[转帖]医学中西结合录 第五章 循环、造血系统疾病

阜新汪海升

第五章  循环、造血系统疾病
【概说】
一．循环概说
   
循环系统是人体中唯一无所不至的、极其活跃的、同时进行大量物质、能量和信息传递的系统。
医界至今奉行循环停止（亦即心跳停止）的死亡标准。意思是说，只要循环功能还存在，其他系统或器官功能停止，都可以看作是局部的、暂时的、可逆的。即便是不可逆的，也不会立即导致整个生命活动停止。一旦循环停止，人的生命活动就不能再延续或恢复了。
可见，循环存在与否，是生与死的充要条件。
之所以如此，是因为机体的一切器官和组织，都必须有起码的血液供应才不至于“死”——缺血坏死。其中最要害的器官心脏本身和脑，更是不可须臾或缺血液供应。比如，皮肤可以耐受血供停止两三天或更久；四肢供血完全停止不超过2小时，也不会坏死。一旦恢复血液供应，就会完全恢复；断肢在2℃保存10小时左右，还能再植成活。而大脑供血停止3、4秒钟就可能昏迷，停止20秒钟以上，即便再恢复血液供应，也很难完全恢复。至于心脏，一旦完全没有血液供应，就意味着心跳骤停而且一般是不可逆的。
普通人奉行呼吸停止的死亡标准。其实，呼吸停止几分钟甚至十几分钟（包括不用人工呼吸），还有可能不死。循环停止十几秒钟，复苏成功的机会就很小。假如不是单纯的心跳骤停——其它系统也有严重问题——复苏的希望更为渺茫。总之，一旦循环停止，一切生命活动就迅速结束。
由此可见，循环系统之重要。
读者或问：不是说神经系统对人体的生命活动最重要吗？
答：是的！从社会学的角度看人体，神经系统——特别是大脑皮质尤其重要。大脑皮层功能严重丧失者，不能被视为社会意义上的人。
从生物学角度看人体，神经系统——特别是中枢神经也是最重要的。人体的高级、复杂功能（如反射、随意运动等保证机体内外协调的功能），首先靠神经系统实现。
但是，如上所说，人体的一切器官和组织，都必须有起码的血液供应才不至于“死”。其中最要害的器官心脏本身和脑，更是不可须臾或缺血液供应。目前最常见、对人类生命危胁最大的的心脑血管病就是这些地方的循环先出了问题。于是，即便就整体高级生命活动而言，循环的重要性也仅次于神经。对人体局部或基本生命活动来说，则循环比神经更重要。
血液循环无所不至，它的异常可使全身各系统、器官和组织出现病态。反过来，其他一切系统、器官的异常也都可以引起循环系统疾病。
由于与外界没有直接接触，而与体内关系非常密切，循环系统疾病以“内伤”或内源性疾病为主。
循环系统疾病，特别是高血压、动脉硬化及其各种并发症已经成为当代社会的流行病。此类疾病一般病程很长，难以根治，急症多，死亡率高，致残率高，对中西医来说都是严重的挑战。
值得特别提出的是：循环系统疾病，特别是当代流行病，其病因和发病环节很复杂。病因以社会、心理和遗传因素为主。单靠医学界，特别是单靠治疗远远不足以解决问题。面对当代流行病的挑战，除了动员全社会努力预防之外，我国医学界应该尽量发挥中西医结合的优势。

