从升降浮沉气化论药物的配伍应用

王勇123

从升降浮沉气化论药物的配伍应用
王勇
(宣汉县人民医院,四川 宣汉 636150)

摘要：中医在临床实践中观察到，自然界有春夏秋冬，人身亦应春夏秋冬，如果体内有春升、夏浮、秋降、冬沉气机的失序，气化功能的障碍，人体就会生病。所以主方的配伍应用就是要恢复体内的春升、夏浮、秋降、冬沉的气化生命机能。
关键词：升降浮沉；气机气化；指导临床
升降浮沉气化理论肇始自《黄帝内经》,是中医学理论体系的重要组成部分。[1]中医先贤仰观俯察，知“天气左旋下交于地，地气右旋上腾于天。”歧伯曰：“气之升降，天地之更用也。”观宇宙自然造化之机，浮沉为阴阳之本体，升降为造化之妙用。升含乎开，降含乎合，是以升降合度则天地之气和，成交泰之势。天地并气，故能生物。人在天地气交之中，人身乃造化的大气所生，人身亦是一小造化，升降浮沉出入归常则健康，反之，升降失调，出入无序，亢害生则病矣[2]。李东垣认为：医生临床用药疗效不好的原因是“不依《素问》法度耳。”《素问》的法度：是《素问•藏气法时论篇》中的“肝主春”、“心主夏”、“肺主秋”、“肾主冬”，“合人形以法四时五行而治”。用药“不当于五脏中用药法治之，当从《藏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳。”也就是说，用药不能十全的原因是没有重视“藏气法时”与“升降浮沉”。故临床用药必本阴阳升降浮沉气化之理。
1．升降有序气化有常的生理效应
中医认为人与宇宙大自然的天地阴阳相通。正如《医学源流论•阴阳升降论》指出：“人身象天地。天之阳藏于地之中者，谓之元阳。元阳之外护者谓之浮阳。浮阳则与时升降，若人之阳气则藏于肾中而四布于周身，惟元阳则固守于中，而不离其位。”[3]在一年二十四节气中，阴阳二气升降浮沉产生四季气化而化生万物。阳动阴静，阳升阴静，在一年之中，春木主生，夏火主长，秋金主收，冬水主藏，中土主化。生长收藏化，阴阳五行升降浮沉相因而气化有常。一日之中亦相应之，早为春，午为夏，傍晚为秋，夜为冬。人身阴阳之气亦相应之，如肝应春之气等等。中医“天人相应”观，认为人的生理、病理变化与自然环境息息相关。现代科学揭示：人的血压、体温、基础代谢、脑细胞电活动等基本的生理活动就存在日变化节律中，而这种日变化节律又与太阳活动密切相关。
在脏腑功能和气血津液都反映升降出入有序的运动形式。肺主宣发肃降，脾胃主升清降浊，心司鼓运血流，肾司水精藏化，肝胆司升降疏调，反应了五脏协同以维持升降出入的动态有序平衡状态。人体五脏六腑之间，阴阳表里还相互配合，气化运动相互协调，五脏属阴主里，六腑属阳主表，五脏藏升为和，六腑通降为顺。生理上来说，脾升胃降，肝升胆降，心宜升小肠降，肾宜升膀胱降。人体还有一些脏与腑具有特殊密切关系，比如肾与三焦、肾与胆、肾与胃、肾与大肠、心与胆、心与胃、肝与大肠、脾与小肠等等，它们之间虽然没有表里关系，但是气化气机相通，使其整体联系。人体脏腑之间在生理上的相互联系，相互流通要靠气化运动互相联通来实现。如水液的升降出入运动是由脾、肾、三焦、膀胱等脏腑的共同气化活动完成。整个水液代谢的过程是：“饮入于胃，游溢精气，上输与脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也” （《素问》经脉别论）。其中包括两个部分：第一部分为水精的生成及转输，即饮水入胃，胃气通降，脾气升清，上归于肺，肺气宣发，水精四布；第二部分为水浊的处理，即肺气肃降，通调水道下归于肾，肾气蒸化，水精复升，水浊下降，注入膀胱，排出体外。又如人体呼吸运动是肺、肝、肾三脏共同气化活动来完成的，肺气宣发根于肝气升动，肺气肃降赖于肾气摄纳。再如人的精神思维活动，有心、肾、脾、胃、肝、胆等脏腑参与，心降肾升，心肾相交；脾升胃降，沟通牵和；肝升胆降，拨转调解。人体脏腑经络运行气血，传递信息，要依据经气的气化来完成。人体皮毛、肌肉、筋膜、骨骼及九窍的功能活动同样是以气、血、津、精为基础，以气化运动来完成。所以《素问•六微旨大论》指出：“升降出入，无器不有” [4]。
2．升降失常出入无序的病理影响
从病因论升降失常出入无序，人体气机气化亢害失常，有内外因素。《内经》言二因学说，生于阳者，风雨寒暑；生于阴者，饮食居处，阴阳喜怒，开病因之先河。《金匮要略》论千般灾难，不越三条，实为二因。外感六淫慨外邪，内伤七情慨体质。由于六淫致病特点不同，所以致病后对人体气机升降出入影响也不同，如风火为阳邪，其性升浮，寒湿为阴邪，其性沉降，暑有阴阳之别，燥有温凉之分，暑多挟湿，所以暑与燥致病后，对气化升降影响比较复杂，但是有一个规律，阳热升，阴寒降。七情致病更直接地影响气化升降，“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……，惊则气乱……，思则气结”（《素问》举痛论）[5]。
