［转贴］迟到的悼念——忆答桂枝汤先生六问

代肖言

迟到的悼念
——忆答桂枝汤先生问
赵洪钧
２００３年９—１２月，我曾经以“肖红”的网名注册“中国总医药论坛”，也是我第一次上网。看到总版主的网名是“桂枝汤”，于是就桂枝汤的拙见发了一个帖子，而且颇有点言词不恭。那个帖子的开头是：
阁下自称桂枝汤，大概对此方感兴趣，故把一篇拙文上网。我的看法是，至今伤寒和方剂教材的编者和有关“权威们”还在瞎说桂枝汤，他们教出来的学生自然跟着瞎说。（这是记忆，文字有出入，但意思如此。可对看《肖红专集》）
这么不客气的帖子，很多人视为狂妄。特别是点了伤寒权威的名，他的真假弟子都看不过，立即引起一场大争论。我笔战众人，还没有到寡不敌众的地步。桂枝汤先生即来善意地解围。尽管后来一直在战，桂枝汤先生的做法，却说明他的容人之量非同寻常。
后来如何笔战的，请看《肖红专集》。
这里想介绍的是桂枝汤先生的六问和我的六答。
答问是围绕着高血压、动脉硬化和脑意外的。
我把当年的六答作为跟贴附在下面。
当时不知道桂枝汤先生何以关心那个问题，现在知道了。
据比较可靠的消息，桂枝汤先生在我退出论坛后大约一年因为脑意外倒下了。
使我感到意外的是，桂枝汤先生不但不是拿特殊津贴的“专家”“教授”，也不是名震海内的学者。他原来是仓公那样的一位民间中医。
为什么那么多“名人”不来主持论坛呢？
经常在战略讨论会上发高论的人不是更适合么？
然而，桂枝汤先生当仁不让。
但是他不该呕心沥血，让我们过早地失去了一位真正热爱中医、博学、宽容而又正直的人。
更使我悲哀的是，我的痛悼太迟了，因为自２００３年１２月初退出论坛，２年多没有上过网——直到最近才知道斯人已逝。呜呼！痛哉！
桂枝汤精神永存！

