《最新实用诊脉法》连载——17

铁骨铮铮2002

3，滑脉的临床应用
       健康人见滑脉是生理性的脉象变化，表明气血充实，血管弹性良好，血管内膜壁光滑、柔润而血行滑利。
       构成滑成的病理性因素较多，而且比较复杂，但主要是有形实邪所致。如《素问．脉要精微论》说：“滑者，阴气有余也”。张志聪说：“邪入于阴，则经血沸腾，故脉滑。”
       滑脉主要诊察血液在脉管内的流利程度。其形成机理除心脏排血量和外周血管的因素外，主要为血液粘滞度降低，血管弹性良好，或血管内膜壁光滑，血液在血管的运行比正常更流利。这种脉形与血液的粘性有密切关系，粘度值越小，血液对血管壁的粘附作用越小，血液的运行越通利。因此，滑脉的主病非常广泛。各种原因的贫血，都可能导致滑脉。其他如：风湿性疾病、系统性红斑狼疮活动期、水肿、肝硬化失偿期腹水、各型肾炎浮肿期、急慢性胃肠炎、急性白血病、恶性肿瘤以及各种急性感染发热的病人，都可能出现滑脉。历代文献对滑脉主病的记载很多且细，可见它的临床重要性。应该结合滑脉的生理因素和病理因素对滑脉的成因及其主病的性质进行综合分析。
       六，涩脉
       1，单脉主病
       《脉经》：“脉涩者少血多气，寸口脉涩是胃气不足，关脉涩，血气逆冷；脉涩为血虚，以中焦有微热；尺脉涩，足胫逆冷，小便赤。”
       《脉诀》：“涩脉主遍身疼痛，丈夫有此号伤精，妇人有孕肿中病，无孕还须败血成。涩脉关前胃气并，当关血败不能停，尺部如斯逢逆冷，体寒脐下作雷鸣。”
       《千金方》：“脉涩者，少气多血，寸口脉涩是胃气不足，关上脉涩，血气逆冷；脉涩为血虚，尺脉涩，下血不利多汗，足胫逆冷，小便赤。”
       《活人书》》：“涩则血少，寸口脉涩少气，上焦冷；关上涩，胃冷脾痛；尺中涩，小便数，小腹冷；三部俱涩，腹中气结。”
       《四言举要》：“涩脉少血，或中寒涩，反胃结肠，自汗厥逆。”
       《三因方》：“涩为少血，为亡汗，热气不足，为逆冷，为下痢，为心痛。”
       《诊家枢要》：“涩为气多血少之候，为少血，为亡汗，为痹痛，为伤精，女人有孕为胎痛，无孕为败血病。左寸涩，心神虚耗不安，及冷气心痛；关涩肝血虚散、肋胀、胁痛；尺涩男子伤精及疝，女人月事虚败，若有孕主胎漏。右寸涩，荣卫不和，上焦冷痞、气短、臂痛；关涩，脾弱不食，胃冷而呕；尺涩，大便涩，津液不足，小腹寒，足胫逆冷。”
       《外科精义》：“脉涩则气涩也，亦主血虚，疮肿，溃后得之无妨也。”
       《濒湖脉学》：“涩缘血少或伤精，反胃亡阳汗雨淋，寒涩入荣为血痹，女人非孕即无经，寸涩心虚痛对胸，胃虚胁胀察关中，尺为精血俱伤候，肠结溲便不流通。”
       《诊家正眼》：“涩为血少亦主精伤，寸涩心痛，或为怔忡，关涩阴虚因而中热，右关上虚，左关胁胀；尺涩遗淋血痢可决，孕为胎病，无孕血竭。”
       《医学入门》：“涩为不足伤精血，为厥、为痢、为恶寒，或为无汗为心痛。”
       《医宗必读》：“涩脉少血亦主寒涩，反胃结肠自汗可测。”
       《古今医统》：“涩为血少败血，恶寒滞下遗精泻利汗泄。”
       《景岳全书》：“涩为阴脉，为血气俱虚之候，为少气、为忧烦，为痹痛、为拘挛、为麻木、为无汗、为脾寒少食、为胃寒、为呕、为二便违和、为四肢厥 冷，男子为伤精，女子为失血、为不孕，为经脉不调。”
       《脉确》：“涩脉血少气有余，主痛、主痹。寸涩心疼神亦怯，关中胁胀胃虚呕，尺部肠枯五心热，妇女当为经不通，或为胎病宜区别。”
       《医宗金鉴》：“涩为血滞、涩虚湿痹，尺精血伤，寸汗津竭，关膈液亡。”
       《脉诀汇辨》：“涩为血少，亦主精伤；左寸涩者，心痛怔忡；涩在左关，血虚肋胀；左尺得涩，精伤胎漏；右寸涩者，痞气自汗；涩在右关，不食而呕，右尺得涩，大便艰秘，腹寒胫冷。”
       《脉诀刊误集解》：“涩主腹痛，女子有孕胎痛，无孕败血为痛；丈夫有此号伤精。关前胃气并，当关血散不能停，尺部如斯逢逆冷，体寒脐下作雷鸣。”
       《脉诀启悟注释》：“涩为血少，气滞伤精，男子艰嗣，女子难孕。右寸脉涩，伤燥咳沫，左寸脉涩，惊悸伤营；左关脉涩，血少邪遏；右关脉涩，心痛噎膈；左尺脉涩，遗浊艰嗣；右尺脉涩，液涸结肠。有力涩滞，无力虚衰，随部断经，病必久延。”
