沈绍功教授临床经验汇讲60病案赏析之一外感病1~2

中西医融合观

        中医认为：太阳和卫分，都是指的机体抵御外邪的第一道防线；西医认为：机体阻挡微生物入侵的第一道防线是非特异性宿主防御功能，非特异性宿主防御因子包括：正常菌群、遗传因子、自然抗体、完整的皮肤粘膜的形态和结构、正常分泌物、吞噬作用、NK细胞、非抗原特异性免疫应答、纤连蛋白、激素及营养等。当第一道防线被突破时，机体出现的一种非特异性反应，称为急性期反应，其临床表现是一组类似于感冒的非特异性征候群。《伤寒论》称为太阳表证，温病学说称为卫分证，传染病学称为前驱期，现代感染病学称为感冒征候群。
       这一组类似于感冒的非特异性征候群是所有外感热病（感染病）首先出现的，如果不传变这一组非特异性征候群就称为太阳病、卫分病、西医称为感冒，如果传变这一组非特异性征候群则称为太阳经证、卫分证、前驱期。其病理学基础是感染的急性期反应，包括早期的应激反应。太阳经证、卫分证、感染病的前驱期是一个证态。许多感染病的轻型与前驱期的表现与感冒的临床表现相似，所以，许多感染病的前驱期、轻型很难与感冒相鉴别，即就是现代医学也很困难。
       急性期改变： 感染、创伤、炎症和某些肿瘤可诱发一系列宿主应答，伴有特征性的代谢改变主要表现为肝脏合成蛋白质的异常，同时血液系统、内分泌系统、神经系统以及免疫系统也有改变。由于应答往往出现于感染或创伤的几小时或几天之后，故称为急性期改变。急性期改变包括肝脏合成许多在健康时见不到的蛋白质，其中以c-反应蛋白为标志，可作为疾病的指标。血浆中糖蛋白和球蛋白浓度的升高是血沉加快的原因。与此相反，肝脏合成蛋白质却减少。由于糖原异生作用和能量消耗的增加，肌肉蛋白分解，可导致消瘦。常见嗜睡、白细胞升高、血清锌和铁水平下降血清铜上升，这些改变大部分是由致热源性细胞因子所引起。由于发热和急性期改变对机体有保护作用，一般认为除心脑血管病和易发生痉厥患儿外，发热在40 ℃以下时一般不使用解热药。
    现代医学研究证明，流行性感冒和普通感冒都是由病毒引起的，其临床表现和治疗方法大致相同，临床表现有急起发热、乏力、全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状，病程短（5～7天），有自限性。其发病机理以流行性感冒为例，流行性感冒病毒颗粒吸入呼吸道后，吸附在呼吸道的纤毛柱状上皮细胞，继而进入细胞内，在细胞内复制，复制的子代病毒，以出芽方式从上皮细胞内排出。一个复制过程的周期为4～6小时，排出的病毒扩散感染至附近的细胞，并使大量呼吸道上皮细胞受染，变性、坏死和脱落，产生炎症反应，临床上可出现发热、肌肉痛、白细胞降低等全身毒血症样反应，但不发生病毒血症。起病4～5日后，基底细胞层开始增生，形成未分化的上皮细胞，两周后纤毛上皮细胞重新出现和修复。这就是《伤寒论》中六、七日愈、十二日愈的病理学基础。六、七日愈、十二日愈都是大约数字，在这种情况下，西方多以7、14为周期（如西医伤寒病的分期），《伤寒论》以6、12为周期，这是由于西方圣经中上帝创世记以7天为一个周期，《伤寒论》以六经为一个周期，体现了两种文化的差异。
    在感染病中最常见的疾病是感冒，几乎所有感染病的早期都可能出现感冒样表现，必须鉴别，因为治疗感冒的发汗剂（西医为解热镇痛剂）治疗其他感染病会引起严重后果，甚至死亡。太阳经证与温病卫分证的 鉴别其实质是感染病中可发汗证与不可发汗证的鉴别，这与现代医学中感冒与其他感染病的前驱期鉴别相一致。麻黄汤与阿司匹林类一样不能用于诊断不明确的发热疾病，特别是某些传染病的前驱期，如流行性出血热，麻疹，猩红热等。再如发热，腹痛患者在诊断不明确时禁用泻下剂及止痛剂，中西医的原则是一致的。
    鉴于感冒，流感在不同季节，不同传入途径，不同亚型病毒感染会产生不同的临床表现，而西医没有特效病因治疗，对各种不同的临床表现只采用对症治疗。中医则不同，根据季节及临床表现，按中医外感热病学的分类分为春季：风温的卫分证、夏季暑湿及湿温的卫分证、秋季秋燥表证、冬季的风寒表证等，有一套完整的诊断，鉴别诊断及治疗方法。某些方剂对同一季节，具有相同临床表现的传染病前驱期及其他感染病的早期及轻型也有效果。例如：冬春季节是流脑、麻疹、猩红热、肺部感染等呼吸道传染病及感染病的好发季节，这些疾病的前驱期与感冒的临床表现一致，同属于风温卫分证，使用辛凉解表剂，如银翘散等。再如夏秋季节是消化道感染病的流行季节，伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病、痢疾等，其前驱期的临床表现与胃肠型感冒类似，中医则认为夏秋季节是湿温病的流行季节，湿温初起以邪遏卫气为主要病变，方用藿香正气散、香需饮、霍扑夏苓汤、三仁汤等治疗，这些方剂也是治疗夏秋季节胃肠型感冒等消化道感染病早期的有效方剂。同样，秋燥邪在卫分时，相当于秋季感冒、急性支气管炎肺部感染的早期，可用桑杏汤等治疗。严冬季节，青年体壮者，感受风寒，症见恶寒发热、无汗脉浮等，经确诊为感冒或流感时，方可用麻黄汤治疗。
      发热不是独立的疾病，而是许多疾病的急性期重要反应之一，对中度发热病人一般不急于解热，除非发热过高或者有特殊情况者外，解热可与病因治疗同时进行。在病因未明时，特别是发热早期（发热前3日），西医一般使用对症治疗，此时中医有系统的治疗方法，不仅能迅速改善症状，而且副作用少，对于传染病的前驱期、其他感染病的早期诊断尚未明确时，也可应用，不会引起严重后果，对于轻症尚有治愈之效。

