医学中西结合录 第六章 呼吸系统疾病

代肖言

呼吸系统疾病
【中西医结合解剖、生理、病理和诊治要点】
当代医学关于呼吸系统解剖、生理、病理知识非常复杂。其基本知识却是学过中学生理卫生的人都知道的。对非呼吸系统疾病专家来说，有关基本知识在处理常见病方面已经大体够用。
影响呼吸的要素有四：①呼吸道的通气功能；②肺泡的换气功能；③呼吸肌的运动功能；④呼吸中枢的调节功能。
人们的常识是皮肤在体表，与环境接触最多。其实，皮肤可以长时期受保护，不直接接触环境，呼吸则必须时刻不停地大面积与大气环境接触并交换。故可以在某种程度说：中医所谓肺主皮毛，即肺和皮毛一样直接和外接接触。
总之，呼吸道是机体与外界——主要是大气——接触最频繁的器官。加之人为的抽烟和环境污染，影响呼吸的四要素中，最容易出毛病的是呼吸道。急性气管—支气管炎（感冒的常见结果或合并症）和支气管哮喘，无疑是环境首先损害呼吸道。慢性支气管炎成为目前最常见的慢性呼吸系统疾病，更是由于上述原因。
以肺脏换气功能受损起病的，是肺脏组织首先受损。数十年前，最常见的肺组织受损是肺炎和肺结核病。目前结核病很少见，肺组织受损主要见于急慢性肺炎、肺癌、矽肺和尘肺等。对普通医家来说，肺癌、矽肺和尘肺也相当少见。最常见的还是老慢支。
呼吸肌运动和呼吸中枢调节异常，一般不属于呼吸系统疾病。中医所说的大气下陷证与呼吸肌运动功能低下有关。
与呼吸系统关系最密切的是循环系统，急性左心衰竭造成肺水肿就是严重影响肺脏换气功能的急症。此外，还有很少见的休克肺，主要因为严重的感染或非感染性中毒引起。
中医认为，呼吸还与“肾脏”有关，比如，老慢支绝大多数有“肾不纳气”的病机。一般西医很不理解肾与呼吸为什么会有关系。其实，西医就常用副肾素（目前常用其改进制品）、皮质素治疗呼吸困难。中医所说的肾，就包括部分内分泌功能，特别是肾上腺和性腺功能。不过，这不等于说中医的“补肾纳气”略同使用副肾素或皮质激素。
绝大多数呼吸系统疾病的诊断，相当容易。比如，最常见的急慢性气管炎和支气管哮喘，病人自己大都知道。
对呼吸症状明显的病人，医生首先要重视病史和体检。到医院就诊的患者，做一次胸透或照一个胸片，也是必要的。这样可以避免漏掉不很常见的肺炎、肺结核、肺癌、矽肺、尘肺和癌瘤等。
呼吸系统疾病最常需要解决的问题是：控制感染和改善呼吸困难。
有了众多的抗菌西药，按说控制急性感染早已不是问题。然而，目前常见皮质激素和抗菌西药同时滥用的不良后果，对此常常需要中西医结合处理。
慢性呼吸道疾病合并急性感染，中西医结合治疗也是最好的选择。
西医有很多针对呼吸困难的手段，不过，总的来说，解决呼吸困难，还是中西医结合疗效最好。

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第一节 老慢支和慢性肺心病
案1：滥用皮质激素致老慢支恶化               案8：老慢支、肺心病合并高心病
案2：中药对抗皮质激素的副作用               案9：肺心病心衰
案3：中药对抗皮质激素的副作用               案10：肺心病心衰
案4：中西医结合治疗肺心病重症               案11：咳嗽吐痰一年
案5：肺心病心衰                             案12：老慢支感冒月余不愈
案6：肺心病心衰                             案13：老慢支肺心病
案7：肺心病心衰伴高血压                     案14：肺心病病危一诊即愈

