[原创]学用经方小柴胡汤体会

王勇123

[watermark]学用经方小柴胡汤体会
636150        四川省宣汉县人民医院        王勇
笔者中医临床30余年，现年就诊6000余人次，从临床情况来看，小柴胡汤的应用范围广，不仅外感可用，内科杂病亦可用，用之恰当，效果确切，常感于有些实习和临床经验不足的医生，认为小柴胡汤和解之剂而已，泛而不实，缺乏对经方运用的信心，故选文浅述用好经方小柴胡汤思路，首要明理，抓住邪犯少阳的因，少阳枢机不利的病机和用方指征，就会契入经方，融会圆通。
一、明少阳与少阳病之理
少阳属胆与三焦，内寓相火，与手足厥阴互为表里。胆附于肝，其性主疏泄。三焦为气机通行的通道。少阳属三阳之一，但其抗邪之力不及太阳、阳明。太阳主表，阳明主里，少阳主半表半里，外布胸胁，其府为胆。口、咽、目、胸胁皆表里出入之通道，少阳之气，充斥表里之间，协调表里，调畅情志，流布于三焦上下，生发活动，对人体起着温煦长养的作用。外可调太阳之表，内可和阳明，太阴之里，故称“少阳主枢”。
少阳病是一组特异症候群；少阳病可从它经传来也可由本经起病。由于邪气客入不能外出，逆于少阳，阻其少阳升降出入之机，故少阳之经症作。邪正交争于表里之间，所以见寒热往来；邪上扰孔窍及少阳经脉，所以口苦，咽干，目眩，胸胁苦满疼痛；病气欲上，则为呕为烦，病气欲下，则为满为利。因少阳主枢，每多兼夹太阳、阳明、太阳不和之证，又因手少阳三焦为水火气机的通道，又是气化的场所，故少阳受邪，三焦失畅，又容易兼夹水饮内生的证候，因此少阳病每多或见证。郁火伤津或可见渴；三焦失畅，水饮内生，水邪犯肺，或可见咳；太阳表邪未解，或可见身微热，少阳气机结滞太重，或可见胁下硬痛；少阳气郁，横逆犯脾，脾络不和，或可见腹痛；水气凌心，或可见心悸；小便不利正是三焦失畅的表现；因少阳气郁，枢机不利，水湿内留，而非燥热内结，因此少阳病应当见到白而滑的舌苔。所以临床认识少阳病，不仅着眼于此，还应包括人体的脏腑气血经络诸多方面的疾病，这样理解才全面。
二、理解小柴胡汤证的作用机制
太阳主表，其气畏闭，故用发汗以启闭的方法治疗；阳明主理，其气畏亢，故用清下以平亢的方法治疗，而少阳主枢，其气畏郁，故用和枢机，解郁结的方法治疗，这就是和解法，方用小柴胡汤，该方是少阳病的主方，半表半里证的代表方利，为枢机之剂。据《伤寒论》原文，本方主证是“往来寒热”，胸胁若满，默不欲食，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩、脉弦等项。因邪至少阳，正当胸胁部位，在半表半里之间，邪正相争，汗、吐、下法俱在禁用之列，只有和解为上。综观小柴胡汤的功用，柴胡苦辛微寒，解经邪，舒宣少阳气机，疏肝解郁；黄芩苦寒，泻三焦火，柴、芩合用，能解少阳半表半里之邪；半夏、生姜调理胃气，降逆止呕；人参、甘草、大枣益气和中，扶正祛邪。归纳言之，本方寒温并用，攻补兼施，散中有收，升降协调，有疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机的作用。是一张外感可治，内伤能调，虚证可补，实证可泻的多功能常用方。所以临床只要见证，其病位是在少阳枢机处，就可选用小柴胡汤，至于怎样理解小柴胡汤的作用机制，从《伤寒论》提出柴胡汤证病因在于“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，病机则在于“与正气相搏，结于胁下，正邪交争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”。服汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和，”高度概括了小柴胡汤的作用和功效。
三、关于小柴胡汤的临床运用
正如方和谦告诉学生：师古人之法而不应拘泥古人之方。小柴胡汤是和解法的代表方剂。临床单纯的半表半里较少，所以应用小柴胡汤时要加减、化裁、变通。正如《伤寒论》中“伤寒中风，有柴胡证但见一证便是，不必悉具” 。笔者体会一证并不是单见某一症状，而是见其少阳枢机不利的这一病机特征。
笔者应用小柴胡汤方加减变通举例：
1、鼻窦炎头痛、两侧胀。
本病多由外感时邪侵袭，胆腑蕴热，少阳之气抑郁不舒。临证用小柴胡汤加苍耳散、蒲公英、土茯苓、桔更、露蜂房取效良好。
2、肝炎、胸膜炎两胁胀痛
肝炎以小柴胡汤疏肝理脾，稍佐疏肝理气，清解毒药。胸膜炎加桑白皮、葶苈、白芥子、瓜萎、大贝母效果颇佳。
3、肝郁、肝火犯肺咳嗽
肝郁、肝火犯肺咳嗽，加桑白皮、桑叶、丹皮、川楝子疏肝清肺效果好。
4、胃脘胀痛
胃脘胀痛病位在胃，与肝脾两脏关系密切，临床对肝气犯胃的胃脘胀痛加左金丸、金铃子散取效良好。
5、妇女经期感冒、更年期综合征
妇女经期经期血舍空虚，易感外邪与常人感冒，自是不同。经期感冒不能峻汗攻邪，也不宜补虚固表，惟攻中有补、发中有收的小柴胡汤最相宜，临证还宜加减变化。妇女更年期综合征，多阴虚肝旺，胆胃不和，临证合百合知母地黄汤，酸枣仁汤，疏其肝胆，调和其脾胃，缓解症状是理想的。
6、情志失调、焦虑、抑郁
现代人生活节奏快，信息纷纭，休养作习失其常，饮食失节，营养过剩，滥用补药，易情志失调、焦虑、抑郁增多，往往临床见证寒热错杂、虑实并见，少阳枢机不利的病机特征，临床以小柴胡汤加调神开郁类药往往收效颇好。
总之，临床运用小柴胡有两条重要原则，这便是：认症，但见少阳枢机不利；用药，随症灵活加减。
[/watermark]

