《最新实用诊脉法》连载——9

铁骨铮铮2002

11，弦脉
       弦脉是单因素脉象，其实质是脉的张力增强，故以脉体张力增强为构成条件。其指感特征是按之如弓弦状。
古文献很早就记载了弦脉的脉形。如《素问.平人气象论》说：“软弱招招，如揭长竿末梢。”这种脉象即是弦脉。所谓“软弱招招，如揭长竿末梢”，是弦脉而有胃气的表现，故为平人脉。《素问.平人气象论》还记载了“弦脉”最“弦”的程度，即：“急益劲，如新张弓弦。”这是胃气已绝的弦脉。可以看出，《内经》对正常弦脉和弦脉最“弦”的程度，都是用形容和比喻的表达方法。这种表达方法，虽然刻画了弦脉的脉形和不同程度，但没说明弦脉是针对脉的哪个方面进行诊察。
       那么，弦脉是对针对脉的哪个方面进行诊察呢？《脉经》可以说明这一点。如《脉经》说：“弦脉，举之无有，按之如弓弦状”。所谓“如弓弦状”，是沿用了《内经》的传统说法，很容易理解。意思是说，弦脉在实际表现时，如“弓弦”之状。其中，“举之无有”，最能说明弦脉是对针对脉的哪个方面进行诊察，这是“持脉轻重法”的“举按”手法。其操作方法是：临临时，先用相应的指力触及脉体，确定脉居何部，然后，再对脉体进行“举之”和“按之”的诊察，以体察更详细的脉象变化。所谓“举之无有”，意思是说，触及脉体以后，若举指，其脉不随手而起，故曰“无有”。这是脉体张力增强的表现。所谓“有”，是能不能触及脉体，若举指而脉不随手而起，则为“无有”。所谓“按之如弓弦状”，是对脉体进行按压而呈现“如弓弦状”的脉形。这一举一按，都是诊触到脉体以后的手法。根据一举一按的指感特征可以充分说明，弦脉的脉形是脉体张力表现出来的，其实质是脉的张力增强。由此说明，弦脉是针对脉的张力进行诊察。这是脉诊非常重要的一个方面。
       有些脉书没理解《脉经》的“举”和“按”，认为《脉经》说弦脉“举之无有”是错误的说法。比如，《脉确》说：“《脉经》谓弦脉‘举之无有’，按疟脉有浮弦者，未尝举之无有也……即《脉经》伤寒条中亦有阳明中风脉浮弦之语，则谓弦脉‘举之无有’，疑其误也。”其实，这是《脉确》作者没掌握弦脉的脉形规范和实际意义。所谓“脉有浮弦者”，是浮脉与弦脉相兼，并不是说弦脉包括“浮”的条件，根本不能将“弦脉兼浮”的脉象与“举之无有”相提并论。《脉经》所说“举之无有”，与脉位无关，而是对脉体进行诊察的指感特征。在诊疗实践中，弦脉并不受脉位限制，脉浮弦或脉沉弦都是常见脉象。弦脉无论在“浮”位还是在“沉”位，都有“举之无有”的指感特征。所谓“举之无有”，并不是说弦脉不能见于“浮位”。但是，必须使用“持脉轻重法”的操作技术，才能说明这一点。
       弦脉的适用范围非常广泛，既可以是正常的季节脉，也可以是正常的体质脉，还可以是主病的脉象，并且还是肝脏的本脉。对弦脉来说，变化的程度非常重要。弦脉主平、主病、主死，主要取决于脉弦的程度。因此，应该在明确弦脉是针对脉体张力的基础上，认真辨别弦脉的程度。
       12，紧脉
       紧脉是单因素脉象，其实质是脉体“紧张”或“拘急”的表现，只反映脉体“紧张”或“拘急”的程度，除此之外，不含其他因素。其指感特征是“左右弹人手”或“如切绳状”。
       《内经》对紧脉的记载不多。但在《伤寒杂病论》，紧脉倍受重视。它是“外感伤寒表实证”的纲领性脉象。从《脉经》起，紧脉被确定为二十六种常用脉象之一。这说明，紧脉的诊断作用非常重要。古代医家在长期医疗实践逐渐认识到了紧脉的诊断作用和实用价值。
