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[转帖]柯雪帆教授《伤寒论》研究札记

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发表于 2010-1-17 13:40:59 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
[原文]
伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。
  甘草四两,炙生姜三两,切人参二两,生地黄一斤,桂枝三两去皮,阿胶二两,麦门冬半升去心,麻仁半升,大枣三十枚擘。上九味以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,纳胶烊尽。温服一升,日三服。一名复脉汤。
  注:上列经文载《伤寒论》辨太阳病脉证并治下,第177条。
  [体会]
1 关于此条经文中的“伤寒”二字
  一般认为,炙甘草汤能治脉结代、心动悸,即心律不齐,而忽略本条经文中冠首的‘伤寒’二字。初余亦未曾重视,用炙甘草汤泛治多种心脏病引起的心律不齐,疗效或佳或不佳。往往从心律不齐之程度、病程之长短、患者年龄、工作等因素探析。有一年,病毒性心肌炎发病较多,其后遗症大多为心律不齐,余用炙甘草汤治疗,往往取效,效之速者一剂即愈。余惊奇其效果之佳而思辨之。病毒性心肌炎必有外感病所引起,乃病毒感染侵犯心脏所致。外感病发热古代皆称谓伤寒,即《素问•热论》:“今夫热病者皆伤寒之类也”。因而重新细读此条经文,乃知炙甘草汤能治之脉结代、心动悸是外感热病所引起者,非能泛治一切心脏病引起之脉结代、心动悸。“伤寒”二字绝非可有可无,而是十分重要。再回过头来,整理自己所治心律不齐之医案,发现炙甘草汤用之于病毒性心肌炎后遗症之心律不齐疗效最佳,对于风湿性心脏病之心律不齐有小效,对冠心及高心引起的心律不齐几乎无效。从而深切地体会学习中医经典著作切忌浮光掠影,应该遂字研究,联系临床实践,必有所得。
2 关于脉结代与心动悸
  有些病人主诉心动悸,并且十分明显,一有触动即行发作,声光事物、语言刺激均能引起发作。发则坐卧不安,夜不成寐,心情烦躁,余用炙甘草汤治疗悉无疗效。之后凡遇主诉心动悸之患者,必须仔细诊脉,察其是否有脉律不齐(脉结代),如无脉结代,即为心脏神经官能症,但有心动悸之感觉,并无客观之心律不齐,这样的病人用炙甘草汤无效。应进一步辨证,或为心血虚、心神不宁,或为心肝火旺,或为心肾不交、水火不济,另有治法。从而深知经文中之脉结代与心动悸应联在一起理解,不可割裂,而脉结代较心动悸尤为重要。
3关于脉结代
  中医古代对心律不齐有一定认识,如《素问》平人气象论、三部九候论、大奇论等篇提出过多种不整脉的形象。《伤寒论》则提出了促、结、代三种不整脉,并有具体的治法,相与联系。(《金匮要略》亦有不整脉的记载)如脉促、胸闷之用桂枝去芍药汤(伴有恶寒者加附子);脉促而手足厥逆者用灸法;脉沉结之因于瘀血者用抵当汤以及本条脉结代之用炙甘草汤。这些古代经典关于不整脉的内容应该继承并用之于临床。但是,仍限于古代的水平是十分不够的,今天,有条件应用现代医学检查心脏的仪器,如EKG(心电图)、HOLTER(24,48,72小时动态心电图系统)、心脏彩超等,可进一步明确心律不齐的性质,选择针对性更强的方药治疗。就笔者个人的经验而论:如EKG提示为心房纤维颤动,中医脉诊属于不整脉,不仅有促、结、代脉,而且出现“三五不调”、“乍疏乍数”等现象。可分急性、慢性两种。急性者可用西药或电击,使之恢复正常心律,中药达不到迅速恢复的效果。慢性者,心房内已产生大量瘀血成块,此时不宜复律;复律有可能导致梗塞。中医用药也不宜着眼于复律,而宜用益气温阳、健脾利水,以改善心脏功能,控制心力衰竭。可以适当应用活血药,其目的不在于化掉心房中之瘀血块,而在于改善心脏功能。余曾治多例风湿性心脏病所致的心力衰竭、心房纤颤,根据这一指导思想,用真武汤、五苓散合参附龙牡,均取得满意疗效,能恢复轻工作和操持家务。如现代医学诊断为病毒性心肌炎后遗症所出现的室性早搏、房性早搏,即使出现二联律、三联律或成串,即使24h早搏出现次数多达20,000以上,用大剂量炙甘草汤,适当加减变化,大多能取效。如EKG发现房室阻滞,则炙甘草汤效果不佳,应另外用药(将另文分析)。如属偶尔出现的早搏,中医古代(张景岳《景岳全书》)便认为属于正常,可不必用药。心理上对此紧张者可用小量补心丹或安神丸。总之,不可一见脉结代都用炙甘草汤,可惜助现代诊断技术加以进一步分析,分别论治之。
