乙肝抗病毒治疗中常见的问题

suluji

[这个贴子最后由suluji在 2006/04/01 06:33pm 第 4 次编辑]



    慢性乙肝病毒感染者抗病毒治疗的时机
　　

　　慢性乙肝抗病毒治疗应权衡利弊
　　慢性乙型肝炎病毒感染的自然病程漫长，慢性感染者中50%～75%有活跃的病毒复制和肝脏炎症改变，部分慢性肝炎可进展为肝硬化、肝衰竭或原发性肝癌，因此抗病毒治疗尤为重要。把握恰当的治疗时机是提高疗效、降低药物的不良反应的关键。

　　当前，慢性乙肝的治疗的长期疗效还是有限的。因此，在决定治疗之前，一定要充分考虑到患者的年龄、肝脏疾病的严重性、可能的疗效、药物不良反应和并发症。目前的一些药物仅可以起到抑制乙肝病毒复制的作用，不能把乙肝病毒从体内完全清除。一旦使用这些药物治疗，需要长期服用；如果随便停药，病毒会重新复制，甚至诱发肝病加重。那么，慢性乙肝病毒感染者是否使用抗病毒药物治疗，就要医生从患者的实际情况出发，认真为患者权衡利弊。

　　权衡利弊主要应从两个方面考虑：一是疾病进展的风险，二是治疗应答的可能性。如果疾病进展的风险很小，对药物治疗应答差，则慎用抗病毒药物治疗；反之，选用抗病毒治疗是有利的。这种利弊评估部分与乙型肝炎感染的时期有关。


　　慢性乙型肝炎病毒感染的分期
　　在慢性乙型肝炎病毒感染期间可分为免疫耐受期、免疫清除期、残留期(低复制或无复制期)或终末肝病期。各期的临床状况及治疗选择如下。
　　①免疫耐受期：我国的HBV携带者有一半以上为围生期感染，在感染后相当长时间内机体处于免疫耐受状态，缺乏对HBeAg/HBcAg应答的T细胞，此时HBV复制水平高，肝功能正常，此时应用抗病毒药物收效甚微，一般不需要进行抗病毒治疗，只需定期监测肝功能。
　　②免疫清除期：此后的15～35年，机体处于免疫清除期，临床常有肝病活动，HBV中度复制可视为宿主免疫系统己识别并开始攻击肝靶细胞，藉以清除HBV而在一定程度可导致肝细胞损伤，表现为血清转氨酶明显升高或反复波动，这是机体免疫系统和病毒反复相互作用，导致慢性乙型肝炎病情持续进展，此期是亟需接受治疗的重要时期，同时也是应用抗病毒药物的最佳时机。因此，目前几乎所有学者都认为，抗病毒治疗应选择HBeAg阳性或HBeAg阴性，HBV DNA阳性，同时ALT高于正常的患者。
　　③残留期(低复制或无复制期)或终末肝病期：机体经过了免疫清除期，未被清除的HBV整合形成潜在感染，表现为血清转氨酶正常，病毒复制处于低水平，肝病稳定，即提示进入病毒残留期。此期一般不需要进行抗病毒治疗。一旦免疫清除期没有得到适当治疗或因其他原因肝功能严重受损，达到肝衰竭或肝硬化程度，则为终末肝病期。此期如有活动性病毒复制，病情进一步发展，经权衡抗病毒治疗的利弊后也可以进行抗病毒治疗。
　　　　



    抗病毒治疗的药物选择

　　1.干扰素α与拉米夫定的比较
　　目前公认有效的抗病毒治疗药物主要是干扰素和以拉米夫定（LAM）为代表的新一代核苷类似物。干扰素α和拉米夫定的优势与劣势的比较：

　　干扰素的疗效同拉米夫定相比，HBV DNA下降和ALT复常率低于拉米夫定，HBeAg血清转换高于拉米夫定，停药后HBeAg血清转换可继续增加，并改善患者的长期预后，降低肝硬化和肝癌的发病率，干扰素治疗时间短于拉米夫定，而不良反应明显，长期拉米夫定治疗可引起病毒变异。
　　