       《素问．五脏生成篇》有这样一种记载：“青脉之至也，长而左右弹，有积气在心下支胠，名曰肝痹。”所言“青脉之至”，很可能就是紧脉。“长而左右弹”，则是紧脉的指感特征。但是，《内经》并没明确这一点。《内经》虽有紧脉之名，但没记载紧脉的脉形规范。如《素问.平人气象论》说：“盛而紧曰胀”。《素问．示从容论》说：“切脉浮大而紧”。《灵枢．禁服论》说：“紧为痛痹”。这些记载，既没说明紧脉的脉形规范，也没说明紧脉是对针脉的哪个方面进行诊察。
       在《伤寒杂病论》，紧脉不仅多见，而且非常重要。伤寒“脉浮紧”，是一个非常重要的辨证依据，对伤寒表实证具有非常重要的诊断意义。如《伤寒论》说：“太阳病，或以发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”这是太阳伤寒表实证的脉证提纲，以紧脉为表实证的纲领脉象。《伤寒论》和《金匮要略》都有紧脉的记载，并且论述了紧脉的脉形。如《伤寒论.辨脉法》说：“紧脉者，如转索无常也。”《金匮要略》说：“紧脉如转索无常者，有宿食也。”这说明，“如转索无常”，是《伤寒杂病论》对紧脉脉形的解释。但是，《伤寒杂病论》也没说明紧脉是对脉的哪个方面进行诊察。
       《脉经》将紧脉列为常用脉象，提出了另外一种说法：“紧脉，数如切绳状。”这种解释，既表达了紧脉的脉形规范和实际意义，又说明了紧脉是对脉的哪个方面进行诊察。
       所谓“数”，并不是代表至数变化的“数脉”，而是脉体“紧张”或“拘急”的指感行征。对此，必须结合历史和脉诊的特点，才能理解。古汉语中的“数”字，有“急”的含义。在脉法中，数、急、紧、促四个字，不仅有一般文字含义，还有脉法的特定含意。其中，“急”曾是一种脉名，即急脉。其实质，是脉体“拘急”。“紧”也是一种脉名，其实质是脉体“紧张”。《脉经》制定二十六种脉象时，将“急脉”与“紧脉”合并，统称“紧脉”，而不再用“急脉”的称谓。所以，从《脉经》以后，很少再用“急脉”。由此说明，紧、数、促，急四个字，既是具有独立意义的脉名，也可用来表达脉形规范。比如，《脉经》说数脉的脉形是“去来促急”，其中，“促”和“急”，都不是具有独立意义的脉名，而是数脉在实际表现时的指感特征。《脉经》说紧脉的脉形是“数如切绳状”，其中， “数”字并不是具有独立意义的脉名，而是脉体紧张或拘急的指感特征。这种表达方法，很容易导致误解，必须辨明基本含义，不能互相混淆。由此说明，“数如切绳状”的“数”字，并不是脉的至数加快，其含义是“急”，即脉体“拘急”的表现。也就是说，紧脉即是脉体“拘急”的表现，故如“切绳状”。所谓“切绳状”，更不是至数加快的表现，而是脉体绷紧拘急的指感特征。《医宗必读》分析这个问题时说：“数与紧皆急也，脉数以六至得名，而紧则不必六至，惟弦急而左右弹状如切绳也。”这种分析是非常确切的，说明紧脉不以脉的至数为构成条件，而是反映脉体拘急的程度。这是对脉象进行诊察的一个重要方面。
       由于紧脉是脉体“紧张”或“拘急”的表现，所以，紧脉只要一出现就是病脉，并且多主寒、主痛。若脉浮而紧，多为外感伤寒之表证。若脉沉而紧，多为里寒证。一些剧痛之症，导致脉体紧张或拘急，也可见紧脉。
       13，缓脉
       缓脉与紧脉正相反，以脉体“张力”或“弹性”低下为构成条件，其实质是脉体“柔软、舒缓”或“缓纵”，除此之外，不含其他条件，属单因素脉象。缓脉的实际意义，是对脉体“张力”或“弹性”低下的程度进行诊察。其指感特征是脉体“柔软”、“舒缓”或“缓纵”。
