从中西医结合与药物经济学角度探讨糖尿病防治 基础问答

灵异怪医

1、什么是药物经济学？
　　2、哪类药物治疗糖尿病具有较好的经济学优势？
　　A. 纯西药。
　　B. 纯中药。
　　C. 中西医结合药物。
　　糖尿病及其并发症不仅仅严重影响患者身体健康、生存质量，而且给患者家庭带来沉重的经济负担。见表 1. 表 1.2型糖尿病患者年平均直接医疗成本 城市 年收入（ RMB） 治疗 2型糖尿病占年收入的比例（%） 北京 10349.69 36.0% 上海 11718.01 31.8% 广州 9761.57 38.2% 成都 5894.27 63.2% 武汉 5524.54 67.5% 沈阳 5357.79 69.6% 南京 6800.23 54.8% 济南 6489.97 57.4% 西安 5124.24 72.7% 重庆 6275.98 59.4% 杭州 9279.16 40.2% 2001 Almance of China ， s Economy 表 2.中国城市2型糖尿病直接医疗总成本 表 3.世界各国2型糖尿病占总医疗卫生费用的比较 国家 2型糖尿病占总医疗卫生费用 百分比 中国 4.38% 法国 3.4% 德国 6.5% 意大利 6.6% 荷兰 1.6% 英国 2.5% 表 4A.中国各城市治疗2型糖尿病的医疗成本 城市 城市人口 （× 10,000） 医疗成本 （百万 RMB/年） 北京 1052.70 759.444 上海 1127.22 599.477 广州 405.49 274.716 成都 330.29 197.038 武汉 740.20 410.768 沈阳 481.49 267.199 南京 282.29 105.089 济南 260.64 144.640 西安 383.04 212.565 重庆 843.23 360.706 杭州 175.27 47.416
　　近年来新的抗糖尿病药物层出不穷，而新的治疗策略要求强化血糖控制及综合治疗。药物治疗一方面要考虑疗效 ,另一方面也不能忽视社会与经济等因素,特别是当前医疗改革全面推行之际,更要让患者治得好病,也治得起病。因此，如何针对糖尿病的不同人群，选择具有良好经济学效益的治疗方案，是当前需要重视并解决的问题。 　　药物经济学是将经济学原理、方法和分析技术应用于评价临床治疗过程，通过优化治疗成本与效果的结构，使药物治疗达到最好的价值效应。药物经济学研究最常用的分析方法是成本－效果分析（ CEA）。成本用货币单位、效果用临床医学或生物学单位。CEA是通过成本与效益的比值来表示获得一份效果所需要的净成本。药物经济学研究的分析方法还有成本－效益分析（CBA）、成本－效用分析（CUA）等。在临床药物治疗中，应用药物经济学方法制定合理的成本效果处方，可为临床合理用药和制定科学的治疗方案提供决策依据。 　　糖尿病的治疗目前仍以三类基本疗法为基础：饮食和运动、药物治疗、综合疗法进行终身性的治疗。糖尿病的药物治疗中除胰岛素是注射用药外，其它大都是口 服 治疗药，糖尿病治疗口服药物通常分为：纯西药、纯中药和中西结合药物三种类型。 　　第一类是纯西药，口服降糖西药主要有磺酰脲类及双胍类。纯西药口腹降糖药物的优点是作用快且效果显著，控制症状迅速，常为糖尿病患者所认可。但西药或多或少有一定的副作用，以肝、肾功能损害较为常见，还有白细胞、粒细胞、血小板减少、贫血及胃肠道反应和药疹等副作用，使用不当还可能造成严重的低血糖而危及生命，而且糖尿病的治疗毕竟是一个长期的过程，单纯使用西药可能使免疫功能降低，从而影响糖尿病患者的生活质量。 　　此外，新开发的胰岛素增敏剂罗格列酮对胰岛素抵抗患者效果较好，且低血糖等不良反应发生率低，但因为价格较贵（目前只有进口制剂），应用范围有限。 　　第二类是纯中药类，自古以来就有不少治疗消渴症的古方验方，一般由“玉泉散”“消渴方”和“六味地黄丸”变化而成，中药人参、黄芪、天花粉等在消除“三多一少”症状作用明显，且有一定的降糖作用。