代肖言

答桂枝汤先生问
桂枝汤先生：
承蒙下问，不胜惶恐。谨勉力作答。
所问确实是个很大的问题。详细说明，至少要写成一本小册子。近几年远离学术中心，不知道有无此类新书出版。七、八年前，记忆中是没有的（有纯西医的）。但是有关文章肯定是有的。阁下在京，应不难查到。若有专著，自然应比我仓促作答全面深入。以下拙见，仅供参考。
血压是传统中医没有的概念，所以，高血压病没有和它含义大致相通的中医病名。顺便说一下，中医有与西医所谓“休克”（指征之一是血压很低以至于无血压）大致相通的概念，如“上脱”、“下脱”以及多数伤寒少阴病（有的是休克前期）。
既然使用血压计作为中医诊断治疗的工具，我认为就是中医引进了血压这个概念。即使还用纯中药治疗，也在辨证论治过程中增加了血压这个“症”。要充分利用这个症，自然是能够中西医结合地理解它。
中医院校毕业生，不是没有学过关于血压的生理和病理。只是可能比西医院校讲得浅显一点。比如，网上有人答问说：
维持血压的三个因素：血容量、周围血管容量、心脏收缩力，教材上肯定都讲过。我这里再补充一点，即周围血管阻力。这虽然和周围血管容量有关系，却是不同的而且是更重要的因素。这一点，教材上也应该有。有的人为什么不知道，我就不清楚了。
既然有四个因素影响血压，高血压的形成就和它们都有关。不过，就高血压而言，心脏收缩力增加基本上是被动的。导致血压升高的始动因素最多见的是周围血管阻力增大（伴随容量缩小），其次是血容量增大。在生理情况下也是如此。如竞赛中的运动员或常人遇见紧急情况，血压就升高而且脉压差增大。西医称之为应急状态，其中的关键是副肾上腺素释放突然增加――为了适应紧急状态。它的主要作用是收缩除横纹肌、心肌之外的一切血管，同时心跳加快、收缩力增加。所谓仇人见面，分外眼红，也是此理。这时面色发黄（血管收缩之故，但横纹肌内的血管一般要扩张）、心跳加快而且收缩力增加、瞳孔散大。当然偶尔也可以出现另一种极端，即平常说的“吓瘫了”，这是应急功能衰竭，血压下降甚至猝死。人体不能总是适应紧急状态。这就是为什么现代社会多见高血压。比如，由于网上信息交流这么快，我要立即响应问题，就有点血压升高。好在我还没有严重的血压病。
高血压有原发性和继发性（因为别的病引起，即其他病的一个症状）。继发性的就不说了。
原发性高血压的发病原因，有神经、内分泌、肾性、遗传、过多吃盐等五六种学说。下面说的比较简单，大概也比较通俗。
原发性高血压的形成，多数与长期处于应急或准应急状态（紧张、焦虑、气恼、忧愁等）有关。少数与血容量增加有关，如嗜盐者容易患高血压即是。两种因素都有的情况自然也有。由于周围阻力增大，为了保持“正常”的血液供应，心脏不得不增加收缩力。长此以往，就要造成心脏肥厚（左心为主）等病理变化，而最终还是不能保证血液供应正常。
影响周围血管（主要是小动脉）阻力的另一个因素，是血管弹性减弱，即常说的动脉硬化。有些病人的始动因素如此。动脉硬化一方面减弱了弹性对血压的缓冲能力，另一方面逐渐使血管口径缩小而增大了阻力。
再一种发病因素是血液黏稠度增加，即常说的胆固醇和血脂等异常增高。血液太稠，心脏不得不加大收缩力，于是血压升高。
自然还有遗传因素，但遗传因素也要通过上述因素起作用。
由上述原因可知，为什么儿童和青少年不得或很少得此病。
各种因素必然互相加重，造成恶性循环。结果不但心脏肥厚，还会导致一系列的血管问题而造成供血不足。供血不足发生在非要害地方不很要紧。若发生在重要生命器官如心、肾、脑，就是现在常见的这些脏器病。而它们都是迟早要致命的。
西医既然这样认识高血压病，治疗上自然针对发病因素。但是，其中最重要的社会、心理因素，主要不能靠药物治疗。这就是《内经》为什么说要“恬淡虚无，精神内守”。也是为什么练习气功会有效。然而，这两点很多人不可能或不愿意作到。
于是，只好在中间发病环节上做文章。主要有：
1、用镇静药缓解精神紧张。
2、用各种各样的药物扩张血管，但又不能扩张很厉害。
3、用各种脱水或利尿药减少血容量。（多半个世纪以前有放血疗法，显然不是好办法）
4、还有多种降低血液粘稠度的药物。
5、一般不能用降低心脏收缩力的药物。
或许应该说明，脱水药如目前最常用的甘露醇，一般只用于急进型高血压、高血压危象和脑意外早期的降低颅压同时降血压。
须知，第一个比较可靠的副作用又比较小的降压药是利血平，它是上个世纪五十年代才发现的，而且是从印度传统草药中提炼出来的。此前，西医对高血压几乎没有可靠的疗法。
近半个世纪、特别是近二三十年来，有关药物发展很快。临床上曾经或正在使用的，应不下百余种，实验室研究过的应该上千种。我不是治疗高血压的专家，更不是药学专家，关于药物发展方面，很可能说得不大准。但总地说来，疗效提高很快。尽管至今没有一种是完全令人满意的。
现状是大多数病人使用西药或西药为主。因为此病很难一劳永逸。多年坚持服药，中药特别是煎剂就很不方便、经济。我们不能不为病人着想。
谈到中医治疗，使我想起历史上的一位中医儿科名家--钱乙。他最后是患中风瘫痪死的，未瘫痪之前，他长期自治。待到瘫痪，他说：好了！病跑到肢体上来了（大意如此，请查其传记）。可见应该承认中医对此病以及由此所致的中风的认识是不够的。
怎样进行中医或中西医结合治疗呢？
首先，我要对每一个病人进行行为纠正。给他讲饮食起居注意事项，希望他尽量做到“恬淡虚无，精神内守”。对有的病人也劝他练气功。
其次，对稍微顽固（指病）的病人，向他介绍高血压常识，希望他坚持治疗。
再其次，才是药物治疗。近二十年来，我虽然用中药为主。但我并不力劝病人单纯用中药或者开始就用中药。实际上，凡是找我看病的高血压病人，多数已有较长的病史。总之，是在西药疗效不好或病人要求中药治疗时才单纯或结合西药使用中药。
怎样使用中药呢？自然是中西医结合辨证论治。
不过，我想告诉同道，有的病人（不是很少）没有任何自觉症状，脉象、舌象等也正常。这时，在中医就是“无证可辨”。于是诊断它只有靠血压计，治疗一般只用西药（也可以用中药，但此事说来颇复杂，阁下有兴趣以后再说）。
有证可辨时怎样治疗呢？
在辨证分型方面，我没有独创的心得。大约不外肝阳亢盛、肝肾阴虚、阴阳两虚等型。具体方剂一般同道都知道。
不过我也参考西医的病理在主方中加入有关中药。比如茯苓一般是要用的，当然，有的主方中已有。再如即便不是肝阳上亢型，我也用钩藤。不过，我自觉最值得向同道介绍的是对两味中药的看法。
其一是川芎，我几乎是对每一个病人都用的。这基于李时珍对它的发挥，但我是从反面得到启发的。
其二是丹参，我很少用此药。因为现在用得太多了。我经常见到用它引起明显气虚。发现这一点的人恐怕不多。
好！花了三、四个小时，一气呵成。没有查考任何资料（手头也几乎没有）。虽然是通俗谈谈，也必有疏漏，还请不吝赐教。
   好几个同道对以前的拙见提出各种态度的批评，我似乎还应该答覆。不过，有些意气之争，让我很为难。

