糖尿病与代谢综合征的中西医诊治进展

灵异怪医

代谢综合征(MS)是心血管病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态。代谢综合征的主要组成成分是糖尿病或糖调节受损、肥胖病，尤其是内脏型肥胖、血脂紊乱(以高甘油三脂血症及低高密度脂蛋白胆固醇血症为特点)以及高血压。这每一项都构成了心血管病的独立危险因素，它们的组合增加了心血管病的发病率和死亡率。糖尿病患者中约有半数伴MS，单一糖尿病（没有高血压及/或血脂异常）男性中仅10%，女性中仅12%。
一、命名
　　早在20世纪60年代起，就已确认糖尿病、肥胖、高血压、血脂紊乱并存的情况及其与动脉粥样硬化性心血管病密切相关。此后Reaven等人发现胰岛素抵抗是此种状态的发病基础，称为IR综合征。目前WHO和中华医学会糖尿病学分会均建议将这种状态命名为代谢综合征。此外尚包括高尿酸血症、微量白蛋白尿、持续低度炎症反应及血液凝滞异常等。 二、发病机制及临床特征
　　（一）胰岛素抵抗
　　胰岛素抵抗是代谢综合征中各种代谢异常的中心环节及共同的重要发病机制，但各种代谢异常尚有其特有的各种发病机制。
　　胰岛素抵抗就是机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于正常水平的一种现象。据统计大约25%的正常血糖者，60%~70%的糖耐量异常人群以及85%~90%的2型糖尿病患者存在着胰岛素抵抗。
　　当胰岛素作用的靶器官（肝脏、骨骼肌、脂肪组织）、对胰岛素的敏感性及反应性下降时，即为胰岛素抵抗。胰岛素是通过胰岛素受体而发挥作用，当胰岛素受体及其结合力缺陷时，即使胰岛素的浓度升高，也仍然不能充分发挥其正常的生理功能。
　　糖尿病属多基因遗传性疾病，其发病也与环境因素有关，饮食结构的变化、体力活动的减少、社会精神压力的增高等，均为重要因素。然其发病机制有两个基本环节：胰岛素抵抗和β细胞胰岛素分泌缺陷，不同患者该两个环节出现的先后及程度各异。
　　在临床2型糖尿病前数年患者早已存在胰岛素抵抗，早期β细胞能代偿性分泌更多的胰岛素，形成高胰岛素血症以维持正常血糖水平；此后胰岛素抵抗加重，虽有高胰岛素血症仍代偿不足，而出现高血糖（先餐后、后空腹）；最后胰岛素抵抗仍然存在，β细胞代偿功能衰竭，高胰岛素血症转为低胰岛素血症。血糖达到糖尿病诊断标准，成为糖尿病。糖调节受损是血糖介于正常与糖尿病之间的一种中间代谢状态。糖调节受损又分为空腹血糖受损和餐后血糖受表损的糖耐量异常两类。这都与胰岛素抵抗密切相关。
　　β细胞功能逐渐减退，主要原因：第一，高血糖。高血糖本身就会损害胰岛β细胞，即所谓“糖毒性”作用。第二，脂肪的异常。高游离脂肪酸(FAA)对β细胞的“脂毒性”作用。 　　（二）肥胖
　　超重和肥胖与糖尿病患病密切相关，总体脂及/或局部腹部脂肪含量过多，尤其是腹内脂肪增加是糖尿病的独立风险因素。肥胖可影响糖尿病发病：
　　① 高FAA形成肝及外周胰岛素抵抗，出现高胰岛素血症；
　　② 高FAA对胰岛细胞有脂毒性作用，影响胰岛素分泌。
　　多数肥胖是遗传因素及环境因素共同参与且相互作用引起的。
　　简易体脂含量的评估方法：
　　体质指数（BMI）：=体重(kg)/身长 (m)2
　　腰臀围比值（WHR）=W（cm）/H（cm） 　　（三） 代谢异常
　　糖尿病最常见的血脂紊乱是髙甘油三酯(TG) 血症和髙胆固醇(TC)血症，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)减低和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高。 　　（四） 血压