阜新汪海升

二、中西医结合循环解剖、生理、病理要点
中医有心主血脉之说，也有明确的血液循环理论。动脉这个术语就是直接使用的中医概念并由此产生静脉概念。中医循环理论形成的基础和很多具体内容不同于西医，但是，认为血液循环无所不至，而且在维持生命活动中极其重要，是和西医一致的。
本书读者都系统学过解剖，没有必要再介绍心脏和血管的解剖常识，也没有必要再就中西医循环学说进一步会通。以下所说的循环生理、病理只简介与临床关系最密切的要点，而且尽量讲得通俗实用。
循环系统由心脏和血管构成。
心脏是循环系统的核心和主要器官，没有它就谈不上循环。心跳骤停，循环就骤停。生理情况下，心跳快，循环就快。即单位时间内心搏量增加，还往往伴有脉压差增大。
流体循环必须有管道。所以，血管也很重要。血管异常比心脏异常还要多见而且常常更难解决。
可以把循环系统看作一个带泵的管道系统。心脏是它的泵，血管是它的管道。只是这一生物循环管道系统与机械的循环管道系统有下述不同。
其一是心脏这个循环中心和动力来源的生物泵，其动力来自心脏本身肌肉的收缩，而不像机械泵的动力来源于蒸汽、内燃或电力等。
其二是心脏的正常收缩力，也要有足够的血液供应。所以，心脏的血液供应又是循环功能的重中之重。
其三是心脏的自律性。心脏跳动的频率和节律虽然也受中枢和内分泌调控，但失去调控后——比如离体心脏——还能够“自主”跳动。机体如此努力保证心跳也说明循环的重要。
其四是血管循环无端却又不是封闭的。在其毛细血管部分，血液要和其他细胞外液进行活跃而大量的交换。循环能实现其功能，正是由于这种交换——把氧气和养料送给组织，同时把废气废料运走。
其五是血管不是刚性的机械管道，而是有弹性、可舒缩并且逐步分支、变细的。血管的阻力、容量异常，特别是前者，通常是导致血压异常的关键环节。
从上述简介可知，保证循环系统功能正常的基本条件有三。
一是心脏排血的功能正常。
关于心脏的生理、病理要点，见心脏病，这里只在必要时涉及。
二是血管要“通”，特别是动脉要“通”。
不通的地方必然缺血。缺血严重，就会坏死——习称梗塞。缺血、梗塞发生在不太重要的部位或器官，一般不会危及生命。如果发生在心、脑、肺、肾等生命必需器官或者缺血坏死范围太大，就会迅速危及生命。冠心病、脑意外之所以危险，原因在此。特别是脑意外，即便幸而不死，也常见瘫痪等残废，比癌瘤更可怕。
三是循环中的血液要维持一定的压力，特别是动脉压力不能远离常态。
在漫长、复杂、迂曲管道中，没有动脉压就不会有定向的血液流动。那样，即使血管通畅，血液也不会循环。此外，毛细血管内外的压力差还是保证血液与其他细胞外液进行交换的必要条件。
这种压力低了不行，高了也不行。