       《三指禅》：“涩脉只缘精血少，时热或纯寒。”
       《脉如》：“涩主伤精亡血之病，为血痹、为寒湿入营，为心痛，为胁痛，为解亦，为反胃，为亡阳，为肠结，为忧烦，为拘挛，为麻木，为无汗；为脾寒食少，为二便不调，为四肢厥冷；男子伤精，女子失血，又为不月。为胎病，为溲淋，亦为气病。”
       《脉学阐微》：“涩脉多见于情志不遂，气机不畅，阴血耗伤，血无以充，气无以畅，气机滞塞，血运郁涩所致，主血少伤精，反胃亡阳、汗出、血痹、经闭；寸涩心虚痛胸，关涩胃虚胁胀，尺涩精血俱伤、肠结、溲淋、下红。”
       涩脉的脉形和性质都与滑脉正相反，在实际操作时，涩脉的脉形比滑脉更难掌握。它也反映脉的流利程度，是流利程度“不及”正常的一类脉象。
虽然滑涩二脉的脉形和性质正相反，但其所主病证却不能拘泥正相反的“对应”形式。不仅滑涩二脉的主病如此，其他脉象的主病也是如此。有些脉书习惯于惯用“对应”的形式论述脉象主病，其实，这种习惯作法有利于区别脉形和性质，却不利于准确表达脉象的主病和诊断意义。比如，浮脉的主病，习惯上都说“浮而有力为实证，浮而无力为虚证”。但在诊疗实践中，“浮而有力为实证”确与实际情况相符，“浮而无力为虚证”则不能一概而论。滑涩二脉的主病也是这样，滑脉主要反映“正盛邪实”，涩脉则未必皆主“虚”证。主病的滑脉多属于实邪为患，涩脉的主病则有虚、实之分，不能因为滑脉多主“实”证就认为涩脉必然主“虚”证，这种“形式化”的认识和表达方法，对分析“脉象主病”是极其不利的。必须根据涩脉本身的脉形和特点，才能充分涩脉的主病及其性质。
       《脉经》、《千金方》、《诊家枢要》、《脉确》等书都说脉涩为“血少多气”，这是相对而言的。所谓“多气”，并不是阳气充沛，而是与“血少”相对而言。中医认为，气血同行于脉中，气为血帅，血为气母，气血互相滋生，气能化血，血能生气。若气亏血少、气血失调或气滞血瘀，血行不畅，皆可导致脉的流利程度不及正常而形成涩脉。从这种意义上说，涩脉主病的根本特点是“气血俱病”。《活人书》和《景岳全书》认为涩脉主“气血俱虚”之候，这只是涩脉主病的一个方面。“气血俱虚”之患者，固然可以出现涩脉，但涩脉未必都是“气血俱虚”，应该区别“气血俱病”与“气血俱虚”的基本概念，二者是有一定区别的。
       2，兼脉主病
       《脉经》：“关上脉涩而坚大而实，按之不减有力，为中焦实，有伏结在脾肺，气寒实热在胃中。……涩而紧痹病，迟而涩，中寒有症结，小弱而涩胃反。”
       《千金方》：“寸口脉浮大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有滞气宿食，寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为少血。”
       《四言举要》：“沉涩肢寒，遗精白浊，微涩而弱；肺痈色白，脉宜短涩。”
       《三因方》：“涩而紧为痹，为寒湿。”
       《诊家正眼》：“涩而坚大为有实热，涩而虚软火炎灼。”
       《医学入门》：“涩芤瘀血结成团，涩紧为痹因寒湿，涩沉之病亦一般，妇人有孕胎中痛，无痛还须败血成。”
       《古今医统》：“浮涩而短，肺之本体，浮涩恶寒，沉涩腹疼，紧数为痹，弦涩少血，涩甚痰多，数更细涩，虚劳永决，寸涩尺弦，腹痛可决，寸脉浮数，尺涩下利血清，沉弦细涩，腹疼阴证之例。”
       《脉诀汇辨》：“涩而坚大，为有实热。涩而虚软，虚火炎灼，……尺中沉涩，必艰于嗣。”
       《脉诀启悟注释》：“涩数坚大，为有实热，涩数虚软，虚火炎灼。”
       《脉学阐微》：“涩而浮细，汗多亡阳，涩而兼浮表虚，涩而兼沉，里虚血少，涩而兼弦，气滞血瘀，涩而沉搏瘀血。”