4 关于炙甘草汤的配伍
  炙甘草汤方中共有10味药,5味是通阳益气的药物(桂枝、生姜、人参、炙甘草与清酒),5味是滋阴养血的药(生地、麦冬、阿胶、麻仁、大枣)。这不是随便掺合,而是具有辨证法的思想。这阴药与阳药、补气药与养血药相配方法,清•张景岳将其归纳成这样两句话:“善补阴者必于阳中求阴,阴得回升而泉源不竭;善补阳者必于阴中求阳,阳得阴助而生化无穷”。道出了阴药与阳药之间的辩证关系。就炙甘草汤而言,阴药与阳药不是半斤八两,而是以滋补阴血为主,通阳益气为辅。二者的关系既联系密切,又主次明确。
5 关于炙甘草汤中的药物
  炙甘草汤方10味药中有几味颇具特色,与疗效着实有关,必须说明如下:
  清酒是什么酒? 东汉时候的清酒就是农民自酿的米酒,冬季刚酿成时酒呈奶色,正如陆游诗中所说的“莫笑农家腊酒浑”,就是指奶色的米酒,储藏到来年春天,酒精度数略为增加(约20';左右),色澄清,称为清酒,目前日本仍有清酒之名称。东汉时中原地区还设有高梁酒;高粱酒是由蒙古地区传入中原的.
  现在临床使用炙甘草汤时,应该加酒。把药泡在水酒各半的溶液中,浸一定时间再煎,服药时已无酒味,不是直接吃酒,也不是吃药酒,而是使其他药物的某些有效成分溶解出来之后,再加煎煮,酒精挥发,所服药汁已基本无酒。笔者曾试验过,如不加酒,效果较差。目前,如无清酒,可用黄酒代替,但用量酌减,因黄酒的酒精含量高于清酒。
  生地黄不等于大生地 古代将地黄分为三种:新鲜的称生地黄,晒干的称干地黄,制过的称熟地黄。张仲景在肾气丸中用的是熟地黄,相当于现在的熟地;在薯蓣丸中用的是干地黄,相当于现在的生地;在炙甘草汤中用的是生地黄,应是现在的鲜生地。有些中医论著中误称为生地,是不准确的。
  炙甘草汤中用的是鲜生地,所以用量很大,为东汉时的1斤,相当于现行公制的250g。可惜近来上海等地药店;均不备鲜生地。被迫改用生地(干生地),对疗效有些影响,用量可改为50--120g/(一天量)。必须用大量才有效,用10~18g的小剂量难以达到纠正心律失常的效果。
  桂枝可以用多少剂量 现在有些临床医师畏惧桂枝,更不敢用大剂量的桂枝。张仲景在炙甘草汤中,桂枝用3两,合现在公制约47g,这是仲景一般用量,但现在来看已属大量。桂枝温通心阳,对纠正心律失常能起重要作用,用量应该大一些,我在炙甘草汤中常用20~30g。(关于桂枝的应用经验将在另文详说)
  甘草是不是调和诸药 甘草在某些方剂中的作用只是“调和诸药”,不起重要作用。但在炙甘草汤中却是君药,对治疗脉结代起重要作用,用量宜大。张仲景在炙甘草汤中用炙甘草4两,合公制62.5g。我在临床用20~30g/(一天量),短期服用,未发现严重副作用。

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发表于 2010-1-17 16:03:11 | 只看该作者

[转帖]柯雪帆教授《伤寒论》研究札记

    175    风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。
      甘草炙,二两       附子炮,去皮,破,二枚        白术二两      桂枝去皮,四两  
      右四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解;能食汗止复烦者,将服五合;恐一升多者,宜服六七合
    词解
    掣痛:指疼痛有牵引拘急的感觉。
    骨节疼:关节及其周围组织的疼痛。
    解读      以上两条是风湿病、风湿性关节炎的急性期,结合177条炙甘草汤证,则是急性风湿热的临床表现。急性风湿热的临床表现如下:发病前1~3周,大约有半数病人先有咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史。起病时周身疲乏,食欲减退,烦躁,典型表现有发热、关节炎、心脏炎、皮下小结、环形红斑等。此外也可能有腹痛、鼻衄、大量出汗、面色苍白等症状。(1)发热   大部分病人有不规则的轻度或中度发热,也有高热或持续低热者。脉率加快,大量出汗,往往与体温不成正比。(2)关节炎    典型的表现是游走性的多关节炎,常对称的累及大关节,局部呈现红肿热痛的炎症表现,但不化脓。不典型者仅有关节酸痛,没有其它炎症表现。(3)心脏炎   可分别出现或同时出现心肌炎、心内膜炎、心包炎。
