糖尿病视网膜病变中西医诊治进展

灵异怪医

糖尿病是严重影响人们健康和生命的常见病，其致残率、致死率仅次于心、脑血管及癌症，占第三位。糖尿病患者中，约70%出现全身小血管和微血管病变，糖尿病性视网膜病变（diabetes retinopathy，DR）是糖尿病微血管病变中最重要的表现，也是糖尿病在眼部的重要并发症，其发病率约20% ~34%，占糖尿病诸多并发症第二位，仅次于心血管病。
　　随着感染性眼病的控制及人均寿命的延长，糖尿病视网膜病变已上升为最重要的致盲原因之一，全球有1/4盲人因本病失明。糖尿病视网膜病变的发生及严重度与糖尿病的病程和血糖控制程度密切相关。国内报道，糖尿病病程5年为20%~25%，10年时为50%~70%，15年后为95%以上。近年来随着生活水平的逐步提高，人们的饮食结构、生活习惯也发生了不小的变化；加之不可忽视的遗传因素，这些都是糖尿病及其眼底病变增多的因素。另外，随着医药科技的进步，糖尿病患者的生存时间得以延长，更使得糖尿病视网膜病变患者有增无减。 一、病因病机及相关因素
　　尽管对糖尿病视网膜病变发病机制的认识还不全面，但是大规模前瞻性的临床研究已经多次证实，高血糖症和其引起的缺氧造成生化、血管结构以及血液方面的一系列改变，是目前唯一确切的致病因素，具体机制有以下几种学说：
　　1.非酶糖基化 　　2.多元醇通路激活 　　3.毛细血管基底膜增厚 　　4.自由基活性和抗氧化状态 　　5.内皮细胞及凝血功能异常 　　近期研究结果明确的与糖尿病视网膜病变发生相关因素有：
　　1.高血糖 　　2.长病程：国外研究糖尿病病程在10年以上者患视网膜病变的危险度是10年以下者的8.7倍。 　　3.高血压 　　4.肾功能损害。肾功能下降导致体内有毒物质的蓄积，和高血压一起加重了眼部微血管病变 　　5.高血脂 　　6.相关生长因子，包括血管内皮生长因子等。 二、临床分型、分期和诊断
　　1. 分型：①非增生型（NPDR）又称单纯型或背景型。 　　②增生型（PDR）
　　2. 分期：目前采用的糖尿病视网膜病变分期标准仍为第一届全国眼底病学术会议制定（1984年），第三届全国眼科学术会议通过（1985年）。　　　　　　 型别
期别
视网膜病变
单
纯
型
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
有微动脉瘤或合并有小出血点
有黄白色“硬性渗出”或合并有出血斑
有白色“棉絮斑”或合并有出血斑
增
生
型
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
眼底有新生血管或合并有玻璃体出血
眼底有新生血管和纤维增生
眼底有新生血管和纤维增生，并发视网膜脱离
　　3. 临床诊断：
　　①糖尿病诊断
　　②症状：视力模糊，眼前黑影或伴有闪光
　　③眼底表现：视网膜微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑、黄斑水肿、新生血管形成、纤维增生、玻璃体视网膜病变等。
　　④眼底莹光血管造影：对糖尿病视网膜病变有极大诊断价值，尤其在早期诊断。 　　　　 图1 糖尿病性视网膜病变单纯型（Ⅱ期）　　　　　　　　　　　　图2 糖尿病性视网膜病变增殖型（Ⅵ期） 三、治疗 　　（一）西药 　　1. 控制血糖和血压：糖尿病视网膜病变发展的危险因素与血糖控制不良、血压增高、合并肾病、高血脂等有关。故长期控制血糖及血压，对控制视网膜病变的发展至关重要。
　　2. 导升明：降低视网膜微血管通透性、降低血液粘度和改善血小板的聚集性，故早期应用导升明可促进视网膜病变的吸收及水肿的减轻，可延缓视网膜病变的发展。用法：500mg/次，一天二次。
　　3. 氨基胍（AG）：抑制蛋白糖基化终末产物（AGEs）形成，AG能抑制视网膜微血管瘤的发生、无细胞毛细血管的形成、周细胞变性和多种AGEs生成，对DR发生有明显抑制作用，用法：20~25mg/kg，早上一次给药。
