《最新实用诊脉法》连载——7

铁骨铮铮2002

二，单按
       用食指、中指、无名指分别在“五部”和“三关”进行详细诊察，称为单按。单按是操作的主要过程。寸口脉在“五部”和“三关”的复杂变化，都可在单按过程详细诊察。
       古代医家诊脉，不仅重视“总按”，而且重视“单按”。并且，既诊察“五部”，也诊察“三关”。如《难经》说：“脉有三部，部有四经。手有太阴阳明，足有太阳少阴，为上下部。何谓也？然，手太阴阳明金也，足少阴太阳水也，金生水，水流下行而不能上，故在下部也。足厥阴少阳木也，生手太阳少阴火，火炎上行而不能下，故为上部。手心主少阳火，生足太阴阳明土，土主中宫，故在中部也。此皆五行子母更相生养者也。”其中，所谓“脉有三部”，是寸、关、尺“三关”，古时也称“三部”。所谓“部有四经”，意思是说，两侧寸部、两侧关部和两侧尺部都对应着四经。比如，左寸部对应着手少阴心经和手太阳小肠经，右寸部对应着手太阴肺经和手阳明大肠经，合起来则为四经。再如，左关部对应着足厥阴经和足少阳经，右关部对应着足太阴经和足阳明，合起来也是四经。同理，尺部也对应着四经。显然，“部有四经”的说法，是将“五部”和“三关”结合在一起。这说明，诊脉并不单纯是诊察“三关”，而是“五部”和“三关”都诊察。因此，在单按过程，“五部”和“三关”都要诊察，二者必须结合起来。
       近代脉书对“三关”都很重视，却忽视了“五部”。所以，近代脉书所说的单按过程，主要是对寸、关、尺“三关”分别进行诊察，一般不涉及“五部”。因此，若与经典文献记载的诊脉方法比较而言，近代的诊脉方法确有一定缺欠。其实，“五部”和“三关”都很重要，且有一定内在联系，二者不能偏废，不能忽视对“五部”的诊察。
       单按的目的是为了辨别寸口脉在某一“部”或某一“关”的变化。由此获取的脉诊资料更详实，可以进一步分析五脏、六腑、气、血、阴、阳各方面的生理病理变化及其相互之间的生、克、制、化等关系，为“辨证论治”提供更可靠的依据。比如，通过单按诊取的脉象，可以进一步分析是否主病？病在何脏？何腑？何经？属何性质？必须辨明这些问题，才能为“辨证论治”提供可靠依据。
       在单按过程可以采取多种手法对脉象的变化进行详细诊察。如，浮取、中取、沉取、举、按、寻、推、以及侧指法、俯仰指法等。一般认为，用力较轻是浮取，用力较重是沉取，用力适中是中取。其实，这种解释太笼统，不能充分体现这三种手法的实际作用。若对《难经》和《脉经》进行深入研究，可以发现，浮取、中取和沉取，不仅有严格的指力规范，而且有两方面的作用：
       其一、用“一至七菽之重”的指力为浮取，用十菽之重乃至“按之至骨”的指力为沉取，用七至九菽之重的指力为中取。这是用“浮中沉”三种手法对“五部”进行诊察的方法。
       其二、对寸口脉的脉体进行浮取、中取和沉取。无论脉居何部，都可用“浮中沉”三种诊取方法作进一步诊察。比如，脉居肺部，用一菽之重的指力为浮取、用二菽之重的指力为中取、用三菽之重的指力不沉取。再如，脉居肾部，则用十三菽之重有指力为浮取、用十四菽之重的指力为中取、用“按之至骨”的指力为沉取。
       总之，根据“菽”和“菽数之重”代表的层次和指力，依此入门，触类旁通，便可掌握浮取、中取和沉取的指力规范，这种诊脉技术在总按过程和单按过程都很实用。单按是十分重要的操作步骤，除浮取、中取、沉取和举、按、寻的手法外，可结合用其他手法，以获取更全面的脉诊资料。
       三，复按
       诊脉以“气血未乱”为重要条件，要求尽量排除外界因素干扰。在进行了总按和单按以后，寸口部位的脉络经过反复按压，其气血必然受指力阻遏而失其常性。由此而产生的影响虽微乎其微，但也不能忽视。单按过程完成后，持脉者应将三指收回，保持在尚未施加指力的状态，稍缓数息，待脉络气血恢复如初，再进行一次重复诊察，这一过程称为复按。