       《脉经》以后的脉书，特别是近代脉书，对缓脉的解释，一般都违背了缓脉的脉形规范和实际意义。后世脉书将脉的至数作为缓脉的主要构成条件，甚至认为，缓脉是“一息四至、不浮不沉、不大不小”等多方面条件构成的，实际上，这是正常脉象的基本条件，并不是缓脉的脉形。
       由于《脉经》的表达方法难理解，后人对缓脉的解释确有失误。所以，后世脉书虽以《脉经》为依据解释缓脉的脉形，但并没体现缓脉的实际意义。由此导致，在理论上所说的缓脉，与其实际应用相脱节。因此，应该弄清缓脉的实际意义。否则，缓脉就失去了真正的诊断作用。
       缓脉之名最早见于《内经》，是与“急”脉相对而言的。如《灵枢.邪气脏腑病形篇》说：“调其脉之缓急、小大、滑涩，而病变定矣。”还说：“脉急者，尺之皮肤亦急；脉缓者，尺之皮肤亦缓。”可以看出，缓脉与急脉、小脉与大脉、滑脉与涩脉，都是互相对应的脉名，在性质上正相反。这说明，缓脉最早是与急脉相对应，性质正相反。《脉经》为制定脉名脉形的规范，将急脉和紧脉合并，不再用急脉之名，所以，在《脉经》成书时期，缓脉与紧脉相对应，这是史实。比如，《伤寒杂病论》以缓脉为太阳中风表虚证的纲领脉，以紧脉为太阳伤寒表实证的纲领脉，其中，缓脉与紧脉即互相对应。这也是史实。这种史实说明，缓脉是与紧脉相对应的脉象。若脉体“紧张”或“拘急”，则是紧脉。若脉体“张力”或“弹性”低下，则是缓脉。这是互相对应的。
       《脉经》对缓脉的解释是：“缓脉，去来亦迟，小駃于迟。”后人对缓脉的误解，主要是没理解这种表达方法。所谓“去来亦迟，小駃于迟”，并不是以“迟”为缓脉的构成条件，而是指缓脉的指感特征和辨别方法。“去来亦迟”的意思是说，缓脉的指感特征，客观上也会有“迟”的表现，故曰“亦迟”。“小駃于迟”的意思是说，缓脉应与迟脉相鉴别。《脉经》唯恐后人将迟脉与缓脉相混淆，其序言特别作了说明：“以缓为迟，则危殆立至。”这是提示后人，对“缓脉”与“迟脉”，必须严格区别，否则，将会误诊误治，甚至造成严重后果。这说明，古代医家绝不是以“迟”为缓脉的构成条件，而是说缓脉在实际表现时也会有“迟”的指感特征，但缓脉的实际意义，并不是诊察脉的至数，故应与迟脉相鉴别。
       《脉经》说缓脉“小駃于迟”，与其说细脉“小大于微”是同一道理，都是用互相比较的方法表达脉形规范，这是《脉经》惯用的表达方法。后人误解了这种表达方法，误认为“小駃于迟”是说缓脉的“至数”比“迟脉”稍快。并且，因迟脉是一息三至，故将缓脉误认为是“一息四至”。事实上，这是一种错误理解。通过对《脉经》进行深入研究可以发现：“一息四至”并不是缓脉的构成条件。所谓缓脉，只反映脉体“柔软”或“舒缓”的程度。这才是缓脉的实际意义。
       14，散脉
       散脉是单因素脉象，其构成条件是脉体散漫，主要反映脉体散漫的程度。其实际意义是诊察脉体与周围组织的界限和互相融合的程度。其指感特征是脉体散漫、脉形宽泛或脉体与周围组织的界限不清。
       近代以来，散脉的诊断作用越来越小，几乎被闲置一旁。按一般常理，《脉经》制定的二十六种常用脉象，都是精心筛选出来的，将前人诸多的脉象都含英撷华，实用价值都很大，其诊断作用应该越来越显著，不应该出现被“闲置一旁”的现状。究其原因，是后人没充分理解散脉的脉形规范和实际意义。因此，应该将散脉的脉形规范和实际意义再挖掘出来。
       在近代脉书中，散脉是“浮散无根”之脉。若以“浮散无根”为散脉，则散脉是元气离散的表现，而且是气血耗败、脏腑之气将绝的征象。这种散脉，只能见于危重病证。其实，作为常用脉象之一的散脉，并不是以“浮散无根”为主要条件，也不是只能见于危重病证。
