五脏风寒聚积病脉证并治第十一 第7条

中西医融合观

第7条
【原文】
　　肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。臣仪等校诸本旋覆花汤方，皆同。
　　旋覆花汤方：
　　旋覆花三两　　葱十四茎　新绛少许
　　上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
【词解】
　　蹈其胸上：蹈，有几种解释。一是用足践踏之意，即从足，舀声。二是认为蹈系 之误，《说文》“ ，叩也”，如此 胸即叩击胸部之意。亦有将“蹈”解为“动”。此外可理解为用手推揉按压，甚则捶打胸部。
【释义】
　　肝着，是肝经受邪而疏泄失常，其经脉气血郁滞，着而不行的病证。因肝主藏血，性喜条达疏泄，若肝气不足，风寒湿等邪气便易痹阻于肝经，导致肝气郁滞，血行不畅。肝脉又布胁络胸，肝气不畅，则胸中气机不利，故其症可见胸胁痞闷不舒，甚至胀痛、刺痛，若以手按揉或捶打其胸部，可使气机舒展，气血运行暂时通畅，则稍舒，故其人常欲蹈其胸上。本病在初起时，因为病在气分，热饮可助阳散寒，能使气机通利，故但欲饮热；肝着既成，则经脉瘀滞，虽热饮亦不能暂减其瘀结，除蹈胸一时为快外，需投以旋复花汤。旋复花微咸性温，能理气舒郁，宽胸开结，尤善通肝络而行气；助以葱管之辛温，既能芳香宣浊以开痹，又能温通阳气而散结；新绛活血化瘀，为治肝经血滞之要药，三味共煮顿服，气行血行，阳通瘀化则肝着可愈。
【中心思想】
　　本条论述肝著病的证治。
【按语】
　　方中新绛，《神农本草经》未载，历代注家认识不同。有的医家认为是绯帛，即将已染成大红色丝织品作新绛使用。而对染料则有不同的说法，唐宗海以茜草所染红缨帽上的“红樱”作新绛；邹澍、黄树曾等认为系藏红花所染；秦伯未则认为系用猩猩血染成的帽纬，据报导，当今云南地区又以缨哥花所染者为新绛。唯陶弘景称绛为茜草，新绛则为新刈之茜草，其性味苦寒，入肝经以行血祛瘀，用治肝着及妇人半产漏下属瘀血者，确有实效，可见以茜草作新绛在临床实践方面是有参考价值的。
　　旋复花汤为治络瘀要方。《圣济总录》载有“治风寒客于肝经，膈脘痞塞，胁下拘痛，常欲蹈其胸上，名肝著，蹈胸汤方（枳实、薤白、橘皮、生姜、桔梗、甘草）”可用于肝着初起偏于气滞者。又有王清任用血府逐瘀汤治“胸任重物”、陶葆荪用通窍活血汤曾治愈常欲人足蹈其胸的验案，都是在本方用法基础上的进一步发展。
【参考】
　　[临床应用]　《伤寒六书》用本方治妊妇头目眩痛，壮热心躁；《张氏医通》用本方治崩漏鲜血不止；叶天士常用本方随证加减，治疗由于肝络血瘀所致的多种病证，其验案颇能启迪临床思路。叶氏用旋覆花汤之病证，多病程久，其证有消瘦、目黄、痞块、失血、咳嗽、气喘、胁痛、脘痛等；目前本方广泛用于瘀血引起的胸胁痛（包括肋间神经痛、慢性肝炎、肝硬化所致者），以及月经不调，痛经和人流术后漏下不止，均可以之为基础方灵活运用，有一定疗效。慢性肺心病患者，右胁胀痛，不能呼吸转侧，喜热饮，常以拳自捶，用旋覆花汤加味治疗，其效亦佳。
　　冠状动脉供血不足，证见阵发性心悸、心胸憋闷，以手捶拍方舒，苔腻、脉迟，其病机属湿阻气滞，心阳被遏者，可选本方合苓桂术甘汤加味以活血行气，通阳祛湿；属肝脏血瘀，血败肉腐之肝脓疡，可选本方合薏苡附子败酱散加味。
　　魏念庭《金匮要略方论本义》：“肝着者，风寒湿合邪，如痹病之义也。痹在分肉，则为之痹，痹在血分，则为之血痹，痹在胸，则为之胸痹。以气邪而凝固其血，内着于肝，则为之肝着也。”