纯中药的特点：一是毒副作用极少；二是调整体内各系统的平衡，使糖尿病患者的症状改善，甚至可能具有治其本的作用，增强糖尿病患者的免疫功能；三是中药降糖药起效慢，降糖幅度不大，降糖效果不及西药显著，临床上单用纯中药往往难以达到有效的治疗目的。张家庆教授认为：我国在筛选降糖中药方面进行了不少的研究，不过结论并不一致，而且较少有降糖作用十分显著的降血糖中药得到公认。虽然有的中药有一定的降糖作用，但目前难以与口服降糖西药的作用相比较。 　　第三类是中西医结合药物类，此类治疗 充分发挥了中西医各自的优势， 集中西医药物治疗之长，互补不足，既有见效快、降糖作用稳定的优点，又有副作用较少的特点，这是由于中西医结合治疗时，西药降低血糖 效果确切、起效快 ，中药 改善症状好、降糖作用持久，并 在降低血糖上，与西药有协同作用， 两者合用，可提高疗效，缩短疗程 ，充分发挥了中药调理治本的优势，减少了西药的副作用，从而可保护体内的器官功能。 　　在糖尿病的治疗中，由于中西医结合药物能迅速、有效、持久地控制患者血糖，较好地改善临床症状，减少糖尿病并发症的发生，毒副作用较少，且价格合理，临床应用中体现出了较高的效价比，在药物经济学上有着较为显著的优势。一些临床研究的结果亦证实了中西医结合药物的这一优势。 1.中西医结合治疗可显著减少糖尿病并发症的发生，体现其药物经济学的优势
　　近年来,临床上糖尿病并发症的发病率随着糖尿病病程迁延而增加,死于其并发症的患者约占此病的70%。糖尿病并发症不但危害大，而且由此给患者及其家庭也造成了严重的经济负担。中国CODIC2研究显示：无并发症病人医疗成本占中国糖尿病总费用的21.1%，有并发症病人医疗成本占中国糖尿病总费用的78.9%；每位无并发症的病人年平均直接医疗成本为3726.36元人民币，而每位有并发症的病人年平均直接医疗成本为18827.89元人民币，是无并发症的5.1倍。欧洲的CODE2糖尿病治疗成本研究显示，糖尿病的并发症使医疗成本提高了3.5倍。因此积极防治糖尿病并发症，可有效控制其医疗费用。
（1）中西医结合治疗可稳定地控制血糖，有效减少糖尿病并发症，从而减少医疗开支
　　众多临床流行病学研究显示：只要控制好血糖，糖尿病的并发症就会显著减少，医疗花费就会降低。
DCCT 通过强化血糖控制，糖化血红蛋白(HbAlC)从9%降到7%，使糖尿病微血管病变的危险性显著降低：糖尿病视网膜病变降低63%、糖尿病肾病降低54%、糖尿病神经病变降低60%，大血管病变降低41%。
　　UKPDS（英国） 经过糖尿病强化治疗使血糖有理想的控制与一般治疗的比较，使糖化血红蛋白(HbAlC)降低0.9%，强化治疗组糖尿病有关并发症的风险降低12%，微血管并发症危险性降低25%，其中糖尿病视网膜病变降低21%，糖尿病肾病降低34%。
　　Kumamoto研究（日本） 当糖化血红蛋白(HbAlC)从9%降到7%时，糖尿病视网膜病降低69%，糖尿病肾病降低70%。
　　Gilmer TP 当糖化血红蛋白(HbAlC)超过7.0%时，每升高1%糖尿病所用的医疗费用将升高10%。
（2）中医药可有效防治糖尿病并发症，减少医疗开支
　　中医药在防治糖尿病及其并发症方面积累了大量的经验，尤其是在治疗并发症方面有着较为突出的优势，最近的临床研究显示中医药可较好地改善糖尿病临床症状，纠正血糖过高所引起的各种代谢紊乱，有效地延缓病程的进展，有效防治糖尿病引起的各种并发症。
　　1) 糖尿病周围神经病变(DPN)
