证态概念体系

中西医融合观

            证态概念体系
        作者      李月彩     李同宪
        单位      第四军医大学西京医院急诊中心
    关键词：中西医融合   证态   证   病理状态   状态   概念流易
  
      我们在“中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系可相融性探讨”（1）的研究中发现，西医感染病中的所有病理状态在中医外感热病中都能找到相应的证，反之亦然。证与病理状态的融合称为“证态”，由此而产生的《外感染热病证态学》（2）涵盖了西医的感染病与中医外感热病（包括伤寒论与温病），并在诊断与治疗方面实现了二者的融合。
赵金铎著《中医证候鉴别诊断学》把温病与伤寒的证候归纳为135个证，邓铁涛《中医证候规范》把外感证候归纳为76个证，但是他们没有揭示证与证之间的内在联系，没有形成理论体系。证态体系揭示了证与证之间的内在联系，把六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证与感染病的疾病过程融合，形成一个统一的病理过程，即：卫分证、太阳经证与感冒、前驱期是一个证态，其本质是感染的急性反应期，以非特异性临床症侯群为特点；气分证、阳明证、少阳证与SIRS、各器官感染典型期是一个证态，其本质是发热（或者SRIS）与典型的器官炎症反应的组合；营分证与脓毒症或者MODS的早期是一个证态；血分证与脓毒症或者MODS合并DIC是一个证态；三阴经病与感染的慢性期是一个证态。在这个理论体系内，中医的证可以通过相应的“证态”在西医的理论构架内流易，西医的病理状态也可以在中医的理论构架内流易，这样，西医根据病理状态的诊断通过相应的证态可以获得正确的中药方剂，中医可以借助证态体系使得“证”得到相应病理状态的客观指标以及详尽的治疗方案。证态体系在中西医融合理论层面上的意义是不言而喻的。
       一    证态概念
      中医的证：对疾病过程中一定阶段的病位、病因、病性以及病势等所作的病理概括。是对致病因素与机体反应性两方面情况的综合，是对疾病阶段性本质所作的结论。
西医的病理状态：当把感染病作为一个系统来研究时，疾病的发展动态变化过程也会显示出阶段来，这种相对稳定的阶段，就是病理状态。这个定义与近代西医病理生理学著作中“病理状态是指病理过程的结果”例如烧伤遗留的疤痕，脑出血遗留的瘫痪等有所区别。
病理状态是从系统论中“状态”概念衍生出来的。系统论认为：系统从一个状态（始态）变成另一个状态（终态），即：发生了一个过程。所以，在疾病这个系统内，病理状态随着时间的运动就是病理过程；病理过程是由病理状态依次运动组成的。
     系统论认为：能够完全描述动态系统时域行为的所含变量个数最少的变量组称为系统的状态变量，使用状态变量判定状态，其目的是为了解决：应该怎么办的问题。所以，在疾病这个系统内，疾病的状态变量就是临床医学中证、病理状态、证态的诊断标准，运用诊断标准判定证态，其目的是为了解决怎么治疗的问题。
    “证态”只有两个字，但是他已经承载了中医、西医、系统论三者的基本概念的融合。我们实际上面对三套语言：中医语言、西医语言和系统科学语言，三个系统的语言都有其特定的含义和内在的逻辑关系，通过“证态”这个交叉点，可以实现西医语言、系统科学语言、中医语言之间的相互沟通、相互解释和相互运用。因此，可以说“证态”是现代医学的原基概念。
      二      临床医学概念体系举例：
   