代肖言

再答桂枝汤先生问
桂枝汤先生：
荷蒙再问，勉力再答。
《内经》云：“高粱之变，足生大丁”，此句就和高血压、动脉硬化、糖尿病有关系。严重动脉硬化，可以造成肢端（不是指端点，可以是指、趾，也可以接近膝、肘）坏死（动脉严重狭窄，最后完全不通之故）。这和血栓性动脉炎（多见于下肢，但四肢都可以发生，我都见过，而且有四肢先后多次发病的）造成的坏死，起始原因不同。但结果略同。中医都称为“脱骨疽”。属于大丁（即严重的疮疡）。
糖尿病引起大丁，是另一种病理――抗感染力太低之故。它引起的是廱疽或溃疡（西医称为体表软组织感染），一般不引起肢体坏死。成人型的糖尿病，约半数与高血压有关系，直接原因是长期高血压、动脉硬化使肾脏功能减退（糖域降低）。由于糖尿病治疗效果提高和医疗条件改善，这种病（丁）相当少见了。
所以，嗜食高粱厚味，特别是嗜酒，是很危险的。近来吃喝风大兴，有的人我称作吃喝专业户。对他们我明确地讲，五十岁之前不出现大问题的很少。他们最多患上述病，还有肝病等。
至于胆固醇，不能笼统说摄入越少越好。因为它也是人体必需的。低胆固醇，也是病。但过多摄入，则不好。
由于遗传和｜或体质因素，人们对高胆固醇、高脂肪食物适应能力不同。有的国人可以长期进食这种食物，而不患高血压和动脉硬化。阁下必知毛主席好吃红烧肉，但晚年还是得了高血压、动脉硬化。当然这不是唯一因素。
总地来说，传统上以谷物为主食东方人，对上述食物耐受性差。这就是为什么现在日本人和中国人的高血压、动脉硬化、脑卒中发病率远远高于西方人。
一旦患了高血压、动脉硬化，自然应该控制上述食物摄入。有的人效果很明显，他们一多吃肉和油（在别人是不算多的）病情就加重。这是有些病人亲口告诉我的。我想，多数不是心理作用。
不过，总地说来，高血压的发病原因还是以精神因素（即社会、心理因素）为最多见。当然，吃喝也是社会因素，而且往往和心理因素并存。不过，农村的老百姓发病率也很高，不能说与吃喝风有关，而是因为心身交瘁。我是农民出身，现在就生活在他们当中，知道老百姓的压力是什么。
血容量不足，不是诱发高血压，而是相反。
血容量不足，主要见于三种情况。
一是大出血。急性大出血，容量减至四分之三（即出了四分之一），就可以死亡。死前先是血压降，最后无血压（西医叫失血性休克，中医叫血脱）。心跳停止。慢性大出血时，人体通过补充其他体液增加血容（不是比正常大）。一般不引起休克，而引起贫血。有时血色素可低至二克而不死。
当然，治疗大出血，输血是最佳病因疗法。古代没有输血手段怎么办呢？特别是急性出血，情况紧急。中医有独参汤等急救疗法，这就是大虚用峻补。不过，急性大出血，显然要尽快止血。内科和妇产科的大出血病，中医有自己的办法。有的疗效不低于西医。不过现在大出血病人一般都找西医治疗。对出血的认识，中西医是没有什么大区别的。按说应该中西医结合治疗。不过，近来由于中西医结合体制散了很多，加之其他原因，发挥中医之长很难行通。只有医生自己能中西医结合，才便于发挥。怎样解决这个问题，不是我说了算。尊意如何看这个问题呢？难题、急症不找中医，中医就难以在这方面发展。
外伤性大出血，是另一种情况。古代中医自然要处理外伤性大出血，比如，那时也打仗，也有军医。不过，对严重的外伤又伴有大出血。中医手段不足。至于现代外伤――以车祸最多，常见非常复杂而又严重的外伤伴出血。它的紧急处理，就不是中医之长了。但是，紧急处理之后，仍可发挥中医之长。现状和上述差不多，体制上阻碍了中西医结合。
所以，长此以往，中医的办法就会忘了。
总之，很多情况不是空谈中医优势就万事大吉的。
好，这里似乎跑了题。
二是脱水导致血容量不足。最坏的结果也是先休克（血压降低至于无）再死亡。脱水主要见于呕吐腹泻过重。最典型的如解放前还常见的古典霍乱。霍乱早就基本绝迹了，还偶见的副霍乱不比食物中毒或急性胃肠炎严重。对脱水性休克，曾有过较多中西医结合研究。中医自然有许多办法。现在也难以做到充分发挥。
三是中毒性休克--血容量相对不足，因为周围血管容量增大。这曾经是中西医结合最有成就的一个方面。我不知道较大的中医院中的医生，能否完全继承。但总的印象是水平普遍下降（西医方面也不乐观）。加之大气候中的各种不利因素，我对中西医总体水平和前途都表示忧虑。目前似乎只有傻瓜才真正做学问，特别是基础理论方面。国家科研基金的支持，也不能真正解决问题。研究生培养更是越来越滥。邓铁涛先生不是说研究生也不容易找工作吗？他说是临床水平太低，我看基础理论水平也很值得怀疑。
好，似乎又跑题了。
关于高血压的虚实问题，若简单地回答：有虚、有实也有虚实夹杂。其中也有偏寒、偏热。这个问题专业性较强，这次已经够长了。下次再说浅见吧。
都是脑子里有什么就说什么，谈不上水平。很可能与很多人的看法不同，不妥之处，仅供参考。自然更希望能够指正。