       复按过程，可以对总按或单按的诊察结果进行验证，如有持疑之处，可作重点诊察，以求准确无误。确保诊察结果无误后，一般还要求“持满五十动”，这是从古代沿续下来的诊脉注意事项。
       古代医家特别强调持脉必满五十动，这是为了体现“昼夜脉行五十度，而复会于太阴”的传统理论。如《灵枢．根结篇》说：“持其脉口，数其至也，五十动而不一代者，五脏皆受气。”这说明，诊脉持满“五十动”，才能全面反映五脏六腑的“受气”情况。这是古代医家对气血运行的一种认识。就其现实意义说，这是强调诊脉不能草率行事，应反复诊察并进行核实。所以，如果“持满五十动”仍不能确保诊察结果准确无误，还可延长时间，不必拘泥“五十动”。必须确认诊察结果准确无误，复按过程方可结束。
       以上三个过程，是一个连续过程，虽然叙述繁琐，实际操作并不复杂。总按、单按、复按的全过程，三、五分钟即可完成。
       另外，在实际操作过程中，还有一项技术要求，即掌握好三指的弯曲，以“指目”平齐为要。有些脉书要求“三指”节节相对，其实，不如排齐“指目”更重要。所谓“指目”，乃指端棱起如线、感觉最灵敏的部位。临诊时，不论是疏布指还是密布指，均要求指目排齐，成一直线。这对掌握指力规范非常有利。触及脉体以后，要把“指目”按在脉的脊部，便于用相应的指力进行浮取、中取和沉取，也便于运用举、按、推、寻等其他手法进行详细诊察。有些脉象，用“指目”反而不方便，则需“指目”与“指腹”结合并用。比如，在实际表现时程度较重的“散”脉，其实质是“脉体散漫不收，脉肉界限模糊不清”，对这一类脉象进行辨别，用“指目”与“指腹”相结合的方法比单用“指目”更方便。
       临诊时，为便于体察脉象的变化，还要掌握适当角度，三指平按或垂直下按，适用于“总按”过程。在单按过程，除平按或垂直下按的方法外，还应结合35度角的斜按，这种角度有利于发挥“指目”感知效果，便于与“指腹”并用进行按、压、推、寻等操作。并且，这种角度不易受指端动脉搏动的干扰而发生错觉。必须掌握这些基本的技术要求，才能在操作过程得心应手，并避免盲目操作影响诊脉效果。
       最后需要说明的是，从《脉经》以后，由于“持脉轻重法”的应用很少，所以，深刻认识这种操作方法的优越性和实用性，可参照《难经》、《伤寒杂病论》、《脉经》、《千金方》、《四海同春》等文献。这些文献的记载表明，“持脉轻重法”是脉诊非常重要的实用技术，具有很大的优越性和实用性，是很值得推广普及的一种精湛技术。若将“持脉轻重法”的精湛技术再充实到现在的诊脉方法，脉诊更完善、更合理、更科学、更实用，对临床“辨证论治”具有非常重要的意义。
       现选录《四海同春》使用“持脉轻重法”诊治实例，以供初学者参考：
       “如诊肺脉浮而有力，（肺脉在一等三菽之内诊取。浮，谓动于本部一菽之内，中间诊二菽不来应指或出于皮肤之外。有力，谓脉兼滑弦洪紧。后凡浮实而有力者，仿此。）是肺部有余而实也，即断鼻干（肺燥），喘嗽（肺实），头眩（肺风），气急（肺实）等证。用桑白皮（泻肺），栀子仁（清肺），黄芩（凉肺）等药治之。
       肺脉浮而有力之中，又兼数脉，是实又多热矣，即断以衄血（肺热），肤干（肺血燥），鼻疮（肺血热），再加栀子仁、酒芩、辛夷（引经）等药。若浮数太甚，再倍加清金润肺泻肺等药治之。（详见后）。