       以上记载可以看出，虽然涩脉的脉形较难掌握，但历代医家对涩脉之相兼脉主病的记载并不少。这说明，虽然涩脉脉形没有具体的技术指标，但在中医的诊疗实践中，却发挥了一定的作用。这是由于中医对脉象变化有独特的认识方法。如前所述，中医对脉象变化的认识，是从“形”与“气”两方面进行，既重视寸口脉的实质变化，又以寸口脉的实质变化为基础抽象出一些基本概念，并将抽象出的概念用于诊疗实践。滑涩二脉都属于反映脉“气”势变化的脉象，主要反映脉的流利程度。所谓“流利程度”，是由很多方面的变化反映出来的，比如涩脉的脉形，客观上常与“细、迟、往来难、散、或一止复来等脉形相关。这些相关的脉形虽然未必是涩脉的必备条件，但综合起来则能反映脉的“流利程度”不及正常，也能说明脉的“气势”较差。因此，对滑涩二脉主病的分析，必须紧密结合脉的流利程度，不能受其他脉形的影响。比如，涩脉常与细或迟的脉形相关，但对涩脉主病的分析，必须以“脉的流利程度不及正常”为根本依据，不能以“细”或“迟”等相兼脉形为依据分析涩脉主病的性质。这是特别应该说明的问题。也就是说，涩脉虽然是由相关脉形综合在一起表现出来的，但它有独立的意义是反映脉的流利程度，所以，对涩脉主病的分析，必须结合脉的流利程度。
       3，涩脉的临床应用
       涩脉的成因有虚实之分，虚性因素主要是，血中津液亏少，不能濡润脉管，以致气血往来艰涩而见涩脉之象。实性因素主要是，癥瘕血瘀或痰食胶固等，导致血液粘带，使脉的来去涩滞而见涩脉。涩脉的主病有虚实之分，虚证多为血虚津亏；实证多为癥瘕、气滞血瘀或挟痰等。
       涩脉的形成机理与滑脉相反，主要为血液粘滞性和粘稠度增大。各种原因所致的血液粘滞度增高，都可使血液对血管壁的粘附性增加，自身流动性减弱，外周血管阻力增大，血液在脉管内的运行缓慢，故脉显涩象。涩脉的形成机理决定了涩脉的主病及其性质。比如，动脉硬化和高血脂症可见涩脉，若涩的程度很明显，提示有发生血栓形成或梗塞的可能，应建议进一步检查。若严重吐泻，体液大量丢失，则有涩而细的脉象，表明有脱水的征兆，若血压低，表明有休克的可能，应予紧急救阴回阳。真性红细胞增多症常呈现明显的涩脉，其临床表现多为唇红目赤、酒醉面容、舌质绛、爪甲暗红、脾脏肿大等血瘀的症状。此症见涩脉，应建议作骨髓检查、血常规及血粘度测定，以便确诊。此外，慢性肺原性心脏病亦常见涩脉。涩脉对以上这些疾病的诊断意义，主要是根据涩脉的成因和性质辨明其不同病理阶段的证候，对其他疾病的诊断意义也是这样。
       七，虚脉
       1，单脉主病
       《脉经》：“脉虚者，病在外，在上为表，在下为里，浮为在表，沉为在里。”
       《脉诀》：“虚主少力多惊，心中恍惚，小儿惊风。”
       《三因方》：“虚为寒，为虚，为脚弱，为食不消化，为伤暑。”
       《四言举要》：“血虚脉虚……暑伤气，脉虚身热。”
       《诊家枢要》：“虚不实也……气血俱虚之诊，为暑，为虚烦多汗，为恍惚多惊，为小儿惊风。”
       《外科精义》：“脉虚则血虚，血虚生寒，阳气不足也，疮肿脉虚，宜托里和气养血也。”
       《濒脉脉学》：“脉虚身热为伤暑，自汗怔忡惊悸多，发热阴虚须早治，养荣益气莫蹉跎。血不荣心寸口虚，关中腹胀食难舒，骨蒸痿痹伤精血，却在神门两部居。”
       《诊家正眼》：“虚主血虚，又主伤暑，左寸 心亏惊悸怔忡，右寸肺亏自汗气怯；左关肝伤血不荣筋，右关脾寒食不消化；左尺水衰，腰膝痿痹，右尺火衰，寒证蜂起。”
       《医学入门》：“虚则为虚为伤暑，脚弱喘促食不消，恍惚惊风皆所主，虚烦多汗亦同条。”
       《古今医统》：“虚为伤暑，气血耗散，惊悸恍惚，倦痿汗出……夏虚伤暑，身热汗泄；轻按见虚，随位而别，左寸昏运，右寸下血；左关眼花，右关倦泄；左尺阴痿，右尺泻作。尺虚寸搏，血崩可决，肝肾并虚，则死不治。”
       《景岳全书》：“虚脉，正气虚也，无力也，无神也。有阴有阳……阴虚则金水亏残，龙雷易炽，而五液神魂之病生焉；或盗汗遗精，或上下失血，或惊忡不宁，或咳喘劳热。阳虚则火土受伤，真气日损而君相化源之病生焉；头目昏眩，或膈塞胀满，或呕恶亡阳，或泻痢疼痛。”
       《脉确》：“虚来浮大软无力，夏日逢之暑病居，寸虚自汗多惊悸，关主中宫胀不舒，潮热骨蒸痿候尺，却怜久病定亡躯。”
       《脉诀汇辨》：“虚主血虚，又主伤暑，左寸虚者，心亏惊悸；虚在左关，血不营筋；左尺得虚，腰膝痿痹。右寸虚者，自汗喘促；虚在右关，脾寒食滞；右尺得虚，寒证蜂起。”