中医概念体系西医概念体系证态概念体系中药方剂
一、气分证SIRS一、气分-SIRS证态白虎汤
二、营分证MODS二、营血分-MODS证态            
1、热灼营阴MODS早期1、热灼营阴-早期MODS证态 清营汤
2、热入心包中毒性脑病昏迷2、热入心包-中毒性脑病昏迷证态清营汤加安宫牛黄丸
三、血分证MODS
1、热盛迫血MODS合并DIC3、热盛迫血-DIC证态  清营汤加犀角地黄汤
2、血热动风中毒性脑病痉挛4、血热动风-中毒性脑病痉挛证态  清营汤加羚角钩藤汤
3、气营（血）两燔MODS合并颅内高压5、气(营)血两燔-颅内高压证态清温败毒饮
4、热结肠腑MODS麻痹性肠梗阻6、热结肠腑-肠梗阻证态  清营汤合大承气汤
5、热耗真阴MODS晚期异常消耗7、热耗真阴-异常消耗证态加减复脉汤
      三   “中西医融合”指的是理论体系的融合。理论体系包括：概念体系及理论构架，概念在理论构架内流易才能成为理论体系。流易就是运动与变化，就是概念之间的关系.
     例如：SIRS是由什么病理状态引起的？他可能引起什么结果？需要与哪些病理状态鉴别？此为概念流易。具体的说就是：SIRS与感冒的鉴别；SIRS与MODS的鉴别；MODS与MODS合并DIC的鉴别等等。同理，在中医系统内：气分证与太阳表证之间的演变关系与鉴别；气分证与营分证之间的演变与鉴别；营分证与血分证的关系等。这就是概念的流易。
      1   中、西医是两个具有不可通约性的系统，就是说：中医的概念只能在中医理论体系内流易，不能在西医理论体系内流易；反之亦然。例如：
     气分证不能在西医理论系统内流易，即他与SIRS、MODS、MOF、DIC等概念之间没有任何关系.
    DIC在中医理论系统内也不能流易，中医理论体系中没有DIC这个概念，他与气分证,营分证,血分证之间没有任何关系，既没有演变关系,也不可能进行鉴别，DIC的诊断指标在中医系统内没有任何意义。
     2    通过证态概念体系这个中介，中、西医的概念可以实现在对方理论体系内流易，例如：
     在感染病体系内凡是SIRS均可由白虎汤证替换；在中医外感热病体系内凡是白虎汤证均可由SIRS替换。
    气分证与SIRS，二者的临床表现分别符合对方的诊断标准，白虎汤可以治疗SIRS；
    营分证与SIRS的鉴别，就是气分证与营分证的鉴别；
    SIRS可以演变为营分证；营分证可以演变为MODS合并DIC；MODS可以演变为热耗真阴，MODS的异常消耗状态可以使用加减复脉汤治疗。
     四   证与病理状态是怎样融合为证态的：以气分-SIRS证态为例。
    1   主要临床表现具有共同之处：
    中医：气分证中白虎汤证的特点是“四大”即身大热、汗大出、大烦渴、脉大（滑数），中医的高热一般是指39℃以上；脉数指100次／分以上。
    西医：SIRS诊断标准（符合其中二项或二项以上）1991年美国ACCP/SCCM标准。
    体温＞38℃或＜36℃
    心率＞90次／分
    呼吸＞20次／分或PaCO2＜4.3kPa(32mmHg)
    血象：白细胞＞12×109／L或＜4×109／L，或不成熟白细胞＞10％
    气分证（白虎汤证）的临床表现至少有两项：壮热（高热）、脉滑数（每分钟100次以上）符合全身炎症反应综合征的诊断标准。所以白虎汤证与SIRS形成一个证态。
    2   从在病程中的位置来看，白虎汤证与SIRS是等同的。
   《伤寒论》186条“伤寒三日，阳明脉大。”（3）白虎汤证已是气分热证，说明病邪比较强大，已经入里，还伴有许多里证的表现，这与表证发热有着本质区别；西医SIRS是在重大打击、严重感染之后大约经过72小时的潜伏期发生的病理变化。白虎汤证可以与脏腑气分证组合；SIRS也可以与各器官系统感染典型期组合。
      3    鉴别诊断的内容以及鉴别要点相通:
    （1）白虎汤证应当与卫分、太阳表证鉴别；SIRS应当与感冒、传染病的前驱期鉴别。
    （2）白虎汤证应当与营血分证鉴别；SIRS应当与MODS、MODS合并DIC鉴别。
      4   有临床证据或者药理实验证明：白虎汤对SIRS有效。
     至少基于以上四个方面的论证，我们才能确定证与病理状态融合为一个证态。
      结语：
     中西医汇通、结合、融合是一个连续的过程，经过300多年的历程，至今没有实现融合，是因为在研究同一客体（疾病）时采用了不同的参考系，形成了具有不可通约性的理论体系。是认识上的差异，而不是客观真实存在（客体）的差异，因此，只要找到共同参考系，中西医的理论体系就能够融合。
     不可通约性与可融合性是统一的，在一个系统内，子系统之间、不同层次之间“具有不可通约性”与“可融合性”是系统存在的必备条件，是事物本质的反映。因为，只有具有不可通约性，才可能把他们区分开来；正因为他们具有可融合性，他们才能够处于同一个系统内。医学发展的过程及融合是不以人的意志为转移的客观过程，事实上时时刻刻都处于融合的过程之中，最困难的是找到融合的方法，证态体系正是实现融合的方法。
     临床医学的基本任务是诊断及治疗，西医诊断疾病主要依靠的是症状、体征、各种实验检查。中医诊断疾病主要依靠的是症状、体征、脉象和舌象。症状与体征是中、西医具有的共同参考系。在临床上一组相对固定的症状与体征的组合中医称为证，西医称为病理状态，证与病理状态的融合称为“证态”。证态成为中、西医两大理论体系的中介概念体系，通过这个中介，中、西医的概念可以在对方的理论构架内流易，从而实现中、西医两大理论体系的融合。
     参考文献：
     1   李同宪  李月彩   中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系可相融性探讨   医学与哲学 1999；20（11）：51-52
     2   李同宪  李月彩著  《中西医融合观》 西安   陕西科技出版社，2006，133~396
     3   李同宪  李月彩《伤寒论现代解读》 西安  第四军医大学出版社，2003，222~222