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【概说】
老慢支、阻塞性肺气肿和慢性肺原性心脏病，是一连串逐步加重的病理变化。
老慢支者，老年慢性支气管炎之简称也。
关于这个病名，有必要多说几句。
首先要知道，年老不是此病的原因。即不像老年人血管硬化、生殖和大脑等器官萎缩那样，它不是伴随衰老必然出现的退行性病变。
目前，标准的教科书上，没有“老年慢性支气管炎”这个病名。只有“慢性支气管炎”。不过，按照西医病理，时间超过20天的炎症，都应该认为是慢性的。老慢支的含义则不是这个意思。它是指由于多年、多次的“慢性支气管炎”，导致了不可逆的、以支气管受损为主的肺部病变。因而，患者大多是老年人。这种支气管炎，终年存在，只是时轻时重而已。
近来，教科书上往往单列“阻塞性肺气肿”（简称“慢阻肺”），其实，“老慢支”是导致“慢阻肺”的最常见的原因。凡诊为“老慢支”者，已经有不同程度的“阻塞性肺气肿”。只不过肺气肿很轻时，不强调这种病理。
老慢支必然导致肺心病。目前，此种肺心病，占慢性肺原性心脏病的90％以上。
总之，老慢支、阻塞性肺气肿和慢性肺心病，最好一起讨论。
老慢支是目前最常见的慢性呼吸道疾病。这不是说它比数十年前发病率高了（实际上是低了），而是因为其他慢性呼吸系统疾病很少见了。
此病是怎样导致的呢？
直接原因是反复发作的长期咳嗽吐痰。
什么原因导致长期咳嗽吐痰呢？
对此病来说，首先是呼吸道感染，其次是吸烟（教科书上多把吸烟列在首位）。旧时，生活条件不好。比较贫苦的人，患感冒咳嗽吐痰还要努力劳动。再加上这些人往往吸烟，必然咳嗽吐痰长期不愈。如此反复2年，每年咳嗽3个月以上，慢性气管炎就很难除根儿了。
为什么老慢支必然导致肺气肿、肺心病呢？
因为支气管反复长期发炎，粘膜逐渐上皮化、气管平滑肌机化萎缩，不但气管口径逐渐缩小，软骨弹性减弱，舒缩功能也逐渐减退。结果，气管的通气功能越来越差——即通气阻力越来越大。长期咳嗽再加重肺泡张力，肺泡壁也逐渐变性。于是，柔嫩的肺脏逐渐变得像煮熟的肺且明显肿大。与此同时，肺内小血管和毛细血管也必然变得管腔狭窄。血液通过肺脏时阻力越来越大，右心负担增大，导致右心肥厚，最后衰竭。通气阻力和血液通过肺脏时阻力越来越大都严重影响换气，所以，出现心衰之前就有呼吸困难。
西医据以诊断此病的桶状胸、肋间隙变小、颈静脉怒张、呼吸运动变小、三尖瓣区心音强于心尖区和呼吸音弱、胸部叩清、心界缩小等，就是上述病理变化的典型体征。由于缺氧，患者口唇青紫或苍白，自不待言。这时不需要任何特殊仪器检查就能确诊此病。
不少人终生吸烟很多，但不见典型气管炎表现。所以，老慢支有一定的体质或遗传因素。
还有些“慢阻肺”患者，主要是遗传因素所致。这就是支气管哮喘导致的那一种。支气管哮喘发病年龄一般很早，这种“慢阻肺”出现的年龄也大多较早。
老慢支出现肺气肿时（实际上已有肺心病），病理变化已经非常深刻，即不完全可逆了。治疗只能缓解严重情况，阻止病情进一步发展。
西医治疗老慢支、慢阻肺和肺心病，有抗感染药、皮质激素、扩张气管药、强心药、给氧等。但是，扩张气管药、强心药效果都不满意。只有皮质激素、给氧是紧急情况下必须使用而且是中医所无的。
中医也有可靠的扩张气管药和强心药，著名的复方如小青龙汤、越婢汤、麻杏石甘汤、八味地黄汤等，效果很可靠。
特别严重的支气管哮喘，有时必须使用副肾素类——包括平喘的气雾吸入剂。后者更方便一些。吸入剂都是高选择性的β2受体兴奋剂。如盐酸异丙肾上腺素，间羟异丙肾上腺素和酚间羟异丙肾上腺素，六甲双喘定和氯喘定等。后二者不是副肾素的改进产物，但也有类似副作用。
西医治疗老慢支，还有抗菌素和皮质激素。感染严重时，抗菌素是必需的，皮质激素一般不是很必须。目前最常见的是大量滥用二者，特别是滥用激素危害极大。
总之，治疗老慢支应该兼取取中西医之长。
十分之九以上的老慢支患者在冬天加重，而且越冷越重。道理非常简单：主要是支气管因呼吸冷空气收缩而且更容易感染。其次是冷天肺内小血管收缩，小循环阻力增大，因而增加了心脏的负担。因此，对比较危重的患者，提供一个温暖而空气清新的居住环境，是此种肺心病抢救成功和延长寿命的必须条件。病情严重时，没有这个条件，一切中西医手段都可以无效。这一条件只有现代的暖气或空调才能实现。在我国，至今还有很多人，包括城镇居民不具备这一条件。医家需知，这一条件不仅是抢救某些危重病所必需的，而且对预防老慢支恶化极其重要。所以，对经济状况允许的病人，应积极动员他安装暖气或空调。