       《医宗金鉴》：“虚主诸虚。”
       《脉诀刊误集解》：“虚者阴也，……虚主少力多惊，恍惚心中多愕惊；血虚脏腑生寒热，补益三焦便得宁。”
       《脉诀启悟注释》：“虚主血虚，又主伤暑，暑属暴病，辨认无疑。右寸脉虚，自汗气怯；左寸脉虚，惊悸怔忡；左关脉虚，血不荣筋；右关脉虚，饮食难化，左尺脉虚，腰膝痿痹；右尺脉虚，真火衰弱。”
       《三指禅》：“虚脉大而松，迟柔力少充，多因伤暑毒，亦或血虚空。”
       《脉义简摩》：“虚主虚，有素禀不足，因虚而生病者，有邪气不解，因病而致虚者。”
       《脉学阐微》：“虚脉为正气之虚，临床常见的虚脉，有阴虚、阳虚两种，阳虚之脉，虚大中空重按无力；阳虚之脉，细弱无力。左寸虚，心悸气短，惊悸头眩，耳鸣胸闷，心烦热；左关虚，血虚不荣，肋胀痛不适、心烦喜怒，食欲不振，头眩耳鸣等；左尺虚，腰腿酸痛，下肢痿痹不仁，遗精早泄，月事不调。右寸虚，自汗咳喘，气短不足以息，虚咳，面色苍白；右关虚，脾虚食少，脘满腹胀，消化迟钝，浮肿便溏，气短；右尺虚，食少便溏，小便清长，小腹胀痛，遗精，月事不调。”
       虚脉和实脉的性质正相反。其脉形规范，在《脉经》成书时期才确定下来。《脉经》以前，虚脉是概念性质的脉象，凡脉来“无力”即是虚脉。在脉诊发展过程中，对脉象进行改革，确定脉形规范，这是脉诊发展的必然趋势。在常用的脉象名称当中，由《脉经》进行改革，并赋予新的构成条件和脉形规范，并非只是虚脉和实脉。由此说明：虚脉的构成条件和脉形规范是经过改革的。因此，其所主病证在改革前后有所不同。
       在《脉经》以前，“脉来无力”即是虚脉，但其实际意义，是对脉象进行诊察的一个附加条件；其主病的性质，需根据是哪种脉象无力才能确定。比如，浮脉无力、沉脉无力、迟脉无力、数脉无力等。从《脉经》以后，虚实二脉被赋予新的构成条件和脉形规范，其实际意义，已不再脉象的附加条件，而是成为具有独立意义的脉象。因此，对其所主病证就有了独立的诊断意义。
       《脉经》给虚脉赋予的构成条件是：迟大而软，按之不足，隐指豁豁然空。这是改革以后的虚脉。其中，最基本的特点是脉体“大”。虚实二脉的诊断意义，就是在脉体“大”的基础上辨别虚和实。这是对脉象进行诊察的一个重在方面。
       《脉经》说：“虚脉，病在外，在上为表，在下为里，浮为在表，沉为在里。”这也是一种非常专业的表达方法。它明确了虚脉的适用范围和诊断意义。所谓“虚脉，病在外”，说明虚脉的诊断意义主要是辨别外邪致病过程中的虚、实变化。所谓“在上为表，在下为里”，是针对已经失传的一种辨脉方法而言。古代医家按“五部”和“三关”的理论，将寸口脉分为上、下、中央、前、后、左、右，非常有利于辨脉辨病，可惜失传了。因此，在《脉经》第十卷的残文中，有这样一段文字：“寸口之中，阴阳交会，中有五部，前后左右，各有所主，上下中央，分为九道，浮沉结散，知邪所在。”这说明，《脉经》所说“在上，在下”分别具有实际的意义。但是，因历史久远，文献资料佚失，未能流传下来。所谓“浮为在表，沉为在里”，说明虚脉可以结合脉位的变化辨别表虚和里虚。《脉经》此说，基本上概括了虚脉的适用范围和诊断意义。它说明，虚脉的适用范围很广，适用于“上下表里”的病证。虚脉和实脉的诊断意义，就是在脉体“大”的基础上辨别疾病的“虚”和“实”。
       在诊疗实践中，所能触及到的脉体变化不外乎三类，一是正常脉体，二是比正常的脉体“大”，三是比正常的脉体“小”。因此，如何在脉体“大”的基础上辨别虚实，是诊疗实践中必然遇到的实际问题。《脉经》对虚实二脉进行改革，就是专门针对这种情况。但是，由于《脉经》的表达方法很难理解，有的脉书并没掌握虚实二脉的实际意义，因此，历代脉书对虚实二脉主病的记载有很大出入。
       在疾病过程中，若患者平素脉体即“大”，最应该辨别虚、实。比如，骤然大量失血、暴泻伤阴、以及慢性劳伤等证，均应在脉体“大”的基础上辨明虚、实。若骤然大量失血或暴泻伤阴，其脉“大”而空软或兼迟，则为虚脉，表明正气已伤。在这种情况下，若脉象再由“大而空软”的虚脉转为沉细脉，表明患者失血性调节机能尚可。若脉体不发生变化反而不是佳象，表明患病机体的调节机能极差。这种诊断作用，对临床辨证是非常重要的。除此之     外，还有很多实例可以说明，《脉经》改革以后的虚实二脉非常实用，其主病和应用范围相当广泛，对辨别疾病虚实具有非常重要的作用。