       脉学的发展史表明，《脉经》以前，散脉可以是病脉，也可以是常脉。其诊断作用非常重要，并且非常广泛。既可见于危重病证，也可见于并不危重的病证，有时甚至是疾病向愈的脉象。如《素问.脉要精微论》说：“心脉搏而长，当病舌卷不能言，其软而散者，当消环自已。肺脉搏坚而长，当病唾血，其软而散者，当病灌汗，至令不复散发也。肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆，其软而散色泽者当病溢饮，溢饮者渴暴多饮而易入肌皮肠胃之外也。胃脉搏坚而长，其色赤，当病折髀，其软而散者，当病食痹。脾脉搏坚而长，其色黄，当病少气，其软而散色不泽者，当病足（）肿，若水状也。肾脉搏坚而长，其色黄而赤者，当病折腰，其软而散者，当病少血，至今不复也。”所谓“搏坚而长”，是脉来长而搏指坚硬。“软而散”，是与“长而搏指坚硬”相反的脉象，即散脉的表现。“消环自已”，是疾病向愈。显然，《内经》的散脉，既可以是病脉，也可以是疾病向愈的脉象，并且，其主病在轻有重，诊断作用非常广泛。再如《素问.玉机真脏论》说：“秋脉者肺也，西方金也，万物之所以收成也。故其气来，轻虚以浮，来急去散，故曰浮，反此者病。”这里所说的“散”，是正常脉的构成条件。显然，《内经》的散脉并不单纯是主病的脉象，也可以是常脉。《难经》也有类似记载：“心肺俱浮，何以别之？然：浮而大散者，心也。浮而短涩者，肺也。”这是将“浮而大散”作为正常心脉的脉形，其中的散脉，是正常心脉脉形的构成条件之一。这些史实说明，古代医家所说的散脉，并不都是主病的脉象，也不都是“浮散无根”之脉，而是代表脉体散漫的不同程度。因此，应该充分理解散脉的脉形规范和实际意义。
       《脉经》说：“散脉，大而散，散者，气实血虚，有表无里。”后世脉书所说的散脉，都以这种解释为依据。但是，由于《脉经》的表达方法难理解，后人对散脉的脉形规范和实际意义，并没完全继承下来。《脉经》是分别对生理性散脉和病理性散脉进行论述，并且兼顾了散脉的各种不同程度。所以，《脉经》所说的散脉，有程度上的不同，有可容许的变化范围，其主病有轻有重，适用范围非常广泛。所谓“大而散”，是脉体大而客观上表现出来的“散漫”之象，故可以是生理性的散脉。所谓“气实血虚”，是病理性散脉的成因。古代医家认为，病理性散脉是“气实血虚”所致。所谓“有表无里”，是散脉最“散”的程度，这是脉体过度散漫、脉形过度宽泛、脉体与周围组织的界限模糊不清的表现。也就是说，因脉体“大”而表现出来的脉体散漫，乃至散脉最“散”的程度，都是散脉可容许的变化范围。“表”与“里”，是中医常用的代名词。“表”，指脉体周围的组织；“里”，指脉体。若脉体散漫、脉形过度宽泛、脉体与周围组织的界限模糊不清，则不能体察出圆敛的脉体，故称“有表无里”。所谓“有表”，是只能触摸到脉体周围的组织，脉体与周围组织的界限模糊不清。所谓“无里”，是不能触摸到圆敛的脉体。由此可知，散脉主要是对脉体“散漫”或“宽泛”的程度进行诊察，其最“散”的程度即是脉体与周围组织的界限模糊不清。这是散脉的脉形规范和实际意义。正如清代医家周学海对散脉解释：“形体宽泛而两边不敛，浑浑不清耳。”