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案1：滥用皮质激素致老慢支恶化
　　
　　长兄患有老慢支，在我赴英国行医期间因为滥用皮质激素等几乎不治。在此稍微详细介绍一下。
　　我于1998年10月底赴英，是年家兄66岁。当时他的老慢支还很轻：没有桶状胸，没有颈静脉怒张，夏天还可以做较重的体力劳动而不喘。2000年5月底我返乡时，他几乎不能起床了。我很纳闷。
　　详细了解才知道，这主要是滥用皮质激素所致。
　　为了让读者更切实地理解老慢支、慢阻肺和慢性肺心病，下面结合家兄的病情再说一下此病的病理。
　　老慢支患者的病史大概分四期。
初期：就是急性气管－支气管炎。急性气管－支气管炎就是感冒或其它原因刺激气管导致咳嗽、吐痰、发烧等。人人都有过不止一次这样的经历，家兄自然不例外。
第二期：慢性支气管炎期。如果生活条件不好又不注意调摄，急性气管－支气管炎就会因为感冒、吸烟等反复发作而变成慢性支气管炎。
年深日久，就成了老慢支。
这时的主要表现是：白天咳嗽吐痰比常人多，但最典型的是早晨起床之后要咳嗽一阵，吐比较多的痰。如果发生感冒，白天和早起咳嗽吐痰就更严重。冬天咳嗽吐痰比夏天重。
家兄吸烟，又喜欢博奕，特别是冬天，经常熬夜博奕。这时吸烟更多，更容易感冒，而且感冒咳嗽更难短时期恢复。所以，60岁之后，他经常咳嗽吐痰。而且无论冬天夏天，早起经常要咳嗽一阵。
我出国时，他的病情才发展到这一期。
第三期：肺气肿期。因为支气管通气功能越来越差——即通气阻力增大，咳嗽更频繁，肺泡内张力日趋增大，肺部肿胀。这种肿胀一方面是肺泡通气阻力增加所致，一方面是支气管发炎越来越重，组织机化变硬，于是，整个肺脏肿大变硬，形成肺气肿。这时患者会出现桶状胸等，做稍重的体力劳动会气短。
一般说来，这时已经有了肺心病。但早期可以认为只有肺气肿。
这样的患者，一般还可以存活10年以上。家兄还没有发展到这一期，显然不应该恶化那么快。
第四期：肺心病期。每一次循环中，全部血液都要靠右心室泵入肺脏。肺气肿后，血液通过时阻力越来越大，右心变得越来越肥厚。肥厚到一定程度，收缩力反而不足了。于是出现右心衰竭。病人稍活动就气短，甚至不活动也气短。再严重就是不能平卧，几乎昼夜要半趴着或半躺着。这时一般都有下肢水肿，不少人同时有不同程度的头面部水肿。
这样的患者很难再存活10年。
家兄的病情迅速恶化，是因为1999年春节前后反复感冒，咳嗽、发烧。这时，他每天在一位医生处，注射160万单位氨苄青霉素加地塞米松10mg。扎针后暂时缓解，他就又去玩了。这样断续注射约一个月，就不再能支持。继续注射也不再有效。而且全身明显水肿，咳嗽吐痰不断，心慌气短，头晕乏力，下床困难。一般年头儿，春暖之后，病情会自动好转，这次却不见好转。
这不是说家兄病情恶化，完全是医生的过失。若家兄注意调摄，就会少感冒，感冒后也不至于咳嗽吐痰长期不愈。但是，一味给这样的患者使用抗菌素加皮质激素是错误的。
还好，不久我回国并回乡探亲。了解情况后，立即治疗如下。
中药煎剂：陈皮10g、茯苓15g、半夏10g、桂枝15g、附子10g、干姜5g、五味子15g、熟地15g、当归10g、川芎8g、白芍10g、生山药20g、厚朴6g、甘草5g、生姜20g常规水煎日一付。
中成药：金匱肾气丸9克日3次。
服上方一个星期，家兄就可以下床活动自如了，全身水肿明显减轻。一个月后，水肿完全消退，自觉恢复到前一年夏天的状况。别人说他比往年还要康健。这时他又可以下地劳动了。但我还是嘱咐他坚持服用金匱肾气丸，而且还把煎剂简化，制成散剂让他服了一个月左右。
此后，家兄没有再抽烟，但继续饮酒。这对老慢支也很不好。农闲时还是喜欢博奕。后来又病重两次。每次都是高热神昏，呼吸困难，咳嗽吐痰严重，自觉不支。这时就要使用上述中药、抗菌素并同时给氧。高热不退时，也使用一两次小量皮质激素，但从未长期或大量使用。
但是，2001年冬天病重时，如上处理竟然无效。我发现是居室太冷的缘故，于是立即安装暖气，情况迅速好转。2002年注意及时取暖，冬天没有严重发病。2003年可以完全靠自己照料承包的土地。
此后，家兄还是不很注意保养。不过，夏天即便感冒，也不会出现危重情况。冬天总要闹两次较重的。但总的说来，病情没有加重，似乎还轻了点。比如，2004年的秋收秋种都是自己完成的。2005年冬天冷得晚，但持续时间长，春节后10多天，积雪没有化完。最冷的时候，适值感冒流行，他的感冒就较重。上述中西药连用两天还是不很好，因为土暖气不热，又添上电暖气，很快就缓解了。因为注意取暖，2006年冬天他的病情相当稳定。2007年他76岁了，还可以做轻体力劳动。他还是经常饮酒，几乎每天打牌。劝说无效，只好听之。

