【国医大师李今庸：辨治便秘有窍门】

万里朝阳

【国医大师李今庸：辨治便秘有窍门】

便秘，以大便秘结不通，或排便时间延长，或经常有便意，但排出困难为其主要临床特点。便秘的形成，多由大肠传导失职，津血不足，燥屎在肠内停留过久所致。
1.燥热便秘
（1）大承气汤证：症见大便秘结，腹部胀满，终日不减，按之疼痛，食则胀甚，苔黄，脉实等。
《素问·灵兰秘典论篇》说：“大肠者，传道之官，变化出焉。”燥热内结，大肠传道失职，故见大便秘结；燥屎内停，腑气不通，气机阻滞，故见腹部胀满，终日不减，按之疼痛；食后则滞增，故食则胀甚；燥热实邪熏蒸，故见苔黄；脉实亦为实邪内盛之象。此乃燥屎内结，腑气不通所致；法当峻下坚结，行气导滞；治宜大承气汤：
大黄10克，厚朴10克，炒枳实10克，芒硝15克（烊化）。
上4味，以适量水先煎2味，然后下大黄微煎，去渣取汁，内芒硝于药汁中溶化，搅匀温服，日2次。
燥屎内结，大肠腑实，大承气汤取大黄通腑攻下；芒硝软坚泻下；厚朴、枳实行气散结，消滞除满。
（2）大柴胡汤证：症见大便燥结，心下胀满急痛，拒按，
甚至痛连胁下，恶心，甚则呕吐苦汁，苔黄腻，脉沉弦。胆胃腑实，腑气不通，故见大便燥结；气机阻滞不畅，故见心下胀满急痛，拒按，甚至痛连胁下；胃气不降而反上逆，故见恶心；胆气不降而反上逆，故见呕吐苦汁；胃、胆之气俱逆于上，故见舌苔黄腻；胆属甲木，故脉见沉弦。此乃实热之邪壅遏胆胃而然；法当调胆和胃，降逆止呕；治宜大柴胡汤：
柴胡10克，黄芩10克，法半夏10克，白芍10克，生姜8克，炒枳实10克，大枣3枚（擘），大黄10克。
上8味，以适量水先煎7味，汤将成，再加入大黄微煎，去渣取汁温服，日2次。
方取柴胡、黄芩和解少阳而清胆热；取半夏、生姜降逆和胃；取大黄、枳实攻滞行气；取白芍除血痹止腹痛；取大枣扶助正气。共奏泻下攻实，和解扶正之功效。
2.寒积便秘
（1）半硫丸证：症见大便秘结，肢冷，小腹部不温等。
肾开窍于前后二阴，阴寒郁结于内，阳气不通，失其温润，故见便秘，小腹部不温；阳气不能达于四肢，故见肢凉。
此乃阴寒内结，肾阳阻滞所致；法当逐寒通阳；治宜半硫丸：
法半夏、倭硫黄等份，生姜汁适量。
上3味，先将半夏、硫黄共研为极细末，再加入适量生姜汁及凉开水调和，做成如绿豆大药丸收贮备用。每用时取药丸10克，温开水送下。
方中取硫黄大热之性温通肾阳以逐寒邪；《素问·脏气法时论篇》说：“肾苦燥，急食辛以润之。”故取生姜汁、半夏之辛，以开结润燥。
（2）大黄附子汤证：症见大便秘结，胁下偏痛，脉弦紧等。
寒实内结、阳气不通，故见大便秘结；寒气滞着于一侧胁下，故或见左胁下痛，或见右胁下痛；脉紧为寒象，弦脉为痛征。此乃寒实内结，气滞不行所致。法当温里通下。治宜大黄附子汤：
大黄10克，细辛6克，制附片10克。
上3味，以适量水煎药，汤成去渣取汁，温服，日2次。
（3）三物备急丸证：症见大便秘结不通，心腹胀痛，痛如锥刺，肢冷等。
阴寒内结于肠胃，腑气不通，传导失职，故见大便秘结不通；寒性收引，气机阻滞，故见心腹胀痛，甚至痛如锥刺；阳气不能外达于四末，故见肢冷。此乃寒实内结，腑气不通所致；法当攻逐冷结；治宜三物备急丸：
