痰饮咳嗽病脉证并治第十二 第36条

中西医融合观

第36条
【原文】
　　青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味子甘草汤，治其气冲。
　　桂苓五味甘草汤方：
　　茯苓（四两） 桂枝（四两，去皮） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
　　上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三温服。
【词解】
　　下已：指已服下小青龙汤。
　　多唾：吐出很多粘稠痰浊。
　　面翕热如醉状：面色红而且热，如醉酒之状。
　　下流阴股：虚火冲气向下流到两腿内侧。
【释义】
　　病人膈上有支饮，而肾气又素虚，故寸脉沉，尺脉微。服小青龙汤后，饮气稍平，但辛温发散之品伤阴液，扰动阳气，虚阳上越，虚火随冲任之脉上冲胸咽，故气从少腹上冲胸咽，而口中干燥。虚火冲动痰浊，故多唾稠痰。虚阳上浮，故其面翕热如醉状。冲气因复下流阴股，热伤膀胱水液，故小便难。阳气虚弱，不能温暖四肢，故手足厥逆，麻木如痹。冲气往返，扰动痰饮，痰饮阻碍机体升清降浊的功能，故时复眩冒。
　　治以桂苓五味甘草汤，急于扶阳敛气平冲。方中桂枝扶心肾之阳，平冲除逆；茯苓化湿利水；甘草补脾，配桂枝以补心阳之虚；五味了收敛冲气，潜阳于下。诸药共奏降逆平冲，扶正而收敛耗散真气之功。
【中心思想】
　　本条论述服小青龙汤后引动冲气的辨证论治。
【参考】
　　[按语]　关于“多唾，口燥”的病机分析，《论注》认为乃不堪发散动其冲气；《金鉴》认为辛热伤阴；《金匮集释》认为是寒饮将去之征。各有所据。对“下流阴股”的理解，《论注》认为真阳上浮未至于脱，则浮于面之阳旋复在两股之阴，作热气，颇有新意；至于本条发为冲气的病机。《高注》认为汗出而膈气上逆所致，强调心阳不足的一面，可资参考。
　　桂苓五味甘草汤与苓桂甘枣汤均有汗后伤阳、饮邪上冲的病因和小便不利症，故同用茯苓、桂枝、甘草通阳化饮、平冲利尿。但前者为支饮变证，后者乃欲作奔豚证；前者以敛气平冲，降逆缓急为主，故另用五味子敛气归元、养肾补心，而后者则以补土泄水为主，故另用大枣崇土制水。二方仅一味之差，确有不同功效。
　　[临床应用]　凡因气机逆乱所致的冲气病、气厥、慢性支气管炎诸病证，均可用本方加减；后世治冲气挟肾中虚阳上逆喘急者，用四磨汤调纳逆气，亦本“桂苓五味甘草汤意”。（《补正》）
　　若属气阴两虚服用小青龙汤后，出现大汗淋漓、胸闷咳喘加重等亡阳先兆证情，可急投大剂真武汤温阳救逆可愈。

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应当属于水电解质紊乱，酸碱平衡失调。与低血钾、酸中毒有关。

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          冲气上冲证,为近代名医张锡纯先生首先提出,其溯源<内经>,笔者结合自己多年临床经验及体会,进一步阐释冲气上冲证理论,并创设有针对性的治疗方药,临床应用确有疗效.1 冲气上冲证的病因病机张锡纯先生说:"冲气上冲之病甚多,而医者识其病者甚少.即或能识此病,亦多不能洞悉其病因,而施以相当之治法也."他说:"冲者,奇经八脉之一,其脉在胞室之两旁,与任脉相连,为肾脏之辅弼,气化相通.""是以肾虚之人,冲气多不能收敛,而有上冲之弊."他还认为冲气上冲与肝失疏泄有关.他认为:冲气上冲证"固由于肾脏之虚,亦多由肝气恣横.""其肝气之暴发,更助冲胃之气上逆."可见冲气上冲证主要是肾虚失藏、肝气恣横、冲胃气逆所致.