阜新汪海升

机体如何维持动脉压呢？
这个问题比较复杂。
简言之，动脉压主要靠心脏收缩力和周围阻力（又称外周阻力）两个因素维持。
稍微详细说，维持正常动脉压——即“血压”的条件有五。
一是足够的心脏收缩力。
心脏收缩是血液循环的动力来源，没有它就没有血压。这一点很好理解。
二是适当的血液容量。
没有血液也谈不到血液循环，因为空管道内不可能产生血液压力。绝对的血容量不足，血压会很低甚或无血压，主要见于急性大出血、严重脱水等紧急情况。相对的血容量不足，主要见于某些严重过敏或剧痛造成的微血管突然扩张。无论何种原因导致血压过低或无血压（必有全身有效循环血量不足），都叫做休克。
血容量过多是否引起高血压呢？答案是一般不会。详说从略。
三是正常的血管容量。
血管不是刚性管道，它可以而且不断舒缩。不过，大动脉和大静脉的容量相对很小。它们的舒缩不会导致整个血管容量大起大落因而血压剧烈波动（按：脉压差大小主要取决于大动脉弹性）。容量血管指毛细血管及其两端的微动脉和微静脉。它们急剧扩张时，可以容纳几乎全部血液，于是出现严重的相对血容量不足而休克。所以，血管容量主要在病理情况下影响血压。
四是周围血管——主要是小动脉——阻力。
这一点可能比较难理解。掌握专业书上的论述需要扎实的流体力学基础，这里举例说明。
先举一个不很贴切的例子。比如荆江之前的长江水流湍急，就是由于河道迂曲狭窄因而阻力大，汛期必然水位高，压力更大。一到武汉，江面宽阔，水流变缓。到了南京，江面更宽，水流更平缓，就是因为江面宽阔，阻力变小，压力也变小。
比较贴切的例子是水泵抽水。如果在四寸泵上接以二寸管子，水泵的负荷就会加重。为什么？因为周围管道口径变小增大了阻力，水泵不得不费更大的力气往外压水，于是管道内的压力升高。这时可能出现两种危险后果。一是烧坏了泵，二是憋崩了管子。血压过高时就会出现类似情况。反之，在二寸泵上接以四寸管子，出水的压力就会很小而达不到应有的扬程。
周围阻力主要由哪一级的小动脉决定呢？就是接近毛细血管的微动脉。
何以如此，详说从略。
五是血管的顺应性——主要是大动脉的弹性。
这个因素主要影响脉压差。老年人多数脉压增大，就是因为大动脉弹性不好。
六是血液粘滞性。血液不是理想流体而是一种胶体，其粘滞性也影响血压。近年比较重视血液流变异常，但总的来说它对血压的影响不如上述因素重要。
明白上述要点之后，循环系统疾病的治疗原则就不难掌握。简言之，就是设法保证血管通畅，并把血压维持在比较理想的高度。至于避免出现心跳骤停和血管破裂，特别是要害部位的血管破裂更是不言而喻。具体措施见有关疾病。
近年来，西医方面特别重视血液流变学而且传染给了中医。其实，影响血液循环的主要因素还是循环动力状态。其中影响血压的主要因素是小动脉阻力，其次是心脏收缩力，再其次是微血管紧张程度。指出这一点不是说血液流变学毫无价值，而是说它不如循环动力学更重要。高血压就是最常见的宏观循环动力异常。治疗心脑血管意外等疾病，都要首先重视纠正循环动力状态。
心脏收缩力是产生血压的原动力，上面说小动脉阻力对循环动力状态——特别是血压最重要，可能有些难理解。所以多说几句。
没有心脏收缩就谈不上血压，心脏收缩力对维持血压当然至关重要。心脏收缩力很差，就会出现心源性休克，这也是比较常见而且危重的情况。不过，心脏异常一般不会导致高血压，而高血压必然损害心脏，因此必须重视高血压。
就没有心脏收缩就不可能有血压来说，心脏在维持血压方面是主动的。
然而，没有心跳，人就死了，不必再讨论血压。
所以只能在心跳存在的前提下讨论血压。这时，心脏在维持血压方面基本上是被动的。生理情况下如此，病理状态下尤其如此。比如，仇人见面，分外眼红，就是由于副肾上腺素突然大量进入血液，大部分小动脉突然收缩，阻力增加，心脏不得不增加收缩力。所以，血压升高，主要是小动脉收缩的结果。这时，副肾素也同时作用于心脏，使之跳动加快而且收缩力增大。这也是血压升高的必备条件，但是，不如小动脉收缩影响大。心脏不得已努力收缩，是为了在血压升高的情况下尽量保证“正常的”血液供应。不过，高血压稍久，就很难保证全身血液供应完全正常。所以，从中医角度看，高血压都伴有某种程度的气滞血瘀。

阜新汪海升

三、血液概说
   
自西医看，血液是循环系统实现其功能的载体，又是一切器官、组织、细胞得以实现其机能的首要必备条件。
　　中西医对血的总体认识并无区别。
中医说：人之所有者，血与气尔。血气者，人之神。又说：手得血而能握，足得血而能步，目得血而能视。总之，血是最重要、最活跃的生命物质。供血严重不足，任何器官都会失去功能。
说血液是循环系统实现其功能的载体，意指：包括氧气在内，人体吸收的一切能量和物质都必须通过循环中的血液才能到达需要它们的地方。人体中间代谢的废物也只能通过血液运走。当人体摄入能量和物质不足而需要调动储备时，也只能通过循环中的血液运送。内环境不断更新、调整，又保持相对稳定，也是非有循环中的血液不可。
血液的功用还不止于此，内分泌和免疫物质的产生、运送，也都离不开血液。血液中的白细胞等在人体低抗感染等方面的作用，更是造血系统特有的。所以，尽管血液在信息调控方面不如神经神经系统重要，在物质代谢方面，则循环中的血液比神经系统更重要。
关于造血功能、血液组成等详情，请参看组胚、生理、生化书。