代肖言

就胆固醇等答桂枝汤先生问：
桂枝汤先生：
岂敢当诲人不倦，倒是先生不厌烦在下的浅见粗陋，令人感动。
谨再答胆固醇等问题。
经云：胆藏精汁三合。当年把西医书译为中文时，“胆汁”这个词就是从经文中来。
顾名思义，胆固醇最初（大约19世纪中叶）是从研究胆道结石发现的。植物没有胆，所以没有胆固醇，但有植物固醇，而且有的是治疗高胆固醇的药物。
常人说的高胆固醇，西医称作“高脂蛋白血症”。此症不是只有胆固醇高，另外主要还有甘油三酯和磷脂等高。它们都可以简称为脂质。
“高脂蛋白血症”（又简称高脂血症）不一定血液中脂质都高――多数不是这样。有的人，是甘油三酯高，有的是胆固醇高，等等。
脂质是脂溶性的，必须和蛋白质结合为水溶性复合物才能进一步参与代谢。不过西医虽然称为高脂血症，化验单上却不是只给出各种复合物的含量。假如是进食不久，血液中未结合的脂质就更多。
由于关于胆固醇的生理和病理，一般都和脂质一块讨论，它们又密切相关，所以这里也一块儿交代。而且先从甘油三酯说起。
甘油三酯大体就是我们平常说的食用油，包括植物油和动物油――有机化学上都属于脂肪。他们都是三个脂肪酸分子和一个甘油分子的化合物。有机化学上把羧基和羟基形成的化合物叫做“酯”，所以上述油又叫甘油三酯（甘油只有三个羟基）。脂肪酸又分软脂酸和硬脂酸。植物油多是软脂酸的甘油三酯，在常温下呈液态。硬脂酸甘油三酯则呈固态或半固态。动物油就是如此。食用油中最软的大约是玉米油，最硬的约是黄油（牛油）。提倡吃植物油是因为它们“软”，更容易形成“混悬液”（不是溶液，而是极小的油滴悬浮在液体中），容易消化吸收，对血液黏稠影响较小。
我们吃下去的油，约有三分之二（记不很准了）是不经分解直接通过乳糜管进入血液的。作到这一点，必须有正常的胆汁分泌。胆汁的作用就象肥皂洗去油污一样，使大脂肪滴块变成极小脂肪滴块，以便乳糜管吸收。所以相当一部分胆道病和肝病有厌油的症状。
若血浆中乳糜（一般同时伴有其他脂质）含量很多，有经验的化验员（鄙人也略通化验）用肉眼就能断定。
乳糜进入血液后，大部分很快被进一步处理（常人空腹12小时，血液中不再见乳糜微粒）。有的存到人体脂肪组织里去，有的进一步分解供生物燃烧之用。脂肪在人体内燃烧所产的能量比糖类（主要是葡萄糖）高大约一倍。所以油水大了，就耐饥，饭量也小了。（多吃油，水也可以少喝点，从略）
脂肪代谢不是只有吃下去、存起来或燃烧掉的单向过程，也有人体脂肪再被动员出来供燃烧或合成其他生物活性物质的过程。所以，吃不饱又要强力劳动时，人会变瘦。
脂肪组织又是人体能量仓库。不是只有食物中的脂肪才能变为人体脂肪，糖类――即淀粉和蛋白质，也能被改造成脂肪存起来。所以，很少吃油的人只要红薯管饱，也会很快胖起来。鸡蛋和瘦肉管饱就更不要说了。总之不能认为脂肪有害无利。除了储存能量之外，人体脂肪组织还有其他用处。比如消瘦过快是内脏下垂的原因之一。
所有脂质的代谢，大体都是这样。有的是摄入的，摄入不足可以内部制造。蛋白质则不是完全这样，故有必须氨基酸之说――在人体20多种氨基酸中，有8种氨基酸只能靠摄入。（似乎也有必须脂肪之说）
磷脂包括卵磷脂、脑磷脂和神经磷脂等。它们也是脂肪酸的化合物，因为非脂肪酸部分含有磷，所以叫做磷脂。从名字可以看出，它们分别和卵（生育）、脑（思维）、神经（感觉和传导指挥运动的信息等）相关。
磷脂的作用远远不止上文所述，它还是生物膜的必要成分，见下文关于胆固醇的讨论。磷脂的代谢也略同胆固醇，从略。
血脂或脂蛋白含量的个体差异很大。（看看化验单上的正常值范围就能发现）也随着年龄变化而变化。在中国人，大约六十岁以前，含量逐渐增加。此后开始下降。性别差异就不说了。由此可见，血脂低也是衰老的指征之一。我曾经作过几年外科（临床各科几乎都作过，却都不是专家），现在也偶尔应邀会诊作手术，知道不少老年人的血液是很稀薄的――尽管不贫血。所以，低胆固醇（低血脂之一），不是生命旺盛的表现。只是由于现代人过度营养的太多，人们才对血脂（连带有关食物）产生恐惧心理。在古代，经常膏梁厚味的人很少，多数人能温饱就是小康。但中医还是看到膏梁厚味的坏处。
现在说胆固醇（就功能而言磷脂略同，只是结构不全同，从略）。
胆固醇是一种由多个六碳和五碳环等形成的化合物。它分布在人体各种组织当中。健康成年人体内共含胆固醇约140克。其中约四分之一在大脑和神经组织当中。就占组织的比例而言，肾上腺、卵中含量最高，其次是脑。
确实，只有动物身上有胆固醇。不过胆固醇不是只靠食物提供。除去脑和红细胞外，全身各种组织几乎都可以合成胆固醇。所以，胆固醇有外源性和内源性之说。乙醯辅酶A（辅酶A差不多是最重要的代谢酶），是合成胆固醇的原料。此外还需要ATP（直接提供能量的物质，临床上已经广泛应用）等参与。糖是产生乙醯辅酶A的主要来源，所以，高糖饮食的人，也可以出现胆固醇增高的现象。这一点可以部分解释尊问提到的那个实验结果。见下文。
