［转贴］赵洪钧临证1000案（4）

代肖言

把握大方向

刘某某，女，28岁，住威县城内，2007年11月26日就诊。
患者来看病还抱着小孩子——没有大人陪同，自然不是重病。问她哪里不舒服，说纳差、食少、精力不佳、夜间被孩子闹醒后再睡不着。本来想给她取成药，她却要求服煎剂。原来，自今年5月份以来，她就诊4次，都是内人接诊，每次都效果很好。于是查出记录如下：
5月24日初诊：第二胎正常产后4个月，产后无乳，在城里服药无效。目前主要是每晨起自觉手足肿胀且特别怕冷——一挨凉水即感寒冷刺骨。此外是食欲不佳、大便不畅、常感乏力。虽感天热却不出汗。一般情况可，唯面色苍白。脉象沉缓而弱，舌淡苔白。
处理如下：
党参10黄芪15当归10白芍10川芎10熟地10陈皮15茯苓10三仙各10桂枝15生甘草4。水煎日一付。
金匱肾气丸9克日2次
补中益气丸9克日2次
如上断续服药至6月6日，病情大好。面色红润，食欲、二便均好。可以用冷水洗衣服。天热时有汗，全身舒适。唯右大拇、食指洗冷水后略感不适。上方去白芍加附子8羌活5独活5生姜20。
8月5日四诊：手足胀感、畏寒、睡眠、二便均好。食欲不振复发。脉象略见弦细，舌质淡红。予5月24日方加柴胡6川朴6。（患者不能服成药）
按：包括今天（11月26日）在内，辨患者的证首先是两个字：虚、寒。稍细一点，则是虚重于寒。再细一点，其虚既有血虚，又有气虚，但以气虚为主。再细一点，其虚以脾肾气虚为主。今天首次出现心气虚。我想，从患者的症状、脉象、舌象得出上述辨证结论非常容易。
于是，治则很明确——温补。温补二者，以补气为主。补气本身就有温阳之意，因病初肾阳虚较为明显，故最好早用桂、附、姜。一旦严重畏寒症状消失，附子即不必用，但少量使用亦无不可。
至于今天如何处理也很清楚：健脾胃、补心气。处方是5月24日方中加五味子10、生枣仁10、远志8。
其实，治此案只要用药偏于温补就会有效。
比如，单用人参、党参、白术、桂枝，甚至陈皮、生姜也会有效。照用四君子效果就更好。照用二陈汤也会有一定疗效。当然，最好还是心脾肾同时补益。
举这样一个例子是为了说明掌握辨证大方向的重要性，不必在某一味药上过多作文章。中药的长处是全身调整。所谓丝丝入扣的情况不是没有，但多数情况下，多一味、少一味或者多两克、少两克不是问题。