czq123689

hao  

hushunzhuang

诚如张机前辈所言柴胡证但见一证便是，不必悉具.

平凡心

好！

荷叶上的露珠

学习了

王勇123

下面引用由hushunzhuang在 2007/10/17 09:01pm 发表的内容：
诚如张机前辈所言柴胡证但见一证便是，不必悉具.

转帖学习:“但见一症便是”与“不必悉具”

□ 李心机 山东中医药大学

　　“但见一症便是，不必悉具”语出《伤寒论》第101条，“伤寒、中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉具。”本条伤寒、中风，是言太阳伤寒与太阳中风。从《伤寒论》原文可见，在太阳病发病过程中，可以自发地形成桂枝汤证（第12条）、葛根汤证（第31条）等，同样在太阳病的发病过程中，也可以自发地形成小柴胡汤证。
　　“有柴胡证”的前提是太阳病
　　“伤寒、中风，有柴胡证”，是说在太阳伤寒或太阳中风的发病过程中出现的柴胡证。此是指太阳病“邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，而形成的柴胡证。
　　在《伤寒论》中，所谓“有柴胡证”，其前提是在太阳病的背景下，在太阳伤寒和太阳中风的发病过程中有“柴胡证”，而不是所谓“伤寒、中风，有柴胡证，但见一症便是少阳病”。这就是说，本条所言，是在太阳伤寒或太阳中风的发病过程中，只要有一个小柴胡汤的适应症状，就可以治以小柴胡汤，而不必小柴胡汤的适应症状悉具。
　　“一症”要求反应病机
　　“有柴胡证，但见一症便是，不必悉具”。这里所谓的“一症”是指什么症状呢？在《伤寒论》研究史中，注家们争纷不断。
　　一是条文强调，是“有柴胡证”而不是“有少阳病”，这是很重要的界定，纵观《伤寒论》研究史可以发现，历代众多注家包括今人，在这里或明目张胆地或偷偷地抽换了概念，用“少阳病”换掉了张仲景强调的“柴胡证”，从而扰乱了条文的本意，引发无谓的争纷。
　　二是条文强调“悉具”，什么是“悉具”？在这里，“悉具”有什么含义？纵贯《伤寒论》有关小柴胡汤条文，除了第96条之外，用小柴胡汤的指征是：  
　　“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满协痛者，与小柴胡汤……”（第37条）；“伤寒四五日，身热恶风、颈项强，胁下满、手足温而渴者……”（第99条）等等。
　　小柴胡汤的应用可见于太阳病篇、阳明病篇、少阳病篇、厥阴病篇以及阴阳易差后劳复病篇等，如果应用小柴胡汤，上述这些症状都必须具备，这是既不符合疾病规律，也是完全不可能的事情。
　　纵观《伤寒论》，有关小柴胡汤应用的条文中的“一症”，不是一个具体的症状，而是在病人的若干个症状中能够反映出小柴胡汤证病机的一种临床表现，这个表现在临床上具有不确定性。
　　“不必悉具”是认识上理想化的追求
　　小柴胡汤的应用指征，在一个具体的病人身上，不仅“不必悉具”，而更重要的是不可能“悉”具。
　　从上述讨论中可见，对小柴胡汤来说，设想若干个症状“悉具”，这是没有临床意义的。因为论中之“脉弦、腹痛”，“呕而发热”，“脉弦、胁下及心痛、耳前后肿”、以及“伤寒差以后，更发热”等，也“不必悉具”，但也都应用小柴胡汤。
　　由此可以得出结论，“悉具”只是一种认识上理想化的追求，是根本就不存在的。
　　纵上所述可见，“伤寒、中风，有柴胡汤证，但见一症便是”，是言在伤寒或中风发病过程中，在由若干症状组成的特定背景下，其中能反映出小柴胡汤证病机的症状，就是那个“一症”。“一症”可能具有某些特异性，如往来寒热、胸胁若满等，也可能不具有特异性，如发热、呕吐、脉弦、腹痛等。但都必须在特定的症状背景下，才具有诊断意义。