阜新汪海升

第一节   高血压病
案1.典型重症高血压漏诊        案28.高血压危象住院治疗后病危
案2.心脾两虚型高血压漏诊        案29.身体瘦弱而血压很高
案3.高血压漏诊                   案30.长寿的高血压患者
案4.高血压漏诊                   案31.高血压脑缺血
案5.高血压漏诊                   案32.高血压伴月经过多
案6.原发性高血压首次发现        案33.高年高血压突然倒地
案7.心脾两虚型高血压                   案34.生气加重高血压
案8.脾虚型高血压                   案35.心脾两虚型高血压
案9.高血压无脉                   案36.肝肾阴虚型高血压
案10.不典型的高血压危象        案37.中药缓解高血压头痛
案11.典型高血压危象                   案38.高血压头痛并心衰
案12.轻症高血压突然出现危象        案39.心气虚型高血压
案13.高血压出现心衰才就诊        案40.临界高血压发生危象
案14.忌讳高血压的患者                   案41.心脾两虚型高血压
案15.精神放松高血压自愈        案42.高血压腰腿痛
案16.遭家庭变故低血压变高血压        案43.高血压胀满
案17.高血压心气虚                   案44.要求服中药调理高血压
案18.新近发现的高血压                   案45.高血压发作性头晕
案19.高血压头面攻疼                   案46.顽固产后高血压
案20.高血压头痛                   案47.心脾两虚型高血压
案21.高血压牙痛                   案48.高血压心悸并中气不足
案22.产后高血压失治                   案49.高血压头晕
案23.产后高血压                   案50.高血压头痛
案24.高血压头眩                   案51.中药缓解高血压
案25.高血压伴下颌抖动                   案52.高血压腿疼
案26.阴虚气滞型高血压                   案53.血压高伴心慌出汗
案27.中气虚型高血压                     附案.体质性低血压

阜新汪海升

【一定要重视高血压】
中医没有血压概念。西医认为：高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。显然，高血压是“证”或“症”而不是“病”，它只是对体循环动力状态的不完整的病理生理诊断。
不过，由于循环无所不至，又是高等动物生命活动中最活跃的系统，它的动力状态异常，必然影响深刻而广泛。所以，对血压升高这个证，应予足够的重视。
目前，导致人类死亡的前几位病种是心血管病、脑血管病、癌瘤、糖尿病等。多数心脑血管病是高血压病的后果，部分糖尿病和高血压相关，于是，高血压成为危害人类健康和生命的第一大病。
防治高血压必须动员全社会努力，单靠医生或医学界不可能取得理想结果。但是，医生应该走在前面。他们对此病的病理生理学、医学社会学和卫生经济学等各方面的理解都应该比公众更深刻。
据笔者所知，医界的现状不大令人满意。
比如，1999年《实用内科学》第10版还认为，我国的高血压发病率远远低于发达国家。这说明医界对我国高血压流行病学现状不够知情。近来的报告证明，高血压的发病率在我国多数地区35岁以上的人群中都超过30％，即已经超过了多数欧美国家。笔者曾经在英国城乡行医近2年，又长期在我国基层行医。感性认识是：目前我国高血压发病率远远高于英国。我国的心脑血管病——特别是急性脑血管病的发病率尤其高。
所以，先强调以下几点。
一是呼吁一切临床大夫重视高血压。
二是医家一定要重视血压计。
三是中西医都有必要掌握脉诊在诊断高血压方面的意义。
为什么重视高血压，无须重复了。谨再次提醒一切同行：无论您是什么专科专家，也无论您的地位和声望多么高，都要随时想到高血压。绝大多数患者首先找基层医生就诊，基层同行更要重视高血压。
为什么要重视血压计呢？
因为这一构造简单、操作方便、极其经济的工具是诊断高血压的唯一可靠手段。X光、心电图、脑电图、超声波、CT、磁共振、纤维内窥镜、放射示踪、血液生化和其它一切复杂检查、化验，即一切高新尖因而昂贵的辅助诊断手段，都无助于高血压诊断。足以确诊或完全排除高血压的仪器，只有血压计。
许多病人自己备有血压计，他们和亲属会测血压。如果不少医生忽略这一手段，甚至不会测血压，就是当代医学界的耻辱。
为什么要掌握脉诊对高血压的诊断意义呢？因为：
①诊脉最简便易行，医生不应该忽视这一举手之劳的诊法。
②脉诊确实对诊断高血压有重要意义。
③脉诊是中医四诊之一，中医更应该深研脉诊对高血压的诊断意义。
关于脉诊对高血压的诊断意义请看下附有关病案。

