《最新实用诊脉法》连载——11

铁骨铮铮2002

20，濡脉
       濡脉是具有复合因素的脉象，包括三方面的条件：一是脉体“细”，二是脉体        “软”，三是脉位“浮”。若与微脉比较而言，濡脉是在微脉的基础上又兼“浮”的条件，即“细而软”再兼“浮”，除此之外，不含其他因素。
       近代脉书所说的濡脉，实际是《脉经》所说的“软”脉。因此，濡脉的脉形规范是借用了“软脉”的脉形规范。这是因为，《脉经》制定的二十六种常用脉象，并没濡脉之名。后人将“软脉”改称“濡脉”，沿用至今。若从根本上掌握濡脉的脉形规范和实际意义，必须说清这一点。
       《脉经》说：“软脉，极软而浮细。”近代脉书所说的濡脉，就是《脉经》所说的“软”脉。《脉经》另有夹行小字说：“一曰细小而软。软一作濡，曰濡者，如帛衣在水中，轻手相得。”这夹行小字说明，在古代，“软”与“濡”通。所以，后人将“濡”作为脉名，而将  “软”作为脉象的构成条件，这样，便于区别。这是后人对《脉经》的修正，应该说是合理的。所以，濡脉成为二十六种常用脉象之一，其前身是“软脉”。
       《脉经》对“软”脉的解释非常清楚。所以，濡脉的构成条件和脉形规范也很清楚。即：“细、软、浮”三个条件，并有可容许的变化范围。只要掌握了细、软、浮的基本脉形和可容许的变化范围，辨别濡脉并不难。
       21，弱脉
       弱脉是具有复合因素的脉象，包括三个方面的条件：一是脉体“细”，二是脉体    “软”，三是脉位“沉”。若与濡脉比较而言，只是脉位不同。在脉体“细而软”的基础上，若兼“浮”，是濡脉。若兼“沉”，是弱脉。这是濡脉和弱脉的区别。
       《脉经》说：“弱脉，极软而沉细，按之欲绝指下。”这是明确了弱脉的构成条件和最“弱”的程度。所谓“极”，指正常脉“本体”，不复絮言。所谓“按之欲绝指下”，是弱脉最“弱”的程度。可以看出，弱脉的基本条件是“细、沉、软”。所以，只要掌握了“细、沉、软”的基本脉形和可容许的变化范围，就能掌握弱脉的脉形规范，辨别弱脉并不难。
       需要说明的是，将弱脉、濡脉、微脉相比较，有利于掌握这三种脉象的构成条件和辨别方法。这三种脉象有一个共同特点，都是脉体“细而软”，其中，微脉不兼其他条件；濡脉兼“浮”；弱脉兼“沉”。这三种脉象只是脉位不同。
       22，虚脉
        虚脉是具有复合因素的脉象，以迟、大、空、软为主要构成条件。其中，脉体“大”是必备条件。这是因为，古代医家将虚、实二脉确定为常用脉象，其目的，是针对“大”于正常的脉体。
       一般认为，脉体“细”多主虚证。但脉体“大”有虚实之分。虚脉和实脉的诊断意义，就是在脉体“大”的基础上辨别虚和实。虚脉的脉体虽“大”，但兼“迟、空、软”等条件，故主虚证。
       脉诊的二十六种脉象，以脉体“细”为基本特征的是：细脉、微脉、濡脉、弱脉、涩脉。其中，脉体“细”虽不是涩脉的必备条件，但涩脉在实际表现时易与“细”脉相兼。这些脉象，多主虚证，或虚实夹杂证。以脉体“大”为基本特征的是：洪脉、虚脉、实脉、芤脉。其中，脉体“大”虽不是芤脉的必备条件，但芤脉在较“大”的脉体最容易辨别。脉体“大”并不是都主实证，所以，必须进一步辨别。也就是说，单凭洪脉并不能确定病证的虚实。因此，需要在脉体“大”的基础上进一步诊察。虚脉和实脉，就是针对这种情况的脉象。这表明，二十六种脉象都有各自的诊断意义，缺一不可。其中，任何一种脉象都有不可替代的作用。