南京陈斌

中西医融合观 发表于 2018-10-11 02:28
流感与普通感冒，在临床表现与诊断、治疗方面，无论中西医都很难鉴别。在流感大流行的时候，病原学 ...

流感与普通感冒，在临床表现与诊断、治疗方面，无论中西医都很难鉴别。在流感大流行的时候，病原学诊断具有鉴别意义，流行病学调查可以帮助确定是不是已经大流行以及流行趋势，这在国家层面采取疾病防控等级方面具有重要意义，对于临床医生来说，只局参考意义。
      在普通感冒的病人中，也可以有流感病毒感染的病人出现（流感散发）。流感病毒引起的继发症相对而言比较多，而且严重，这与普通感冒有所不同。

——部分流感（散发轻症），与较重的上呼吸道感染，较难鉴别诊断，处理上多参考较重的疾病诊断。

整体上讲，上呼吸道感染（普通感冒）与流行性感冒，在临床表现、病因、发展转归、治疗处理上，有较大的区别，应当鉴别诊断处理。

南京陈斌

得出病毒性感冒属于风寒，细菌性感冒属于风热……

本证态好发季节是冬春季，是流行性感冒及普通感冒、呼吸道传染病、上呼吸道感染的高发季节……

——普通感冒与流行性感冒，都是病毒感染所致。感冒（普通感冒、流行性感冒）可以继发细菌性感染，如急性鼻窦炎、急性化脓性扁桃体炎、急性支气管炎、急性肺炎肺脓肿……没有细菌性感冒的概念。

杏林童子

南京陈斌 发表于 2018-10-11 03:18
流感与普通感冒，在临床表现与诊断、治疗方面，无论中西医都很难鉴别。在流感大流行的时候，病原学诊断具 ...

谢谢陈总版主补充！

llyyjj

卫气营血辨证，用于温病。表里辨证，用于感冒。感冒与温病，初起表证相似，至温病气分证，在辨证与治疗上也基本相似。再发展下去，就不一样了。

现在的医生，很少有治疗温病的经验积累，温热病的许多禁忌，在感冒上是不是同样禁忌？
案一中关于石膏的论述，早用石膏，在温病上有什么坏处，我不知道。在感冒上，是不是有“引邪入气分”的作用？哪位有经验请介绍。

温病有许多禁忌，忌汗忌吐忌下等等，是不是在感冒上也同样要忌，如果犯忌，后果如何？

比如，桂枝下咽，阳盛立毙。在温病中或许如此，哪位见过桂枝汤治感冒吃死人的？

llyyjj

中西医融合观 发表于 2018-10-11 10:33
中医认为：太阳和卫分，都是指的机体抵御外邪的第一道防线；西医认为：机体阻挡微生物入侵的第一道 ...

太阳和卫分，都是指的机体抵御外邪的第一道防线
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是一条防线还是两条？两条的话，是并列还是重合？

南京陈斌

llyyjj 发表于 2018-10-11 15:07
卫气营血辨证，用于温病。表里辨证，用于感冒。感冒与温病，初起表证相似，至温病气分证，在辨证与治疗上也 ...

比如，桂枝下咽，阳盛立毙。在温病中或许如此，哪位见过桂枝汤治感冒吃死人的？

一一咽喉肿痛，喉头水肿的病人，本身就有呼吸道阻塞窒息的危险，再误用一些热药，有可能进一步加重炎症、加重水肿，引发生命危险。