       肺脉浮而有力（此浮字，亦是肺脉动于本部一菽之位，中取二菽之上不来应指或出于皮毛之外。无力，谓脉动虽浮却弱而无力，更兼短涩濡微等脉在内，是肺脉少有余之中又兼不足也，此少有余非元气有余，乃肺气浮动也。），是肺少有余之中又兼不足也，即断面虽微赤而色多白（微赤属火，色白肺弱），皮肤不光润（肺血不能华色），声不出口（肺气不充）等证。用麦门冬（清润肺部），百合（补肺），紫苑（益肺），款冬花（补泻兼全）等治之。
       若肺脉无力之中又兼带迟脉，是肺不足而又寒矣，即断以咳吐冷沫（肺寒），鼻流清涕（寒郁肺热），肌肤生粟（肺气不足），畏风（肺气不固）。加人参（补肺），倍麦门冬、阿胶（补肺）、酒归（补肺血）、百部（补肺不足）等药。
       若又芤涩濡微太甚，再佐以润肺温中益气等药（详见第十一），更将各部之脉互与肺脉较其虚实缓急轻重生克亢制之详，而酌量调治之，斯万无一失矣，详见于后。
       亦有久病劳瘵及脾胃虚弱并噤口痢疾等证，于不足之中暗生邪火以致肺脉浮而有力者，然劳瘵气息恹恹，脾虚者面白色黄，噤口肌肤枯减各有不同也。
       亦有脾胃虚甚后啬肺经生化之源或所生之肾水涸竭，时时仰给于肺经使肺自顾不暇，又罄不足之微力曲益所生而有沧海不能实漏卮之叹，以致肺脉沉而无力者，此又不可独咎于肺，惟宜补中气益肾水而肺自平也。”
       以上可看出，《四海同春》是用“持脉轻重法”，对脉象的辨别和分析都很精确，对“辨证论治”可提供更加详实可靠的依据。所以，应该将“持脉轻重法”与现在的诊脉方法结合起来，这是脉诊最完善、最实用的操作方法。
       第七章，二十六种常用脉象的脉形规范和实际意义
       脉诊的常用脉象，经历了一个逐渐规范的过程。历史表明，《脉经》以前，脉象名称很繁杂，多达数十种，一般没有严格的脉形规范。如浮、沉、大、小、滑涩、细、迟、疾、代、钩、盛、躁、喘、数、弦、濡、弱、轻、虚、实、长、强、微、衰、急、散、毛、坚、营、石、搏、静、紧、结、动、短、缓、绝、横、瘦、徐、少、平、揣、鼓、革、促、劲、洪、满等。《脉经》成书时期，经古代医家筛选，脉诊的常用脉象定为二十六种。即浮、沉、迟、数、滑、涩、长、短、洪、细、虚、实、弦、紧、缓、散、革、芤、微、濡、弱、伏、促、动、结、代。这二十六种常用脉象都有一定的脉形规范，基本上可以概括对脉象变化进行诊察的相关方面。这是脉诊形成完整体系和独立学科的重要标志。从《脉经》以后，历代医家都是沿用《脉经》流传下来的二十六种常用脉象。近两千年以来，后人对二十六种脉象虽有补充，但总的看，都未超过《脉经》的水平。因此，迄今为止，常用脉象的脉形规范和实际意义，仍以《脉经》为典则。
       《脉经》的记载表明，在脉诊形成独立学科的历史时期，古代医家筛选制定的常用脉象只有二十六种。并且，每一种脉象都有一定针对性，分别针对寸口脉相关方面的变化。这二十六种脉象是一个严谨而科学的组合，基本上概括了对寸口脉进行诊察的相关方面。如脉体大小、长短、至数、脉位、脉形、脉律、脉势、流利程度、间歇次数或非窦性心律的脉形等，所以，这二十六种脉象及其相兼脉，可以概括错综复杂的脉象，能够满足临床各科“辨证论治”的需要。
       然而，现已证实，古代医家筛选制定的二十六种常用脉象，其脉形规范和实际意义并未全部流传后世，其中，有些脉象的脉形规范和实际意义被埋没了，有的已被误解。由此导致，脉诊的适用范围和诊断作用受到很大影响。比如，革脉、动脉、代脉、散脉、微脉、缓脉等，这都是脉诊的常用脉象，但是，近代以来，这些脉象很少发挥作用，甚至很少有人再用这些脉象。究其原因，是后人没有领会这些脉象的脉形规范和实际意义。因此，必须将二十六种常用脉象的脉形规范和实际意义充分挖掘出来，才能充分发挥脉诊的诊断作用。
       1，浮脉
浮脉，古称“毛”脉，是临床最常用的脉象。既可为常脉，也可为病脉。它只反映脉位变化，以“脉位浅在”为构成条件，除此之外，不含其他因素，属单因素脉象。其指感特征是“举之有余，按之不足”。