王勇123

柴胡剂群的临床应用 郝万山老师<伤寒论>的研究生讲座讲稿选
共七个方子，伤寒论方中应用最广
一、小柴胡汤的临床应用
（一）少阳病的特点：
病位：手足少阳经脉
成因：ａ．外邪直接侵犯少阳经腑
　　　　　ｂ．邪由它经传来，　太阳→少阳
　　　　　　　　　　　　　　　厥阴→少阴
　　　　　　　　　　　　　　　无阳明传少阳。∵阳明居中，主土也，…无所复传。
生理（三个角度）
⑴经络　循行部位见症：偏头痛、目眩、胸胁苦满。
　　　皮部，外内分别影响太阳、阳明。
　　　　⑵腑　ａ．胆：藏精汁，寄相火，主疏泄
　　　　　　　　精汁排放贮藏有度　阳明可降（胃肠）；太阴可升（脾）
　　　　　　　　相火（《内经》称一阳）　见下述阳气
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　里气调和
　　　　　　　　主疏泄、决断→正常　　情志调畅　否则默默不欲饮食…
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　全身气机的调畅
　　　　　　ｂ．三焦：水火气机的通道，气化的场所，内寄相火。　焦：燔之近炭也。《内经》：三焦膀胱也，腠理毫毛其应。　
　　　　⑶阳气：一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。柯韵伯：如日初出，不亢不烈。
　　　　　　太阳主表；阳明主里；少阳主办表半里（不表不里）――少阳主枢
　　　　　　太阳主表　其气畏闭，发汗以启闭
　　　　　　阳明主里　其气畏亢，清下以平亢
　　　　　　少阳主枢　其气畏郁，和疏机解郁结
少阳病的证候特点：
⑴经腑同病　（与太阳，阳明经腑分开不同）
⑵易化火，易气郁　（治要）
⑶易生水，生痰，生饮　（与三焦气机失畅互为因果）
⑷易兼太阳表气不和，阳明太阴里气不和
（二）小柴胡汤的方义
　１．组成　柴胡：解经邪　　针对　　　解郁　　针对
　　　　　　　　　　　　　经腑同病　　　　　　易气郁化火
　　　　　　黄芩：清胆热　　　　　　　清火
　　　　　　　　　　　辛散　助柴胡以解郁
　　　　　　　生姜　　化痰消饮去水　　针对证候特点⑶　
　　　　　　　半夏　　和胃，降逆止呕　针对证候特点⑷
　　　　　　　人参　　半个　助少阳正气以祛邪
　　　　　　　甘草　　理中　　　　　　　　　　　　　小阳抗邪不力，
　　　　　　　大枣　 /四君　补太阴正气，防邪传太阴　邪气可入三阴之表－太阴
　２．服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升
考据　煮：药物加水后在火上加热煮沸的过程．　煎：《方言》有汁而干谓之煎　（将液汁状的物质加热浓缩的过程，如蜜煎方），煎又可称“空煮”《金匮》晋唐以后煮煎含义混淆，按当时语言修改了．故《金匮》非仲景原样。如：麻黄升麻汤作分。铢（分）两钱厘。6铢＝１分，４分＝１两。但在散中，如四逆散、三物白散，用分＝份，作为剂量比例，非衡重单位。熬：火干也，《方言》凡以火而干五谷类，自山而东，齐楚以往谓之熬，关西陇冀谓之火备，秦晋之间或谓之炒。不同字词一意义。如：杏仁熬黑，巴豆熬去油（巴豆不去油，力大如老牛。）。猪肤汤：白粉熬香。稻曰白。《伤寒论》龙牡都写熬，故龙牡均为生品，非煅制。渍：浸泡。如大黄黄连泻心汤，不取大黄苦泻，防止直下肠胃，非煮泡５～１０分钟，１０～１５分钟优。烊：把胶质药物在热药液中熔化的过程。（一般可压碎，放入热水中，不化者应为伪品。）
　考《伤寒论》煮后再煎者七方，均为和解剂。调整半表半里之枢如：小柴胡汤、大柴胡汤、柴桂干姜汤三方。　调整中焦半上半下之枢：三泻心汤，旋覆代赭汤四方。
　煮后再煎有利于方剂寒热并行、攻补同施。傅延龄实验：小柴胡汤中柴胡去滓再煎，提高解热作用。
仲景用小柴胡汤：
少阳受邪，经腑不和　（第96、97、263、264、265、266、379条）
ａ．经邪：目赤，耳聋（两耳无所闻），头痛（侧），胸中满而烦。
　满：水满谓之满（ｍǎｎ）；气满谓之懑（ｍèｎ）《史记》通用“满”。汉后作懑，再后闷，简化为闷