       《脉经》以后，对散脉的解释有很多不恰当说法，将散脉说得玄而又玄，让后世学者无可适从，无法掌握散脉的辨别方法。如柳贯说散脉：“无统计，无约束，至数不齐，或来多去少，或去多来少，涣散不收，如杨花散漫之象。”根据脉理分析，“至数不齐”是节律失常，与脉体的散漫程度无关，故不应列入散脉的构成条件。“来多去少”，“去多来少”以及“杨花散漫”之说，更是离题太远，这是因为，散脉并不是诊察脉的至数。再如《医述》说：“散有二义，一有渐无之义，一散乱不整之象，比如杨花散漫，或至数不齐，或多寡不一，为色殆之候。”陈士铎说：“散脉即解索之兆，乃欲留而不能留，欲存而不能存也。”这一类说法，不仅语意不清，而且大言欺人，与散脉的实际意义相悖。若以这一类说法解释散脉，则违背了散脉的脉形规范和实际意义。并且，按这种解释辨别散脉，根本无法操作。因此，必须将散脉的脉形规范和实际意义挖掘出来，才能充分发挥散脉的诊断作用。
        15，芤脉
       芤脉是具有复合因素的脉象，其脉形比较复杂。它综合了“浮、大、软、中央空、两边实”等多种构成条件，以“中央空、软，两边实”为基本特征。其实质，是大量耗伤阴血，脉管血量不足，脉管收缩与失血量尚不协调的特殊脉形。因此，在诊疗实践中，芤脉的出现率不高，往往是一过性的脉象。但是，由于《脉经》对芤脉的解释比较清楚，后世医家对芤脉的理解比较确切，很多诊脉高手都能辨别这种脉象。近代以来，对芤脉主病的记载和报道并不少。这说明，只有弄清脉形规范和实际意义，才能发挥脉诊的诊断作用。
       芤脉之名出现较晚，《内经》没记载芤脉，其最早的记载见于《伤寒杂病论》。如：“弦则为减，大则为芤”、以及“脉浮而紧，按之不芤”等。但是，《伤寒杂病论》不是脉诊专书，对芤脉脉形记载不详。《金匮要略．五脏风寒积聚病脉证并治第十一》说：“肺死脏，浮之虚，按之弱，如葱叶，下无根者死。”这一段描述的脉形，很可能是芤脉。所谓“下无根”，是芤脉兼见“无根”之象。其脉形“浮取虚、按之无力、如葱叶、下无根”，表明肺气已绝，这是芤脉达到一定程度的脉形，并不是芤脉的脉形规范。明确解释芤脉脉形规范的是《脉经》，所以，从《脉经》以后，对芤脉的解释都以《脉经》为依据。
        《脉经》说：“芤脉，浮大而软，按之中央空，两边实。”这种解释，概括了芤脉的构成条件和脉形规范，形神兼备，完整无缺，很容易理解。所以，《脉经》以后，诸家之说均从此出。如：《千金翼方》说：“按之无，举之来，两旁实而中央空，名曰芤。”《活人书》说：“浮大而软，按之中央空，两边实。”李东垣说：“芤音抠，诀云按之即无，举之即有，两边实，中央空者，名曰芤。”《外科精义》说：“芤脉之诊，似浮而软，按之中央空两边实。”这些说法大致相同，都能反映芤脉的脉形规范和实际意义。这说明，芤脉的基本特征是“按之中央空、软，两边实”，其实际意义是诊察因伤失津血而脉管收缩的变化程度。
       《脉经》制定的二十六种脉象，一般来说都是常见脉象，但芤脉并不常见。这说明，《脉经》将芤脉列为二十六种脉象，有一定原因。这是因为，芤脉的诊断作用可以反映对脉象和病证进行分析的一种方法。并且，掌握芤脉的脉形规范，对辨别其他脉象有一定帮助。比如，古代医家论述革脉的脉形及其诊断意义，就与芤脉有一定关系。若不结合芤脉，则很难理解革脉的实际意义。由此说明，脉诊筛选确定的二十六种脉象，每一种脉象都代表一个重要方面，必须将每一种脉象的脉形规范和实际意义都挖掘出来，才能充分发挥脉诊的诊断作用。
       历史表明，从《脉经》以后，历代医家皆以“中央空软，两边实”为芤脉的基本特征，基本上没争议。因此，对芤脉主病的认识比较一致。比如，失血者出现芤脉，表明血管收缩与失血量不协调。失血量过大，血管“空”，血管应随之而收缩。若机体失血性调节功能较好，则血管收缩与出血量相适应。若迟迟不见适应性的血管收缩，表明失血性调节机能已差。这是古代医家根据脉象变化对机体机能状态进行分析的一种方法。这种分析方法，在诊疗实践具有非常重要的意义。