　　张颖[1]用消糖通络汤(黄芪30g,淮山药、苍术、玄参各15g,五味子、白芥子各6g,黄连3g,鸡血藤、葛根、益母草各12g,水蛭、当归各10g)治疗31例,每日1剂水煎服。对照组22例,用维生素Ｂ1 20mg,每日3次口服。两组均使用消渴丸1.25～2.5ｍｇ,每日3次口服，2周为1个疗程,用2个疗程。结果:两组分别显效(麻木、刺痛等症状消失,空腹血糖<6.1mmol/L)6、2例,好转16、11例,无效2、7例,总有效率分别为94%、53%(Ｐ<0.01)。梁常禧[2]等以中西医结合治疗糖尿病周围神经病变60例,用血府逐瘀汤加减:柴胡、枳壳、牛膝、桃仁、红花、当归、川芎各10g,桔梗6g,生地、丹参、黄芪各30g,每日1剂水煎服。用川芎嗪200mg/d,654-2 20～30mg/d,静脉滴注，用降糖药使空腹、餐后2ｈ血糖分别<7、10mmol/L，控制饮食。结果:显效(痛止,神经传导速度提高5ms)32例,有效24例,无效4例,总有效率93.33%。血液流变学3项，全血高切、低切粘度,血浆粘度指标,神经传导速度治疗前后比较均有显著性差异(Ｐ<0.01)。戴晓霞[3]用通络汤治疗糖尿病周围神经病变33例,基本方:黄芪、鸡血藤各30g,地龙25g,川芎、乌梢蛇、姜黄各15g,红花、水蛭粉3g(分冲),葛根20g。每日1剂，水煎分3次服。对照组30例用维生素Ｂ1 100mg,维生素Ｂ12 500μg,每日1次肌肉注射。两组均用原降糖药。结果:两组分别显效(症状消失,感觉及腱反射基本复常，肌电图神经传导速度复常或增加>5ms)17、4例,有效各12例,无效4、14例,总有效率分别为87.88%、53.33%(Ｐ<0.05)，血液流变学指标及肌电图变化治疗前后比较均有显著性差异(Ｐ<0.01或0.05)。
　　2) 糖尿病肾病（DN）
　　程汉桥[4]等采用口腹糖适平加中药，以黄芪、太子参、生地、黄精、赤芍等治疗DN23例，并设对照组19例（仅给口腹糖适平），治疗后血尿β2－微球蛋白、尿微量蛋白较治疗前明显下降，而对照组虽有下降趋势，但无统计学意义，治疗后两组间比较：血β2－微球蛋白、尿微量蛋白有显著性差异（P<0.05,P<0.01）,尿β2－微球蛋白未见明显差异，说明中西医结合疗法在改善尿微量蛋白、血β2－微球蛋白方面明显优于单降血糖药疗法。韩瑞卿[5]以糖康平散治疗糖尿病肾病36例,基本组成:黄芪、山药、益母草各30g,茯苓、麦冬、川芎、苍术、当归各10g,枸杞子15g,用法为20g,每日2次冲服，血压>139.92/90.22mmHg,加用尼群地平10mg/ｄ口服。对照组30例,用巯甲丙脯酸25mg,每日2次,血压>139.92/90.22mmHg改每日3次。两组均用胰岛素(或糖适平)8周,结果:两组分别显效(症状消失或明显改善，24h尿白蛋白排泄率和(或)24h尿蛋白定量下降≥70%)16、6例,有效16、14例,无效4、10例,总有效率分别为88.9%、66.7%(Ｐ<0.05)。李磊[6]以糖肾停汤治疗糖尿病肾病42例,其基本方:大黄、水蛭、丹参、肉桂、仙鹤草各10ｇ,黄芪、山药各15ｇ，每日1次水煎服，对照组21例,用开博通12.5mg,每日3次口服。两组均用糖适平30～120g/d口服,控制饮食,用8周,结果为:两组分别显效(症状体征消失，24h尿蛋白定量较治疗前减少>50%,肾功能明显改善)18、14例,有效19、14例、总有效率分别为88.1%、66.7%(Ｐ<0.05)。
　　3) 糖尿病并发大血管病
　　佟杰[7]等以平肝活血胶囊治疗糖尿病并高血压122例，本组用本品(含僵蚕、郁金、首乌、牛膝各1．5份，石决明、钩藤、桃仁、柴胡、夜交藤、合欢皮各1份，白芍、枣仁、川芎各2份，五味子、生地各3份，水蛭0．2份，菊花1．2份。共研细末，每粒0.5g)4～6粒，每日3次餐后服。对照组60例，使用硝苯地平10～20mg，每日2～3次口服。均控制饮食，口服降糖药；1个月为1个疗程。用1～2个疗程，结果两组分别显效(症状消失或基本消失；舒张压复常或下降≥20mmHg)81、41例，有效27、11例，无效14、8例，总有效率88．5％、86．7％。症状、血糖、血脂(TC、TG)治疗后组间比较均有显著性差异(P<0.01或0.05)。