[转帖]前车之覆 后车之鉴

桂枝汤

前车之覆  后车之鉴
南京中医药大学教授李国鼎谈正视中医误诊误治
本报记者  文  华
　　热衷于搜罗名医临床经验大概可以说是每个中医生都曾经历过的，而这其中，他们对成功案例的关注更是倾注了满腔热情，医者对成功的渴望由此可见一斑。但是，谁又能拍着胸脯说自己个保个地医好了每一个病患呢？这恐怕很难。误诊误治是每个医者都不能回避的现实问题。
　　近日，记者有幸拜读了南京中医药大学教授李国鼎先生主编的《中医误诊误治原因及对策》，李教授敢于直面误诊误治的求实精神以及对未来中医教育的强烈责任感深深打动了记者。
　　记者：请问，您为什么要对中医误诊误治展开系统研究？
　　李国鼎：首先，我们必须承认，误诊误治是中医临床存在的现象，不仅初上临床的医生如此，经验丰富的医学专家同样也会发生。只不过失误的范围有大小、程度有轻重，失误后有易发现及时改正和不易发现不会改正的差别。清代医家陆以湉在《冷庐医话》中曾举例说，叶天士将一例蓄饮呕吐当作肝胃不和“用泄肝安胃药年余，几殆”，薛生白则把一例“暑厥”误作“痰厥”治疗，所以他得出“夫叶薛为一代良医，犹不免有失，况其他乎!”的结论。其次，中医误诊误治现象是可以避免或减少的，历代医家对误诊误治防范方面进行了不懈努力，积累了丰富的经验和理论。现代医学对误诊的研究也有借鉴意义。再其次，中医临床医学的发展不仅需要总结正面的经验，同时也要不断地汲取反面教训。从本人和众多医家多年临床实践来看，及时对临床中的失误进行反思并汲取失败中的教训，对提高诊治能力更直接，也更深刻。而对误诊误治的逆向思维能力也是临床中医师综合素质的重要体现。
　　记者：那么，中医学如何定义“误诊”、“误治”？
　　李国鼎：所谓误诊，就是因某些原因，医者将病人所患的病证错误诊断为另一种病证，包括遗漏诊断、错估病情轻重而造成的失误。中医误诊多是由于不能全面、正确运用望、闻、问、切方法搜集病史和症状，不会运用八纲、脏腑经络等辨证方法分析病情而引起，所以它分为四诊误和辨证误两大部分。诊断又直接影响治疗法则的制定和方药的运用，所以误治的主要原因在于误诊。不过中医误治还包括治疗决策上的失误和选方用药方面的失误。古人将误治分为误汗、误吐、误下、误清、误和、误温、误补以及一误再误等内容。
　　中医误诊、误治常发生在同一时间，或同一个思想方法之中，所以误诊和误治多合在一起进行研究，这样有利于阐明失误的真正原因和本质。临床上一经发生诊治失误，必须立即重新辨治，以减少临床失误带来的各种危害。误治变证的辨别，称为辨误；误治后重新辨证论治的方法，古代医家称之为“救误法”。
　　记者：从您的讲解中可以看出，我国古代医家对误治误治已经颇有认识，但从当前的出版物来看，西医学的误诊误治研究好像比中医学要超前很多，为什么会造成这种局面？
　　李国鼎：的确如此，从我国历代医籍中不难看出，中医并不讳言误诊误治。比方说在《伤寒杂病论》的六经部分398条原文中就有120余条谈到误治，误治条文约占全文的三分之一。宋代医家许叔微撰写的《伤寒九十论》中记载了89个医案，其中误诊误治的病例就有31个之多。现代医书以及中医刊物中也常见误诊误治医案的报道。
　　尽管与现代医学相比，中医学对临床失误的研究历史更为悠久，但至今尚未形成规模。这可能有两方面的原因：一是认识上的原因，所谓“报喜不报忧”，都喜欢讲自己的成功经验，就算讲失误也大都讲他人的居多。这跟人们常将临床失误与医疗事故连在一起不无关系，过多地讲临床失误又怕影响自己在病人中的声誉，所以“少说为佳”的心态非常普遍。二是学术上的原因，包括表述上的困难或缺乏这一学术领域的术语等。比如《伤寒论》载有许多辨误、救误的方剂与方法，清代医家徐大椿曾称之为“救误之书”、“为庸医误治而设”，但由于对救误法的理论及其重要作用没有加以阐发，至今仍然停留在“众方之祖”、“为万世法”、“特有神功”等抽象的提法上。而且，过去古人所讲的误汗、误吐、误下等造成的变证，在当今临床却很少见到，所以先民们创立的救误学说，在现代人的心目中已变得十分淡漠。