中西医融合观

    魏念庭《金匮要略方论本义》：“肝着者，风寒湿合邪，如痹病之义也。痹在分肉，则为之痹，痹在血分，则为之血痹，痹在胸，则为之胸痹。以气邪而凝固其血，内着于肝，则为之肝着也。”
    肝着者，也就是肝痺了？对不对？

中西医融合观

       　肝着，是肝经受邪而疏泄失常，其经脉气血郁滞，着而不行的病证。因肝主藏血，性喜条达疏泄，若肝气不足，风寒湿等邪气便易痹阻于肝经，导致肝气郁滞，血行不畅。
===================================
      即肝气郁结的轻症。  

中西医融合观

         慢性肝淤血：右心衰竭（中医称为：支饮）可引起肝淤血。 临床上患者可因肝肿大、包膜紧张刺激感觉神经末梢而引起肝区疼痛或触痛（中医称为：肝着）。
         

肝着  肝气不疏，气滞血瘀，“肝脏气血郁滞，着而不行，故名肝着”（尤在泾《金匮要略心典》）。

中西医融合观

        7．肝着-肝充血证态         
       《五脏风寒聚积病脉证并治第十一》第7条：肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。臣仪等校诸本旋覆花汤方，皆同。
       旋覆花汤方：        
       旋覆花三两　葱十四茎　 新绛少许
        右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。


