g、苏叶9g、葛根9g、细辛3g、川芎9g、香白芷12g、升麻9g、白芍6g、黄芩6g、甘草3g。每日一剂，水煎400ml，早晚各一次。

南京陈斌

湿热疫毒蕴肺证（热重于湿型）[18]

辨证要点：疫毒初起，起病急骤，发热不解，微恶寒，口干，干咳、少痰或有血丝痰，恶寒或少汗，遍身酸痛，神疲乏力，或伴腹泻，舌淡红，苔薄白或微黄，脉数。

治则：辛凉宣泄、化湿透邪。

推荐方药：升降散（出自《伤寒瘟疫条辨》）合栀子豉汤（出自《伤寒论》）加味。

推荐用法：僵蚕10g、蝉蜕6g、大黄6g、姜黄10g、栀子10g、豆豉10g、芦根30g、金银花15g、藿香10g、草果6g、虎杖9g、鱼腥草15g。每日一剂，水煎400ml，早晚各一次。

湿热疫毒蕴肺证（湿重于热型）[18]

辨证要点：疫毒初起，发热午后尤甚，汗出不畅，胸闷脘痞，呕逆纳呆，腹泻或便秘，肢重酸楚，口干饮水不多，干咳或呛咳，或伴有咽痛，口苦或口中黏腻，舌红苔黄腻或白厚腻，甚至白厚如积粉，脉滑数。

治则：利湿化浊、清热解毒。

推荐方药：甘露消毒丹（出自《医效秘传》）合达原饮（出自《温疫论》）加减。

推荐用法：滑石12g、黄芩10g、茵陈10g、石菖蒲9g、藿香10g、白蔻仁6g、槟榔10g、草果6g、厚朴10g、连翘15g、薄荷6g、射干9g、甘草6g。每日一剂，水煎400ml，早晚各一次。

南京陈斌

需要特别注意：部分患者以胸闷、气短息促、呼吸困难、紫绀为主要表现，应当特别关注此类患者，往往易发展成重型或危重型。应当考虑这些患者有疫毒入血的可能，当以清肺、泻肺、活血、解毒为法，可参考麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤等，佐以活血化瘀药物，可加用血必净注射液50ml/次，2次/日，可更好地控制普通型患者病情恶化。

中西医融合观

新冠状病毒感染的中西医解读
         本帖最后由 中西医融合观 于 2020-3-6 07:47 编辑

新冠病毒感染西医临床分型：1肺炎型；2胃肠型；3 混合型。       分阶段：1 前驱期；2 典型期；  3 危重期；  4 恢复期
新冠病毒感染中医临床分型：1邪热壅肺；2邪伏膜原；3混合型。分阶段：1卫分证；2 脏腑气分证；3营血分证；4 余热未尽

     冠状病毒具有胃肠道、呼吸道和神经系统的嗜性。
       文献报告冠状病毒的感染可以产生以下临床症状：
（1）呼吸系统感染，包括重急性呼吸系统综合症；
（2）肠道感染（婴儿偶尔发生）；
（3）神经系统症状（很少）。
   据此，这次冠状病毒感染可能出现不同的临床类型：1  冠状病毒侵犯呼吸道；2 侵犯胃肠道；3 同时侵犯呼吸道与消化道。这是病位。病程分为卫气营血四个阶段。
      这次疫情的临床表现：
1.医学观察期（前驱期）
临床表现1：乏力伴胃肠不适。推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）  （ 湿温卫分证）
临床表现2：乏力伴发热，干咳无痰，咽干。推荐中成药：金花清感颗粒、疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒）（风温卫分证）
2.临床治疗（临床典型期）
（1）初期：临床表现：恶寒发热或无热，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。（邪伏膜原证）
推荐处方：苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟郎10g
（2）中期：临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。（邪热壅肺证、小柴胡汤证）
推荐处方：杏仁10g、生石膏30g、瓜蒌30g、生大黄6g（后下）、生炙麻黄各6g、葶苈子10g、桃仁10g、草果6g、槟郎10g、苍术10g。
（3）混合型：以麻杏石甘汤合达原饮加减：炙麻黄8g杏仁10g生石膏30g甘草10g 槟榔10g厚朴10g草果10g知母10g 白芍10g黄芩15g 加减：大便粘滞不爽者，可合升降散;痰热重，痰黄稠量多者，加桑白皮、川贝、鱼腥草、金荞麦;腑身热烦躁者，加知母，丹皮、山栀子;气短乏力，口渴较甚则，可用西洋参炖服。

3.危重期   多器官功能障碍，呼吸窘迫综合征。清营汤合麻杏石甘汤。
  

中西医融合观

   我的解读是不是更符合临床实践，同时符合中、西医的理论！

中西医融合观

        2006年出版的《中西融合观》
          冠状病毒感染相关的证态：
（一）卫分、表证-前驱期、感冒证态
风温卫分-春季传染病前驱期证态。银翘散。《中西医融合观》226页
湿遏卫气-夏秋季肠道传染病前驱期证态。藿朴夏苓汤，三仁汤。《中西医融合观》229页
燥热卫分-秋季感冒证态。桑杏汤、杏苏散。《中西医融合观》230页
（二）气分、阳明病-典型期证态   
2、肺部感染综合征   
（1）风热壅肺-急性肺炎证态。麻杏石甘汤。《中西医融合观》254页
（2）燥热伤肺-急性间质肺炎证态。桑杏汤和麻杏石甘汤。《中西医融合观》256页
（3）暑伤肺络-肺炎合并咳血、鼻衄证态。清络饮加减、犀角地黄汤加银翘散。《中西医融合观》258页
（2）湿温-亚急性肠道传染病综合征 《中西医融合观》258页
1.湿阻气分-菌血症、病毒血症证态。甘露消毒丹。《中西医融合观》278页
2.湿阻中焦-夏秋季胃肠功能紊乱证态。藿香正气散。《中西医融合观》279页
3.湿热困中焦-胃肠感染证态。加减正气散。《中西医融合观》278页4.湿热（暑湿）4、滞着胃肠证-慢性痢疾样综合征。白头翁汤、积实导滞丸《中西医融合观》282页
5.邪伏膜原-肠道淋巴系统感染证态。达原饮。《中西医融合观》284页
（三）营血分-MODS证态  
1、热灼营阴-早期MODS证态。清营汤。《中西医融合观》375页
3、热盛迫血-DIC证态 。犀角地黄汤。《中西医融合观》378页
5、气营（血）两燔证-重度中毒性脑病颅内高压证态。清瘟败毒饮。《中西医融合观》381页
（四）余热未净、阴虚-恢复期、慢性期综合征 《中西医融合观》384页

怎么样把西医的临床表现准确地转化为中医的证是关键，只有这一步准确了，方剂才能正确。证态体系就是为了这个目的。
中医药介入急性传染病的治疗，才开了一个头。清营汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮、神犀丹、安宫牛黄丸、大承气汤进入ICU指日可待。