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案2：中药对抗皮质激素的副作用
这是在英国时治疗的一个病人，患者是一位50岁左右的妇女。
这位妇女从年轻时就有支气管哮喘，但不是很严重。英国实行全民公费医疗，所以，西医治疗是及时而且充分的。这样的患者，英国医生都给他们气雾吸入剂。此药缓解呼吸困难的效果可靠，便于使用。加之生活水平比较高，几乎百分之百的家庭有中央空调，气候也比较好，所以，在英国很少见气管炎发展成严重肺心病。但是，随着年龄增大，她病情还是不断加重。于是英国医生也开始给她口服皮质激素。结果，病情不见缓解，反而出现明显的全身肿胀。同时又有心慌、出汗、乏力、头晕等不适。不过，情况还不是很差。她还可以上班——为一家公司做清洁工。这个工作相当辛苦——每天凌晨2点起床以便早7点之前做完清洁，一般清洁工都是这样。她觉得很吃力，呼吸困难加重，英国医生治疗无效，向她推荐中医。
察其全身中等程度的水肿，面色紫红，脉象重按不实，舌质暗红。血压不高。于是给她开小青龙、二陈、八味地黄合剂。效果很好，一星期后，患者自觉症状消失，不再用气雾剂。她坚持服药两个月，自觉呼吸、精神、体力等越来越好。特别是水肿消退，体重下降5kg多，人变得精神干练。
每次就诊她都赞扬中草药，对西药不满。其实，西药对她还是很有好处。
像上面这样的病例很多。单纯对付皮质激素导致的水肿，用温阳利水法即可，因为皮质激素导致水肿就是阳虚水泛。但是，对比较严重的老慢支，真武汤等不足以解除呼吸困难。因此我通常还要使用小青龙加减。小青龙也可以看作温阳利水的方子。只是它所利之水在心下（自西医理解在肺脏或小循环）。