　　代偿期慢性乙肝治疗的选择
　　对于ALT水平在2～5×ULN范围的代偿期慢性乙肝，干扰素和拉米夫定都可选用，在决定使用哪种药物时，医生和病人需考虑两者在疗程、治疗费用和不良反应等方面的差异。

　　失代偿性慢性乙肝治疗的选择
　　如果ALT＞5×ULN且有肝功能失代偿的危险的患者，建议使用拉米夫定，因为该药起效更快。因为干扰素起效较慢，病人有可能出现失代偿，而且干扰素还可能激发较强烈的机体免疫反应，使肝病迅速加重。


　　其他病人治疗的选择
　　对于有免疫抑制的病人，优先选择拉米夫定治疗，干扰素对器官移植病人往往是无效甚至是有害的。对于HBsAg阳性并在使用免疫抑制剂或是接受化疗的病人，需密切监测其是否有病毒反跳，并且必须在出现失代偿前及时开始拉米夫定治疗。


   抗病毒治疗中的联合治疗和序贯治疗

　　联合治疗

　  没有发现两药联合应用可以明显提高疗效的报道，只有在HCV/HBV重叠感染而单一干扰素治疗无效时，加用拉米夫定可能通过抑制乙肝病毒而使患者的肝功能恢复。



　　序贯治疗
　　
　　序贯治疗可以维持长疗程，而且可以防止病毒变异，减少药物的毒性。新的有效抗HBV药不断的研制、开发和应用，为序贯治疗创造了更好的、可供选择的药物，这是今后值得研究的途径。国外已有应用拉米夫定与干扰素、阿德福韦、恩替卡韦等抗病毒药物序贯治疗慢性乙型肝炎报道：在拉米夫定或其他一种抗病毒药物单一治疗一段时间(1年以上)，出现或未出现变异株时，改换另一种抗病毒药物。
　　这样不仅可以避免病毒变异后的肝病复发，还可达到长期抑制乙肝病毒的作用，以期提高血清转换的疗效。从病人的角度上讲，也是比较经济、实惠及明智的选择。　　



    抗病毒药物的停药问题

　　拉米夫定治疗乙肝的停药时机

　　①治疗前HBeAg阳性的患者，治疗1年时综合疗效达到完全应答者建议至少继续用药6个月，期间每3个月1次复查ALT、HBV DNA、HBeAg/抗HBe，仍持续完全应答者可停药观察。

　　②治疗前HBeAg阳性的患者，治疗1年时综合疗效达到部分应答者建议继续用药直至达到完全应答后，再继续用药至少6个月，期间每3个月1次复查ALT、HBV DNA、HBeAg/抗HBe，仍持续完全应答者可停药观察。

　　③HBeAg阴性伴HBV DNA活跃复制的慢性乙型肝炎患者，综合疗效完全应答者疗程至少2年；对于完成1年治疗仍无应答者可改用或加用其他治疗方案。

　　④治疗前HBeAg阳性患者治疗1年时综合疗效仍无应答可停药观察，或改用其他有效的抗病毒药治疗。对于有肝脏组织学检查等其它临床指征显示病情进展合并肝功能失代偿或肝硬化的病人，不宜轻易停药，并应加强对症保肝治疗。


　　使用干扰素治疗乙肝的停药时机
　　对于HBeAg阳性病人，无论是否已出现治疗应答，建议干扰素疗程为4～6个月。对于HBeAg阳性的无应答者或HBeAg阴性患者，12个月疗程更为有益。建议在干扰素治疗结束后继续随访6～12个月以观察是否有延迟应答，明确应答是否持久，从而确定是否需要复治或是采取其他治疗。


　　抗病毒治疗停药后的反跳
　　由于目前的抗乙肝病毒药物均不能彻底清除病毒，因此临床常见停药后病毒复制增加，HBV DNA的反跳，有时甚至高于治疗前的水平。临床上可能出现肝病复发，甚至发生严重的肝衰竭。这种情况在拉米夫定停药时更为突出。据报道，大约13.5%～17%的病人在拉米夫定治疗停药后慢性HBV感染发生急性恶化。Honkoop等[7]将其称之为“拉米夫定停药后肝炎”(lamivudine withdrawal hepatitis)。根据多数报道及我院的经验，我们对停药后肝炎的定义为：抗病毒治疗1年以上，停药1年以内，发生血清ALT升高至正常上限5倍以上者。