与甘油三酯和糖不同的是，胆固醇在代谢过程中不能最后都变成水和二氧化碳，而完全排出体外。这是动物进化过程中形成的适应机制造成的。既然是适应的结果，自然以好处为多，但任何事物都有另一面。我们先讨论好处。
胆固醇代谢的最终产物是胆汁酸盐和次级胆汁酸（略说）。前者的作用是促进后者的排泄并阻碍其吸收。不过这不是说胆汁酸没有用处，次级胆汁酸是胆汁的重要组成部分。正是这一部分，在肠管内把摄入的脂肪和其他脂质乳化，使食物中的脂质形成乳糜以便乳糜管直接吸收进入血液。没有用完的胆汁酸还会被肠管重吸收，形成它的肝肠循环。胆汁酸还能促使胆固醇从胆道排泄。所以，这不仅仅是废物利用，还提示动物有防止胆固醇摄入不足的适应能力。
不过胆固醇过多，就不好了。它促成动脉硬化见下文。胆道内的胆固醇过多（还有其它因素）又可以形成胆道和胆囊结石。
除以上所说，胆固醇的主要作用大体可以分为两点。
它是生物膜的必须组成部分或条件。生物膜对一切稍高级点的动物都是极为重要的。没有生物膜，就没有高级动物。比如人体有皮肤，这是一个大膜。哪里没有皮肤，就要渗出，即重要生命物质漏出来了（如烧伤达到30％，没有现代治疗条件大都要死）。人体的宏观单位是器官，也都有膜。人体的微观单位是细胞。一切生命活动都基于细胞的代谢。而细胞必须有完整的膜，才能完成有关代谢。详细说明这一点，也要一本小册子，故从略（个别问题至今学界还不很清楚）。但是胆固醇的重要性，说到这里已比较清楚了。
胆固醇是合成胆汁酸、肾上腺皮质素、雄激素、雌激素和维生素D等重要生理活性物质的必须原料。
至此，胆固醇的重要性应该更加清楚了。总之，它是人体的必须营养物质。
胆固醇的分子量比甘油三酯小，比蛋白质更小，基本上是原状进入人体的――即形成乳糜，通过乳糜管进入血液。
关于尊问提到的那个实验，可能是真的。不过，鸡蛋含胆固醇不是很高，脑的含量是它的五六倍。当然还是比素食含量高。之所以出现所说结果，原因很复杂。首先，选择的实验对象――即便是随机的，也值得考虑。如果选择的是青年人，就很可能出现那种结果，因为青年人的适应和代偿能力很强。
其次是化验时间问题。临床检验和实验研究差不多，都要求空腹十二个小时之后再检验――即为什么多数生化检验要不吃早饭去抽血。我想，饭后二三小时检验，鸡蛋为主食的一组应该高。
再其次（可能更重要）是“长时期”多么长。西方人的胆固醇普遍比中国人高，这个长时期就不仅仅是几个月或几年的问题，而是大约数千年。
高糖饮食（所谓素食主要含糖）也可以出现高胆固醇血症，上文已经提及。
还有影响结果的因素，从略。
总之，任何实验不是一次结果就算数。实证科学讲究可重复性，要多次在不同对象身上得出相同结果才算数。
那次答复关于“高梁厚味”时，提到过有的病人吃不算很多的肉和油，症状就加重，可供参考。
还有一个和高血压、动脉硬化关系不大的例子。有些肝硬化病人吃一两个鸡蛋就可诱发肝昏迷。书上有此说，我也有经验。写在这里，供参考。
至此，还有一个问题没有回答，即草食动物身上的胆固醇从何而来？
中学和大学都学过动物学，但是我对动物学、特别是动物生理和生化学了解不足。不过，由上文所述基本上可以回答这个问题。
首先是动物和人基本上一样，能够利用糖合成胆固醇。
其次，植物中含有植物固醇，这也大约是草食动物合成胆固醇的原料。这是我的猜测，供参考。
至此，尊问基本上粗略地答完了。
不过，我还想多说几句。因为高血脂症和高血压、动脉硬化，特别是与后者有密切关系。实际上，尊问也应该有这个意思。下面简单地说几句。
动脉硬化是一个很宽泛因而不太准确的概念。绝大多数人，随着年龄增加，动脉都要硬化的。一般说：动脉硬化是非炎症性、非特异性的退行性变。（不知记准否）简言之，就是老了。
不过现在说的动脉硬化，主要指动脉粥样硬化。
所谓粥样硬化，是因为脂质，特别是胆固醇在动脉内壁下积聚最后又有其它成分参加，使内壁破损形成粥样斑块。结果动脉越来越硬，管腔越来越小――直至闭锁。这样就是老得太快了，因而是病态。
抗美援朝期间，通过解剖死亡士兵的尸体发现，那时美英人发生动脉粥样硬化的年龄，比国人早至少十年。大约这足可证明，高脂肪、高胆固醇饮食是动脉粥样硬化的重要原因。
高血压和动脉硬化是两种病，但二者关系密切。实验表明，紧张焦虑也可以导致血脂增高。看来情志或精神因素能够通过几种途径引起高血压。
好，泛泛至此，须将有关血脂的生理、病理和临床混杂讨论。疏漏之处，必不可免。阁下或同道若肯赐教则幸甚。
顺颂
秋祺！
                                  肖红谨上  即日
顺及：电果然时断时续，请谅迟复。