       据《脉经》记载，凡寸口脉在“一至七菽”之间，皆是浮脉。用“持脉轻重法”辨别浮脉，是将寸口部位“按之至骨”的实际深度划分为十五个层次，即十五菽。以中间三层为“中”，则一至七层之间为“浮”。这是非常准确的辨别方法。
       浮脉为常用的纲领脉之一，它既是具有独立意义的单因素脉象，又可以作为其他脉象的构成条件。在浮脉的基础上，再加有关因素，可以派生、衍化一系列与脉位“浮”相关的脉象，比如，濡脉、浮滑、浮数、浮缓等，因此，掌握浮脉的脉形规范及其辨别方法非常重要。
       近代脉书习惯以“举之有余，按之不足”作为辨别浮脉的依据。实事求是的说，这种方法虽然可行，但不能辨别准确的脉位变化。若详细分辨浮脉的界限及其程度，应该使用“持脉轻重法”。
       《脉经》所说的“举”和“按”，是相对于脉体而言的，并不是靠“举”和“按”辨别浮脉，这是必须明确的问题。这是因为，举和按，是诊脉的基本手法，必须说清什么是举？什么是按？举和按是干什么用的？
       按“持脉轻重法”的操作规范，临诊时，触及脉体以后，再对脉体进行按压，称为“按”。经过按压以后，减轻按压的指力，回复刚触及脉体时的指力，称为“举”。所以，“举”和“按”是针对脉体而言的。否则，就不可能体会出“有余”和“不足”的指感特征。所谓“有余”和“不足”，是对脉体进行“举”和“按”体会出来的。因此，不能将“举”和“按”认为是对寸口部位的肌肉组织进行按压。由此说明，《脉经》虽然以“举之有余、按之不足”解释浮脉的脉形，但是，《脉经》并不是用举和按的手法辨别脉位，而是用“持脉轻重法”。
       在诊疗实践中，凡是浮脉，都有“举之有余，按之不足”的指感特征，这是符合实际情况的。但是，只凭“举之有余，按之不足”的指感特征，并不能辨别浮脉界限，也不能准确确定浮脉的程度，这也是符合实际情况的。因此，若将“举之有余，按之不足”作为辨别浮脉的唯一方法，是很不全面的。应该用“持脉轻重法”，再结合“举之有余，按之不足”的指感特征，才是辨别浮脉的最好方法。
       2，沉脉
       沉脉，古称“石”脉，也是临床常用脉象。既可为常脉，也可为病脉。沉脉与浮脉正相反，以脉位“深”在为构成条件，除此之外，不含其他因素。其指感特征是“举之不足，按之有余”。
       沉脉是常用的纲领脉，属单因素脉象，既可作为其他脉象的构成条件，也可与其他脉象相兼。在沉脉的基础上，再加有关因素，可以派生、衍化一系列与脉位“沉”相关的脉象，比如，弱脉、沉滑、沉数、沉迟等。
       用“持脉轻重法”辨别沉脉很简单，可参照浮脉的辨别方法。凡寸口脉在“十至十五菽之间”，都是沉脉。其中，第“十五菽”相当于“按之至骨”的程度，这是沉脉的最大限度。若超过这种限度，则是伏脉。
       根据脉诊的基本原理，脉位变化可分四类：一是浮脉，二是不浮不沉之脉，三是沉脉，四是伏脉。这四种脉象，概括了全部的脉位变化。在诊疗实践中，脉位的变化虽然错综复杂，但总起来说不外乎这四种脉象。
       浮脉、沉脉、不浮不沉之脉和伏脉，都不是固定不变的脉形，而是有可容许的变化范围，可以有程度上的不同。比如浮脉：凡“一至七菽”之间的脉位变化皆是浮脉，但实际表现时的程度可有所不同。再如沉脉：沉脉最“沉”的程度是“按之至骨”，但“十菽以下”皆是沉脉，其程度也有所不同。因此，以上四种脉象可以概括临床错综复杂的脉位变化。
       沉脉与浮脉的界限是不浮不沉之脉，即居中之脉。寸口脉在“七至九菽”之间，即是不浮不沉之脉。以此为界，七菽以上为浮脉，九菽以下为沉脉。按这种方法辨别浮脉和沉脉，都非常准确。
       3，数脉
