《最新实用诊脉法》连载——19

铁骨铮铮2002

2，兼脉主病
       《脉经》：“紧而急者遁尸，驶而紧，积聚有击痛，盛而紧者胀，紧而滑者吐逆。微而紧者有寒，实紧胃中有寒，苦不能食，时时利者难治。弦而紧者，胁痛，脏伤有瘀血，弦而数，寒热俱发，必下乃愈；关上紧而滑者蛔动。”
       《千金方》：“紧而滑者蛔动，寒痹，症瘕，积聚之脉，状皆弦紧。”
       《四言举要》：“浮紧表实，沉紧里痛，肠痈之脉，紧数脓成。”
       《三因方》：“浮紧为肺有水，紧滑为蛔动。急为遁尸。紧数为寒热，又为宿食，为吐逆。”
       《诊家枢要》：“浮紧为伤寒身疼，沉紧为腹中有寒，为风痫，左寸紧而沉，心中气逆冷痛，关紧而盛，伤寒浑身痛，紧而实痃癖。右寸紧而沉滑，肺实咳嗽，关紧盛，腹胀，伤食。”
       《濒湖脉学》：“浮紧表寒须发越，沉紧温散自然安。”
       《诊家正眼》：“左关人迎浮紧伤寒，右关气口沉紧伤食。”
       《医学入门》：“紧沉必知痛在腹，恐成冷气与痫风，紧数寒热相往来，紧滑宿食吐蛔虫，紧急遁尸乱血脉，单紧而浮肺水攻，浮沉俱紧中雾露，头项强急弱妄通。”
       《景岳全书》：“紧数在表为伤寒发热，为浑身筋骨疼痛，为头痛项强，为咳嗽鼻塞，为瘴为疟。沉紧在里，为心胁疼痛，为胸腹胀满，为中寒逆冷，为吐逆出食，为风痫反张，为痃癖，为泻痢，为阴疝；在妇人为气逆经滞，在小儿为惊风抽搐。”
       《脉确》：“浮紧表寒，沉紧里寒。”
       《脉诀汇辨》：“浮紧伤寒，沉紧伤食，急而紧者是谓遁尸，数而紧者当主鬼击。”
       《脉诀刊误集解》：“紧脉三关数又弦，上来风是正根元，忽然强语人惊怕，不遇良医不得痊。紧而沉为寒，紧而数为热。”
       《脉诀启悟注释》：“浮紧伤寒，沉紧伤食，急而紧者，是为遁尸，数而紧者，当主鬼击。”
       《三指禅》：“中恶浮紧，咳嗽沉紧，皆主死症。”
       《脉如》：“急而紧者是遁尸，数而紧者主鬼击，紧数在表，为伤寒发热，为浑身筋骨疼痛，头痛项强，为咳嗽鼻塞，为瘴疟；沉紧在里，为心腹痛，为胸腹胀满，为中寒逆冷，吐逆出食，为风痫反张，为痃癖，为泻痢，为阴疝，女子为气逆经滞，小儿为惊风抽搐；若中恶浮紧，咳嗽沉紧皆主死。”
       《脉学阐微》：“紧而兼浮，多见于太阳伤寒，紧而兼沉，多见于里寒腹痛，紧而郁涩，气血郁结；紧而兼实，痃癖阻结。”
       以上是紧脉之相兼脉主病。可以明显看出，紧脉主病并非都是“主”寒。《脉经》率先提出“弦而紧，胁痛，脏伤有瘀血”、“紧而急者遁尸”、“驶而紧，积聚有击痛”、“盛而紧者胀”、“关上紧而滑者蛔动”。此后，《景岳全书》也说“在妇人为气逆经滞，在小儿为惊风抽搐”。《脉诀启悟注释》又说“数而紧者，当主鬼击”。这些病证，显然不能都属“寒证”。其中，遁尸、鬼击皆为险证，李延罡说：“遁尸、鬼击两者，皆属阴邪之气卒中于人，邪正交争，安得不急救乎？盖人之正气虚弱，阴寒之邪卒中，气血逆乱，阴阳失衡，而卒然昏倒，脉紧而兼急，兼数，谓之遁尸、鬼击。”李延罡如此之说，非常合情合理。这一类病证，与“卒发中风”以及“心系急而心痛卒死”之类是同一类病证，处理这一类病证时，不能因其脉紧而都按“寒证”论治。应该明确紧脉对这些病证的诊断作用，全面认识紧脉所主病证的性质，这对中医处理危急病证具有重要意义。若只认为紧脉“主”寒证，处理这一类病证则会误诊。这说明，必须突破“紧脉主寒”的传统说法，才能充分发挥紧脉的诊断作用。应该说明的是，突破传统说法，不等于否认传统说法。而是在“传统说法”的基础上有所发展和提高。