       脉诊发展史表明，虚脉经历了一个发展、改革而又复原的过程。比如，《脉经》以前，虚脉是概念性的，凡脉来无力即是虚脉。《脉经》成书时期，古代医家对虚脉进行了改革，赋予了一定的构成条件。即：“迟大而软，按之不足，隐指豁豁然空”。因此，从《脉经》以后，虚脉不再是概念性的脉象，而是有了一定构成条件和脉形规范，并有一定的针对性。但是，近代脉书又以“三部脉轻按重按皆无力”为虚脉。这种虚脉，实际是脉来无力，等于又恢复了《脉经》以前的虚脉。
       从“辨证论治”的需要看，《脉经》的虚脉有一定针对性，更具重要意义。这是因为，虚、实二脉是在脉体“大”的基础上辨别虚实，这是对脉体变化进行诊察的一个重要方面。若以脉来无为虚脉，只是诊脉时的一个附加条件。比如，浮而无力、沉而无力、数而无力、迟而无力等。并且，脉诊的二十六种脉象是一个严谨而科学的组合，虚脉和实脉的脉形规范还关系着其他脉象。比如，若不弄清实脉的脉形规范，就不能说明革脉的实际意义。所以，若再恢复《脉经》以前所说的虚脉，继续以脉来无力为虚脉，对整个脉法都非常不利。因此，应该掌握古代医家为虚脉赋予的构成条件和脉形规范，而不要以脉来无力为虚脉。其实，只要掌握了虚脉的构成条件和各种构成条件的基本脉形，辨别虚脉并不难。比如，在脉体“大”的基础上，若再兼“迟、空、软的条件，即是虚脉。在诊疗实践中，遇到这种脉象，必然主虚。
       23，实脉
       实脉是具有复合因素的脉象，以“大而长微强”为主要构成条件。其中，脉体“大”是必备条件。其实质，是脉体“大”再兼而“长”和“微强”。必须弄清什么是“微强”，才能说明实脉的脉形规范和实际意义。
       《脉经》以前，实脉也是概念性的脉象，凡脉来有力即为实脉。如《金匮要略.血痹虚劳病脉证并治第六》说：“脉数虚者，为肺痿……脉数实者，为肺痈”。所谓“脉数虚”，即数而无力。所谓“脉数实”，即数而有力。这说明，《脉经》以前的实脉和虚脉，都是概念性的，主要是指脉的有力无力。
       《脉经》对实脉进行了改革，给实脉赋予了一定构成条件，即“大”、“长”和“微强”。应该说，这是很成功的，水平很高，实用价值也很大。但是，若不弄清什么是“微强”，就不能体现实脉的脉形规范和实际意义。
       所谓“大而长微强”，是与“大而长微弦”相对而言的。这是比较接近的两种脉象。其中，“大而长微弦”是体质强壮、正气充实、且有胃气的脉象。“大而长”，指的是脉体。若体质强壮、正气充实，则脉“大而长”。“微弦”是有胃气的弦脉，并非“微脉”和“弦脉”相兼。古代医家是将有胃气的弦脉称“微弦”，其实质是脉的张力正常。“微弦”和“微强”虽一字之差，但性质截然不同。“大而长微弦”是生理性脉象，说明体质强壮。“大而长微强”是病理性脉象，说明病邪亢盛。所谓“微强”，其实质是在脉体“大而长”的基础上而有异常过盛的表现，或者说，是病理性的过盛。“”强“是贼邪的意思。大而长微强”的意思是说，在脉体大而长的基础上，凡有异常过盛的表现即是实脉。用“微”字是为了表达“强”的程度。所谓异常过盛的表现，可从脉的张力、脉的律势等方面体会出来。在诊疗实践中，脉体在“大而长”的基础上异常过盛，必然主实。所以，凡实脉都主实证。