                             2009，4，30发表

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中医概念体系西医概念体系证态概念体系中药方剂
一、气分证SIRS一、气分-SIRS证态白虎汤
二、营分证MODS二、营血分-MODS证态            
1、热灼营阴MODS早期1、热灼营阴-早期MODS证态 清营汤
2、热入心包中毒性脑病昏迷2、热入心包-中毒性脑病昏迷证态清营汤加安宫牛黄丸
三、血分证MODS
1、热盛迫血MODS合并DIC3、热盛迫血-DIC证态  清营汤加犀角地黄汤
2、血热动风中毒性脑病痉挛4、血热动风-中毒性脑病痉挛证态  清营汤加羚角钩藤汤
3、气营（血）两燔MODS合并颅内高压5、气(营)血两燔-颅内高压证态清温败毒饮
4、热结肠腑MODS麻痹性肠梗阻6、热结肠腑-肠梗阻证态  清营汤合大承气汤
5、热耗真阴MODS晚期异常消耗7、热耗真阴-异常消耗证态加减复脉汤


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中西医融合观

中医概念体系西医概念体系证态概念体系中药方剂
一、气分证 SIRS        一、气分-SIRS证态        白虎汤
二、营分证          MODS        二、营血分-MODS证态            
1、热灼营阴MODS早期1、热灼营阴-早期MODS证态 清营汤
2、热入心包     中毒性脑病昏迷  2、热入心包-中毒性脑病昏迷证态清营汤加安宫牛黄丸
三、血分证MODS
1、热盛迫血MODS合并DIC3、热盛迫血-DIC证态  清营汤加犀角地黄汤
2、血热动风中毒性脑病痉挛4、血热动风-中毒性脑病痉挛证态  清营汤加羚角钩藤汤
3、气营（血）两燔MODS合并颅内高压5、气(营)血两燔-颅内高压证态清温败毒饮
4、热结肠腑MODS麻痹性肠梗阻6、热结肠腑-肠梗阻证态  清营汤合大承气汤
5、热耗真阴MODS晚期异常消耗7、热耗真阴-异常消耗证态加减复脉汤

河南岐世雄

认真拜读过，感觉先生是真想把中西医融合，而且是有真材实学的人，比某些光说不练的人强多了。
先生说中医的“证”与西医的“病理状态”是结合点。我有以下几个地方不明白想请教。
1中医的“证”就是疾病本质，而西医的“病理状态”是否就决定了疾病的本质？
2中医是对证下药，而西医能对病理状态下药吗？如果只是从“证态”结合，机械的照搬，如果这时候中西医理论发生冲突，比如您说的SIRS应用白虎汤，但中医却出现了不对证，这时候该如何处理用药？
真心盼望先生答复。

中西医融合观

下面引用由河南岐世雄在 2009/08/30 09:18am 发表的内容：
认真拜读过，感觉先生是真想把中西医融合，而且是有真材实学的人，比某些光说不练的人强多了。
先生说中医的“证”与西医的“病理状态”是结合点。我有以下几个地方不明白想请教。
1中医的“证”就是疾病本质，　...

     谢谢关注。
     1   疾病的本质！无论中医还是西医对于疾病都没有一个完美的定义，所以，某一个疾病的本质或者说疾病的本质是很难说清楚的，但是，中医证的本质与西医病理状态的本质是客观存在的，而且是明确的。证与病理状态都是疾病过程中某一个阶段的临床表现，由此，由此构成了中西医融合的结点。我们论证热实结胸证与急性腹膜炎是一个证态、白虎汤证与SIRS是一个证态整个过程是非常复杂而艰难的！
     2   证态理论体系之所以称为理论体系，就不是对号入座，证态与证态之间具有符合逻辑的变化关系，证态与证态之间的过渡型，变异型与其治疗的变化均有规律可循，并非机械照搬。SIRS应用白虎汤，人参白虎汤可以治疗某些糖尿病，糖尿病就不是SIRS，但是糖尿病的发病机制中就有炎症介质异常升高的情况，而SIRS的本质就是炎症介质异常释放，所以，人参白虎汤可以治疗的糖尿病患者应该具有炎症介质异常升高的指证。诸如此类！