       由于紧脉是临床常用的脉象之一，所以，对其所主病证的性质必须全面认识。比如：《伤寒论》将脉浮紧和脉浮缓分别作为“太阳伤寒表实证”和“太阳中风表虚证”的纲领脉。在太阳病证，脉浮紧是因外感风寒之邪，寒邪束表，经脉拘急所致；而《脉经》所谓“弦而紧，胁痛，脏伤有瘀血。”虽然也有“经脉拘急”的紧脉，却未必是寒邪所致，所以，若不全面认识“紧脉主病”的性质，就会因“紧脉主寒”之说而影响对此“瘀血”之证的辨别。
       3，紧脉的临床应用
       紧脉的形成机理与弦脉相近似，但二者之间不能混淆。弦脉可以正常脉，因程度不同其诊断意义有所不同。紧脉则不然，它没有正常脉之说。紧脉只要一出现就是病脉。因此，掌握紧脉的脉形特点和指感特征非常重要。
       紧脉是单因素脉象，其实质是脉体“紧张”或“拘急”。只反映脉体“紧张”或“拘急”的程度，除此之外，不含其他因素。其指感特征是脉体绷直而“左右弹人手”或“如切绳状”。
       外感病见紧脉，多为表寒证。杂病见紧脉，多为里寒证。如，伤寒发热、头痛、项强、脉浮紧，此为表寒证。若内伤杂病症见胸胁、脘腹疼痛、逆冷、脉沉紧者，则为里寒证。紧脉见于寒证，多以浮、沉辨表里。紧脉见于痛证，病因比较复杂，不可一概而论。
       十三，细脉
       1，单脉主病
       《脉经》：“寸口脉细，发热，呕吐；关脉细，脾胃虚，腹满。”
       《脉诀》：“细者阴也，主胫痠髓冷，乏力洩精。”
       《千金方》：“寸口脉细，发热呕吐，尺寸细者，其人必心腹冷积，症瘕，结聚，欲热饮食。”
       《四言举要》：“细脉为湿，其血则虚。”
       《三因方》：“细为血气俱虚为病，在内为积，为伤湿，为后泄，为寒，为神劳。为忧伤过度，为腹满。”
       《诊家枢要》：“细脉盖血冷气虚，不足以充故也。为元气不足，乏力无精，内外俱冷，痿弱洞洩，为忧劳过度，为伤湿，为积，为痛在内及在下。”
       《濒湖脉学》：“细脉萦萦血气衰，诸虚劳损七情乖，若非湿气侵腰肾，即是伤精汗洩来。寸细应知呕吐频，入关腹胀胃虚形，尺逢定是丹田冷，洩痢遗精号脱阴。”
       《诊家正眼》：“细主气衰，诸虚劳损；细居左寸，怔忡不寐；细居右寸，呕吐气怯；细入左关，肝阴枯竭；细入右关，胃虚胀满；左尺若细，泄痢遗精；右尺若细，下元冷惫。”
       《医学入门》：“细为寒湿，为胀泄；……内伤得之心神劳，五脏凝处损气血。”
       《医宗必读》：“细则气衰。”
       《古今医统》：“细为少气不足之候，六脉匀细，男平而女怀胎。”
       《脉确》：“细脉劳伤损血气，身汗来心慌至，寸须呕吐关须胀，尺属骨蒸痢与痹。”
       《医宗金鉴》：“细则气衰。”
       《脉诀汇辨》：“细主气衰，诸虚劳损。左寸细者，怔忡不寐；细则左关，肝血枯竭；左尺得细，泄痢遗精；右寸细者，呕吐气怯；细在右关，胃虚胀满；右尺得细，下元冷惫。”
       《脉诀刊误集解》：“细者阴也，主足胫髓冷乏力少气，乏力无精胫里痠。形容憔悴毛发干。”
       《脉诀启悟注释》：“细主气衰，亦主湿侵，诸虚劳损，细则为甚。右寸脉细，咳呕气怯；左寸脉细，怔忡不寐；左关脉细，肝阴枯竭；右关脉细，胃虚胀满；左尺脉细，遗精堪忧；右尺脉细，下元冷惫。”
       《三指禅》：“细脉主真阴将失守，加数断难痊。”