石喜之[8]等以祛瘀降脂汤治疗糖尿病合并脑梗死46例,基本方:丹参、首乌、葛根、蒲黄、生地、川芎、毛冬青各20g,山楂、黄芪各40g，每日1剂水煎服，20d为1个疗程，并用复方丹参注射液20ml,加生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次，30d为1个疗程。本组46例中,单纯语言障碍、单侧肢瘫伴语言障碍、单侧肢体完全、不完全性瘫分别3、16、6、21例,治疗1个疗程,结果分别为:治愈2、8、2、12例,好转1、7、3、7例,无效0、1、1、2例，有效率91.3%，血糖及血脂分别复常6/15、12/31例。易京红[9]等以糖心通脉汤治疗糖尿病合并冠心病心绞痛33例，组方为：黄芪、太子参、麦冬、五味子、枸杞子、生地、玄参、丹参、川芎、枳壳、水蛭、三七粉，每日1剂水煎服。对照组33例用消心痛30mg，每日3次口服，小剂量胰岛素皮下注射，控制饮食。用药4周，结果：心功能(E峰、A峰、E／A)本组及证候总积分、糖化血红蛋白、血脂(胆固醇、载脂蛋白A．及B、脂蛋白)两组治疗前后自身及治疗后组间比较均有显著性差异(P<0．01或0．05)，心电图及心绞痛总有效率、硝酸甘油停减率、甘油三酯、空腹及餐后2h血糖、D-Ⅱ聚体水平疗效本组均优于对照组(P<0．01或0.05)，组织型纤溶酶原激活物抑制剂本组治疗前后比较有显著性差异(P<0．05)。
　　4) 糖尿病视网膜病变
　　凌彼达[10]以中西医结合的方法治疗糖尿病眼底出血,其分型论治肝肾阴虚、血热妄行型用生地20ｇ,菊花、葛根各12g,枸杞子、元参、寄生、牛膝、丹参、草决明各15g,当归、赤芍、石斛各10g,三七粉3g(冲)；气阴两虚、血溢脉外型用太子参30g,生黄芪20g,生地、元参、丹参、枸杞子、草决明15g,知母、石斛、当归各10g,菊花12g,三七粉3g(冲)。每日1次水煎服，30d为1个疗程，并用降糖药、维生素C、维生素E口服，个别用胰岛素。本组27例36只眼,用3个疗程,结果:显效(眼底出血完全吸收、视力恢复至发病前)27眼、有效5眼、总有效率88.9%。李涯松[11]等以益气养阴化瘀合剂治疗糖尿病视网膜病变30例56只眼，其方组成：生芪30g，黄精、丹参各15g，葛根lOg，参三七3g等。其用法为20ml,每日3次，治疗组30例56只眼，对照组20例36只眼，用达美康80mg／d，均口服，1个月为1个疗程，用2个疗程。结果：两组总有效率为91．1％、63．9％(P<0．01)，且视力眼底、血糖、血流变疗效组间比较均有显著性差异。
2.临床研究结果亦证实中西医结合治疗具有药物经济学方面的优势
　　一些学者利用医药经济学原理，做了不同用药方法的成本－效果分析，以选择出不但可以很好地控制病情，同时更能降低治疗费用的治疗方案。
　　付正进[12]等将选择的120例糖尿病患者，按照同等病情随机分为中西医结合治疗组及普通治疗组，观察两组连续治疗两年病情控制与治疗费情况。中西医结合治疗组糖尿病患者的血糖控制在良好状态下的比例数是普通治疗组的2.33倍；血糖控制仍不良状态例数的比例，普通治疗组为中西医结合治疗组的1.86倍；治疗过程中出现慢性并发症的比例普通治疗组为中西医结合治疗组的4倍，原有并发症加重普通治疗组为中西医结合治疗组的1.75倍。可见中西医结合治疗组对病情的控制明显优于普通治疗组，中西医结合治疗符合糖尿病的综合治疗的原则，而且中西医结合治疗组的医疗费用却低于普通治疗组低。
　　冯颐[13]对天津南开中医院的112例糖尿病患者的治疗效果进行了成本－效果分析。患者均为确诊2型糖尿病人，随机分为活血降糖胶囊治疗组（A方案）40例：男23例，女17例，平均年龄57岁，平均病程2.6年；达美康治疗组（B方案）34例：男16例，女18例，平均年龄55岁，平均病程3.1年；糖适平治疗组（C方案）38例：男18例，女20例，平均年龄58岁，平均病程2.8年。三组间性别、年龄、病程经统计学处理，无显著性差异（P>0.05）。