　　记者：那么，误诊误治跟医疗事故究竟有没有区别？您对这个问题怎么看？
　　李国鼎：中医误诊误治与医疗事故是有本质区别的。医疗事故是指医务人员缺乏责任心，或者因为医疗技术过失，直接造成病员死亡、残疾、功能障碍等严重后果而言的，也就是说医务人员既有失职、违规或过失的行为，又产生了严重的后果。而我们所讲的中医误诊误治，不存在上述情况。中医诊断、治疗发生失误，一方面是因为病情复杂多变，一时认识不清所致，另一方面是因为人类掌握的知识还不够完全。严格地说，中医误诊误治是属于“治疗失宜”的范畴，一般来说，只要经过严格的诊断，即使治疗失宜一般也不会产生严重伤亡事故，它与医疗的错误、差错、事故等概念有着本质的区别，不可同日而语。那种把中医诊治失宜当作错误、差错、事故来看待，必然影响医生对本职工作和中医临床的积极性，从而给医疗事业带来消极的影响。
　　记者：那么，这种“报喜不报忧”的现象对中医临床研究的发展有何影响？
　　李国鼎：人们在运用中医中药治病过程中不可能对每个病例都认识得完全正确，也不可能个个都治疗见效，如果我们只谈有效病例，不讲无效病例，不愿意对无效病例作出正确的分析，实际上就会放松进一步对无效病例的研究。这样就会纵容医学生只留意常规的诊疗方法，而忽略从变化的、复杂的病例中去进行探索和思考，应该说这是有违于事物客观规律的。其结果就是严重影响中医临床的客观性，不利于中医临床医学的发展。
　　记者：最后，请您谈一谈误诊误治原因及防范措施的研究工作具有什么现实意义？
　　李国鼎：俗话说：“吃一堑，长一智”，“前车之覆，后车之鉴”，临床失误既然是客观的存在，失误的教训又可以起到警惕和防范的作用，所以对误诊误治原因的研究，可以直接地减少这类失误的再发生。可以这样说：对误诊误治原因了解得愈多、愈深刻，就愈能提高识误、防误的本领。《先哲医话集》中就说：“凡医误药几十遭，然后困心、焦虑，得以成良医之名”，也就是说，要想成为好医生就要从前人失误中获得借鉴和启迪，这样才能真正减少失误。相反地，如果不去研究误诊误治，不去吸取应有的教训，也就不会去从失误中奋发求学。就如同缺少了“挫折教育”的内容，也就难以有登堂入室、勇攀高峰的勇气和精神。
　　当前中医教育改革已把责任心教育和临床动手能力的培养放到突出的位置上来，因此，中医误诊误治原因和防范措施的学术思想研究就显示出它的优势和必要性。现代著名医学专家张孝骞说：“医疗事故的一半，来自临床医生的思想方法问题。”培养高水平的中医，思维能力的训练是不可缺少的。如果缺乏临床失误方面知识的学习，学生面对临床治疗效果不佳，却不会去进一步分析、研究和思考，其后果是不堪想象的。中医误诊误治原因和防范措施，将从这个非常现实的问题中进一步去开拓。中医院校学生在学习时期能接触到一些临床中容易发生失误的地方，学会处理临床过程中遇到的比较复杂、比较棘手的难题，这无疑对他们将来的独立工作是大有裨益的。
　　我们还应该看到，误诊误治现象已经开始动摇了一部分人对中医中药的信任。“服中药没见效”，对这种经常可听见的话语，作为有责任感的中医工作者是不应该听之任之的。我们应该将它作为一个中医临床研究的核心问题去认真对待，认真研究，使误诊误治的发生减少到最低程度。B04