       《脉如》：“细脉为血气两衰之病，或伤精洩汗， 或湿气下侵，或洩利脱阴，或丹田虚冷，或胃虚腹胀，或目眩筋痿。”
       《脉学阐微》：“细脉为血少气衰，多见于吐血、衄血、呕吐、腹泻。细脉萦萦血气衰，诸虚劳损七情乖，若非湿气侵腰肾，即是伤精汗泄来。寸细应知呕吐频，入关腹胀胃虚形；尺逢定是丹田冷，泄痢遗精号脱阴。左寸细，怔忡，失眠，左关细，肝阴虚损，左尺细，泄利，遗精；右寸细，咳逆气短，胸满；右关细，脾虚胀满，右尺细，下元冷惫。”
       细脉的实质是脉体“细”。若气血不足，脉道不充盈，则脉体“细”而为“细脉”。若湿邪阻压脉道，也可导致脉细。所以，根据细脉的成因分析其主病的性质，一般认为细脉“主”气血不足或湿邪为患。
       古代医家论述细脉主病时，或言“血少气衰”，或言“气血俱虚”，或言“血冷气虚”，或言“血气衰”，或言“少气不足”，或言“血气两衰”，或言“劳伤损血气”等等，总之是“气血不足”证。这说明，历代医家对“细脉主病”的认识，是以“气血不足”为主，其次是“湿”邪之证。
       由于细脉的“主病”主要是“气血不足”，所以，若正确认识细脉“主病”的性质，必须充分理解“气”与“血”的概念。
       在中医理论中，气和血是构成人体的基本物质。“气”和“血”都是物质性的。但“气”有时是指物质的功能。例如五脏六腑之气、营卫之气、经脉之气、阴气、阳气、正气、等。由于“气”在全身分布的部位不同功能各异，故有元气、宗气、中气、营气、卫气之别。可以说，“气”是古人对构成人体的基本物质和机体机能的高度概括。“血”是人体不可缺少的营养物质，由“气化”而生，是脾胃所化生的水谷精微“气化”而成。中医认为，“气”和   “血”都行于脉中，“血”在“气”的作用下，运行于五脏六腑乃至全身。并且，血和津液都是水谷精微所化，故有“津血同源”之说。“血”和“津液”都是营养机体的“精微”物质。在生理上，津液是血液的重要组成部分。如《灵枢 》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”又说：“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”这是古代医家对“气血”的基本认识。
       掌握古代医家对气血和津液及其相互关系的认识方法，有利于对细脉所主病证的辨别和分析。比如《千金方》说：“寸口脉细，发热呕吐。”这是由“发热呕吐”而导致的脉“细”，并不是说“寸口脉细”就会有“发热呕吐”的症状。这种细脉，与一般所说“气血不足”的细脉同中有异，当予区别。“发热”可以蒸发阴津，“呕吐”可以伤失体液，因“津血同源”，故津液伤失可导致脉“细”。在治疗时，补“津”与补“气血”有一定区别，所以，不能将细脉都认为是“气血不足”。应该进一步辨明气、血、津、液孰轻孰重，为辨证论治提供可靠依据。
       虽然，古代医家对细脉主病的认识是一致的，但是，还是应该拓宽细脉的诊断作用。并且，只要认真总结前人的宝贵经验，就可以拓宽细脉的诊断作用。比如扁鹊说：“病若吐血复鼽衄者，脉当得沉细，而反浮大牢者死。”按一般常理，沉细之脉并不是佳象，但反复大量失血的患者，其脉“当得沉细”。此沉细之脉，表明机体的失血性调节机能尚可，故脉虽沉细不为凶象。若反复失血而脉反浮大，或浮大之脉不转变为“沉细”，表明机体调节机能很差，这是脉无生机的表现，故曰“死”。由此可见，扁鹊对细脉主病的宝贵经验，蕴含着非常深刻的道理，对充分体现细脉的诊断作用，具有很重要的意义，堪为后世楷模。