       脉诊发展史表明，《脉经》将实脉改革以后，后世脉书绝大多数是遵循的。然而，由于代革年移，去古渐远，再加“微强”的脉形既难理解又难掌握，所以，后人对实脉的认识逐渐有了偏差。因此，对实脉也有一些不切合实际的说法。特别是《濒湖脉学》，竟然提出实脉的构成条件是“浮沉皆得，脉大而长微弦，应指幅幅然”。其实，这是没理解“微弦”与“微强”的区别，将“微强”与“微弦”混淆了。所谓“浮沉皆得，脉大而长微弦，应指幅幅然”，质言之，仍是体质强壮的脉象，根本没有主病的意义。若将实脉的“微强”改为“微弦”，就不再是实脉。还有，《丹溪手镜》对实脉的解释也是错误的，它提出实脉的构成条件是：“大长微弦强”。这种说法，在“强”字前面又加了一个“弦”字，更不伦不类了。这是因为，“微弦”是脉有胃气的表现。“强”是病理性过盛的表现，这两种脉形虽相类似，但性质截然不同，不能同时出现。所以，对实脉的这一类解释，必须澄清。
       近代以来，有的脉书以“三部脉举按皆有力”为实脉。其实质，是脉来有力。这种实脉，实际是《脉经》以前的实脉，等于复古。实际上，以脉来有力为实脉，远不如以“大而长微强”为实脉更具诊断意义。并且，若以脉来有力为实脉，则无法解释什么是革脉。所以，不能将《脉经》以前的实脉和《脉经》以后的实脉相混淆，只有这样，才能保持二十六种常用脉象的完整性和系统性，才能发挥每一种脉象的诊断作用。
       24，促脉
       促脉是具有复合因素的脉象，以“数”和“时一止”为构成条件，其基本特征是在“数”脉的基础上又出现“时一止”的变化。
       古文献对促脉的记载，最早见于《伤寒杂病论》，其次是《脉经》。除此之外，《素问．平人气象论》记载了另一种脉形：“寸口脉中手促上击者，曰肩背痛”。所谓“促上击”，是脉来急促并向鱼际上窜的一种特殊脉形，不能与促脉相混。但是，有的脉书认为有两种促脉，还有的脉书以“促上击”之脉为促脉。其实，这是没弄清促脉在整个脉法的作用和实际意义。
       《伤寒论．平脉法》说：“脉来去数，时一止复来者，名曰促。”意思是说，在    “数”脉的基础上，再兼“时一止”，名为促脉。《脉经》对促脉的解释，仍尊《伤寒论》原意，只是文字更简炼，实际意义没变。如《脉经》说：“促脉，来去数，时一止复来。”显然，两家之说完全一致。据考证，从《脉经》以后，促脉即成为脉诊的常用脉象。“促上击”的脉形虽有记载，但没专用脉名，不属常用脉象。所以，二者不能混淆，不能互相替代。
       促脉的实质，是“数”脉又出现了“时一止”的变化。若用现代医学观点看，这是心律失常的脉象。但是，在中医脉法，促脉不单反映心律失常，还有更重要的意义。如《伤寒论》第三百四十九条说：“伤寒脉促，手足厥冷，可灸之。”这是张仲景辨别“厥”证寒热的方法，说明促脉对辨别“厥”证寒热具有重要意义。一般来说，“厥”证病情较急，有寒、热之分。脉数者为热厥，脉迟者为寒厥。寒厥阴盛，可用灸法。热厥阳盛，绝不可灸。此条所论，厥证脉促，在“数”脉的基础上又出现了“时一止”的变化，表明“热极伤阴”或“阳盛及阴”，故不可再按热厥论治。假若“数”脉没有“时一止”的变化，则为热厥，绝不可用灸法。这说明，《伤寒论》是将促脉作为辨别“厥”证寒热的重要依据。显然，促脉的诊断作用并不单是诊断心律失常，而是根据“数”而“时一止”的变化对病证性质和转机进行分析。
       促脉实际是数脉与结脉相兼。也可以说是由结脉分化出来的一种脉象。一般认为，数脉主热证，结脉是心律失常。但是，热证脉“数”达到一定程度而出现“时一止”的变化，表明“阳气大伤”或“热盛及阴”，出现这种转机，断不可再按热证论治。因此，促脉的脉形规范必须是“数”脉基础上出现“时一止”，与结脉同中有异，应予区别。