中西医融合观

     热实结胸证与急性腹膜炎是一个证态，这样热实结胸证就可以代替急性腹膜炎，在西医的理论体系内交流，反之亦然！急性腹膜炎可以在中医的理论体系内交流。那么在治疗急性腹膜炎时一定用大陷胸汤吗？在张仲景时代只有如此！许多人死亡了！现在有了西医的知识，大于2㎝的穿孔是手术的适应症，而小于2㎝的穿孔可以保守治疗，这时候才是大陷胸汤的适应症。反之，中医诊断为热实结胸证，就可以想到就是急性腹膜炎，如果穿孔太大，需要手术，那么，就请西医外科手术！
    这样不好吗？！

河南岐世雄

下面引用由中西医融合观在 2009/08/30 05:40pm 发表的内容：
     谢谢关注。
     1   疾病的本质！无论中医还是西医对于疾病都没有一个完美的定义，所以，某一个疾病的本质或者说疾病的本质是很难说清楚的，但是，中医证的本质与西医病理状态的本质是客观存在的，而且是　...

感谢先生回帖，让我有了新的认识。
我以前反对中西医结合的原因，就是觉得中西医根本就没结合，只是在并用，那些喊着结合的人，无非治病就是中药加西药，并用罢了，结合是理论上的结合，显然目前的医生中很少有能有像先生这样认真思考如何把理论结合起来的人，建议那些搞中西医结合的都来认真读读此贴。
还有一点明白：先生举出白虎汤的例子为中医的“热证”，中医的“热证”西医检查的话，为白细胞增高等炎症反应，这时候不管是用西医的抗生素，还是中医的清热药都能达到很好的疗效。但如果是中医的“寒证”西医却无法诊断，比如气管炎，中医诊断的肺热证用抗生素有效，而肺寒证用抗生素则无效，这时候大多西医束手无策了，所以没法将“证”和“病例状态”结合了。您下面所说的热结胸证和急性腹膜炎的例子也同样是热证。在临床上经常可以碰到这样的情况：病人就是自觉身体不适，但西医诊断没有疾病或称为功能性的疾病，这时候如果用中医辨证的话，大多为寒证。请问先生的理论是不是只适用于中医的“热证”而不适用于“寒证”？

总之感谢先生的回复。

中西医融合观

   谢谢关注。
   辨证论治大约有十几种，八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、经络辨证、卫气营血辨证等等。
   证态体系中的证是比较具体的，而且是方证对应的证。寒证、热证是八纲辨证的证，其概念的外延范围十分宽泛，不能具体指导临床，他的西医病理状态没有办法找到。上世纪证本质研究失败的原因之一就是寻求阴阳寒热的病理指标，结果失败了。
    《伤寒论》中的寒证如：寒厥四逆汤证，就是失盐失水性休克，或者低血容量休克，中医使用四逆汤，西医补充血容量，以及使用扩容治疗，道理 是一样的。属于寒证的气管炎之类，西医确实没有好办法，中医有许多方剂，中西医融合之后，中医补了西医之短，抗菌素补了中医之短，何乐而不为呢？！

中西医融合观

    甲型H1N1流感西医治疗只有达菲，而且只起到预防并发症的作用，并没有真正的治疗作用！
    中医则不同，古代就有十几个方剂，现在的中国在原有方剂的基础上创造的方剂、中成药很多了，医生与病人可以选择。甲型H1N1流感跑不出卫分证与太阳表证的范围，掌握了这个原则，就不会发生原则错误，而且比较能够准确选择中药。
     例如：比方严寒冬季，年轻体壮的体力劳动者，感受寒冷，高热无汗，使用其他方剂体温不降，这是麻黄汤的适应症；发生在春季，体温轻度升高，咳嗽，咽痛等，是辛凉解表的适应症；发热，无汗，腹泻，可用葛根汤或者葛根芩连汤；发热咽干，结合膜充血之类，可以按照秋燥治疗；发生在南方潮湿环境，出现头痛如裹，身热不扬之湿热之象，可以按照湿热卫分证治疗。如此之类，变化无穷，中医可以大显身手，西医望尘莫及了！

圣求子

请把具体的发表杂志名称、卷、期、号、页码等附上，以便引用。

中西医融合观

下面引用由圣求子在 2009/09/01 04:49pm 发表的内容：
请把具体的发表杂志名称、卷、期、号、页码等附上，以便引用。

     本文：“证态概念体系”于2009年5月投寄中西医结合杂志，未被录用，考虑再三，决定在网上发布，原因如下： 1  为了更快地与读者见面；2  我不图名誉与其他利益；3  以往有被剽窃的怀疑，曾经在某杂志投稿，未被录用，但是不久在论坛上出现了类似的文章。鉴于此，我决定在网上发布，希望剽窃者止步。
     这是一篇非常重要的文章，是对我以前工作的总结以及以后工作的指导性文件，希望能够得到大家的重视。可惜的是，一个表格发不出来！
     如果先生引用，直接写明：全球中医药论坛，中西医融合观。