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          桂枝是《伤寒论》和《金匮要略》中的常用药物,其被包含于多个经方之中。桂枝治疗"气上冲"是其诸多功用之一,在《伤寒论》和《金匮要略》中多有揭示,具有十分重要的意义。

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        仲景论及奔豚病的条文主要是《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》中的四条,其中后两条在《伤寒论》中亦有,文字略有差异。另外,《金匮要略》中的枳实薤白桂枝证、桂枝生姜枳实汤证,桂苓味甘汤证等条文中亦有与"气上冲"类似的文字。

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         关于奔豚的病因，《黄帝内经》和《难经》中指出内因当责之于肾虚而气上逆；张仲景提出情志因素如惊恐和感受外邪；《诸病源候论》认为除惊恐所致外，尚有因忧思而发者。

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              细辛不良反应：

          大剂量细辛挥发油可使中枢神经系统先兴奋后抑制，使随意运动和呼吸减慢，反射消失，最后因呼吸麻痹而死亡。另外，细辛对于心肌有直接抑制作用，过量使用可引起心律失常。中毒时主要表现为头痛、呕吐、烦躁、出汗、颈项强直、口渴、体温及血压升高、瞳孔轻度散大、面色潮红等，

如不及时治疗，可迅速转入痉挛状态，牙关紧闭，角弓反张，意识不清，四肢抽搐，尿闭，最后死于呼吸麻痹。


           青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，


         小青龙汤组成：麻黄(去节)10-15g，芍药10-15g，细辛3-6g，干姜10-15g，甘草（炙）10-15g，桂枝(去皮)10-15g，五味子3-6g，半夏(洗)10-15g。

           因本方多温燥之品，故阴虚干咳无痰或痰热证者，不宜使用。

         “冲气”，这个概念只在小青龙汤用后出现，具有特定的含义，气从小腹上冲胸咽”不是主症，与奔豚气、欲做奔豚不可等同。

           

“冲气”应该是小青龙汤的副作用，或者毒性作用。与细辛的毒副作用一致，小青龙汤中细辛、麻黄、桂枝同用，毒副作用叠加，中枢神经功能紊乱引起的临床表现。

        

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    体质虚的人，容易发生毒副作用。

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肠麻痹

肠麻痹（enteroplegia），亦称无动力性肠麻痹、麻痹性肠梗阻，是因各种原因影响肠道植物神经系统的平衡，或影响肠道局部神经传导，或影响肠道平滑肌的收缩使肠管扩张、蠕动消失，不能将肠内容物推向前进而引起。治疗宜查找肠麻痹的原发疾病，针对病因治疗。

病因与常见疾病

1.肠道供血障碍

继发于腹腔内严重感染、腹膜后出血、腹部大手术后，或腹腔血管内血凝块形成而阻断肠道供血，动脉粥样硬化或肠道动脉/静脉损伤而使肠道供血障碍。

2.肠道外疾病

如肾衰竭、肺炎、脓胸、甲状腺功能低下、输尿管绞痛、血电解质异常，如低钙血症或高钙血症、低钾血、低钠，还有某些药物。

3.手术

在腹部手术后24～72小时，常有不同程度的肠麻痹。

鉴别诊断

1.机械性肠梗阻

与机械性肠梗阻相同，麻痹性肠梗阻也使肠内容物在肠道中的运动停止。但是，与机械性肠梗阻不同的是，麻痹性肠梗阻腹胀显著，无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反为肠蠕动减弱或消失，罕有引起肠穿孔者。麻痹性肠梗阻对于一些中医泻下药不敏感。

2.中毒性肠麻痹

中毒性肠麻痹主要是由细菌和病毒及其毒素引起的胃肠功能紊乱，致肠蠕动减弱或消失，肠腔积气，压力增加，胃肠道血液循环障碍，供血供氧不足，形成恶性循环，严重腹胀可影响心肺功能，出现或加重呼吸困难。

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       麻痹性肠梗阻的突出表现为全腹的明显腹胀，且常伴有呕吐胃内容物，呕吐物中无粪味。病人不能坐起，感觉呼吸困难。因体液大量丢失，感极度口渴、尿量减少。
      1、体检：腹部膨隆，腹式呼吸消失，见不到肠型及肠蠕动波；腹部压痛多不显著；叩诊呈均匀鼓音，肝浊音界缩小或消失；听诊时肠鸣音明显减弱或完全消失。病人一般情况常较严重，但无特殊的痛苦。
      2、诊断：根据病史、临床表现，结合X线、CT等检查，诊断即可明确。立位X线平片检查时，往往全部肠襻有充气扩张现象，并可见肠腔内有多个液平面。但也有少数病例只有个别肠襻发生局限性的肠麻痹。此影像须与机械性肠梗阻和绞窄性肠梗阻鉴别。
      指导意见：
      患者要注意保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。