阜新汪海升

【高血压发病要点】
高血压分为原发性和继发性，原发者占90％以上。
继发者，指血压异常增高只是其它已知疾病的一个症状。
原发者，也不是单一病因所致。教科书上说，原发性高血压的病因大约有：精神因素（即恼怒、紧张、忧愁、思虑、恐惧等恶性精神刺激）、肾素－血管紧张素－醛固酮因素、遗传因素、摄钠过多因素、高胰岛素因素等。
其实，嗜盐也基本上属于遗传或体质因素，肾素和高胰岛素因素则与精神因素密切相关。所以，上述因素基本上是精神因素和遗传因素两类。
笔者以为，高血压主要是一种社会、遗传和心理疾病。近20年来，我国高血压发病率上升速度，大体和社会发展速度平行，足以说明这一点。利益驱动的市场经济引发各种矛盾；知识爆炸和高科技导致现代社会的快节奏；伴随生活水平提高出现的普遍不良行为（生活无规律、嗜烟、嗜酒、吃喝风、过度营养、体力活动迅速减少），是我国高血压高发的主要原因。
那么，高血压到底是怎样形成的呢？
在交代循环生理、病理时已经说过，影响血压的因素有：心脏收缩力、小动脉紧张程度（即周围阻力）、血管顺应性、血液容量、血管容量和血流变因素。
但须知，生理情况下，上述因素对血压的影响就不是平行的。对高血压来说，上述因素的重要性更不是平行的。无论原发者还是继发者，高血压发病的核心环节都是小动脉阻力增加。（主动脉缩窄是例外，但极其少见）
简言之，血压异常升高是因为小动脉阻力增加时，为了尽量保证血液供应，心脏收缩力不得不增加的结果。
血管顺应性，主要指大动脉的弹性。这个因素，主要影响脉压差。大动脉弹性不好，脉压差增大。
血液容量异常增大和血液粘稠，也可以导致某种程度的血压升高，但不是必然的，也不会导致血压很高。
血管容量一般只在病理情况下起作用，而且主要是导致血压过低，即休克，故与高血压相关性很小。
什么原因导致小动脉收缩因而阻力增加呢？
继发性高血压各有特定的原因，但是，导致高血压的关键环节也是小动脉阻力增加。不同疾病的具体病理从略。
在原发性高血压中，导致小动脉阻力增加的始动因素，主要是恶性精神刺激，特别是精神紧张。有明显高血压遗传倾向的人，小动脉阻力基础较高而且更容易因为恶性精神刺激进一步增高。
所以，可以一言以蔽之：原发性高血压发病的始动因素就是恶性精神刺激。
据笔者的经验，长期恶性精神刺激，可以使任何人发生高血压。
大动脉弹性不好，是动脉硬化的结果。下面顺便说一下高血压和动脉硬化。

阜新汪海升

【高血压和动脉硬化】
高血压和动脉硬化是两种病，但二者常常同时存在、互相加重。
动脉硬化是怎么回事呢？
老年人都有不同程度的动脉硬化。这是衰老的表现之一，不一定视为病态。
目前重视的动脉硬化叫动脉粥样硬化，是脂代谢异常的结果。
由于当代人生活水平迅速提高，体力劳动减少，常常出现过度营养，即肥胖。肥胖本身就容易出现动脉硬化。如果再常进高脂肪、高胆固醇饮食，更容易导致粥样硬化。不过，粥样硬化还与遗传因素、烟酒过度、恶性精神刺激有关，所以，它和高血压常常并存，成为当代流行病就不是偶然的了。
近几十年来，传统上以谷物为主食的东方人，特别是日本人和中国人，高血压和动脉硬化的发病率高于西方人。目前，20多岁的中国人发生动脉硬化的已经不是很少见。二战结束之初，还极少见。那时，英美人出现动脉硬化的平均年龄比中国人要早差不多15岁。看来，国人的体质对“现代化”还不是很适应。动脉硬化和高血压往往需要同时防治