　　用药方法为A方案：服用该院传统中药制剂活血降糖胶囊，0.3g/粒，2粒/次，3次/d,30d为一个疗程；B方案，服用达美康80mg/次，2/d,30d为一个疗程；C方案，服用糖适平，30mg/d，2/d,30d为一个疗程。整个观察期间停用其它药物，并在同等饮食控制下进行。每周进行一次空腹血糖和餐后血糖的测定，以观察疗效。空腹血糖<7.8mmol或餐后血糖<11.1mmol即可认为疗效确切。观察期间的成本包括药品价值、检查费用和时间成本。
　　通过统计学分析，结果显示，A方案是最佳选择，即若在C方案基础上要多获得一个疗效单位，A方案花费1.81元，B方案则要花费3.43元。通过成本－效果的分析，我们可以看出合理选择药物治疗方案对于减轻糖尿病患者的巨大经济负担和节约社会卫生资源有着积极的意义。
　　从以上临床研究结果可以看出，药物经济学在指导合理科学的选用降糖药方面具有明显的意义，通过该方法可以降低降糖药的费用。由于中西医结合治疗在控制血糖，减少并发症等方面有着潜在的优势，因此是符合药物经济学要求、治疗糖尿病及其并发症的理想方法。
　　消渴丸，是中西医结合治疗糖尿病药物的典型代表，为传统古方基础上化裁(黄芪、天花粉、生地、葛根、五味子、玉米须等),加入适量优降糖研制而成，中西药之比为1000:1。磺酰脲类药物为2型糖尿病的主要治疗药物，可使60-70%的中、轻度患者血糖得到满意的控制，优降糖属第二代磺酰脲类药物，是国内外应用最广、最为经济（每日药费0.16元）的口服降糖药，不但作用强大，对其他磺酰脲类药物继发性无效的患者仍有效，且有抗血小板凝聚作用。消渴丸作为内含优降糖的中西药合剂,实验研究显示:在改善糖尿病临床症状、降血糖效果方面均优于单纯使用优降糖，且能对抗优降糖继发性失效，减少优降糖的副作用，并对糖尿病慢性并发症有较好的疗效，临床应用中，具有安全、高效、廉价的优势，在国内深受广大医务工作者和糖尿病患者的好评，已成为2型糖尿病治疗的最主要的药物之一。
　　2003年美国糖尿病协会（ADA）第63届年会资料显示：估计现在有75%的糖尿病患者在服用补充制剂，其中包括草药，说明糖尿病的中西医结合治疗在国际上亦有广阔的发展前景。
参考文献： 1. 张颖.中医药治疗糖尿病性周围神经病变的疗效观察.辽宁中医杂志,2000,27(8):357-358.
2. 梁常禧,符俊祖.中西医结合治疗糖尿病周围神经病变60例.广西中医药,2000,23(6):13-15.
3. 戴晓霞.通络汤治疗糖尿病周围神经病变的疗效观察.中医药信息,2001,18(3):33-34.
4. 程汉桥，赵兴兰.中西医结合治疗早期糖尿病肾病.中国中西医结合杂志，1996,16(6):364-365.
5. 韩瑞卿.糖康平散治疗糖尿病肾病疗效分析.中国中西医结合杂志,2001,21(1):62-63.
6. 李磊.糖肾停汤治疗糖尿病肾病的临床研究.中医药信息,2000,17(6):5-36.
7. 佟杰,李晓哲,周潮.平肝活血胶囊治疗糖尿病并高血压122例.山东中医杂志,2000,19(2):78-79.
8. 石喜之,丁玉红,王盛波.祛瘀降脂汤治疗糖尿病合并脑梗塞疗效观察.长春中医学院学报,1999,15(2):18.
9. 易京红,魏执真,秦淑敏.糖心通脉汤治疗糖尿病合并冠心病心绞痛临床研究.北京中医药大学学报,1999,22(3):53-56．
10. 凌彼达.中西医结合治疗糖尿病眼底出血.北京中医,1999,18(3):17-18.
11. 李涯松,铁秋海,程益春.中药合剂治疗糖尿病性视网膜病变的临床观察.南京中医药大学学报,1999,15(5):279-281．
12. 付正进.糖尿病中西医结合治疗的探索.中华实用中西医杂志,2004,4(17):20-21.
13. 冯颐,路振岗.3种糖尿病药物治疗方案疗效成本——效果分析.天津中医学院院报2003,22(3):13-14
思考题：
　　中西医结合治疗糖尿病，其药物经济学优势体现在哪些方面？

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