２００２年临床医学进展回顾——中西医结合医学

灵异怪医

一、循证医学方法已被逐步引入中西医结合临床研究
     华西医院检索到５２１篇中草药治疗慢性乙型肝炎的文献，其中符合入选标准的８２篇，９篇为随机试验，２篇为双盲试验。试验中使用的１０种中草药中，只有扶正解毒汤对清除ＨＢｓＡｇ、 ＨＢｅＡｇ以及 ＨＢＶ ＤＮＡ有作用；猪苓多糖对血清ＨＢｅＡｇ和ＨＢＶ ＤＮＡ有作用；叶下珠对清除血清ＨＢｅＡｇ有作用；复方叶下珠和苦参碱清除血清ＨＢｅＡｇ与 ＨＢＶ ＤＮＡ的作用与干扰素接近。在病死率、肝硬化或肝癌发生率、生存质量方面，无一试验报告，只有１项试验报告了６例慢性肝炎患者用猪苓多糖治疗，肝脏的组织学得到改善，没有对照组的资料。
     由于大多数纳入系统综述的随机对照试验的方法学质量偏低及潜在的发表偏倚和缺乏肝脏组织病理学证据等，上述疗效的证据尚不够充分。
     有研究者对检索到的以针灸为干预措施治疗卒中的１２４０篇文章进行分析，只有９篇文章为随机对照试验（ＲＣＴ），被纳入研究。分析结果显示，针灸治疗对恢复卒中偏瘫患者的偏瘫侧上下肢体的肌力及降低神经功能缺损程度评分指标可能优于西医一般的对症治疗，证实针灸治疗卒中偏瘫有一定疗效。但由于尚缺乏高质量的随机对照研究结果的支持，针灸治疗卒中偏瘫的确切疗效尚需进一步高质量的临床随机对照研究证实。
     有研究者采用循证医学和临床流行病学评价文献质量的原则和方法对针灸治疗面瘫的９６３篇文献进行分析，结果只有８３篇文献符合循证医学原则，系统评价的文献缺如，目前ＲＣＴ提供了针灸治疗面瘫有效的可靠依据及针灸治疗面瘫常用的治法与刺法。针灸治疗面瘫最常用的方法是毫针、电针、灸法及穴位注射、综合疗法等。面瘫早期用毫针优于电针；隔姜灸治疗面瘫疗效优于毫针；综合疗法、中药穴位注射也优于毫针。针刺方法治疗面瘫最常用的方法是透刺法、浅刺法及补泻针法，而透刺法优于浅刺法，透刺、浅刺又比常规针刺法好。
     二、临床治疗方面的进展
     中西医结合临床研究得到进一步规范，随机、对照、双盲临床试验得到广泛采用。华西医院采用双盲双模拟、随机对照的试验方法?将１２２例手术后肠麻痹的患者随机分为试验组及对照组?试验组手术后６小时服用朴实颗粒６ｇ?同时服用西沙必利片模拟剂５ｍｇ?对照组手术后６小时服用西沙必利片５ｍｇ?同时服用朴实颗粒模拟剂６ｇ。结果显示，治疗组８１例中痊愈６３例、显效４例、有效１例、无效１３例，总显效率８２．７２％，总有效率８３．９５％；对照组４１例中痊愈２７例、显效１例、有效１例?无效１２例，总显效率６８．２９％，总有效率７０．７３％。两组临床总体疗效相当。朴实颗粒由厚朴、枳实、大黄等中药组成，具有行气消胀、导滞通腑的功效，药效学研究表明，朴实颗粒具有增强胃肠运动，拮抗阿托品对肠蠕动的抑制；促进小鼠正常阿托品抑制下的全肠推进运动，缩短其开始排便的时间，增加排便的数量等作用。
     １０３例抗精子抗体（ＡｓＡｂ）阳性的女性不孕症患者随机接受分组治疗。Ａ组用滋补肾元、健脾益气的贞芪转阴汤配合适时宫腔内人工授精（ＩＵＩ，３４例）、Ｂ组用贞芪转阴汤（３４例）、Ｃ组适时ＩＵＩ（３５例）。结果Ａ、Ｂ、Ｃ三组ＡｓＡｂ转阴率分别为７６．４７％、８２．３５％、８．５７％。Ａ组妊娠率４１．１８％，转阴妊娠率５０．００％；Ｂ组妊娠率２０．５９％，转阴妊娠率２１．４３％；Ｃ组妊娠率１１．４３％。Ａ组妊娠率及转阴妊娠率的疗效优于单纯中药治疗及单纯ＩＵＩ治疗。贞芪转阴汤由女贞子、黄芪、旱莲草、党参、炒白术、当归、百芍、徐长卿等组成，具有滋补肾元、健脾益气、活血调冲等作用，治疗后患者血清ＣＤ４降低，ＣＤ８升高，ＣＤ４／ ＣＤ８比值降低，推测ＡｓＡｂ转阴可能与该方调节机体免疫功能的作用有关。
     １２０例酒精性肝病患者被随机分为三组，分别以清肝活血方（柴胡、黄芩、丹参、鳖甲、葛根等组成）、小柴胡冲剂、一般支持治疗。结果显示，清肝活血方能有效改善酒精性肝病患者的症状和体征，对食欲减退、恶心、黄疸等的改善作用显著优于对照组，对丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、谷氨酸转氨酶、甘油三酯、纤维化标志物、炎性细胞因子等也有显著的改善作用，其疗效机制可能为抗脂质过氧化损害，稳定肝细胞膜；纠正肝内脂质代谢紊乱，防止肝内脂质蓄积；调节免疫活性因子，抗炎；抗肝纤维化发生。
