一则值得我们深思的医案——摘自《走近伤寒论》

万里朝阳

一则值得我们深思的医案——摘自《走近伤寒论》
男，一个月前因发热，泛酸，恶心欲呕，右胁下痛而在其他医院就医，经西医诊断为：急性胆囊炎，反流性食管炎，收入院治疗。好转出院后，患者仍有胃痛等不适，在当地卫生所经中西药治疗后少效，遂来我院要求中医治疗。患者自诉胃痛不喜温按，伴泛酸，恶心欲呕，口苦而粘，不欲饮水，心烦纳少，寐差，食用过多油腻食物后右胁有胀痛不适感，无寒热，汗出，头身痛等不适。舌暗红，苔黄腻，脉沉滑。查其前服之药，西医皆制酸止痛及抗生素类，中药汤剂以大柴胡及柴胡疏肝之类，此中医为之前西医诊断所误矣。临床每见所谓中医以西医诊断为依据，一见胆囊炎诊断变（应为便）投以大柴胡之辈，以为便利，此大谬也。
胃者，正在心下，不喜温按痛乃病在心下，按之则痛之论乎，且舌脉均为湿热之象，正当以小陷胸汤主之尔。前医诊治之法可谓不中不西，吾不知其可也。以小陷胸汤原方投之，5剂而愈。
这个案例实际上讲的是一位中医生的感慨，这个患者自从被诊断为急性胆囊炎，反流性食管炎后，西医的治法完全符合其治此病的原则，而有些中医的治法却叫人难以接受，只要看到西医诊断的胆囊炎就用大柴胡及柴胡疏肝之类的药，完全不去关注病人的证候，更不去辨证施治，这样的治法能把疾病治愈吗？明明是一个小陷胸汤证，却被误治了那么长时间。然大、小柴胡汤证均有心下不适的证候，它们与小陷胸汤证又有何不同呢？
首先，小陷胸汤证没有往来寒热，其次“按之则痛”属小陷胸汤证，此病人胃及右胁皆按之痛。这就是此病例用小陷胸汤的原因。难怪这位医生发出感慨，明明一个简单的病竟被误治了这么久？原因在哪里呢？原因就在于忽略了证候的细节，盲从于思维定势！从上述对“心下痛”四个条辨的解析可以看出，心下痛有其轻重缓急程度和部位之分别，疼痛主观感觉最严重的是大柴胡汤证的“心下急”，突出的是急，还有就是大陷胸汤证的“按之石硬”及“从心下至少腹，硬满而痛”，突出的是满和硬，其次就是疼痛相对轻些的小陷胸汤证的“按之则痛”，突出的是压痛。
看到这里，学过西医临床的人会发现，这几种“心下痛”的状态，很像临床上某些疾病的发病过程，例如临床常见的急腹症，初发阶段的特点就是有寒热往来、恶心呕吐、疼痛迅速急迫，开始往往集中在脐周和上腹部，完全符合大柴胡汤的证，然而，这时如果没有得到及时合理的治疗，接下来就很有可能进入第二阶段，出现腹膜炎的症状，满腹疼痛，开始有肌紧张（按之石硬）和拒按，这就符合了大陷胸汤的证，如果在这个阶段，仍旧没有得到及时合理的治疗，就会进入第三个阶段，满肚子痛（从心下至少腹），出现肠麻痹、肠梗阻等症状。如果转入慢性阶段，疼痛虽然没有之前那么剧烈了，但有压痛的症状，符合小陷胸汤的证。
我们再看看，目前急腹症在临床上需要做哪些检查，也就是说，甭管你的疼痛症状有多么的急迫，那你也必须强忍着做的相关检测，分为实验室检查、腹腔穿刺和影像学检查等等，常规检查包括包括血、尿、大便常规，血生化、电解质，肝、肾功能、血、尿淀粉酶和血气分析等，当叩诊有移动性浊音而诊断不明确时，可行诊断性腹腔穿刺，一般急腹症利用腹部平片或透视即可作出诊断，但对一些非典型患者，处于急性期、慢性期的病人，可以针对性的选用一些特殊检查（如CT、MRI等）。我的天，我们需要做这么多的检测后才能实施治疗，而治疗又是什么呢，很可能被推进手术室，切去病灶。有些时候，没有明确诊断也要推进手术室，剖腹探查。如果有手术的指证，就应该手术，这没有问题，手术不仅解除了病痛，很多病人甚至通过手术挽救了生命。可是我们真的只有手术这一种办法吗？如果你恰好是大柴胡汤证的“心下急，呕不止”，或是大陷胸汤证的“从心下至少腹硬满而痛，痛不可近”，在“生不如死加痛不欲生”的状态下经过了繁琐的检查，最后还免不了开刀，会有何感想呢？相反，医生这时如果准确辨证后使用大柴胡汤或大陷胸汤岂不是大快人心？
对于病人来说，不需要做任何的检测，不需要花费太多，不必要忍受那么长时间的病痛折磨，只需详细叙述疾病的症状即可。然而，在这个时候，很多人脑子里固有的观念是认为中医只能治“慢性病”，又有多少病人肯找中医去看这种“急性病”呢？话又说回来，即使看中医，又有多少个中医能完全“吃透”《伤寒论》呢？这个问题值得我们深思啊。

中西医融合观

     有常也有变！急性，慢性，穿壁前等等是不同的病理状态。

中西医融合观

       相反，医生这时如果准确辨证后使用大柴胡汤或大陷胸汤岂不是大快人心？
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                        回复：
        不仅外国西医不相信，中国西医也不相信，大部分中医不知道大柴胡汤能治急性胆囊炎。奈何？！

中西医融合观

      看到这里，学过西医临床的人会发现，这几种“心下痛”的状态，很像临床上某些疾病的发病过程，例如临床常见的急腹症，初发阶段的特点就是有寒热往来、恶心呕吐、疼痛迅速急迫，开始往往集中在脐周和上腹部，完全符合大柴胡汤的证，然而，这时如果没有得到及时合理的治疗，接下来就很有可能进入第二阶段，出现腹膜炎的症状，满腹疼痛，开始有肌紧张（按之石硬）和拒按，这就符合了大陷胸汤的证，如果在这个阶段，仍旧没有得到及时合理的治疗，就会进入第三个阶段，满肚子痛（从心下至少腹），出现肠麻痹、肠梗阻等症状。如果转入慢性阶段，疼痛虽然没有之前那么剧烈了，但有压痛的症状，符合小陷胸汤的证。
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       回复：
       这段话，无论是作者的原创，还是看了我的书，我感到十分欣慰，要么，作者和我殊途同归，要么作者同意我的观点，无论如何，我的中西医融合观得到了支持，找到了“同志”！