       以上说明，促脉是具有独立意义的脉象，“促上击”之脉是一种特殊脉形。所以，不能因为有“促上击”的脉形就否定“数而时一止”的促脉，也不能因为有“数而时一止”的促脉就否定“促上击”的脉形，更不能混为一谈，必须将“促上击”的脉形与促脉区别开。并且，促脉与结脉同中有异，必须辨别清楚。否则，就不能体现促脉的诊断作用和重要意义。
       25，结脉
       结脉是单因素脉象，主要反映脉的节律失常，以脉“间歇”为构成条件，除此之外，不含其他因素。所谓“间歇”，古称“歇止”或“止”，相当于现代医学的“窦性”停搏。
       若脉动五十次偶尔“间歇”一次，且无其他不适，可不按病脉论。“间歇”次数越多，所主病证越重。结脉的实际意义，主要诊察脉的“间歇”及其程度。
       在二十六种常用脉象当中，以脉“间歇”为构成条件的脉象共两种：一是结脉，二是促脉。其区别是：促脉是“数”而“时一止”，“止”数不多。结脉不必兼“数”，“止”数可多可少。在正常心律的基础上，凡有“间歇”，即是结脉。若在“数”脉基础上出现“间歇”，则为促脉。二者同中有异，不能混淆。
       对结脉的解释，最早见于《难经》。如《难经》说：“结者，脉来去时一止，无常数，名曰结也。”所谓“无常数”，意思是说，结脉的“间歇”次数可多可少，没有规律和定数。《伤寒杂病论》说：“脉来缓，时一止复来者，名曰结。”《脉经》说：“结脉，往来缓，时一止复来”。所谓“脉来缓”或“往来缓”，并不是缓脉，不代表至数，而是脉的往来和缓。即：基础心律比较平稳。从古文献对结脉的解释看，结脉以“间歇”为主要构成条件，凡有“间歇”即是结脉，“间歇”次数可多可少。至于促脉，是从结脉分化出的脉象，因其另有诊断作用而被确定为常用脉象。所以，结脉与促脉应予区别。结脉主要反映脉的节律失常，促脉除反映节律失常外，对辨别“厥”证寒热和疾病转机具有重要意义。因此，应该将结脉和促脉辨别清楚。
       26，代脉
       代脉是单因素脉象，反映脉的更代，主要诊察脉形或节律失常的脉象能否更代为正常脉形或正常节律，用于诊断由某一脉象更代为另一脉象的病理机制和内在联系。这是脉诊的一个重要方面，对辨别脉象变化是否主病、以及疾病发展变化和转机，具有很重要的意义。但是，近代以来，脉的更代被忽视了。所以，近代脉书对代脉的解释已离题太远。
       近代脉书对代脉的解释是：“脉来一止，止有定数，良久复来”。很明显，这是将“间歇”作为代脉的构成条件。其实，代脉的构成条件并不包括“间歇”，更不是“止有定数”或“良久复来”，而是专指脉的更代。
       脉的更代，是中医独特理论，源于古代医家用二十八脉（即二十八经）阐释人体气血运行的一种方法。但是，由于中医学没明确经络是什么，且年深日久，去古渐远，脉的更代逐渐被误解了。若从根本上弄清代脉的实际意义，必须了解古代医家用“二十八经”阐释气血的基本方法。
       古代医家将人体气血的运行，比拟为天体日行“二十八宿星”。在经络学说指导下，古代医家将左右两侧十二经看成二十四经，再加任、督二经和阴跷、阳跷二经，合称二十八经，并与天体“二十八宿星”相对应。因此认为，“二十八经”是人体运行气血的通道，由此产生了气血运行于“二十八经”或“二十八脉”的传统理论。按这种理论，人体气血在“二十八经”的运行，周流不息，依次交接，则为脉的更代。并且，脉象随四时季节发生相应变化，也是脉的更代。比如，春显弦象、夏显洪象、秋显浮象、冬显沉象，这种循环交替过程，由弦脉更代为洪脉、洪脉更代为浮脉、浮脉更代为沉脉、沉脉再更代为弦脉，即脉的更代顺序。古人认为，脉象随“四时”发生相应变化，是脾脏的生理功能，故曰“脾脉代”。因此，从传统理论看，脉的更代与脾脏有密切关系。如《素问．宣明五气篇》说：“脾脉代者，谓胃气随四时而更，此四时之代也。”这说明，《内经》所说的“代脉”，只反映脉的更代，不是脉“间歇”。