代肖言

三答桂枝汤先生问
桂枝汤先生：
先生过谦，由衷敬仰。谬奖在下，实不敢当。三承垂询，勉作三答。慢性血容量不足问题，比较复杂。故先说贫血。
《内经》云：“人之所有者，血与气耳”“血气者，人之神”“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血，而能握，指受血，而能摄”。总之，人体一切组织、器官必须有充足的血液供应。哪里断绝了血液供应，就不单单是功能丧失，而且要坏死。
可见血之重要。贫血虽然不是断绝了血液，也要重视。
不过，西医所说的贫血，是有特定含义的――指血色素或血红蛋白低于正常。程度不同就不说了。只要低于正常就算贫血。
我们上次讨论的是失血性贫血。还有多种贫血，如缺铁性、叶酸、B12缺乏、再障等等。这些都可以称为原发性贫血。教科书上有别的分类，因为学究气较浓，从略。
还有的可以叫做症状性贫血，如慢性肾功能衰竭，多半有贫血。但是治不好肾，贫血就不会好。而慢性肾衰很难治。（顺便说明，部分肾衰与高血压、动脉硬化有关。）
临床上最常见的是失血性、缺铁性和B12 缺乏。
再障是中医没有的概念，虽然有中西医结合辨证论治文章，但西医理论甚复杂，从略。还有溶血性（过敏引起）贫血，更少见（南方偶见蚕豆引起）。当年在京时，一个同学因为某种西药患此病，几乎死掉。概因少见，医生经验不足。
失血性贫血若不重（血色素不低于6克），一般不输血，而给铁剂。病人能进食，蛋白（阿胶补血，从治贫血角度看是提供蛋白）就从饮食中来。所以治疗上和缺铁性贫血没有大区别。
B12缺乏是19世纪末、二十世纪初的一大发现。最初用肝制剂治疗，而后才提炼出B12。此病在二十多年前还很常见，特别常见于小儿。不使用B12几乎治不好，用B12则好得很快（可以在三天内症状缓解，一周内病若失，而且非常经济、简便）。此病曾经叫地中海贫血或巨幼红、巨细胞贫血，曾经认为中国人中很少见。其中有些学术争论，我们不必管。
中医也早就知道用铁剂治贫血，如《金匮》中就有“（矾石）礜石散”（不知记准否，字库也有限）。俗称此种贫血为“黄胖病”。不过，古人的认识不够深刻。
提到贫血，似乎应该说一下中医的“血虚”。应该说，贫血无不属于血虚，一般还同时有气虚。所以，血虚的概念远比贫血宽泛。不能单就字面看二者几乎同义，就认为血虚略同贫血。
那么，怎样自西医理解血虚呢？就字义看血虚，似乎指血液中一切有形和无形的成分都不足。其实不是这样，最常见的血虚证，一般不伴有贫血，因而应该是其中的无形成分不足。什么成分不足呢？我敢肯定不是血糖，因为低血糖表现为一派阳虚。所以除了津液之外，不足的最可能是蛋白（不包括血红蛋白）等营养物质，这样我们更能理解为什么阿胶（伤寒论中还有猪肤汤、温病学家有大小定风珠用鸡子黄）是治血虚的要药。当然，这还远远不足以解释有关方剂。
浅见以为，血虚很近于泛称的阴虚，二者几乎等价。所以常说阴虚血热。这是因为供继续细分的概念太少。好，至此可能会引起争论，有人能说得更清楚最好。血虚的极端是血枯、血竭。就不再说了。
或问：单用中医补血方剂――如组方最简的当归补血汤，能否治好西医所说的缺铁性贫血呢？我看大都可以。但是，既然祖先已经用过铁剂，还是结合铁剂治疗更好。不少补血药是含铁的，但总不如简便一些。况且疗效可以更好呢！
有不少关于血虚的研究，在此不便综述。以上只是个人的粗浅见解。
现在说说是否有慢性血容量不足。
提到血容量，难免说一下体液。西医把体液分为三部分。先分为细胞内液和细胞外液，细胞外液再分为血液和组织间液。人体的代谢就是在体液这个大溶液中进行的。
显然，血液是最重要、最活跃的体液。
中医说血行脉中，气行脉外。那么血液就只在脉中运行，和脉外没有交换吗？显然古人知道必然有交换。若不交换，吃进去的食物怎能变为血肉之躯呢？不过，要求古人用当代水平说清这些交换过程，是脱离历史看问题。经典和古书当中有许多带有思辨色彩的说法或理论。这正是古人的可贵之处。因为它们想弄清有关过程。现在大概是比较清楚了。
再说血容量。
体液占人体体重的50－60％，其中细胞内液占三分之二。血液只有体重的7－8％，剩下的是组织间液。
所以，可以粗略地说，成年人的血液只有十来斤，约五升。（每次心跳，搏出血液约五十毫升，可以粗略算出一昼夜，血液循环多少次。血液之活跃，交换之迅速，可想而知。）
于是，血管的容量也应该大约五升。可是血管是有舒缩性（不仅指热胀冷缩）的。其中舒缩潜力最大的是微血管――尽管影响血压最明显的是小动脉阻力。生理情况下，微血管也舒缩。如冲个冷水澡，体表微血管就收缩。但这还只是一小部分，不足以明显影响血管容量和血压。
作为维持正常血压的因素之一，血容量也有生理波动。如，一天不吃不喝或热天出汗很多，体表静脉就会塌陷――因为血容量减少了，要保证重要地方的血液供应。但是仍然不会导致血压下降。
然而，西医有血管功能不全的概念。一般教科书上，只提急性血管功能不全（微血管和毛细血管舒张太过）――最多见于过敏性休克、感染性休克和神经源性休克。这是由于相对血容量不足。
我不是病理学家，但年轻时读过一本书（苏联人写的），似乎提到过慢性血管功能不全。因而可以有慢性血容量不足（相对的）。总之不是血容量绝对减少。
这种慢性的相对血容量不足，主要表现为虚弱、面色苍白、精神不佳、血压偏低、脉博微弱等。在中医看大约属于气虚或心脾两虚，治疗上应该使用补种益气法或人参归脾法。
这大概是我了解慢性相对血容量不足，或慢性血管功能不全。
这种相对不足，显然不会形成高血压。
倘问：高血压患者的血容量是否可以比常人少？我想是可能的，因为周围血管阻力增加是因为小血管（以小动脉为主）。测量血容量，比较容易，因而不难通过实验证实。假设如此，也是因为血压高到一定程度才出现的，而不是先有了血容量不足而导致高血压。
拉沓至此，很可能有答非所问之处。粗疏如此，难免错误。敢祈教正。
即颂              道安                        肖红   即日
顺及：乡间停电是常事，若未见立即作复，请谅。

zajian

虽然这是网络世界，但每个人所留下的笔迹、言论、心态、个性、程度最终是不会改变的。就我自己也一样。对于先生你也一样。是吗？。。。。。。但明天、将来也许会改变。祝你我都向正确的方向进展。

代肖言

下面引用由zajian在 2006/05/20 00:56am 发表的内容：
虽然这是网络世界，但每个人所留下的笔迹、言论、心态、个性、程度最终是不会改变的。就我自己也一样。对于先生你也一样。是吗？。。。。。。但明天、将来也许会改变。祝你我都向正确的方向进展。