        2，兼脉主病
       《脉经》：“尺脉虚小者，足胫寒，痿痹脚疼。三部脉虚而涩，长病死；虚而滑亦死，虚而缓亦死，虚而弦急，癫病亦死。”
       《四言举要》：“骨蒸发热，脉数而虚。……劳极诸虚，浮软微弱。……虚小可惊。”
       《诊家正眼》：“虚脉兼迟，迟为寒象，大凡证之虚极者必挟寒，理势然也。”
       《医学入门》：“虚大劳役损元气，虚涩房劳肾水焦。”
       《景岳全书》：“浮而无力为血虚，沉而无力为气虚，数而无力为阴虚，迟而无力为阳虚……故凡洪大无神者，即阴虚也，细小无神者，即阳虚也。”
       《医宗金鉴》：“骨蒸发热，脉数而虚。”
       《脉诀启悟注释》：“虚为营血不调之候。叔和以迟大而软为虚，每见气虚喘乏，往往有虚大而数者。且言脉虚血虚，独不详仲景脉虚，身热得之伤暑。东垣云：气口脉大而虚者，为内伤于气，若虚大而时显一涩，为内伤于血，凡血虚之病，非显涩弱则弦细芤迟，如伤暑脉虚，为气虚，弦细芤迟为血虚；虚劳脉极虚，芤迟或尺中微细小者，为亡血失精。男子平人脉虚弱细微者，善盗汗出，则气血之分了然矣。慎齐有云：脉洪大而虚者，防作泻。可知虚脉多脾家气分之病，大为气虚不歛之故，若极虚而微，如风吹毛之状；极虚而数，瞥瞥如羹上肥者，皆为肺绝之兆也。”
       《脉义简摩》：“虚而沉小为弱，主血虚；虚而浮小为濡，主气虚；虚而模糊为微；主阴阳气绝；虚而势滞为涩，主血虚，亦主死血；虚而细小为细，主气冷；虚而形缩为短，主气损，亦主气郁。”
       《脉学阐微》：“虚而兼浮，表虚自汗；虚而兼沉，里虚多泄；虚而兼迟，多为虚寒；虚而兼数，阴虚劳热；虚而兼大，阴虚不敛；虚而兼细，气弱血虚；虚而兼涩，心血之虚；虚而兼小，脾阳不振。”
       以上是一些脉书对虚脉之相兼脉主病的记载。《脉经》说：“三部脉虚而涩，长病死。”这是根据虚脉和涩脉分析疾病的转归和预后。虚脉的主要构成条件是脉迟大而空软，若再兼涩象，即是脉虚而涩。这种脉象何以“长病死”？应该结合虚脉和涩脉的脉理综合分析。脉体大而空软再兼涩的脉象，说明机体正气已虚，这种脉象，应该很快出现适应性变化，若转为沉细脉，说明机体调节机能尚可。若长病见之，或虚涩之脉长时间不发生适应性变化，说明机体调节机能极差，脉无生机，故主“死”。这说明，虚脉不仅对辨别“虚实”具有重要意义，对分析疾病的预后和转归也有重要意义。
       3，虚脉的临床应用
       虚脉是具有复合因素的脉象，它复合了迟、大、空、软等条件，以脉体“大”为必备条件。其诊断意义，是在脉体“大”的基础上辨别病证的虚实，对辨别虚证具有重要意义，这是由《脉经》赋予的构成条件决定的。因此，虚脉的临床应用，主要是为辨别虚证提供诊断依据。根据虚脉的脉形规范和诊断意义，凡是虚脉，都主虚证。
       八，实脉
       1，单脉主病
       《脉经》：“脉实者，病在内。寸口脉实即生热，在脾肺呕逆气塞，虚即生寒；在脾胃食不消化有热。关脉实，胃中痛。尺脉实，小腹痛，小便不禁。”
       《脉诀》：“实至伏阳在内，脾虚不食，四肢劳倦。”
       《千金方》：“脉实者，病在内……寸口脉但实者，心劳。”
       《活人书》：“寸口实主上焦热，关上见之腹胀，尺中有此主小腹痛，并小便涩。”
       《三因方》：“实为热为呕，为痛为气塞，为喘咳，为大便不禁。”
       《四言举要》：“气实脉实。……五脏为积，六腑为聚，实强者生。”
       《诊家枢要》：“实不虚也，……为三焦气满之候，为呕、为痛、为气塞，为食积，为气聚，为利，为伏阳在内。左寸实，心中积热，口舌疮咽痛；……关实，腹胁痛满，……尺实，少腹痛，小便涩。……右寸实，胸中热，痰咳烦满，……关实，伏阳蒸内，脾虚食少，胃气滞。……尺实，脐下痛，便难或时下痢。”
       《濒湖脉学》：“实脉为阳火郁成，发狂谵语吐频频，或为阳毒或伤食，大便不通或气疼。寸实应知面热风，咽疼舌强气填空，当关脾热中宫满，尺实腰肠痛不通。”