　　糖尿病患者常合并高血压，机制尚未完全清楚。高血压可加重糖尿病血管，并发症的恶化，是糖尿病患者冠心病致死的危险因素。 三、诊断标准 　　目前国际上尚无一致公认并适用于各种MS诊断标准。除WHO诊断标准外，NCEP-ATPⅢ等分别从不同角度提出诊断标准。现在，中华医学会糖尿病分会根据中国人MS的特点提出了诊断标准(CDS标准)(表1)。 表1：中华医学会糖尿病分会CDS建议MS诊断标准
具备以下4项组成成分中的3项或全部者：
一、超重或肥胖
BMI≥25.0(kg/m2)
二、高血糖
FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)及(或)2hPG≥7.8(140 mg/dl)，及(或)己确诊糖尿病并治疗者
三、高血压
SBP/DBP≥140/90mmHg及(或)己确诊高血压并治疗者
四、血脂紊乱
空腹血TG≥1.7mmol/L(150 mg/dl), 空腹血HDL-C<0.9mmol/L(35mg/dl)(男)<1.0mmol/L mg/dl)(女)
四、糖尿病与代谢综合征的中医病因病机 　　早在2000多年前，籍我国古代医中就有“消渴”的记载。胰岛素抵抗、代谢综合征是现代医学的病理概念，古代中医并无相应的证，但对肥胖等尚有认识,清代程修园谓：“肥人大抵素禀之患，从无所苦，唯是痰湿颇多”。又有“肥人多湿”之说。 　　以胰岛素抵抗为主的2型糖尿病代谢综合征患者,多为先天禀赋不足，过食肥甘，久坐少动等所致。脾为后天之本，气血生化之源，饮食失节，必然损伤脾胃，脾气亏虚，健运失职，酿生痰湿、湿浊甚至浊毒(如升高的血脂、胆固醇等)，“脾为生痰之源”，造成患者的脂肪堆积而致超重或肥胖等。肥胖往往与痰湿或湿浊密切相关。脉络瘀滞：其成因主要有两个方面，一是脾气亏虚，气虚则帅血无力，必致血行迟滞，即所谓“气虚血瘀”；二是脾虚生湿，湿浊或痰湿阻滞脉道，血脉不利，脉络瘀滞。瘀血，脉络瘀滞是胰岛素抵抗的另一物质基础。 　　痰乃津液之变，瘀乃血液凝滞，津血同源。故糖尿病代谢综合征脾虚为本，痰浊瘀血为标。
五、治疗 　　(一) 治疗目标
　　代谢综合征就象巨大的冰山，高血糖、高血压等就象雪山河面的冰山一角，只有从根本上治疗代谢综合征，才能真正降低心血管并发症，全面控制糖尿病。
　　长期以来，医学界对2型糖尿病的治疗主要是控制血糖，比较重视使用胰岛素促分泌剂，自从发现了胰岛素抵抗、代谢综合征之后，对糖尿病才有了较为全面的认识。治疗糖尿病的主要目标是要使血糖、血压、血脂、体重都控制在正常或接近正常，减轻胰岛素抵抗,纠正代谢紊乱，防止或延缓并发症，提高生活质量，延长生命。 　　(二) 饮食调节，运动锻炼
　　在治疗措施之中，重塑生活方式是最基本的。饮食调整中除限制热量摄入外，要多进纤维素食品，应以不饱和脂肪酸为主，减少饱和脂肪酸。运动能消耗体脂，改善胰岛素抵抗, 如每周至少要进行5次以上的步行（每次每天30分钟）；骑自行车、跳舞等的运动。
　　(三) 减轻胰岛素抵抗
　　胰岛素抵抗是2型糖尿病和代谢综合征的重要发病机制，选择降糖药时则应根据胰岛素抵抗及β细胞功能缺陷程度及两者之间的关系来定夺。西药双胍类与格列酮类药物分别从不同角度增加组织胰岛素敏感性，降低高血糖。