　　4. 阿司匹林：能直接抑制无细胞毛细血管形成，从而控制视网膜缺血和新生血管生长。还具有改变血流和血管通透性作用，20mg/kg/天。
　　5. 格列齐特（达美康）：有改善血流、血管以及血小板功能，对糖尿病微血管病变的发生有一定的预防作用，300mg/天。 　　 　　（二）、激光治疗 　　激光光凝是目前治疗糖尿病视网膜病变比较有效的方法，在DR的不同阶段选择不同的方法进行激光治疗，有局灶性光凝、局部光凝和全视网膜光凝等方法。 　　（三）、中医药治疗进展 　　中医对本病的原发病--糖尿病的认识可追溯到2000多年前的《黄帝内经》，特别是王焘的《外台秘要》中，首次提出小便发甜是消渴病（糖尿病）的一个重要特征与诊断依据之一。消渴病所致的眼部并发症以及视功能障碍，在金元时期的《河间六书》、《儒门事亲》等医籍中即有记载，当时已认识到消渴病可导致目病，所造成的视力障碍多发生于消渴病的后期。根据糖尿病性视网膜病变所引起的不同阶段、不同程度的视功能障碍，归属于“视瞻昏渺”及“暴盲”范畴。 　　《证治要诀》谓“三消久之，精血既亏，或盲无所见，或手足偏废。”刘河间认为“消渴者，多变聋盲疮癣痤弗之类。”其主要病理为阴虚火旺，耗损阴液；或阴虚燥热，灼伤目中血络，迫血外溢，瘀血阻滞，久则耗气伤阴，气阴两虚，脉络运行滞涩，致神光暗淡。而因虚致瘀，瘀血内停，目络阻滞则是本病发生发展过程中的重要因素；本虚标实，虚实夹杂为其证候特点。治疗或益气养阴，或和营清热，或活血散瘀。以冀气阴充、脉络畅、神光足。 　　中医对糖尿病视网膜病变多采用以整体辨证论治，采用益气养阴、清热活血等治疗原则。近代医家在大量临床实践及实验研究中充实了因虚致瘀、瘀血内停的病理内容，提出了全身整体辨证与眼局部辨证相结合的辨证方法，尤其是活血化瘀、益气养阴法的运用，取得了一定的疗效。对糖尿病视网膜病变尤其是早期病变（非增殖期），具有促进眼底出血吸收，水肿消退，提高视力，延缓视网膜病变的发展的功效。 　　常见的辨证分型有：
　　1. 阴虚燥热证：视物模糊，眼内出血或微血管瘤；口渴多饮，消谷善饥，便干溲赤。舌质红，苔黄，脉细数
　　治法：滋阴润燥，凉血化瘀
　　方药：白虎人参汤加减 　　2. 气阴两虚证：视力下降，或眼前有黑影，眼底视网膜出血，黄斑水肿；神疲乏力，气短懒言，多汗，咽干，口燥。舌淡或有齿印，少苔，脉细无力或细数
　　治法：益气养阴，利水化瘀
　　方药：生脉饮合玉女煎加减 　　3. 脾肾两虚：视力下降，眼前黑影飘动；眼底视网膜水肿、棉绒斑、出血；头晕耳鸣，畏寒肢冷，面色萎黄，夜尿频多
　　治法：健脾益气，温阳利水
　　方药：加味肾气丸加减 　　4. 瘀血阻络：病患日久，血瘀目络，眼底视网膜新生血管伴增殖灶，视网膜出血，久不吸收，甚则玻璃体积血机化；舌暗有瘀斑，脉弦或细涩
　　治法：化瘀通络，软坚散结
　　方药：血府逐瘀汤合温胆汤加减 　　以上各证，在整体辨证用药的基础上，还应根据眼底病变情况，加用以下各组药物：
　　１．眼底有新鲜出血或新鲜玻璃体积血者（出血在10天以内），加用炒蒲黄10g，旱莲草10g，丹皮12g，仙鹤草30g。
　　２．眼底出血暗红，或伴见渗出物者，加用丹参30g、赤芍15g、郁金15g、淮牛膝12g。
　　３．眼底见机化物、新生血管或陈旧性玻璃体积血（出血在4周以上）者，加用丹参30g，淮牛膝15g，穿山甲10g，浙贝10g，昆布15g，海藻15g。
　　４．缺血型黄斑病变者，加用地龙10g，穿山甲10g，丹参30g，石菖蒲6g，生黄芪30g。
　　若视网膜水肿严重者，则在以上用药的基础上，再加茯苓20g，苡仁30g。  
1.糖尿病视网膜病变中医辨证分型分为哪几型？
　　 2.试述糖尿病视网膜病变的临床诊断及分期标准。 参考文献
张承芬，张惠蓉．糖尿病的眼部并发症及治疗．人民卫生出版社．2003.1 沈稚舟等．糖尿病慢性并发症．上海医科大学出版社．1999.1 李传课．中医眼病学．人民卫生出版社．1999.11 许迅，吴星伟．眼底病新技术与中西医结合诊治学习班讲义．2004.10