       《诊家正眼》：“血实脉实，火热壅结，左寸心劳舌强、气涌，右寸肺病，呕逆咽疼；左关见实，肝火胁痛；右关见实，肝火胁痛；右关见实，中满气疼；左尺见之，便闭腹痛；右尺见之，相火亢逆。”
       《医学入门》：“实为伏热咳且吐。”
       《古今医统》：“实为气雍，胀痛呕吐；脉实而满，四逆头热，春秋为顺，冬夏为逆。左寸逢实，心热咽干，右寸逢实，气雍痰厥；左关腹胀胁疼，右关食难化尅，左尺小便涩难，右尺热凝粪结。”
       《景岳全书》：“实脉，邪气实也，……为三焦雍塞之候。”
       《脉确》：“实脉大而长，浮沉皆有力，风热蕴蓄深，谵语发狂疾，寸实呕吐频，心胸苦气逆，积聚腹痛候在关，大便不通候在尺。”
       《医宗金鉴》：“实主诸实。”
       《脉诀刊误集解》：“实者阳也，实主伏阳在内，脾虚不食，肢体劳倦。实脉关前胸热甚，当关切痛中焦恁，尺部当为下痢疼，腹胀小便淋不忍。”
《脉诀启悟注释》：“邪实脉实，火实雍结，暴病非热，久病非寒。右寸脉实，咳逆咽痛；左寸脉实，舌强气涌；左关脉实，火雍胁痛；右关脉实，胀满疼痛；左尺脉实，溺闭腹满；右尺脉实，相火亢逆。”
       《脉诀汇辨》：“血实脉实，火热雍结，左寸实者，舌强气雍，口疮咽痛；实在左关，肝火胁痛；左尺得实，便秘腹痛。右寸实者，呕逆咽痛，喘嗽气雍；实在右关，伏阳蒸内，中满气滞；右尺得实，脐痛便难，相火亢逆。”
       《三指禅》：“实脉大而圆，依稀隐带弦，三焦由热郁，夜静语尤颠。”
       《脉如》：“实主火热有余之证，或发狂谵语，或阳毒结，或咽肿舌强，或脾热中满，或腰腹雍痛，或痈疽脉实。”
       《诊宗三味》：“实在表，则头痛身热，实在里，则（瞋）胀腹满，……在伤寒阳明病，不大便而脉实，则宜下；下后脉实大，或暴微欲绝，热不止者死。厥阴病，下利脉实者，下之死，下利日十余行，脉反实者死。”
       《脉学阐微》：“实脉心有大邪、大热、大积、大聚，由于邪气之盛，机体发动的抗病力强，故脉实大坚硬。实在表则头疼身热，实在里则（）胀腹满。……如久泻、脱血、气虚、血伤反现实脉，是脉证不符，真气外越的险象。左寸口舌生疮、咽痛、心烦热、舌红心悸，气雍头眩痛、舌强。左关胁胀痛，脘满腹胀，厌食心烦，喜怒头眩痛。左尺便秘腹胀痛，下肢肿痛，尿赤涩，淋痛。右寸气短胸满，咽喉干痛，咳逆喘促，有痰。右关脘腹胀痛，食少灼心，舌红苔黄腻。右尺少腹胀痛，小便短赤，经闭带多，大便不畅或干燥。”
       实脉和虚脉经历了同样的改革历程。在《脉经》以前，实脉泛指脉来有力。从《脉经》以后，实脉才成为具有独立意义的脉象。实脉的性质与虚脉正相反，但是，虚实二脉的构成条件和脉形规范却不是正相反。
       从历代医家对虚脉和实脉主病的记载看，基本是一致的。总的说是：虚脉主虚证，实脉主实证。历代的记载很多，也很详细。这说明，虚实二脉在诊疗实践发挥了非常重要的作用。
       虚脉主虚证，实脉主实证，这是历代医家的共识。然而，这并没将虚实二脉的诊断意义充分体现出来。《脉经》对虚实二脉进行改革的目的，是在“脉体大”的基础上辨别疾病的虚和实。这才能充分体现虚实二脉的诊断意义。虚实二脉的改革历程和构成条件，足以证实一点。因此，对辨别病证的“虚实”来说，虚脉主要反映正气不足，实脉反映“正盛邪实”，这是辨别病证“虚实”的重要依据。
       实脉的主病特点，与滑脉相近似，都是从“正邪”两方面反映病证的性质。不同的是，滑脉是脉的流利程度比正常更流利，实脉是在脉体“大”的基础上又有异常变化。按《脉经》为实脉赋予的脉形规范，若不具备“大而长”的条件，就不能构成实脉。如《脉经》说：“实脉，大而长微强，按之隐指幅幅然。”这说明，实脉必须具备脉体“大”的条件，其实质是在脉体“大”的基础上又有“微强”的变化。若再结合虚脉的构成条件“迟、大、空、软”，更能说明，虚实二脉都以脉体“大”为必备条件。
       在诊疗实践中，脉体“大而长”若没异常变化，是体质强壮的脉象。古代医家将体质强壮的脉象认为是胃气充盛，称为“大而长微弦”。“微弦”代表脉的胃气充实。所谓“微强”，就是相对“微弦”而言的。“大而长微弦”是体质强壮的脉象，表明胃气充实；“大而长微强”是病理性的脉象，表明正盛邪实。在诊疗实践中，一般是以脉体“大”主实，以脉体“细”主虚。但脉体大者未必都是属实，故需进一步辨别。《脉经》对虚实二脉进行改革，就是为了解决这个问题。因此，对实脉主病证的认识和分析，必须结合实脉的脉形规范和实际意义。