  烦：胆火扰心，足少阳胆经经别贯心→烦　；足太阳经别当心入散→下焦蓄血见其人如狂　举例：协和医院，部分心脏病兼见肝胆系统病，治愈肝胆病，则心脏病缓解。名之“胆心病”。
　胁下硬满（自觉），往来寒热（自觉）－－寒邪在经，少阳阳气抗邪之力差，正邪交争互有进退，邪胜则寒，正胜则热∴重点是解经邪。
　柴胡半斤（１２５ｇ）黄芩三两（４５ｇ）生姜三两（４５ｇ）半夏半升（４５ｇ）人参三两（４５ｇ）甘草三两（４５ｇ）大枣十二枚　三服１／３为一次量：如下：柴４０ｇ芩１５ｇ姜１５ｇ夏１５ｇ参１５ｇ草１５ｇ枣４枚　
　对于“柴胡伤肝阴”：从临床看病人无肺肾，肝阴不足又得少阳病，必用柴胡大量。柴胡解热用２０～３０ｇ　解郁１０ｇ　升阳３～５ｇ（例：补中益气汤）；　如病人伴有肝阴不足：如一贯煎　解郁疏肝用川楝子代之；林黛玉肺肝肾阴虚（肺结核，盆腔结核），王太医用鳖血拌柴胡――因人而异。　黑龙江解热用上量开；北京，柴胡２０～３０ｇ余１０ｇ――因地而异。
ｂ．腑热：口苦（干苦）：少阳郁火上炎，清晨重
　　主症　咽干：　少阳郁火伤津（轻于阳明热症）
　　　　　目眩：少阳风火循经上扰。（目赤是经症，而目眩是自觉头晕目眩的腑症）
　　　　　嘿嘿不欲饮食（心中不爽快的感觉）：胆气内郁，胃气失和。精神抑郁症。
　　　　　心烦喜呕：少阳胆腑郁热，胃气不和（少阳病指标）
　　　　　呕而发热：少阳胆腑郁热，胃气不和。邪入胆腑，少阳内寄相火，故为　　　　　　　
　　　　　　持续发热，伴呕吐，在经时为寒热往来。　故持续发热呕吐重时多用
　　主症　　芩以清腑热，寒热往来重时多用柴胡以解经邪。
　　　　　舌苔：苔白或淡黄、薄黄（小柴胡汤）而大柴胡汤是干黄、燥黄、老黄。
　　　　　脉：弦细、沉紧（凡２见）
　　　　　　　弦细是由于肾上腺素分泌多（应激状态）血管紧张度高
　　　　　　　沉紧是由于长期精神抑郁紧张，气郁体内不外达　外症见面色无光，肘膝以下发凉
　　或见证：或渴（胆热伤津重），腹中痛（太阴脾弱不和，胆木克脾），心下悸，小便不利（三焦失畅，水邪内生，水气凌心），咳（水邪犯肺），身微热（太阳表气不和）
三阳同病（９９条）　
身热恶风（病在太阳）；颈（少）项（太）强（太少经气不利）；胁下满，少阳经气不利，手足温而渴（阳明有热）……三阳同病――小柴胡汤和解疏机，治同少阳。　　《伤寒论》中三阳同病有２条：ａ．２１９条：阳明内热重－白虎汤；ｂ．９９条：太阳外邪，阳明内热均不重－小柴胡汤
少阳不和，太阴脾虚（１００条）
少阳阳脉涩，阴脉弦（沉弦），法当腹中急痛。　按：为火旺脾虚脉象。法，犹理也，义隔而通。肝木克脾土，先与小建中汤和里缓急，“虚人伤寒建其中”，少阳症不瘥者，再用小柴胡汤和解少阳。后述柴胡桂枝干姜汤（少阳兼太阴里虚）
少阳不和，兼阳明胃热（２２９、２３０条）
２２９阳明病，发潮热，大便溏（非阳明燥结）小便自可（可，犹“宜”也。从此点看大便溏亦非热结旁流）――阳明热郁而非热结――小柴胡汤
２３０阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤（说明非燥热阻结，而是少阳气郁致阳明胃气不畅），上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。按：伤寒，虽有阳明病而呕，不可下也。∴呕非阳明病。
　　５．少阳不和兼太阳表邪（１０１）
　　　　伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。抓主症＋病机。
　　６．差后复发热（３９４）
　　　　伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之（桂枝汤），脉沉实者，以下解之（大承气汤）。
　　７．热入血室（胞宫）
　　　ａ．外感病期间，来月经。/ｂ．经期患外感。/ｃ．月经初净患外感。……血室空虚，邪入血室，与血相结。→２组症，如下：
肝经失和，胁下满痛，如结胸状；幕则谵语（肝不藏魂）→刺期门，随其实而取之。　　
少阳之气不和－寒热交错（例：恶露不尽）：小柴胡汤＋茜草、丹皮、赤芍等凉血止血
后世＆现代用小柴胡汤：