在人体病理过程中，气机升降出入障碍，是一切疾病的基本病理过程之一。升降出入失常，波及五脏六腑，表里内外，发而为病。五脏的气化升降失常比较复杂，它包括：不及、太过及反作。如：肺气失宣，心火上炎，脾气下陷。六腑气化升降失调，主要是通降不利，气机上逆。如：胃气上逆，胆热上炎等。气血津液出入无序，运行失常，不仅可以出现气血的虚证和实证，津液的不足与聚积，还可能由于气血津液运行动态趋向变化，而引起脏腑的升降失调，甚至会出现危重证候，阴阳气不相接为厥证，窍闭神昏为闭证，精气外泄为脱证。所以《素问•六微旨大论》说“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。
3．调理升降治以归常的药物配伍运用
在指导临床上，《素问•至真要大论》指出：“高者抑之，下者举之，有余折之，不足补之。”张介宾说：“高者抑之，欲其降也，下者举之，欲其升也。有余者折之，攻其实也，不足者补之，培其虚也。”临床上许多病证都可涉及阴阳升降失常的问题，根据人体发病部位的上、下、表、里不同和病机过程中气机上逆及下陷差异，采取调和升降，调和开合的不同治法，应用升降浮沉的方药，使之升降调和，气化归常。治肺病应注意宣降，宣降正常，则津气通畅，呼吸调匀。脾胃为四运之轴，升降之枢。脾胃升降正常，则水谷精微得以上输，糟粕得以下降；心肺气血得以下行，肝肾精气得以上升。如果脾胃升降失常，不仅水谷的纳运发生障碍，五脏气机亦将受到影响。治肝病亦应注意升降。肝性升发，气的上升外达都与肝的疏泄功能有关。肝的升降失常，常从太过与不及两个方面表现出来。若系升发之机被遏，则呈肝郁。根据抑者散之的治则，治当疏肝解郁，遂其升发之性。若系肝气升腾太过，呈为肝阳上亢，根据高者抑之的治则，又宜平肝潜阳，使肝阳不致过亢。治肾病应注意肾的气化功能是否正常。肾为主水之脏，水液能在体内运行不息，有赖肾阳的蒸腾气化，才能正常升降出入而使“水精四布，五经并行。”若阳气不足，气化失常，升降失司，水液不能下行外出而停蓄，治宜温阳化气以调其水液的升降出入。以上从五脏有病，均宜调其升降，证实了“升降出入，无器不能”，“升降之道通，天地之泰合，卫生之法，无逾于此。”
在升降浮沉论药物的配伍运用上，药物有升降浮沉的性用不同，治法亦有升降浮沉的因势利导，两者参合而行之，则治法甚多，变化无穷[6]。临床上有升降气机、升降肺气（宣降法、升降法）、升降脾胃（升清降浊）、升降肠痹  、升阳泻火、升阳散火、升降相因、升水降火（交通心肾）、开上通下（腑病冶脏、下病上取）、提壶揭盖（以升为降）、上病下取（脏病治腑）、轻可去实、逆流挽舟、滏底抽薪、行气降气、引火归原、介类潜阳（养阴潜阳、潜阳熄风）、重镇摄纳等十八大法。恰如尤在泾“一本升降浮沉之理，不拘寒热补泻” [7]。
4．验案举例
何xx，女，51岁，停经半年来，以颈肩痛，汗多心悸，失眠来诊。诊见：体瘦，易激动，动则易出汗，静则怕冷，心烦易燥，时易伤感，难以自控，失眠多梦，舌淡苔薄白，尖红，脉细弦。前医诊断为更年期综合征用丹栀逍遥散效果不明显。辩证为阴阳失和，气机交通失调，拟调和阴阳，益气养肝法，用桂枝汤加味，处方；桂枝15g，白芍15g，甘草10g，大枣15g，生姜3片，太子参15g，麦冬12g，五味子10g，生地10g，浮小麦30g，黄芪25g。3付，服药后颈肩及汗出减轻，失眠心烦好转，加龙骨、牡蛎、神曲养阴潜阳继服10剂，并嘱节房事，静心养神，适当的户外锻炼，诸症消失。
按：妇女停经前后的更年期综合征是常见病，多因每个人的体质不一，气机的失序，气化功能的障碍，出现的病症亦不同。本例阴阳失和，气机交通不调，拟调和阴阳，益气养肝法，滋养心肾。用桂枝汤协和阴阳营卫，黄芪、太子参益心气，生地、五味子养肝肾，麦冬、浮小麦养阴除烦，共奏调和阴阳，益气养血，滋养肝肾，宁心安神之功。桂枝汤既能调和营卫，畅郁达表，又能燮理阴阳。所以前人柯韵伯、郑钦安等都认为本方既是解表剂，又是和里剂。正因为它具有解表和里的功效，因此，可用于营卫失调，营卫不足及阴阳气机失调的许多病证。临床总宜重视整体辩证，分清因果关系，注意脏腑联系。恰如《素内•六微旨大论》所言“亢则害，承乃乃制，制则生化” 。
参考文献
1、王勇．法升降浮沉气化用药论 [N]．北京：中国中医药报，2009-8-29-4．
2、黄仲阳．黄昕•名医治则解析[M]．北京：人民军医出版社，2007:26-27．
3、徐大椿．医学源流论[M]．北京：人民卫生出版社，2007:4-5．
4、陈潮祖．中医治法与方剂[M]．北京：人民卫生出版社，2002:24-35．
5、章恪．《内经》名言三百句[M]．北京：学苑出版社，2005:20-23．
6、丁光迪．中药的配伍运用[M]．北京：人民卫生出版社，1984：31-56．
7、尤怡．医学读书论[M]．江苏：科技出版社，1983:37-38．