       以上说明，芤脉虽不是临床常见脉象，但是，它关系着其他脉象，并且，它反映了一种对脉象和病证进行分析的方法，特别是对人体机能的分析，对医疗实践具有重要意义。因此，不能忽视芤脉的脉形规范和诊断意义。
       16，伏脉
       伏脉是单因素脉象，其实质是脉位沉潜，不含其他因素。它与沉脉是同一类脉象，但性质截然不同。沉脉可以是正常脉象，但伏脉绝没常脉之说。伏脉的构成条件是：脉位沉潜，超过沉脉可容许的变化范围。按“五部”理论说，沉脉在“十五菽”以上，伏脉在“十五菽”以下。按脉象的变化程度说，沉脉最“沉”的程度是“按之至骨”，伏脉最伏的程度是“著骨乃得”。按辨别方法说，沉脉可用常规指力辨别，伏脉必须“极重指按之”。这说明，伏脉与沉脉，有严格界限。
       根据脉诊的基本原理，从“初持脉”至“按之至骨”的深度，依次为肺部、心部、脾部、肝部、肾部，合为“五部”。这是正常脉位可容许的变化范围。其中，脾部居中位，为不浮不沉之脉。中部以上，是浮脉可容许的变化范围。中部以下至“按之至骨”的深度，是沉脉可容许的变化范围。若脉位超过“按之至骨”的程度，即是伏脉。所以，沉脉无论程度如何，都在可容许的变化范围，既可为常脉，也可为病脉。伏脉则不然，它只要出现，就是异常脉象。因此，必须掌握沉脉与伏脉的界限，绝不能混淆。
        《脉经》说：“伏脉，极重指按之，著骨乃得。”这是《脉经》对伏脉的解释。这种解释，专业性很强。必须结合“持脉轻重法”，才能说明伏脉的脉形规范和实际意义，才能理解什么是“极重指”，才能对伏脉进行辨别。若不说清这些问题，就不能分辨“沉脉”与“伏脉”的界限。
       所谓“极重指按之”，是“持脉轻重法”的操作技术。根据脉诊的基本原理，必须用“持脉轻重法”的操作技术，才能体现伏脉的脉形规范和辨别方法。如：肺部脉在一至三菽之间，诊肺部脉的相应指力为“三菽之重”。心部脉在四至六菽之间，诊心部脉的相应指力为“六菽之重”。依此类推，对“五部”之脉的诊察都有相应的指力。这是常规操作的指力。所谓“极重指按之”，是超常规操作的指力。用“极重指”触及的脉体，即是伏脉。也就是说，诊“伏脉”必须用超常规的指力。
       需要说明的是，《脉经》所说的伏脉，有可容许的变化范围，有程度上的不同。“著骨乃得”是伏脉最“伏”的程度。除“著骨乃得”的伏脉之外，“五部”之脉都有“脉伏”的现象。比如，肺部脉伏、心部脉伏、脾部脉伏、肝部脉伏等。可惜的是，由于《难经》和《脉经》没将“持脉轻重法”介绍清楚，后世医家没重视“持脉轻重法”，使“五部”之脉伏的理论和实践没沿续下来。然而，从《难经》和《脉经》的记载看，古代医家非常重视这一点。所谓“伏匿”，指阴阳更相乘、更相伏的反常现象。若阴部见阳脉为阳乘阴。若阳部见阴脉为阴乘阳。若脉居阴部见阳脉，又时现沉涩而短，为阳中伏阴。若脉居阳部见阴脉，又时现浮滑而长，为阴中伏阳，此即脉的伏匿现象，这是古代医家对脉象变化进行分析的一种方法，是一种很有实用价值的方法。但是，基本上失传了。
       以上说明，虽然伏脉与沉脉是同一类脉象，但二者之间有严格界限。必须辨明沉脉与伏脉的界限，才能充分发挥伏脉的诊断作用。另需说明一点，若不辨明沉脉与伏脉的界限和相互关系，就不能弄清革脉的实际意义。
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泰然居士

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