       2，兼脉主病
       《脉经》：“实紧，胃中有寒，苦不能食，时时利者，难治。……癫疾脉实坚者生，吐血衄血，脉实大者死。消瘅脉实大，病久可治，消渴脉实坚大者死。”
       《三因方》：“实紧为阴不胜阳，为胃热，为腰痛。”
       《四言举要》：“中风，急实则忌，泄泻下痢，实大浮洪，发热则恶。腰痛之脉，沉实闪肭。五脏为积，六腑为聚，实强者生。新产之脉，实大弦牢，有证则逆。”
       《诊家枢要》：“左寸实大，头面热风，烦躁体疼，面赤；……关实而浮大，肝盛目暗，赤痛；……尺实而滑，淋沥茎痛，溺赤，实大膀胱热，溺难；……实而紧，腰痛；右寸实而浮，肺热，咽燥痛，喘咳气雍；……关实而浮，脾热消中，善饥，口干，劳倦。”
       《诊家正眼》：“实而且紧，寒积稽留，实而且滑，痰凝为祟。”
       《医学入门》：“实涩气塞痢且坠，实紧作泻胃家寒，或时腰痛亦难住。”
       《景岳全书》：“表邪实者，浮大有力，以风寒暑湿外感于经，为伤寒，为瘴疟，为发热头痛鼻塞头肿，为筋骨肢体痠痛，痈毒等。里邪实者，沉实有力，因饮食、七情、内伤于脏，为胀满，为闭结，为症瘕，为瘀血，为痰饮，为腹痛，为喘呕咳逆等证。火邪实者，洪滑有力，为诸实热等证。寒邪实者，沉弦有力，为诸痛滞等证，凡在气在血，脉有兼见者当以类求。”
       《脉诀启悟注释》：“实而且紧，寒积稽留；实而且滑，痰凝见祟；实而且长，脏气之充，实而数大，腑热之聚。”
       《脉义简摩》：“实而滑，主痰饮，实而长，主阳盛阴衰，实而洪主热极，亦主内虚；实而弦，主肝郁，亦主寒、主痛。”
《脉如》：“本人实大，主有痢疾；又如实之脉，久病得此，孤阳外脱，必先见弦数滑实，故书云：久病实者凶，……更有沉寒内痼，脉道雍滞，而坚牢如实，……又有真阴大亏，燎原日炽，脉见关格洪弦若实。”
       《诊宗三味》：“大而实者，热由中发，细而实者，积自内生。”
       《脉学阐微》：“实而兼滑，外邪化热。实而兼沉，阳明燥结，实而兼浮，风热在经，实而兼弦，诸经痛滞。”
       以上诸家之论可以看出，有些脉书，确实没有掌握实脉的脉形规范。因此，将一些不能与实脉相兼的脉象也说成是实脉的相兼脉。比如，《诊宗三昧》说：“细而实者，积自内生。”这种说法显然不对。这是因为，实脉的基本条件是“大而长微强”，“大”和“细”互相矛盾，所以，实脉的脉形不可能再与细脉相兼。很明显，《诊宗三昧》误解了实脉的构成条件和脉形规范。
       《脉如》说：“又有真阴大亏，燎原日炽，脉见关格洪弦若实。”这是一种假实脉，与“真脏脉”相类似。准确地说，这是真阴大亏、孤阳外越的一种假象。近代脉书有的明确提出实脉有“真假”之辨，就是专指这种特殊情况。如张景岳说：“实脉有真假，真实者易知，假实者易误，故必问其所因，而兼形证，必得其神方是高手。”这是说，实脉有真假之分，辨别实脉的真假应该脉与症合参，并需结合其他诊断方法。
       3，实脉的临床应用
       实脉是具有复合因素的脉象，它复合了大、长、微强等条件，以脉体  “大”为必备条件。其诊断意义，是在脉体“大”的基础上辨别病证的虚实，对辨别实证具有重要意义。这是由《脉经》赋予的构成条件决定的。因此，实脉的临床应用，主要是为辨别实证提供诊断依据。根据实脉的脉形规范和诊断意义，凡是实脉，都主实证。
       九，长脉
       1，单脉主病
       《脉经》：“长则气治。寸口之脉，中手长者曰足胫痛。脉来过寸、入鱼际者遗尿。脉出鱼际逆气喘急。”
       《脉诀》：“长主浑身壮热，夜卧不安，阳毒在脏。三焦有热。”
       《千金方》：“寸口之脉，中手长者，曰足胫痛。脉来过寸、入鱼际者遗尿。脉出鱼际逆气喘急。”
       《四言举要》：“长脉气平。”
       《诊家枢要》：“气血皆有余也，为阳毒内蕴三焦，烦郁为壮热。”