和疏机，解郁热，达三焦……攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝。热病用之解热，郁症用之可解郁，配合各种补药而祛邪，配合血分药而行气活血，配合生津药解热生津，配合利水药行气利水，配合化痰药畅气祛痰（如柴芩温胆汤），配合温阳药疏郁以通阳，配合养阴药，调气以育阴。
当今：①　解热：往来寒热，呕而发热，发潮热，差后复发热
　　　②　用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患
用于精神情志疾病：如郁症，精神抑郁症。
用于妇科疾病：小柴胡汤＋逍遥散→单纯性闭经　
刘渡舟用小柴胡汤加减治疗乙肝经验：乙肝病久，湿热毒邪内郁，用柴胡解毒汤，清热利湿，疏郁解毒。
　柴胡解毒新汤：　柴胡１２ｇ　黄芩１０ｇ　土茯苓１０～１５ｇ　茵陈１２～１５ｇ　　　　　　　　　　　　
　　　　　凤尾草１２～１５ｇ　草河车１０～１５ｇ　炙甘草６ｇ　刘老晚年＋叶下珠１０～１５ｇ　看体重　轻者前量，重者后量。
加减：若兼血瘀，见肝区胁部刺痛，或TTT、TFT,α－球蛋白↑　＋红花、茜草、当归、白芍各１０ｇ
　　　有肝纤维化倾向（早期肝硬化）者：＋土元１０ｇ　泽兰１０ｇ　生牡蛎３０ｇ　鳖甲３０ｇ。或配合鳖甲煎丸，增化瘀软坚功效。
　　　兼湿（郁）毒（热）凝结，见面色黧黑而有油腻或肢体腰背酸胀或舌苔厚腻不脱。＋生石膏１０ｇ　寒水石１０ｇ　滑石１２ｇ　竹叶１２ｇ　银花１０ｇ
　　　兼脾虚便溏：＋茯苓１５ｇ　白术１０ｇ
　　　兼脾寒泄泻：和柴胡桂枝干姜汤交替服用。
　　　凝血机制异常，见衄：＋白茅根３０ｇ　仙鹤草３０ｇ　丹皮１０ｇ
　　　乙肝表面抗原持续阳性，滴度高应从血虚论治＋当归、白芍、茜草各１０ｇ海螵蛸２０ｇ
柴胡桂枝汤的临床应用
组成和方义：
组成：小柴胡汤和桂枝汤二方之１／２相合，两方均有的药只取一方的１／２。三次治疗量。　柴胡２０ｇ　黄芩７～８ｇ　人参７～８ｇ　半夏７～８ｇ　桂、芍、姜各７～８ｇ　枣二枚　甘草５ｇ
方义：和解少阳，畅达气机（小柴胡汤），解肌祛风，调和营卫（桂枝汤）
仲景用柴胡桂枝汤（１４６）
　伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。　太阳病自然病程６、７天。太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。
微呕：胆火犯胃，胆火不甚盛；　心下支结（心下结滞）：邪在经，少阳经气不利；　　　　　支节烦疼：烦（《说文》从火从页，热头痛也。《周礼》烦犹剧也）
　　　　　　　　食不下，自利益甚，时腹自痛
太阴病三个证型　太阳病，腹满时痛，此为系在太阴
　　　　　　　　太阴中风，四肢痛，脉阳微（小则病退）阴涩而（表转折，说明由涩　
　　　　　　　　　转长病退）长者为欲愈。
　按：太阴中风　非太阳中风（发热恶寒），阳明中风（缘缘面赤…）　；太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（若本为太阳病，应建其中，或用桂枝人参汤。此指太阴中风）
　　太阴中风（见支节烦疼）；太阳中风（发热恶寒）――并见，用柴胡桂枝汤而非“但见一证便是”。
现代用柴胡桂枝汤：
外感
肝胆病伴见四肢关节烦疼，既有肝胆湿热又有气郁
痹证伴肝气郁结。
神经官能证，精神抑郁症，出现周身窜疼，疼无定处，压痛不可得。多用逍遥散柴胡疏肝散不效。用此方有效。　精神抑郁症有三大特征：ａ．精神抑郁，低落ｂ．思维迟钝。ｃ．动作迟缓。－第一次发病持续３周以上。另见：常晨重夜轻，胆小；常自责内疚，思维与周围有关（区别于精神分裂症，为思维与周围割裂）；自己痛不欲生，他人不理解。治疗：晨起重（沉重）胆小－心胆阳虚，气虚，小阳不足。一阳不足，温煦长养差。－温补心胆。故用桂枝汤补心阳；柴胡汤中参柴补胆气。……柴胡桂枝汤。化浊醒脑＋温胆汤；心神不宁，眠少＋定志、安神＋定志小丸《千金要方》（人参、茯苓、菖蒲、远志）；眠差＋炒枣仁、生龙牡。郝万山定“柴桂温胆定志汤”重症者配西药百忧解，罗拉等。燥狂症服柴胡龙牡汤。对精神燥狂抑郁症（燥狂、抑郁交替出现者）立停抗抑郁药。