       解读：肝着是指肝气不疏，气滞血瘀，尤在泾《金匮要略心典》谓“肝脏气血郁滞，着而不行，故名肝着”。
      蹈其胸上：蹈，有几种解释。一是用足践踏之意，即从足，舀声。二是认为蹈系 之误，《说文》“ ，叩也”，如此， 胸即叩击胸部之意。亦有将“蹈”解为“动”。此外可理解为用手推揉按压，甚则捶打胸部。
          综上所述，肝着是肝经受邪而疏泄失常，其经脉气血郁滞，着而不行的病证。因肝主藏血，性喜条达疏泄，若肝气不足，风寒湿等邪气便易痹阻于肝经，导致肝气郁滞，血行不畅。肝脉又布胁络胸，肝气不畅，则胸中气机不利，故其症可见胸胁痞闷不舒，甚至胀痛、刺痛，若以手按揉或捶打其胸部，可使气机舒展，气血运行暂时通畅，则稍舒，故其人常欲蹈其胸上。本病在初起时，因为病在气分，热饮可助阳散寒，能使气机通利，故但欲饮热；肝着既成，则经脉瘀滞，虽热饮亦不能暂减其瘀结，除蹈胸一时为快外，需投以旋复花汤。旋复花微咸性温，能理气舒郁，宽胸开结，尤善通肝络而行气；助以葱管之辛温，既能芳香宣浊以开痹，又能温通阳气而散结；新绛活血化瘀，为治肝经血滞之要药，三味共煮顿服，气行血行，阳通瘀化则肝着可愈。
           旋覆花药理作用：大花旋复花开花时期的地上部分含倍半萜内酯化合物大花旋复花素和旋复花素。花含槲皮素、异槲皮素、咖啡酸、绿原酸、菊糖及蒲公英甾醇等多种甾醇。①平喘、镇咳作用：旋覆花黄酮对组胺引起的豚鼠支气管痉挛性哮喘有明显的保护作用；对组胺引起的豚鼠离体气管痉挛亦有对抗作用，但较氨茶碱的作用慢而弱。②抗菌作用：大花旋覆花的根和地上部分之脂溶性及醚溶性部分有抗菌作用。平板纸片法或挖沟法试验表明：旋覆花煎剂（1∶1）对金黄色葡萄球菌、炭疽杆菌和福氏痢疾杆菌Ⅱa株有明显的抑制作用，但对溶血性链球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、白喉杆菌等多种致病菌的作用较弱或无抑制作用。③对平滑肌的作用：绿原酸能显著增加大鼠、小鼠的小肠蠕动；绿原酸、咖啡酸、奎宁酸均可增加子宫的张力, 但该作用能被罂粟碱所取消, 而阿托品则对此无明显影响。④对中枢神经系统的作用：　绿原酸和咖啡酸给大鼠口服或腹腔注射，均可提高大鼠的神经兴奋性。⑤对消化系统的作用：绿原酸和咖啡酸口服，可增加人胃中盐酸的分泌量；亦有增加大鼠胆汁分泌的作用。⑥其他作用：动物实验表明：在离体兔回肠标本上，绿原酸能增强肾上腺素的作用；但对肾上腺素升高血糖作用、预防大鼠蛋清性足踝浮肿则无影响。
          方中新绛，《神农本草经》未载，历代注家认识不同。有的医家认为是绯帛，即将已染成大红色丝织品作新绛使用。而对染料则有不同的说法，唐宗海以茜草所染红缨帽上的“红樱”作新绛；邹澍、黄树曾等认为系藏红花所染；秦伯未则认为系用猩猩血染成的帽纬，据报导，当今云南地区又以缨哥花所染者为新绛。唯陶弘景称绛为茜草，新绛则为新刈之茜草，其性味苦寒，入肝经以行血祛瘀，用治肝着及妇人半产漏下属瘀血者，确有实效，可见以茜草作新绛在临床实践方面是有参考价值的。
         旋复花汤为治络瘀要方。《圣济总录》载有“治风寒客于肝经，膈脘痞塞，胁下拘痛，常欲蹈其胸上，名肝著，蹈胸汤方（枳实、薤白、橘皮、生姜、桔梗、甘草）”可用于肝着初起偏于气滞者。
         这是一个对症治疗的方剂，肝着是一个症状，是气机不舒畅的表现。其病理机制是植物神经功能紊乱引起的血液淤积，例如肝淤血。局部血管收缩或者舒张状态异常，就可能引起局部出现血液淤积。局部加热，使用物理捶打敲击的方法，促进局部血液循环，改善淤血状态。旋覆花、葱具有兴奋中枢神经系统的作用，也是促进血液循环的意思。
          肝脏是一个巨大的贮血器官（中医谓：肝藏血），肝静脉阻力的升降往往伴随着肝内血容量的急剧变化。这种贮血功能也受交感神经的调节。例如，术中大出血时，肝脏可以“挤出”500ml额外的血液进入体循环。
          在肝十二指肠韧带内，有丰富的植物神经纤维，形成神经丛，可分为肝前丛与肝后丛。肝前丛的交感神经来自左腹腔神经节，其节前纤维来源于左侧交感神经干第7-10胸神经节。副交感神经直接由左迷走神经发出。肝后丛的交感神经来自右腹腔神经节，节前纤维来源于右侧交感神经干第7-10胸神经节，副交感神经由右迷走神经发出，穿过右腹腔神经节内，分布到肝后丛。肝前后丛均发出分支到肝外胆道系统，大部分神经纤维随肝动脉进入肝内。肝动脉和门静脉由交感神经支配，而胆管系统则同时受交感和副交感神经调节。
        右膈神经的感觉纤维分布于冠状韧带、镰状韧带及附近的肝包膜内，尚有部分纤维与肝前后丛结合，随肝丛的纤维分布到肝内外的胆道系统；同时也发现有部分神经纤维是经肝静脉途径进入肝实质的。因此，肝胆疾患引起的肝区痛和胆绞痛，可放射至右肩部。
        在某些动物，右膈神经也可能是肝脏副交感神经的来源。大鼠肝的迷走神经支配则主要是通过迷走神经在贲门上几毫米处发出的肝支直接支配，而不是通过腹腔神经丛。
          膈神经和肋间神经都参与了膈肌的神经支配；一侧的膈神经和肋间神经不但支配同侧膈肌，还可有分支支配对侧膈肌。并可推断：移位一侧膈神经不会导致同侧膈肌失神经支配；刺激一侧膈神经可使双侧膈肌收缩。膈神经的运动纤维支配膈的运动，感觉纤维分布于纵隔胸膜、膈胸膜、心包以及膈下面中央部的腹膜。一般认为，右膈神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道等。锁骨上神经（C3、4）有2～4支行向前外下方，分布于颈外侧部下份、胸前壁上部和肩部的皮肤。膈神经与锁骨上神经具有共同的脊神经(C3、4)节段，所以中医“胁下”（肝、胆、胰）的病变可以引起锁骨上神经支配区域的锁骨上窝的反射痛。这是“肝脉布胁络胸”的道理。
          肝脏内具有丰富的神经纤维分布，其中汇管区的神经纤维分布相对密集，神经纤维与肝动脉、门静脉分支血管紧密伴行。在血管及肝小叶间形成神经丛，进而分布到肝小叶内，形成分支状神经末梢附于肝细胞及肝窦状隙内皮的表面。肝小叶内神经纤维相对于汇管区减少，但仍可见神经纤维与肝细胞相联系、末梢与细胞靠近。肝脏拥有广泛的神经支配，不仅肝脏血管受自主神经支配，而且肝实质细胞和非实质细胞如Kupffers细胞、肝窦内皮细胞和Ito细胞（又名肝贮脂细胞，星形细胞等，是肝的非实质细胞之一。在维生素Ａ代谢和肝纤维化形成起重要作用。）等均受交感神经和副交感神经的支配。肝自主神经通过其末梢释放的神经递质来调节肝脏的生长、免疫效应、血液循环及物质代谢等功能。大量实验显示，肝脏的生长可能是交感与副交感神经的一种协同作用，涉及到神经和体液等多种因素。交感和副交感神经相辅相成，虽然在再生早期或全过程中两种神经调控作用的重要性大小尚难定论，但在这一组成中去除其中一种都将不利于肝脏的生长而造成不良的影响。研究表明，在体内交感神经的活动主要起抑制免疫效应的作用。研究显示，肝内多种免疫细胞受神经支配，自主神经系统调节着肝脏的免疫功能，肽能初级传入纤维能加重免疫性肝损伤，而肾上腺素能交感神经则能减轻这种损伤。
       自主神经对肝脏血液循环的影响：刺激肝脏交感神经会引起肝血流量明显下降，而去交感神经后肝脏总血流量却无明显变化。但后者肝动脉和门静脉间的血流平衡发生了明显变化，肝动脉血流量显著增加，门静脉血流量显著减少。
       自主神经对肝脏物质代谢的影响：门静脉及肝内的感受器能够感受血中的氨基酸、葡萄糖、胰岛素、胰高血糖素、离子浓度及渗透压的变化，并通过肝迷走神经将肝代谢信号传递给下丘脑和大脑皮层网络结构，从而反馈调节肝脏的物质代谢。
       寒冷刺激、精神打击、情绪激动等均可以引起交感神经兴奋，周围皮肤血管收缩，内脏血液聚集，肝脏是一个血液储存、调节器官，此时，肝脏淤血、膨胀，刺激肝包膜，引起中医所谓的“肝气郁结”。“肝着”是指肝脏相关的疾病引起植物神经功能紊乱引起的肝淤血，由于肝脏充血、肿大，刺激肝包膜，引起肝区及其周围相邻区域的胀痛、不适。由于肝脏的神经支配属于第7～10胸神经节段以及脊神经(C3、4)节段，所以，这种胀痛、不适感觉波及的范围比较广泛，达到胸部与上腹部（中医谓肝脉布胁络胸）。使用温热的方法，叩击、按揉胸腹部，旋复花汤均有促进肝区血液循环，减轻肝脏淤血的作用。
      “肝气郁结”的表现并不局限于胸部与上腹部的不适感，而是具有十分广泛复杂的表现，这些临床表现与肝脏的诸多生理功能以及自主神经对于这些功能调节的失调有关。所谓：“肝主疏泄”，与肝脏的复杂神经支配以及肝脏对诸多酶系统的调控相关。