　　1. 胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类)通过兴奋γ型过氧化体增殖子活化的受体(PPAR-γ)，能改善肌肉、脂肪、肝脏胰岛素靶组织的敏感性，增加葡萄糖在组织的摄取利用，有效控制高血糖。马来酸罗格列酮（文迪雅）还具有改善血脂紊乱，减少游离脂肪酸，改变LDL的颗粒大小及成分，最新资料表明，该药还能改善内皮功能，抑制血小板聚集，抑制β细胞凋亡，保护β细胞功能。文迪雅4mg，每日1-2次；吡格列酮15-30mg，每日1次。注意肝功能。
　　2.双胍类能抑制和延缓葡萄糖在胃肠道的吸收，增加外周组织对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖摄取和利用，抑制肝糖异生及输出，降低高血糖，降低体重，并可通过促进脂肪细胞分化，减少脂肪外溢，降低游离脂肪酸及甘油三脂，提高高密度脂蛋白胆固醇水平。二甲双胍，每日2.5-3.0g。此类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，对患有肝肾功能不全、低血容量性休克或心力衰竭的病人忌用，对年老病人慎用。
　　(四) 血糖、血压、血脂、减肥的治疗
　　(五)中医中药
　　近年来中医界也有更多的学者开始在中医辩证分型，临床治疗及动物实验方面对糖尿病胰岛素抵抗与代谢综合征进行研究，收效甚丰。
　　1.辩证论治
　　　中医治疗疾病的精髓是辩证施治，根据不同证候组方用药，随证加减。卫生部中药新药治疗消渴病(糖尿病)的临床研究指导原则，将本病分为：阴虚热盛证、湿热困脾证、气阴两虚证、阴阳两虚，血瘀水停证、血瘀脉络证五大证型。各型均存在胰岛素抵抗，但程度不同，提示各证型有着不同的病理生理特点。阴虚燥热是一种传统观点，一直指导中医辨治糖尿病，一般病程较短，合并症最少，胰岛素水平正常或偏高;湿热困脾证见于糖尿病初期形体肥胖的患者，胰岛素抵抗明显，血胰岛素水平较高。
　　　代谢综合征临床常见证候为：
　　　(1)脾气亏虚
　　　　【主证】：形体肥胖，神疲乏力，少气懒言，腹胀纳呆，舌淡胖苔薄白，脉濡细。
　　　　【治拟】：补脾益气
　　　　【方药】：参苓白术散、四君子汤、七味白术散等加减。
　　　(2)湿痰中阻
　　　　【主证】：胸痞纳少，呕恶痰多，身重困倦，脉濡滑，苔厚腻。
　　　　【治拟】：化痰祛湿
　　　　【方药】：二陈汤、温胆汤、涤痰汤加减。
　　　(3)瘀血阻络
　　　　【主证】：面色晦暗，胸闷疼痛，痛有定处，口唇及舌质紫暗或舌有瘀斑、瘀点，脉涩。
　　　　【治拟】：活血通络
　　　　【方药】：血府逐瘀汤，膈下逐瘀汤等加减。常用丹参、当归、赤芍、益母草、三七、水蛭、地龙等。
　　　代谢综合征各患者主要组成成分不同，临床表现各异，有的以DM为主，有的以高血压为主，有伴四个组成成分，有的组成成分较少，症状较轻，很少仅见单一证候，多见虚实夹杂兼证。临床常见上述三个证候的兼证，此外尚兼有气滞、血虚、阴虚、阳虚、湿热等证候，十分错纵复杂，故应仔细辩证，灵活施治。
　　2.单味药及中成药 　　　研究发现黄连、大黄、人参、黄芪、玉竹、番石榴、薏苡仁、桑叶、桑白皮和玉米须等均可通过不同机制具有改善胰岛抵抗的作用。临床上黄连提取物黄连素对胰岛素抵抗为主者的降糖疗效显著，深受关注。某些中医复方制剂如金芪降糖片也有一定的改善胰岛素抵抗作用。
　　3. 针灸治疗
　　　针灸简便易行且可能通过神经-免疫-内分泌网络系统作用于人体。报道按中医辨证分型取穴，进行针灸及耳穴埋针治疗2型糖尿病，改善脂代谢紊乱、肥胖及胰岛素抵抗。
　　　　中西医结合治疗代谢综合征疗效更佳。  
糖尿病代谢综合征临床常见证候有哪些？