愿意与足下共勉。

代肖言

五答桂枝汤先生问：
先生过谦了。谨再略答尊问。
引起高血压的原因很多，却不是说这些原因只能引起高血压。比如高粱厚味就是引起糖尿病的一个原因。
拙见是重视情志或精神因素的，也不是说它们只能引起高血压。
中医是重视情志因素的，家乡的老百姓都好说“无气不生病”（还有无毒不长疮）。因为不良精神刺激，以生气最常见，就用它概括各种情志过度。在下也同意内伤病才是“真正的病”。外感只是“感”，外伤只是“伤”。当然，人们很容易批评此种拙见。我只能保留见解。自然对别的“病”也不能不治。
中医有七情之说，甚至有那一情导致那一脏病。在此不便细说。但是，生气可引起高血压乃至脑意外，却可以见于经典。如，暴厥、大厥、薄厥，其中一部分与高血压、脑意外有关。
正常血压是维持人体正常的需要，高血压自然不是正常却也是为了保证血液供应。首次答问中提到过，人体处于应急状态时可以有一过性血压升高。
昨天，我国载人宇宙飞船上天了。我相信那位宇航员的血压有许多时候比上天之前高。控制室必有监测。当年美国人登月时，宇航员的心跳曾达到140次，血压也必然高。不过若返回地面后，血压就正常平稳下来就不算患了高血压。
总之，高血压不属于常态，高血压病自然是病态。
机体发生高血压，是不得已的结果。因为不得不克服异常高的阻力以保证机体的正常血液供应。于是心脏要多干活――直到干不动了。
阁下也住在在乡间，必知农民用水泵浇地。若四寸泵接上二寸管子，水泵的负荷就增大。有时因此烧了泵，有时把管子憋崩。心脏就是人体运送血液的泵，血液循环虽然和浇地不完全一样，就阻力和负荷这一点来说是基本相同的。
简答如上，尚祁教正！
顺致敬礼               肖红敬上   即日