     三、中药及复方基础理论研究的若干进展
     心肌梗死?ＭＩ?后心室重塑是心力衰竭发生和恶化的重要原因之一。黄芪乃补气要药，具有改善心肌缺血，缩小ＭＩ面积，保护心肌，提高心功能等作用。临床研究显示，黄芪能显著降低血浆丙二醛、血管内皮细胞数，升高ＳＯＤ，抑制急性ＭＩ后早期心室重塑的发生。
     由丹参、川芎、红花组成的活血注射液和党参、黄芪组成的益气注射液对ＭＩ后心衰大鼠左心室重塑均有一定的抑制作用，说明活血药在心衰治疗中不仅具有改善体循环瘀血的治标作用，同时还有改善衰竭心脏组织结构物质基础的作用。
     灯盏细辛是从中药灯盏花中分离得到的黄酮类化合物，实验证实可逆转自发性高血压小鼠心肌、间质及血管重构，改善心肌僵硬度，具有心脏保护作用。其对蛋白激酶Ｃ活性的抑制作用高于依那普利、福辛普利，两者在抑制细胞内信号传递中间环节方面可能有共同的途径。
     大黄素具有抗病毒、抗菌、抑制肿瘤生长、扩张血管及利尿等多种作用。最近有研究证实，大黄素在较低浓度下对３Ｔ３－Ｌ１小鼠前脂肪细胞的增殖有一定促进作用，浓度升高时，转化为剂量依赖性抑制作用，且对小鼠前脂肪细胞向脂肪细胞的分化以及对脂肪酸合成酶活性有剂量依赖性抑制作用，提示大黄素可能具有潜在的减肥、降脂作用。
     大黄素还具有保护培养的神经元抗β淀粉样蛋白毒性蛋白作用，可能是一种具有雌激素样结构及功能的抗老年性痴呆的中药单体。
     川芎嗪为著名活血理气药川芎的一种生物碱，具有扩血管、改善心肌供血、抑制血小板聚集和平滑肌细胞增殖等作用，最近的研究发现，川芎嗪还可抑制肾损伤状态下成纤维细胞的转化?对进展性肾间质纤维化的形成和发展也有抑制作用。
     另有实验证明，自体血回收机对回收红细胞有一定的破坏作用，在回收和洗涤液中加入川芎嗪，在自体血回收过程中可提高回输血的质量和回输率，减少红细胞的破坏，是一种较好的红细胞保护剂。
     去甲乌药碱?ＨＧ?是中药附子的主要有效成分之一，最近有研究证实，ＨＧ在适当剂量范围内具有明显的正力性和正时性作用，并伴有舒张压轻度下降，对心率的促进作用比多巴酚丁胺更显著，ＨＧ有可能成为一种有前途的临床心脏负荷试验药物。
     四、某些中药不良反应的监测和研究进展
     近年来，有关马兜铃酸引起肾脏损害的问题，已引起国内外医学界的广泛关注。有研究者给慢性肾功能衰竭大鼠药典剂量关木通煎剂，８周后未见肾损害加重，但３倍药典剂量组，肾功能恶化的速度显著加快，提示已有肾功能损害大鼠对关木通的肾脏毒性的易感性增加；长期小剂量应用关木通可显著加速慢性肾衰肾脏损害进程；长期应用含有马兜铃酸的其他中成药，也可能导致肾脏病患者肾损害加重。
     用关木通中提取的纯品马兜铃酸－Ⅰ给大鼠灌胃，造成大鼠急性肾功能损伤，发现大鼠主要肾功能改变为氮质血症、大量蛋白尿、糖尿、低渗尿、尿Ｎ－乙酰－Ｄ－氨基葡萄糖酶升高。组织形态学病变主要表现为以肾皮髓质交界为主的急性肾小管坏死。其病理表现与关木通所致急性肾损伤极为相似，提示马兜铃酸－Ⅰ是关木通中的主要毒性成分。中药的合理应用及不良反应的监测已受到国内外学者的重视。
中国中医研究院西苑医院     陈可冀 徐凤芹
作者简历
     陈可冀 中国科学院院士。长期从事内科临床医学研究工作，擅长心血管及老年病治疗。现任中国中医研究院西苑医院及老年医学研究所内科教授、博士生导师，院学位、专家委员会委员；１９９１年当选中国科学院院士及生物学部常委；兼任世界卫生组织传统医学顾问、中国科协常委、国务院学位委员会医学评议组成员、中国中西医结合学会会长；为第七、八、九届全国政协委员，中国医学论坛报社理事。
     徐凤芹 副主任医师。毕业于北京中医药大学，一直从事临床医疗工作，师承著名医学家陈可冀院士，曾获部级科技进步一等奖，主编医学著作３部，参编著作５部，发表论文１０余篇。