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案3：中药对抗皮质激素的副作用
邻村李家寨武春杰之妻，1988年62岁，患老慢支10多年久治不效。因恐冬天病情加重，1987年冬天去天津住在有暖气的儿子家并就近找专家治疗。她在天津戒了烟，经多位中西医专家治疗一冬，病情却不见缓解。不惟如此，患者全身虚肿日渐加重。呼吸困难虽然不很严重，但自觉头晕乏力，睡眠不好。原有的其它精神症状（轻度精神病，常说话很多，容易激动，多疑）加重。于是1988年春天回家求治于我。
我给她开的方子也是小青龙、二陈、八味地黄合剂，情况迅速好转。服药月余，头晕、乏力、睡眠不佳迅速好转，气管炎症状大大缓解，自觉精神体力较前大好，体重下降5kg左右。

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案4：中西医结合治疗肺心病重症
王某，女，59岁，威县马寨村人，1989年4月6日初诊。
有慢性咳嗽气短，每感冒或冬天加重多年。近来常犯心悸、气短、食少、乏力、不眠。身体消瘦，精神困顿，脉细数，舌润嫩，苔略黄腻。典型桶状胸，颈静脉明显怒张，双肺满布粗湿罗音。正在服百喘朋、氨茶碱和利尿药。血压100~96/80~70mmHg，体温36.9℃，心率136次/分。
西医辨病：老慢支、肺心病、心衰、心动过速、休克前期
中医辨证：老年痰喘证、肾不纳气、心肺脾严重气虚
中西医结合治疗：
西医处理：立即肌肉注射安定10mg；地戈辛0.125mg（半片）口服日一次；停用利尿药。
　　中药治疗：党参15g、麦冬15g、五味子15g、山芋肉20g、黑附子10g、桂枝15g、熟地20g、生山药30g、陈皮10g、茯苓10g、半夏10g、白芍10g、干姜5g、厚朴5g、甘草5g。常规水煎日一剂。
　　4月8日再诊；病情好转，心率94次/分，血压100/76mmHg。处理大致如前，没有再用安定，加服金匱肾气丸9克日3次。
　　患者再没有就诊，应该是进一步缓解了。但患者很难再存活5年。加之这种患者的家庭条件一般很差，更是预后不良。
　　顺便说明为什么使用几种药物。
　　使用安定是为了敛正气，因为从中医角度看，镇定之意接近所谓补心气。病人长期不眠，必然耗散正气。中药不能立即服用，这是权宜之计。中药方中使用山茱萸也是为了敛正气，但此种敛正气同时又补气。张锡纯先生说，山萸肉敛正气不敛邪气，故无论外感内伤，凡见气欲上脱，应作为首选药物。
　　停用利尿药是因为患者血压很低，很可能与使用利尿药有关，况且目前患者没有使用利尿药的指征。患者很可能因为过用利尿药导致低血钠和低血钾。
　　二诊加用金匱肾气丸是我治疗多数老慢支、肺心病惯用的。即便煎剂中已有此意，还是常用成药，而且病情缓解、停服煎剂后，劝病人经常用。比如此案，可以说患者脏腑俱虚，但是，老慢支肺心病的主要病机还是肾不纳气。