代肖言

六答桂枝汤先生问
桂枝汤先生：
谨再答尊问。
审视先生的意思，是着重高血压的治疗。最好能发明一种药物能很容易地根治它，使很多人不再长期受此病的困扰。
若先生综看在下此前所答，此种美好的追求几乎作不到――和“妒”一样，它不是药物能根治的，因为很多情况下这是社会、遗传、情志或心理问题，比“妒”还难治。所以这里先简说一下此病的流行病学和预防。
高血压以及与其相关的心脑肾血管病、糖尿病等和癌症是现代社会的流行病。大约自上世纪六十年代起，至少在西方，人们的疾病谱已发生根本变化――我国的变化稍晚一些，其原因阁下可想而知――那时像您我这样的人，正在患营养不良。此前发病率高、死亡率也高的各种传统上说的流行病――主要是传染病或不很准确地说――感染性疾病已经让位于上述疾病。
感染性疾病自然也有社会因素，主要是战争和灾荒――常常造成大疫流行，古时动辄死亡上百万人。平时的瘟疫流行则因为预防和治疗手段都不能令人满意，发病率和死亡率也很高。为了说明这一点，同时把一篇旧作上网，供阁下和感兴趣的同道参看。
试看今年“非典”来势如此凶猛，全国死亡不过数百人。虽然我们为此付出了很大代价，却与古代大疫今非昔比了。
高血压以及与其相关的现代流行病，比古代和近代流行病难控制得多。其流行也不像传染病那样，一般呈突然大多数人发病，而后会缓和或间断一个时期。
关于高血压病的最新流行病学资料，我手中没有。阁下在京（？）应不难查到。若操作电脑有经验（我很生疏――到本坛是首次上网）网上也应该能查到。
有关高血压的流行情况，记忆中的印象如下：
五十年代末，世界（不包括中国）卫生组织统计的高血压发病率是约10％。那时国人发病率不足5％。到70年代末，国人的发病率上升到约6－7％。
这是就人口总体而言，如上几次所答，儿童和青少年是很少患此病的。目前。40岁以上的国人发病率应在20％左右（尽管40岁以下中风的也不很少见）。这就是我们面临的严重局面。所以，妇孺文盲都知道高血压，不是医学界危言耸听的结果。这种逐渐上升并发症又越来越多的情况，显然中医界不能熟视无睹。
高血压而发生中风，对社会和家庭的“破坏”（不用危害，以示重视）力是很大的。一个稍重的中风病人，急性期住院抢救至少花费几千元，上万元或几万元的也不少见。后遗症稍重，病人就需要专人护理。长期的损失难以计算。我见有的村，瘫痪病人随处可见。有的胡同几乎家家有，岂不可怕。
所以，我经常对同行和学生（周围多数同行出于礼貌或尊敬称我为师）讲：你每年能防止一例中风，就算不妄为医生――社会没有白养着你。如果因为你的疏忽，多出现了中风，就是有辱师门。
若问我自己的防治效果如何。可以这么说。本村或至亲凡是基本上找我治疗的，很少见中风。本村中风病人比周围少得多。很多时候是没有。若问我系统统计，确实没有。因为，一个村还不能算数。进行较大规模的、严密的防治观察，我没有权力，也没有助手、设备等条件。
我对高血压的控制，大体上是：一、尽量不使其发展到三期――心脑肾受累。二、发展到三期，就严密控制--包括药物治疗和宣传有关知识。这样控制的结果是为了达到一个目的：不出现中风便罢，一旦出现多数在急性期死亡。
这不是治疗促进了死亡，而是患者多数已经发生多系统、多器官严重受累，再中风比然多数速死。治病正如防洪，河水不多时，也可以局部决堤。比如局部出血，即便较重，可以迅速治好，而且没有后遗症。假如河水瘀满、堤防又危机四伏（这时的防治最要看医生的水平），一旦决堤就基本上是全线崩溃，无可挽回。不是只有高血压如此，阁下也老于临证，必知愚意。
总之，如以前所答以及上文所述，想基本上消灭高血压，至少在可预见的未来是不可能的。
正如尊问所说，目前西医对付高血压的手段，是临时的对症措施。不过，疗效确实提高很快。
西医也知道目前的有关药物，没有一种是完全令人满意的。我的一位药学专家同学，从国外回来后，曾经请我提供发掘中药的线索。我的答复也大略如上。即可以研究，也可能发现比现有药物疗效好的。但是，想目前一举消灭高血压――像消灭天花、疟疾等那样，是不可能的。
拙见以为，即使有了相当理想的药物，还是不足以消灭高血压。正如，同时上网的另一篇旧作所说，传染病也不是有了特效药，就能消灭的。试看在我国曾经绝迹的性病，现在又沉渣泛起，就是社会因素造成的。而高血压的社会因素等，与性病不同。对此大概不必多说了。
因此，对它的方针，还是我们的老话“预防为主”。其目的是尽量克服社会和情志、心理、遗传等因素――尽管不能完全克服。为此，必须广泛普及关于防治高血压的知识，采取社会化的预防。作为医生，显然应该走在前面。
未来社会能否基本上解决高血压的发病因素呢？也许有可能。比如，到了共产主义社会，人们就不必为了谋生、名利地位、家庭纠纷、饮食男女（还有政治斗争、打仗等）等终日紧张、费尽心机、劳累、痛苦和烦恼了。我希望这一天早日到来。就我个人来说，过了几年含饴弄孙、与世无争的日子。但生活在这样一个争名逐利，矛盾复杂的社会中，还是不可能做到“恬淡虚无，精神内守”。在别人看来，我的生活可能是“安逸”的，不过，只有全社会都相当安逸，才会基本上脱离烦恼。现在国家已经开始社会福利工程，但是，距离全民安逸还相当远。医生只能在本职范围内做力所能及的工作。
现在说说高血压病人是否需要终身服药。
至少不是所有的病人都要终身服药。先生必然知道，任何疾病都有轻重。癌症也有的可以活很多年，偶尔也会彻底痊愈。原发性高血压分为缓进型和急进型。后者需要抓紧治疗。比较轻的缓进型高血压，不是终年都高。有的人可以数月、甚至数年不犯。此类患者无明显遗传因素，若生活条件又比较好，能与医生配合，可以基本上治愈，但不多见。缓进型的病史一般为20―30年――即有一般治疗条件可以活这么多年。比较重的高血压，若无药物控制一般终年都高。每当精神波动或过度劳累就更高。所以，我经常告诉病人，在这种时候更要坚持服药。
有没有较重的高血压彻底治愈的呢？我只能说很少见。本村有一位老妇人，现在90岁，还能料理简单家务。她自中年开始有高血压，服药大概20年，近十多年没有服药。血压不高了。（有点脉压差增大，老年人都有不同程度的动脉硬化，故脉压差比较大）我看可以认为是治好了。
至此我想足下已经明白，是否治好了高血压，不能暂时缓解就算数。要进行长期的观察。当然，能缓解很长时期就是很好的办法。中医研究应该争取先做到这一步。不过，不少研究和经验证明，中药对缓解自觉症状，效果较好。对降低血压，则不满意。
若问我是否有些比较具体的研究设想呢？可以说有一些，但还不成熟，而且没有研究条件。现在说出来未免不负责任。况且足下不是这方面的专业研究人员，必要时再交流吧！
现在说一下我怎样是用中药治疗高血压。以前的答复很简略。这次说稍微详细一点。
总地说来是中西医结合辨证论治。
怎样进行中西医结合辨证呢？
传统中医就靠病人所述症状，一般外观和脉象、舌象进行分析推理，作出中医诊断。比如现在比较公认的肝阳上亢型、肝肾阴虚型、阴阳两虚型等。
拙见以为，有关分型还不全面。比如前此提及的“无证可辨”型，就无人提及过。
经验所及至少还有心脾两虚型。
村民某，20多岁患此病。我是在给其妻子治病时发现的。他的主要表现是，心慌、乏力、食少，几乎不可支。开始我想，妻子病比较危重，也许是吓的。切脉发现，虽然弦滑稍大稍数而仍有不足之象。测血压大约170｜110（记不很准了），于是给他降压西药。次日血压明显下降，但自觉更重。于是投以人身归脾汤加减，很快自觉大好。此后，患者经常自备人身归脾丸。但仍有时自觉不支需用汤剂。至今十余年中，服汤剂约三次。
后来又见过一些人，心脾两虚不如此严重，但属于此证型。
又，高血压病可以表现为月经紊乱而其他症状不明显。此种紊乱可以是逍遥散证、八珍汤证，也可以是人身归脾汤证等。这都不是通常所说的证型。
若问有没有单用中药彻底治好的，应该说我没有。因为找我的病人多数病史较长，自备有西药。即便很长时期不犯，因为没有严密追踪，我不敢保证病人没有使用西药。
关于高血压的脉象，可见洪大弦急、六脉平和、弦滑、弦细、滑弱、沉实有力、沉细似有似无等等。故单靠切脉不能确诊高血压。
阁下必知，血液无处不至，则高血压可以表现为各器官、系统疾病。无论自西医看，还是自中医看都是这样。前此提到过“大丁”就是肢体血管病，肠系膜血管病也不是很罕见。因为心肾脑为最重要的器官，故常说这些器官的病。比如，它可以表现为全身串痛，此即气郁型。
典型的肝肾阴虚型，比较少见，我曾经以中药为主治过几例。介绍病例很费事，要写很长。又多年病案均未整理，大多记不清了。暂时作罢。答复已经很长，有暇再答可否？
顺颂                版安                     肖红谨上  即日