　　抗病毒治疗停药后反跳的临床特点
　　停药后肝炎发生率在平均发生时间在停药后的16～24周，其发病原因与病毒变异无明显相关性，而与HBV复制失抑制后的再活跃相关。临床表现与慢性乙型肝炎急性加重相似，在ALT升高的同时，伴有明显的消化道症状和乏力，部分病人发生黄疸，少数病人可发生肝衰竭。研究显示，停用抗病毒药后首先出现HBV DNA的明显升高，一般在HBV DNA升高的2～3周后ALT开始升高，并逐渐达到峰值。因此，对长期应用拉米夫定治疗的患者无论其因何种原因停药，都应继续监测肝功能。

　　停药后反跳的预防
　　①病毒药物不应擅自停药：目前抗病毒药物只能抑制病毒的复制，医生为病人选定药物后要进行3～6个月的观察，无效则要重新选药，初步取得疗效则要在医生指导下坚持用药，除非出现不良反应，不能擅自停药，停药必须在医生指导下进行。
　　②停药后应加强随访：对停药后的患者无论有否治疗应答，都应对患者定期随访。建议停药后的前3个月每月1次、以后每3～6个月1次检测ALT、AST、HBV血清标志物和HBV DNA，随访至少6～12个月。如病情有变化，可随时随访。如随访观察到患者病情复发，根据病情考虑下一步治疗。
　　停药后反跳的治疗
　　①再次给予抗病毒药物治疗：可再次获得疗效，但增加耐药株的发生率。
　　②甘草酸类制剂：例如甘利欣注射液30～40ml/d，加入5%或10%葡萄糖注射液250ml中静滴，可达到改善肝功能的目的。



   特殊人群的用药问题


　　妊娠妇女
　　我国慢性HBV感染的形成大多因产前或围产期感染所致。因此是否能通过抗病毒治疗，降低妊娠妇女的病毒血症，阻断HBV母婴传播是我国全面控制乙肝的关键。另外，一些妇女因患慢性肝炎，妊娠前后发生肝功能异常而增加了妊娠的危险性，如果能通过抗病毒治疗降低妊娠期肝病加重的风险，也会给乙肝育龄妇女带来福音。
　干扰素的不良反应较多，且对血象和甲状腺功能、肾功能均有影响，因此妊娠妇女不易应用。关于拉米夫定，临床前的家兔实验中发现妊娠早期其可导致胚胎死亡。
　　尽管目前未发现拉米夫定在人体的致畸胎、致死胎作用，但仍不主张妊娠早期使用拉米夫定。但经有关拉米夫定和/或乙型肝炎疫苗阻断HBV母婴传播的安全性和有效性的多中心研究结果已经看出，妊娠晚期使用拉米夫定是安全的，而且可以提高乙肝母婴传播的阻断率。因此，拉米夫定可以用于6个月以后的妊娠妇女，治疗慢性乙肝或/和阻断母婴传播。


　　儿童
　　干扰素在慢性乙肝儿童中的应用已有较多的报道，但由于其为注射制剂，又有较多的不良反应，因此多数儿童不能接受。
　　拉米夫定的临床药代动力学研究显示，拉米夫定的绝对生物利用度儿童为68%，略低于成人(82%)。儿童与青少年对各种剂量的拉米夫定均有良好的耐受性，无明显的不良反应发生及实验室数据的改变。药代动力学和药效学研究数据表明，2～12岁的慢性乙型肝炎儿童3～5mg/kg/day的剂量可达到与成人每日100mg相似的血清浓度和疗效。
　　但也有人认为，由于拉米夫定在儿童中与成人有相似的高耐药率，因此儿童中应限制使用拉米夫定。由于我国尚未批准拉米夫定在12岁以下的儿童中应用，因此相关经验较少，我们仅有少数个案，均达到满意的疗效，确切的数据有待于进一步研究。因此，对于反复不愈的慢性乙肝儿童，若不能耐受干扰素治疗，可以考虑试用拉米夫定。
　　

夏红光

这是西医治法

我相信

楼主你好，想问一下怎么判断肝炎进入哪期了。