       《外科精义》：“长脉主阳气有余也，伤寒得之欲汗出自解也……百病皆愈，谓之长则气治也。”
       《诊家正眼》：“长主有余，气逆火盛。左寸见长，君火为病；右寸见长，满逆为定；左关见长，木实之殃；右关见长，土郁闷胀；左尺见之，奔豚冲竞；右尺见之，相火专令。”
       《医学入门》：“长为阳毒入脏深，热闭阳明烦莫禁，坐卧不安身壮热，寸长足胫痛相侵。中切阳明少阳经，尺寸俱长阳明病。”
       《医宗必读》：“长则气治。”
       《古今医统》：“长为气治，心长神全，尺长期颐可卜，左寸胸膈虚胀，右寸痰郁，左关肝气胁痛疼，右关则属脾胃，左尺经水愆期，右尺疝气。”
       《脉确》：“长脉迢迢自若指间长，倘带搏坚便失常，伤寒传变，阳明可评。左寸足疼舌卷缩，右寸分明唾血伤；关中少气髀如折，尺则腰痛不可当。”
       《脉诀汇辨》：“长主有余，气逆火盛。左寸长者，君火为病；长在左关，木实为殃；左尺见长，奔豚冲竞；右寸长者，满逆为定；长在右关，土郁胀闷；右尺见长，相火专令。”
       《脉诀刊误集解》：“长者阳也，主浑身壮热，阳毒在脏，三焦热。”
       《脉诀启悟注释》：“长主有余，气逆火盛。右寸脉长，逆满之疴；左寸脉长，君火为病；左关脉长，木实之殃；右关脉长，土郁胀闷；左尺脉长，奔豚气逆；右尺脉长，相火专令。”
       《三指禅》：“长脉怕绳牵，柔和乃十全，迢迢过本位，气理病将痊。”
《脉如》：“长脉为有余之病，非阳毒癫痫，则阳明热深，或（）疝而左尺偏长，是又宿食留经……或寒入经府，六部细长不鼓。”
       《脉学阐微》：“长为热邪气充之脉，须视其兼脉和症状以辨证。左寸，主心火燔灼，心烦热，心悸气短，舌疮，咽干痛。左关，主肝阳上亢，头眩心烦，喜怒胁胀痛，脘满食少。左尺主少腹胀满作痛，便秘，尿赤淋痛等。右寸，主咳嗽痰多，胸满气短，咽喉干痛。右关，主胃脘胀满，消化不良，灼心，恶心厌食。右尺，主相火上炎，头眩心烦，少腹胀痛，便燥尿赤。”
       以上是一部分脉书对长脉主病的记载。多数脉书都说长脉主“气逆、火盛、有余”等，多属“实”证。总起来看，长脉主病，一般是气火有余或邪气过盛。
       长脉也见于健康人。健康人脉长不但不是病脉，反而是体质强壮的脉象。因此，对长脉应该首先辨明是否主病，然后才能辨别所主病证的性质。
临床所见长脉，不外乎三种类型：一类是生理性的长脉，即体质强壮的脉象，是气血充沛的表现；一类病邪过盛导致的长脉；另一类是平素即脉长，但患病后其脉更长。这三类长脉的共同特征是寸口脉在“寸、尺”两端过于本位。其区别是兼脉和其他特征有所不同。健康人的长脉只反映气血充沛，主病的长脉可反映“正”、 邪”两方面。因此，应该从正邪两方面分析长脉主病的性质。
       2，兼脉主病
       《脉经》：“长而缓者病在下，脉紧而长，过寸口者注病。”
       《四方举要》：“浮长风痫。”

《外科精义》：“长而缓者，胃脉也，长而缓者，病在下也，长而弦者，病在肝也。”
       《医学入门》：“长大癫痫更迷心，长缓微邪犯下体，浮长有力兼太阳，长而有力为热甚，长数有力热可平。”
       《古今医统》：“兼洪伤于肉荤，兼滑伤于酒冰，兼涩鸡腐所伤，兼弦菜果之滞，兼濡酒伤则泻，兼急腹痛。”
       《脉学阐微》：“长而兼浮，邪盛于外，长而兼实，热邪雍滞，长而洪大，阳明热深。”
        长脉的出现率较高，能与其相兼的脉象也较多。但是，历代脉书对长脉之相兼脉主病的记载却不多，其原因，是实际操作时长脉的脉形往往被忽视。特别是长脉与病脉相兼时，往往重视其他主病的脉象而忽视长脉。
       3，长脉的临床应用
       长脉是单因素脉象，只反映寸口脉的长度超过正常规范，即超过“一寸九分”，具体表现为寸口脉的寸、尺两端过于本位。除此之外，不含其他其他因素。所以，长脉未必都是主病的脉象，有常脉、病脉之分。
       生理性长脉都兼和缓柔匀之象，且无其他异常变化。病理性长脉不仅失于和缓柔匀，且多兼其他方面的异常变化。因长脉一般反映体质因素，极少单独主病，故其主病的性质应结合兼脉进行分析。
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