大黄、干姜、巴豆霜各等份上3味，先将大黄、干姜共研为极细末，再加入巴豆霜捣研均匀，炼蜜为丸如黄豆大收贮备用。每次3～4丸温开水送下，大便当下，不下再予服，以下为度。
方中取大辛大热之巴豆峻逐冷结；取干姜佐巴豆温中散寒，且解巴豆之毒；取大黄通下。三味相合，共奏攻逐寒结之效。
3.脾约便秘★
脾约便秘，症见大便秘结，小便数多，趺阳脉浮涩。
胃中阳气过盛，则趺阳脉浮；脾脏津液不足，则趺阳脉涩；脾脏津液不足，失其运化之用.不能输津于胃，胃中燥热坚结，水津不濡，则偏流膀胱，故见小便多；大肠津液不足，故见大便秘结。此乃胃强脾弱，津少失润所致；法当润肠通便；治宜麻子仁丸：
麻仁50克，白芍30克，炒枳实50克，大黄50克，厚朴30克，杏仁30克（去皮尖，炒，打）。
上6味，共研为极细末，炼蜜为丸如桐子大收贮备用。每用时取药丸10克，以温开水送下。
方中取麻子仁、杏仁体润多脂润燥滑肠；取白芍、大黄、厚朴、枳实，利气行滞，泄热通便；以蜜为丸，甘缓润下。
4.血虚燥结
血虚燥结，症见便秘，口干，腹满拒按，面色白，唇色淡，心悸等。
血虚不润，大肠传导不行，故见大便秘结；燥屎内结，故见腹满拒按；血虚津亏，故见口干；血不上荣，则见面色白，唇色淡；血不养心，则心悸。此乃阴血不足，失于濡润而然。法当养血通便。治宜玉烛散：
当归10克，白芍10克，炙甘草8克，生地10克，川芎8克，大黄10克，芒硝10克。
上7味，以水先煎前5味，汤将成加大黄微煎，去渣取汁，加芒硝于药汁中烊化，搅匀温服，日2次。
方中生地、当归、川芎、白芍是谓四物汤，以之养血润燥；取大黄荡涤肠胃；芒硝软坚润燥以通泄大便；取甘草益气扶正，调和诸药。
5.津枯肠燥★
津枯肠燥，症见大便秘结，欲解不能，痛苦难忍，口渴，汗出，小便自利等。
津液亏虚，大肠传导不行，故见大便秘结，欲解不能；津液不能上承，故见口渴；津液外泄则汗出；津液偏流于膀胱则小便自利。此乃津枯肠燥，水干舟停，法当润肠导下，如蜜煎导法。
食蜜50克。
上1味，放于铜勺中以微火煎熬，不断搅拌，当蜜快要凝聚时取出，乘热做成条状如指大，插入肛门内，以手握定，欲大便时即取出。
6.肺津不布
肺燥津少，症见大便秘结，口鼻干燥，干咳无痰，或腹胀，腹痛等。
肺燥津伤，津少失却濡润，故见口鼻干燥；肺气上逆，则咳嗽，津液不足，则咳而无痰；肺与大肠相表里，肺燥津伤，肃降失常，则大肠失其传导之职，故见大便秘结；燥屎内结，气机阻滞，故见腹胀，腹痛。此乃肺燥津枯，肃降失职而然；法当清燥救肺，润肠通便；治宜清燥救肺汤：
冬桑叶10克，石膏10克，党参10克，炙枇杷叶10克，麦门冬10克，胡麻仁10克，杏仁10克（去皮尖，炒，打），甘草8克，阿胶10克（烊化）。
上9味，以适量水先煎前8味，汤成去渣取汁，纳阿胶于药汁中烊化，搅匀温服，日2次。
方中取桑叶解肺郁，滋肺燥；取枇杷叶降肺气以复肺之肃降功用；取石膏清肺中燥热；取阿胶、麦门冬润肺滋液；损其肺者益其气，故取甘草、党参益气生津；取胡麻仁、杏仁体润多脂而润肠通便。