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案5：肺心病心衰
　　
岳某，男，73岁，威县马厂村人，1994年8月2日初诊。
　　大约五年前，患者因为咳嗽吐痰严重，不得已戒烟。戒烟后，略有好转。近二年咳嗽吐痰又加重，每感冒更重。冬天明显气短。曾经出现双脚水肿。近一月来严重乏力，气短，吐较大量白色痰，服中西药无效。20年前，曾患轻度脑血栓。饮食、二便大体正常。脉象弦数，舌暗红、苔白。血压130/90mmHg。桶状胸，双肺呼吸音弱，有少数湿罗音。
　　西医辨病：老慢支、肺心病心衰
　　中医辨证：老年痰喘、脾虚并肾不纳气
　　治疗：
　　地戈辛片0.25mg日3次，氨茶碱片0.1g日3次。
陈皮10g、茯苓10g、半夏10g、附子5g、桂枝15g、山萸肉20g、五味子15g、生山药20g、熟地20g、党参10g、黄芪15g、川朴6g、甘草5g。常规水煎日一即。
服上方3日后病情大好，遂停药。
8月15日再诊：仅偶有四肢酸懒。取上方四日量，地高辛改为0.25mg日1次。
9月7日家属来诉，除轻度咳嗽吐痰外，无大不适。再取上方四日量巩固疗效。

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案6：肺心病心衰
刘某，男，64岁，威县徐固寨人，2000年8月2日初诊。
老慢支气短多年，去年10月突然加重。不能服百喘朋、安乃近等，常服咳喘素。已有小便频数5年，自去年始有大便后心慌欲小便。已戒烟酒3~4年。脉浮而弱，舌苔略干厚。自备有肺保三效。目前不能活动。
处理如下：
陈皮10g、茯苓10g、半夏10g、桂枝15g、五味子10g、附子8g、熟地15g、生山药15g、白芍10g、麻黄3g、细辛2g、干姜5g、甘草5g。常规水煎日一付。
金匱肾气丸9克日3次。
2002年12月3日再诊：自称服上方5日后，病大好，持续至最近。因为天冷，今日尤其冷而加重。面色苍白浮肿，舌暗苔白水滑，血压110/80mmHg。守上方5日量。

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案7：肺心病心衰伴高血压
贺某之妻，70岁，威县五马坊村人，2005年5月25日初诊。
老慢支气短十五六年，近来加重。双足和面部虚肿。可慢步行。平时常服平喘药。最近服中药益重。饮食可，小便少。脉洪滑有力，舌暗红，苔干。血压200/80mmHg。处理如下：
川芎10g、怀牛膝15g、五味子8g、白芍15g、菊花10g、陈皮10g、茯苓10g、半夏8g、桂枝20g、附子6g、熟地15g、山萸肉6g、川朴6g、枳实6g、三仙各10g、生甘草5g。常规水煎日一付。
地戈辛片0.25mg日3次；双氢克尿塞片50mg日3次
金匱肾气丸9克日3次
5月29日再诊：病大减，血压160/80mmHg。
按：此证已经根深蒂固，不可冀其完全恢复如常。但须知，老慢支伴血压高，喘必重。因为控制血压比较容易，要尽快把血压降下来。不过，患者过去血压不会很高，否则早已危重。对她来说，还需要减少血容量，用双氢克尿塞血压已经接近正常。不必再使用其他降压药。