       古代医家所说的代脉，既有正常代脉，也有主病的代脉。正常代脉是脉的正常更代，没有特殊表现。所以，古代医家有“脾脉平和不可得见”的传统说法。若脉的更代不正常、或脉象变化不与四时相应、或脉的节律失常，必然有相应的表现，所以，病理性代脉可以诊察出来。比如，春脉应弦，夏脉应洪、秋脉应浮、冬脉应沉，若脉象不符合这种规律，不与四时相应，说明脉的更代不正常。再如，脉的节律发生异常变化，出现“结脉”或“动脉”等，若不能还原为正常节律，或更代为其他异常脉形，都是病理性代脉。如《脉经》说：“其脉微细……代绝者死。”这是微细脉更代为阴阳即决离决的脉象。再如《诊家正眼》说：“代散者死”。这是更代为散脉。这都是病理代脉。
       对代脉的解释，最早见于《伤寒杂病论》，如：“脉来动而中止，不能自还，因而复动，名曰代，阴也。”其中，“脉来动而中止”，是脉的节律失常。“动”，是动脉，即非窦性心律的脉形。“止”，是“间歇”，相当于窦性停搏。“动而中止”，是非窦性心律夹杂着脉“间歇”。“不能自还”，意思是说，非窦性心律夹杂“间歇”的脉象不能“还原”为正常节律。“因而复动”的意思是说，因不能“还原”为正常节律，故接下来又出现非窦性心律的脉形。显然，《伤寒论》并不是将   “动”和“止”作为代脉的构成条件，而是将节律失常的脉象不能还原为正常节律称为代脉。这才是代脉的实际意义。
《脉经》说：“代脉，来数中止，不能自还，因而复动，脉结者生，代者死。”可以看出，《脉经》对代脉的解释与《伤寒论．太阳下篇》基本一致。所谓“来数中止”，也是节律失常的脉象。所谓“不能自还，因而复动”之说，与仲景之说完全相同。这说明，《脉经》所说的代脉，也不是将“止”作为构成条件，而是专指脉的更代。
       据考证，近代脉书将代脉说成是“脉来一止、止有定数、良久方来”的脉象，主要是误解了“五十动而不一代”的传统理论。如果弄清“五十动而不一代”的出处和实际意义，可以证实：所谓“五十动而不一代”，是针对气血运行“五十周身”而言的，其中，所谓“代”，并非“止”的意思，而是气血运行“二十八经”每循环一“周”或每更代一“经”为一代。
       《灵枢．根结篇》说：“五十动而不一代，以为常也”、并说：“四十动一代者一脏无气，三十动一代者二脏无气，二十动一代者三脏无气，十动一代者四脏无气，不满十动一代者五脏无气。”这是针对气血昼夜运行“五十周身”而言的。古代医家将人体气血昼夜运行五十周身称为“五十营”，对此，《灵枢．五十营篇》有详细解释，如：“人经脉上下，左右，前后二十八脉，周身十六丈二尺……人一呼，脉再动，气行三寸，一吸脉亦再动，气行三寸，呼吸定息，气行六寸……二百七十息气行十六丈二尺,气行交通于中一周于身……一万三千五百息，气行五十营与身。”这是古代医家用二十八经阐释气血运行的基本理论，受天文学的影响很深。古人认为，天有二十八宿，人有二十八脉（即二十八经），日行二十八宿为一昼夜，气血运行二十八经为一周身。二十八经总长度为十六丈二尺。一呼一吸为一息，一息气血运行六寸。二百七十息气血运行十六丈二尺，为一周到身。一昼夜共一万三千五百息，气血运行五十周，称为“五十营”。所谓“五十动而不一代，以为常也”，就是按这种方式计算得来的。比如，若脉动五十次而不更代一经，说明气血在二十八经的运行正常。若脉动不满五十次就更代一经，说明气血运行不正常。由此说明，所谓“四十动一代”、“三十动一代”、“二十动一代”等，都是指脉的更代，而不是说脉“间歇”。这是因为，气血运行于二十八经，绝不是每“间歇”一次才更代一“经”，而是循环交替，周流不息。因此，不能将“一代”认为是“一止”。