治脂膜炎：皮肤泛红（多见腹部）皮下结节，急性发作见发热怕冷，乏力。若伴肢节烦疼时，柴胡桂枝汤忧。有人认为：∵柴胡主皮里膜外（半表半里）
不安腿综合征：四肢酸懒疼痛，坐卧不宁，多见下肢。＋木瓜、川牛膝引药下行。白芍重用３０～５０ｇ（体重者用５０ｇ）
大柴胡汤的临床应用：
组成方义：
组成：小柴胡汤－参草＋大黄、枳实（半个承气汤）＋芍药。　一次量：柴４０ｇ芩１５ｇ　芍１５ｇ　夏１５ｇ　生姜２５ｇ　枳实６ｇ（四枚　１８ｇ/３）大枣４枚大黄１０ｇ　　煎后去滓，浓缩。　方义：少阳不和，兼阳明里实。
仲景用大柴胡汤：
治少阳不和，兼阳明里实（１０４、１３６）：１０４伤寒十三日不解（２个七日节律），胸胁闷而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（不大便，本条误下。丸药：指辛热泻下剂，本用于攻下寒积，本条用之大便虽通，毒热未去，而见利。故先用小柴胡汤以疏解少阳，再加用芒硝软坚润燥，泻体内毒热，）；１３６同大结胸证相鉴别　伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，用大柴胡汤。
提示１：104条芒硝为盐类不溶于水，使肠壁内呈高凝状态，将肠内热带入肠道。见后三承气鉴别。提示２：中医治病给邪以出路，如汗法是通过体表半透膜将毒素排出体外；下法是通过肠壁半透膜将毒素排出体外。提示３：大便已通，里热未去少见，故现临床少用柴胡加芒硝汤了。
治少阳胆腑热实证（１０３）胆热伤津，津伤化燥，因燥成实……邪热胆腑精汁相结，形成胆腑热实证。（胆热犯胃－心下急，心中痞硬；胆热内迫胃肠－呕吐下利。）呕不止，心下急，郁郁微烦者……非阳明里实。心下硬满不可下，呕多虽有阳明证不可下……所以均非阳明里实证。反推，阳明里实多见绕脐痛，腹中痛故非阳明里实。１６５条：伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
提示： 少阳经证　前述
　　　少阳病层次　少阳腑热　前述
少阳腑实
同样　阳明病层次；也有　阳明经证；阳明热证；阳明腑实。阳明经证典型表现见《医宗金鉴·伤寒心法要诀》：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁。阳明热症：病在肌肉，未和里实相结，热邪弥漫。见大烦渴不解，欲得饮水数升，阳明四大症。
代大承气汤治阳明腑实和杂病腹满属实证者。
《可下篇》：“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。”（节本中阳明三急下症是：．．．宜大承气汤。）提示可代之。　又“腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡，大承气汤。”（节本曰：．．．宜大承气汤。）　又“病腹中满痛者，当下之宜大柴胡汤。”　《金匮》：按之痛者为实，按之不痛为虚。
代调胃承气汤用。《可下篇》：宜大承气，调胃承气汤。
治病后，余邪未尽，脉沉者。（３９４条）
　伤寒差以后，更发热，（对比后文，提示－①脉不浮不沉者）小柴胡汤主之。②脉浮者，以汗解之；③脉沉实者，以下解之。　《可下篇》：伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。　给出了三方面治法。
治热厥－热邪内伏，阳气内郁不外达。
厥深者，热亦深，厥微者热亦微。厥应下之（因里热成实，可用大柴胡汤）
现代用大柴胡汤：
急性胆囊炎，胆石症急性发作。常＋芒硝泻热，金钱草、鸡内金、海金沙（三金）；＋川楝子、元胡止痛（注意：川楝子中有川楝子素，若病人有胃溃疡等可引发疼痛。）　提示：对一些中药要知道其毒副作用，趋利避害，毒性大的不要用。如止痛药五灵脂为鼯鼠粪便，煎后有异味难以入口，尽量不用。木通（包括龙胆泻肝丸），一北京老中医，认为现代人多肝火，让家人常服龙胆泻肝丸，后出现四个尿毒症病人。
胰腺炎　南开医院创“清胰汤”组成：柴胡、黄芩、白芍、大黄（大柴胡汤）、黄连、木香、元胡、芒硝。――急性胰腺炎。