       数脉是单因素脉象，只反映脉的至数比正常快，除此之外，不含其他条件。凡一息六至或六至以上，皆为数脉。其指感特征是“去来促急”，这是脉的“至数”达到“一息六至”或超过“一息六至”的指感特征。
       辨别数脉，只需测定脉的至数即可。只要掌握了正常脉的至数，辨别数脉并不难。一般认为，正常脉的至数是一息四、五至之间。这是辨别数脉的依据和界限。
       《脉经》说：“数脉，去来促急”。这是数脉的指下形状和指感特征，并不是数脉的具体指标。《脉经》另有夹行小字说：“一曰一息六七至”。这夹行小字是否为《脉经》原文无据可知，重要的是，这夹行小字可以反映数脉不是固定不变的至数，可以有程度上的不同和可容许的变化规范。即：凡一息六至或六至以上者，皆为数脉。所以，数脉有比较具体的指标，是很容易辨别的脉象。
       《内经》记载了正常脉的至数。如《素问.平人气象论》说：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动，闰以太息，命曰平人。平人者不病也。常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之为法。”由此可见，《内经》是以一息四、五至为正常至数，这是符合实际情况的。所以，历代以来，都是以一息四、五至为正常脉的至数。如《难经》说：“脉来一呼再至，一吸再至，不大不小，曰平。一呼三至，一吸三至，为适得病。”所谓“一呼再至、一吸再至”，是说一呼一吸脉四至。所谓“一呼三至、一吸三至”，是说一呼一吸脉六至。这说明，《难经》以一呼一吸脉四至为平人脉的最低至数，以一呼一吸脉六至为适得病的病脉。一呼一吸四、五至之间，则是正常至数可容许的变化范围。明确了正常脉的至数和所容许的变化范围，就等于明确了数脉的构成条件。因此，数脉的具体指标很容易掌握。
       数脉是常用的纲领脉。不含至数变化以外的其他条件，属单因素脉象，但可以是其他脉象的构成条件。比如，促脉就兼“数”的条件。并且，数脉常与其他不发生冲突的脉象相兼。比如，浮数、沉数、弦数、滑数、洪数、细数等。在与这些脉象相兼出现时，数脉的至数可以有程度上的不同。
       4，迟脉
       迟脉与数脉正相反，是脉的至数不及正常，除此之外，不含其他条件，属单因素脉象。凡一息三至或不足三至者，都是迟脉。
       《脉经》说：“迟脉，呼吸三至，去来极迟。”这是将“呼吸三至”作为迟脉的基本条件，并用“去来极迟”表达迟脉可容许的变化范围。这种表达方法专业性很强，但受“道家”演说影响很深，应予正确理解。所谓“呼吸三至，去来极迟”，意思是说，以呼吸三至为迟脉的开端，在此基础上，凡不足三至者，皆为迟脉。这是引用道家学说的“极”字来表达迟脉的界限和脉形规范，不能将“极”字认为是一般的形容词。否则，就不能正确理解迟脉的脉形规范和实际意义。
       由于古代医家以“呼吸定息”测定脉的至数，迟脉又是在至数减少的方向延伸，所以，迟脉可容许的变化范围很小；它只能再包括一呼一吸二至、一呼一吸一至或一呼一吸不足一至。从临床实践看，古代医家将迟脉的基本条件规定为“一息三至”，是比较合理的。在实际操作过程中，一呼一吸三至以下的脉象，可用计时法测定脉的至数，便于掌握迟脉的变化程度。按计时法算，“一呼一吸三至”的脉象，约每分钟50次，与现代医学的“窦缓”接近。所以，凡每分钟50次或低于50次的心率，都是迟脉。这与中医理论并不相悖。
       脉的至数变化虽然复杂，但总的说可分三类：一是正常脉象的至数，二是数脉，三是迟脉。这三种脉象，可以概括临床错综复杂的“至数”变化。
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泰然居士