     风湿热是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症,结缔组织中的胶原纤维变性、变性灶周围组织渗出及炎细胞浸润、增殖形成肉芽肿、肉芽肿硬化形成瘢痕。早期以关节和心脏受累最常见,而后以心脏损害为最重要。按照病变的发展过程可分为三期:变性渗出期;增殖期;硬化期。变性渗出期及增殖期中常伴有浆液的渗出和炎细胞的浸润,关节和心包的病理变化以渗出为主,形成关节炎和心包炎,以后渗出液可以完全吸收。而瘢痕的形成主要在心内膜和心肌,特别是瓣膜,最后导致慢性风湿性心脏瓣膜病。
     目前一般认为,风湿热与链球菌的关系是一种变态或过敏反应;链球菌感染后是否发生风湿热还与人体的反应性有关,也考虑到与遗传有关;病毒感染与风湿热也有一定的关系。链球菌感染后2~4周,不仅可以引起风湿热,而且可以引起肾小球肾炎,出现“小便不利,身微肿”的表现。
    桂枝附子汤具有明显的镇痛作用,但其镇痛作用低于附子汤与芍药甘草汤;桂枝附子汤复方的抗炎作用不明显。所以这三个方剂治疗急性风湿性关节炎的药理作用还不明确,而且甘草附子汤比桂枝附子汤的病情重、药量反轻,相比之下药的效力与病情轻重不对称,应当进一步研究。但是风湿证与急性风湿性关节炎是一个证态,符合中、西医的临床表现。
     177    伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。
      甘草  炙,四两    生姜切,三两      人参二两       生地黄一斤       桂枝去皮,三两     阿胶二两       麦门冬去心,半升       麻仁半升       大枣擘,三十枚
     右九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。
     178    脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴也;脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也,得此脉者必难治。
     词解
     脉结代:脉律不齐而有歇止的一类脉象。泛指心律不齐。
     心动悸:病人自觉心跳动惕不安,即心慌感。
清酒:在酿酒的过程中没有蒸馏过的自然澄清液。现在,在北方多用黄酒;在南方多用米酒澄清液。
    内胶烊消尽:把阿胶投入热汤液中,使之完全融化。
     动:这里是指脉的搏动。
    结脉:指脉搏缓中一止,止后复来,或者在脉搏的跳动中发生歇止,后续之脉,有一二次跳动较快,即“更来小数”之意。一般说来,结脉之止,止无定数,间歇时间短,止复来。
    代脉:指脉在搏动中出现歇止,良久方至,不能自还,须下一次脉搏动而替代,一般说来,止有定数,间歇时间较长。
     解读     炙甘草汤的现代药理研究:炙甘草汤是治疗心律失常的理想药物。
    (1)   抗心律失常作用    实验研究证明炙甘草汤可以抗多种实验性心律失常的发生,缩短心律失常持续时间,降低心律失常发生率,对心肌损伤具有保护作用。对心律失常有很好的预防与治疗作用。
    (2)   抗心机缺血却氧作用    炙甘草汤能提高心肌脱氧核醣核酸(dna)的合成,改善心肌结构和功能,显著增加耐缺氧功能。对垂体后叶素引起的急性心肌缺血现象有保护作用。实验结果表明 炙甘草汤对实验性心肌缺血再灌注心律失常、心肌损伤具有较好的保护作用,而且大剂量组效果明显。其作用原理可能与阻止钙内流、维持正常的离子分布、抗氧自由基而保护细胞膜的正常功能有关。
    (3)   体外实验表明有抑制心脏的作用,可使心律减慢,心收缩力减弱,冠状动脉血流量减少。但是也有相反的报道。另外炙甘草具有对抗乌头碱诱发心律失常的作用,故可解附子之毒。
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