急性肝炎：大柴胡汤＋茵陈。　
急性阑尾炎：大柴胡汤＋冬瓜子、桃仁。
单纯性肠梗阻（绞窄性不可保守）
其他：流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病（如癫痫）
柴胡桂枝干姜汤的临床应用。
组成：柴胡４０ｇ　黄芩１５ｇ　桂枝１５ｇ　甘草１０ｇ　
　　　　　　解经邪 　清腑热　　　补心阳畅达三焦气机。太阳病，发汗后心下悸，桂枝甘草汤主之
　　　　　　干姜１０ｇ　甘草１０ｇ－温补脾阳，辛甘化阳　瓜蒌根－生津止渴
　　　　　　牡蛎１０ｇ－软坚散结，散气机之凝结。（当今牡蛎用得多，２０～３０ｇ）
　　　服法：煮取６升，去滓，再煎３升（煮后去滓再煎，伤寒内七方）
　　　功效：和少阳，畅气机，助心脾，升津液，散结聚。
仲景用柴胡桂枝干姜汤：
伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结（少阳经邪），小便不利（三焦受邪，气机不利，非有水停，水停仲景必桂苓同用），渴而不呕（少阳郁热伤津，轻则渴，重则咽痛），但头汗出（热郁三焦，不得外越，身无汗，头为诸阳之会，阳热上蒸），往来寒热，心烦者（胆热循经，上扰心神），此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。另：条中未写，临床可见（心）脾阳虚证之便溏
现代用柴胡桂枝干姜汤：
慢性肝病：见胁痛、口干、便溏――病人肝胆湿热未退，脾阳气虚，津液不足。见前刘渡舟柴胡解毒新方＋柴胡桂枝干姜汤交替用，见脾虚的用此方，好转后再用新方。
糖尿病：症见口渴、便溏、情绪低落。＋养阴生津之生地、玉竹、麦冬、山萸肉、五味子、人参。（祝谌予经验）
慢性结肠炎：腹泻伴口干、胸脘痞闷。＋白术、山药。若有结肠过敏现象，见腹痛而泻；或结肠过激现象，见喝水后泻。＋陈皮、白芍、防风（痛泻要方）、乌梅、白术、藁本（６ｇ即可，治腹痛泻）
乳腺增生，肋软骨炎：见胸肋疼痛、口干、便溏。＋软坚散结之夏枯草、牡蛎↑、海藻、昆布。
发热性疾病：如疟疾，寒多热少可去黄芩；热入血室，寒热交作如疟，＋赤芍、茜草、丹皮。
胸膜炎、胆囊炎：见发热、便溏、口渴（抓三个主症）。
感冒发热见心脾阳虚者。
五、柴胡加龙牡汤
　（一）、组成：柴胡１５ｇ龙骨８ｇ牡蛎８ｇ黄芩８ｇ生姜８ｇ铅丹８ｇ人参８ｇ桂枝８ｇ茯苓８ｇ半夏８ｇ大黄１０ｇ大枣１．５枚。　４次量　一次为１／４
桂苓－畅三焦、利膀胱，安心神。大黄－清泻阳明。龙牡、铅丹－镇心胆、安神志。
　１０７条　伤寒八九日，下之，胸满（少阳经气不利）烦惊（胆热扰心，心虚则悸，胆虚则惊），小便不利（三焦不畅），谵语，一身尽重不可转侧（邪气弥漫三焦，热邪壅滞气机）。热邪甚则身重，寒邪甚则身痛。（６条　风温为病，．．．身重）
　服法：注意铅为Pｂ３O4,易发生铅中毒，应ａ．布包煮ｂ．用量<１０ｇｃ．不要长期服ｄ．可代以生铁落、磨刀水、琥珀粉、珍珠粉。
　功效：和少阳，畅三焦，清阳明，镇心胆。
　（二）、现代用柴胡龙牡汤：
小儿外感－邪在少阳，兼阳明饮食积滞所致的惊悸，心胆不宁、发热、谵语、便闭。
精神疾病（精神抑郁、燥狂症，精神分裂症），小儿夜啼。　
更年期综合征及内分泌失调出现精神不宁。
高血压病，美尼尔综合征、眩晕。
六四逆散
组成、方义：
各十分（＝份），等份；白饮：白，稻曰白，即稻米。白粉：粉，研末使分散。例如：猪肤汤，熬令香。熬：炒。方寸匕：取散以不落为度。
柴胡：疏肝畅气，主升主散。枳实：降气、利气和胃气。柴枳：和用升降并用调畅气机。芍药：柔肝调脾，养肝酸收，配柴胡收散升降并用。甘草：甘缓和中，调和诸药。配芍酸甘化阴，和里缓急。
方义：疏肝解郁，调脾和胃、升清降浊。
仲景用四逆散（３１８条）少阴阳郁证
　少阴病，四逆……阳郁体内，不能外达
　或　咳或悸－气郁之后，水湿痰饮及内气　＋干姜温化水饮，五味子敛肺气。
　　　小便不利－阳郁，气化不利。 ＋苓桂助心阳，抑水气。
　　　腹中痛－寒凝气滞，阳郁寒凝，筋脉拘挛。＋炮附子，温阳消阴。
　　　泄利下重－寒饮下注。下重为气机不畅　＋五味子干姜温化水饮，薤白通阳宣痹。
后世应用：
　作为疏肝主方：《景岳全书》之柴胡疏肝散－治肝气郁结，肋胁疼痛，往来寒热、痛经。血府逐瘀汤，四逆散＋桃红四物汤。逍遥散等。
提示：对地位高者（尊容人？），不易分寒热虚实，可先予四逆散投石问路，调畅气机解郁，再治本。一老中医常用方：柴胡１０ｇ枳壳１０ｇ陈皮１０ｇ黄芩１０ｇ生熟山楂各１０ｇ炙甘草６ｇ　其中黄芩――心烦急躁，缘久病心情压抑，气郁。生熟山楂，胃病病人，胃酸过多，代之以麦谷芽。  