       若将代脉说成“脉来一止、止有定数、良久方来”，许多传统说法解释不通。比如，中医有“妊娠三月见代脉，是为常脉”的传统说法。近代脉书将这种代脉也认为是脉有“一止”或“间歇”，并说“因妊娠初期，胎形未定，五脏精气聚于胞宫，以养胎元，脉气不相接续，故可见代脉。但止数不多。”这种解释似乎合情合理，其实不对。“妊娠三月见代脉”，实际意思是说，女子妊娠三月，开始更代为妊娠脉，而不是出现“间歇”，更不是“良久方来”。若妊娠三月脉有“间歇”，绝不可认为是常脉，否则，将会误诊。所谓妊娠脉，一般是滑脉。由此说明，必须弄清代脉的实际意义，才能澄清对代脉的错误解释，才能体现代脉的实际意义和诊断作用。
       以上是二十六种常用脉象的脉形规范和实际意义，其中，每一种脉象都不是固定不变的脉形，而是有可容许的变化范围。在实际表现时，都可以有程度上的不同。并且，这二十六种脉象都有一定针对性，分别代表对寸口脉进行诊察的相关方面，各有不同的诊断意义。所以，这二十六种脉象概括性很强，再加相兼脉，可以满足临床需要。因此，必须掌握这些脉象的脉形规范和实际意义，并熟炼掌握这些脉象的辨别方法，才能充分体现脉诊的作用。
       第八章，常用脉象的辨别和分析
       在诊疗实践中，用二十六种常用脉象及其相兼脉，可以概括临床错综复杂、千变万化的脉象，基本上可以满足“辨证论治”的需要。因此，对二十六种常用脉象的辨别和分析，是对复杂脉象进行辨别和分析的基础。
       对脉象的辨别，必须掌握正常脉象，并熟识二十六种常用脉象的脉形规范。这是最重要的依据。其次，要掌握正确的操作方法和娴熟的技术。此外，有很多方法可灵活掌握。比如，将脉象“分类”的方法、“互相对比”的方法、“知常达变”的方法、“察独”的方法等。
       对脉象进行分析，涉及范围太广，内涵极其丰富。但总的说，是根据脉象变化分析疾病的成因、性质、病位、发展趋势和病理机制等，为“辨证论治”提供重要依据。
       对脉象的辨别和分析，是脉诊用于临床的关键环节，是脉诊参与“辨证论治”过程的纽带和桥梁。历代医家积累了非常丰富的经验。但是，由于二十六种常用脉象的脉形规范和实际意义被埋没或被误解了一部分，直接影响了脉象的辨别和分析。比如，革脉和代脉，其实际意义，主要是对脉象的变化或转变进行辨别和分析。然而，因其实际意义被埋没，几乎未能发挥作用。再如动脉，其实质是非窦性心律的脉形。然而，因其实际意义被埋没，并未发挥诊断非窦性心律的作用。这些事实说明，对脉象进行辨别和分析的方法与内容，都需要进一步充实和完善。
       据考证，古代医家精心筛选确定的二十六种常用脉象，是一个严谨而科学的组合，不仅反映了寸口脉变化的相关方面，而且反映了对复杂脉象进行辨别和分析的多种方法。并且，这些方法很实用，既简便又准确。因此，应该将这些方法再充实到现在的诊脉方法。
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泰然居士

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