       2，兼脉主病
       《脉经》：“浮而细滑伤饮，尺脉细微，溏泄下冷利。尺脉细而急者，筋挛痹不能行。尺脉细而微者，血气俱不足，细而来有力者，是谷气不充。”
       《千金方》：“关上脉细虚，腹满，尺脉细而急者，筋挛痹不能行。”
       《四言举要》：“缓细者湿，……湿伤于血，脉缓细涩，湿留濡细。三消之脉，细小微涩，形脱可惊。腰痛之脉，濡细肾著。五脏为积，六腑为聚，沉细者死。中恶腹胀，紧细者生。”
       《三因方》：“细而紧，为症瘕积聚，不剌痛；细而滑，为僵仆，为发热，为呕吐。”
       《外科精义》：“细而微，其主亡阳，衰也。疮肿之病，脉来细而沉，时直者，里虚而欲变证者。”
       《医学入门》：“细滑僵仆兼呕热，细紧症瘕积聚荣，或为剌痛为痿蹶。”
       《医宗必读》：“缓细湿痹，三消之脉，细微短涩，应手堪惊。心痛之脉，细迟速愈；胀满之脉……细而沉微，岐黄无术；五脏为积，六腑为聚……沉细难愈；中恶腹胀，紧细乃生；肠痈实热……沉细无根，其死可测。”
       《古今医统》：“前细后大气短，前大后细脱血，洪细不调，病忌。泻兼厥逆，浮沉细为气虚不足。”
       《脉确》：“浮细属阴虚多盗汗，沉细属阳虚多自汗。”
       《医宗金鉴》：“数细阴伤。”
       《脉诀汇辨》：“浮而细者属阳分，则见自汗、气急等证，沉而细者属阴分，则见下血、血痢等证。”
       《脉诀刊误集解》：“吐血衄血得沉细则生”。
       《脉诀启悟注释》：“尺寸俱沉细，为太阴受病，少阴病，脉沉细数，不可发汗。”
       《脉如》：“暴受寒冷，极痛，雍塞经络，致脉沉细不得宣达，劳怯困殆， 脉见弦细而数。”
       《脉义简摩》：“沉细而迟，主寒湿。”
       《脉学阐微》：“久病体虚，脉多细弱；细而兼微，伤寒邪入少阴，杂病气虚血亏；细而兼沉，伤寒病入太阴，杂病内脏虚寒；细而兼弦，血虚气滞；细而兼数，阴亏虚热。”
       由于细脉的主病范围很广，所以，结合兼脉对所主病证进行辨别和分析显得非常重要。历代医家对细脉之相兼脉主病，积累了相当丰富的经验。如缓细者主湿、数细阴伤、浮细属阳分、沉细属阴分、兼紧为血虚寒痹等。还有兼浮沉辨表里，兼迟数辨寒热等。因此，在实际操作时，若诊得细脉，可根据其兼脉和临床症状，可以进一步辨别疾病的阴、阳、气、血、表、里、寒、热。
       3，细脉的临床应用
       触及寸口脉的脉体时，凡比正常脉体“细”者，都是细脉。所以，细脉可以有程度上的不同，在实际表现时有可容许的变化范围。因此，临诊遇到细脉，首先辨别是否主病，然后才能辨别其主病的性质。
       导致细脉的原因很多，如：津液亏损、失血、虚损内伤、心阳虚衰、气虚不能鼓动血行、水湿之邪挤压脉道等，都可导致脉细。因此，细脉是临床比较常见的脉象。其病理反映为血管收缩，管径变细。若因于失血、失液出现细脉者，表明失血失液量较大，有效循环血容量严重减少，应立即采取止血补血、补充体液的方法予以治疗。若心脏病出现细而无力之脉，表现心阳虚衰，其治疗应益阳生脉。若高血压病其脉细，再兼弦象，表明血管收缩，外周阻力增加，应平肝活血，扩张血管。若外感病见细脉，常见两种情况，一是挟湿外感，二是体虚外感。应予详辨。
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