中西医融合观

        《伤寒论》中的少阳证：胸胁苦满、默默不欲饮食，都可以解释通了。肝经布胸胁是由于肝脏的神经支配属于第7～10胸神经节段以及脊神经(C3、4)节段，所以，这种胀痛、不适感觉波及的范围比较广泛，达到胸部与上腹部（中医谓肝脉布胁络胸），也可以完满解释。

中西医融合观

      《伤寒论》     

       96   伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或心中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

      胡柴半斤     黄芩三两     人参三两      半夏洗，半升      甘草炙   生姜切，各三两     大枣擘，十二枚

     右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升。日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。

        97   血弱、气尽、（蹙奏）理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服小柴胡汤已，渴者属阳明，依法治之。

        98     得病六七日，脉迟浮弱、恶风寒、手足稳，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。     

    本条为小柴胡汤的禁忌症。

     99   伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。

     101   伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。

     103   太阳病，过经十余日，反二、三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，（一云呕止小安）郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

柴胡半斤       黄芩三两       芍药三两      半夏洗，半升      生姜切，五两      枳实炙，四枚     大枣擘，十二枚

      右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加恐不为大柴胡汤。

      提示    把大小柴胡汤证放在一起讨论，是因为它们都属于少阳证，病情轻重程度不同；与西医的急、慢性肝胆胰感染一致。讨论如下。