铁骨铮铮2002

王勇版主对小柴胡汤深有研究，不愧蜀中中医名将。

王勇123

不敢当，先生过誉了。分享：小柴胡汤加减化裁歌括
罗哲良 来源:中医海外教学杂志
   　　 小柴胡汤是医圣张仲景《伤寒论》治疗少阳病的主方。其组方精湛，寒温并用，攻補兼施。既可和解少阳半表半里之枢机，又能调畅肝胆脾；既可扶正祛邪，又能宣通内外，故在《伤寒论》中除主治少阳病外，又可治疗其他多种病证，而后人更在《伤寒论》基础上进一步扩大其治疗范围。兹将其加减化裁歌括如下：
　　 小柴和解少阳治，加减七法具深义；
　　 心烦不呕去参夏，蒌实加入宽胸气。
　　 渴去半夏添花粉，养阴生津渴当止。
　　 腹痛去芩加芍药，胁痞去枣加牡蛎。
　　 除去黄芩加茯苓，治心悸小便不利。
　　 微热不渴去人参，温经解表用桂枝。
　　 肺寒咳去参姜枣，增加干姜五味子。
　　 热入血室瘀腹痛，参甘枣壅须除去；
　　 加入归尾桃延胡，香附枳壳除气滞。
　　 热伤阴血须滋养，丹皮凉血配生地。
　　 寒热往来须审疟，常山草果截疟施。
　　 体虚阴伤疟病久，透邪外达蒿鳖移。
　　 柴胡桂姜治寒疟，黄芩花粉并牡蛎。
　　 除去参枣加术樸，青皮草果芩清脾；
　　 胸膈满闷痰湿疟，尿黄苔腻脉弦医。
　　 黄疸热重配栀柏，湿胜茵陈苁藿依。
　　 除却参甘大枣壅，陈柴枳桔畅气机；
　　 再用细茶醒清窍，眩聋胸满弦滑宜。
　　 大黄郁金二丹枳，胰胆胁痛效验奇。
　　 银花百部桑杏咳，哮喘麻杏朴芥理。
　　 柴芩苦寒能清热，生姜柴胡透達皮；
　　 夏姜降逆和胃脘，参枣炙甘助生机，
　　 抗炎镇静解痉挛，保肝利胆灵活施，
　　 增强免疫抗疾病，改善体质抗呆痴。
　　 简释：
　　 小柴胡汤是《伤寒论》治疗少阳病的主方，临床应用加减化裁，先贤已拟巧妙之法。若邪热聚于胸膈引起心烦而不呕者，该方减去甘补的人参及辛散降逆的半夏，加入括萎实一枚以除热荡实；若肝胆内郁化火伤及胃津，而引起口渴者，减去辛燥的半夏，加入甘苦清润的括蒌根以清热生津；若脾胃为肝胆之气所乘而腹痛者，减去黄芩之苦寒加入芍药和络缓急止痛；若邪郁少阳之经引起胁下痞硬者，减去甘壅在大枣，加入牡蛎以咸寒软坚；若三焦决渎失职而致心下悸、小便不利者，减去苦寒的黄芩，加入茯苓以利水宁心；若太阳表邪未罢，但未引起里热伤津，仅是微热者，减去人参之壅补，加入温经解表的桂枝；若肺寒气逆而咳者，减去人参、大枣之甘温壅气，并减除生姜之辛散，加入干姜、五味子以温里降逆敛肺。
　　
　　 至若妇人伤寒热入血室，瘀滞少腹疼痛者，减去人参、甘草、大枣之甘壅，加入归尾、桃仁、延胡、香附、枳壳等以活血理气调经；若热伤阴血者，加入丹皮、生地以凉血养阴；若症见寒热往来，审核是疟疾，则加常山、草果以截疟；若体虚阴伤疟病久患者，加青蒿、鳖甲以透表滋阴；若疟疾症见寒多热少，或寒而不热者，则将小柴胡汤减去人参、半夏、大枣、生姜，加入桂枝、干姜、花粉等，方?quot;柴胡桂姜汤"，《伤寒论》用以散寒截疟，和解少阳；若疟病痰湿内遏，热重寒轻，症见口苦心烦、胸膈满闷、尿赤、苔腻、脉弦滑者，减去参枣之壅滞，加入青皮、白术、厚朴、草果、茯苓等，方名"清脾饮"，《济生方》以清热化痰、降逆除疟；若症见黄疸热重者，加栀子、黄柏以清热退黄，湿胜者加茵陈、苡仁、藿香等以祛湿；若系邪郁腠理，逆于上焦的少阳病，症见寒热往来、两侧头痛、耳聋目眩、胸胁满痛、舌苔白滑、脉弦者，减去人参、甘草之壅，加枳壳、桔梗、陈皮、细茶叶等，方?quot;柴胡枳桔汤"，《通俗伤寒论》以和解通里治之。
　　 此外，根据病情，在小柴胡汤中加入大黄、茵陈、郁金、丹参、枳壳、青皮、丹皮、延胡、川楝子等药治疗胆系疾患或急性胰腺炎，亦有满意的效果；以小柴胡汤加入银花、百部、桑叶、杏仁等治疗支气管炎，或以该方配伍麻黄、杏仁、厚朴、白芥子等药治疗支气管哮喘，亦取得良好的效果。
　　 小柴胡汤方中柴胡、黄芩苦寒能清热，生姜配柴胡可发散透表，半夏、生姜配伍可以降逆和胃，人参、甘草、大枣之甘润调补助长生机。根据现代药理研究，小柴胡汤具有抗炎、镇痛、镇静、解除平滑肌痉挛、保肝利胆等作用。临床应用能增强机体免疫功能、提高抗病能力、改善体质、对抗老年人的痴呆症。

铁骨铮铮2002

小柴胡汤方临床运用广泛，但见一症便是，不必悉具。