阜新汪海升

【高血压为什么可怕】
故乡的群众有一句话，足以说明高血压之可怕。
他们说：高血压是风瘫底儿。
风瘫者，脑意外所致的瘫痪也。底儿者，基础也。
确实，虽然不是高血压必然发生脑意外，绝大多数脑意外却因为高血压发生。
脑意外者，脑血管意外之简称也。比较标准的说法叫：急性脑血管病。
血管意外——破裂出血、梗塞、栓塞、严重痉挛——可以发生在人体的任何器官和组织。只是，大脑内的血管比较薄弱，脑血管周围的支撑组织（即脑）松软脆弱，更容易发生意外，而大脑是人体的中枢，这里发生血管意外，后果更严重而已。
高血压之可怕还不止于此，长期高血压必然导致以下四种恶果。
一是高血压迫使心脏不得不长期努力收缩，因而导致心脏（左心室为主）肥厚。这已经是病态。然而，肥厚的心脏迟早不足以对抗周围循环阻力——即大循环的高血压——因而出现急性左心衰竭。这是极危重的情况。好在这种情况抢救、治疗得当，可以长时期缓解。问题是，心脏过度肥厚收缩力反而会减弱，于是出现慢性左心衰竭或全心衰竭。更有甚者，过度肥厚的心脏本身往往得不到足够的血液供应，结果就出现类似冠状动脉供血不足。长此以往，会导致心肌硬化，于是无可救药。
二是高血压会导致血管意外。其中血管破裂多同时有动脉硬化因素，即脆弱的血管被憋破了。血栓形成多有动脉硬化因素，但是，单纯动脉硬化极少形成血栓。换言之，血栓形成患者绝大多数是老高血压病人，而且是高血压突然加重诱发的。小动脉严重痉挛如果是全身性的，就是高血压危象。如果以脑内血管为主，就是高血压脑病。严重的高血压脑病，除了大脑供血不足以外，还常有脑水肿。
血管意外可以发生在任何系统和器官。心肌梗塞，就是发生在心脏上的血管意外。
即便不出现血管意外，长期高血压也必然导致某些脏器供血不足。比如老高血压患者的头晕很难完全缓解，就是大脑供血不足很难完全纠正的缘故。
三是长期高血压会危及肾脏。这是由于肾小球大半由血管构成，其中大半又是小动脉。高血压发病的核心环节既然是小动脉痉挛因而阻力增加，肾脏就很难不受损害。实际上，肾脏还是导致小动脉痉挛的重要中间环节。详说从略。
四是高血压会加速、加剧动脉硬化。详说从略。
总之，由于血液循环无所不至，高血压除了首先增加心脏负担之外，必然导致循环不良，即全身供血不足。冠心病、脑意外和高血压造成的肾脏损害等，不过是急性危重情况或重灾区表现。

阜新汪海升

【西医治疗高血压要点】
和治疗其他疾病一样，治疗高血压最好也治根儿，即除去病因。然而，即便是继发性高血压，多数也很难除根儿。原发性高血压的病因主要是精神和遗传因素，就更难除根儿。所以，治疗高血压的药物至今大体还只能治标。消除引起心理问题的社会原因、恰当的心理治疗和患者的恰当摄生才是治本。
西医如何治疗呢？
西医认为，调控血压的因素有心脏收缩力、小动脉紧张程度（即周围阻力）、血管顺应性、血液容量、血管容量和血流变五个方面。治疗自然针对这五个环节。主要有：
①镇静药缓解精神紧张。
②扩张血管药物——目前种类最多、使用最广。
③脱水或利尿药减少血容量。（多半个世纪以前有放血疗法，显然不是好办法）
④改善血流变状态的药物。
⑤可能软化血管的药物。
总之，治疗高血压的要点就是要坚持服服用上述药物。
多数患者或常说的缓进型高血压，要长期坚持服药。急进型高血压、高血压危象和高血压脑病等紧急状态时，治疗要点也是要迅速控制血压。
过去曾经有过睡眠疗法等，近来也有过据说疗效很好的其它非药物疗法。然而，值得而且能够推广、实际上也广泛应用的，还是疗效可靠而且经济简便的药物。