我对“老年泌尿系感染重症”的辨证施治
侯xx、女、81岁、苍山县神山人、2014年10月24日初诊。
主诉：尿频、尿灼热、疼痛半年余。
初于当地诊所用抗生素，症状有所缓解，但停药即加重。后到某市医院，也是以抗生素为主，没有明显疗效。某泌尿科老大夫建议插导尿管，患者觉得又不是尿储留，何必导尿呢？老大夫解释说：插导尿管是为了让膀胱、尿道休息一段时间！
十日后回医院拔导尿管，症状依旧，甚至益发严重了。老医无语，让患者再用几天抗生素以观疗效。而患者反反复复用消炎药，已经失去信心，遂转求中医治疗。
刻诊：尿频、尿灼热、尿疼痛等症状依然如前，详询之下得知，患者尿无力，而且在咳嗽或者颠簸时会遗尿，这个遗尿的症状是在拔导尿管以后才较为明显的；时觉心下悸动、体力较差；口干口苦而不欲饮水；纳差、大便偏干；舌质暗红、舌苔白厚少津而中后部淡黄；脉寸关弦滑、尺部偏弱。
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病情分析如下：
一、先从西医治疗角度谈：
老年女性，体质虚弱，免疫力自然低下，因而，大肠杆菌逆行感染导致尿道炎、膀胱炎、输尿管炎和肾盂肾炎都是常见现象。此例患者为81岁老年女性，所患主要是易反复发作的慢性尿道炎、膀胱炎。
在其初患感染时，抗菌素治疗肯定有效。若反复感染，同一种抗菌素就可能会因抗药性而无效。这时就需要进行细菌培养，看一看到底是什么细菌感染，同时要做药敏实验来确定哪种抗菌素有效。此例患者已确定细菌培养阴性，但膀胱炎、尿道炎症状仍持续不减，这一是说明抗菌素是有抗菌作用的，并没有产生抗药性；二是说明尿频、尿痛、尿灼热不是细菌来的，而是局部慢性无菌性炎症来的。没有细菌的炎症属于无菌性慢性炎症。这种炎症虽然目前无菌，但却是细菌的长时期作用所导致的。
这类无菌性慢性炎症使尿路经常处于炎症反应状态，局部组织细胞已发生变性、坏死，故不易于恢复。
为什么不易恢复呢？是因为这种慢性炎症与急性炎症不一样。
急性炎症的特点，只不过是局部组织细胞一时炎症性水肿，发生细胞变性和坏死的机会较小，局部供血系统没有遭到明显破坏，所以，一旦去除病因，炎症组织会很快恢复。而慢性炎症是在长期的外因刺激下，组织细胞已发生了质的改变，不仅细胞出现变性和坏死，重要的是局部供血系统也发生的破坏，所以，要想使这种慢性炎症消退，就必须改变局部血供障碍，使变性或坏死的细胞得到有效修复和再生，逆转为正常细胞，才能达到治愈。所以，治疗花费时间要比急性炎症相对慢一些。
该患者“尿频、尿灼热、尿疼痛”，主要病变应是慢性膀胱炎和外尿道慢性炎症。膀胱有炎症，贮尿量的可塑性就小，当尿量增加刺激膀胱扩张时，但因膀胱壁有炎症，受到牵拉时就会产生尿意，出现尿频、尿急症状。当尿液路经尿道时，由于尿道粘膜有炎性溃烂或裂口，就会产生灼热感或疼痛感。
该患者到医院就诊，膀胱和尿道这几个症状作为主诉症状，是患者就医迫切想解决的问题所在。而改变这些症状的有效方法已不是抗细菌的问题，而是在于支配膀胱和尿道局部的神经和血管功能障碍，以消除慢性炎症，但可惜西医泌尿科医生没有相应药物，所以，也就无能为力了。
这样的患者应用西药不能治愈的情况下，就只有改用中药或其他方法来求得治愈了。
除中药疗法有效处，采用西医物理疗法及中医系列的手法治疗也可治愈，当然，也需治疗得法才能达到目的，不明其理时，此两法效果也不会好。另据罗先生说，他用针灸也能治愈此病。
二、再从中医药治疗角度谈
刻诊：尿频、尿灼热、尿疼痛等症状依然如前，详询之下得知，患者尿无力，而且在咳嗽或者颠簸时会遗尿，这个遗尿的症状是在拔导尿管以后才较为明显的；时觉心下悸动、体力较差；口干口苦而不欲饮水；纳差、大便偏干；舌质暗红、舌苔白厚少津而中后部淡黄；脉寸关弦滑、尺部偏弱。
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（一）病情及辨证施治分析：
此病例资料较为完整，只缺腹部症状。据现资料分析判断。
1、四逆汤证：柴胡、白芍、枳实、甘草
《伤寒论》曰“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。
此方功用是透邪解郁，疏肝理气。原用于少阴病阳郁不伸所致热厥四逆证而设，后世多用作疏肝理脾之通剂。现代中医常用于肝胆气郁而致的四逆，或肝脾不和所致的脘腹疼痛。
足厥阴肝经抵少腹，少腹为肝经循行之处，肝藏血，主疏泄，肝经受损，肝失疏泄也会影响气血运行。现代中医常用四逆散治疗以小腹或少腹痛为主症的相关疾病。例如，可用于治疗与四逆证相符的泌尿系感染膀胱炎等，妇科可用于治疗盆腔炎等症。
人体生命活动的正常运行全靠气机调畅，升降出入，各行其道，各守其法，才能有条不紊。如气机逆乱，不利于上，则气逆为咳、为悸；不利于中，则腹痛、腹胀、下重；不利于下则水气不行，为癃、为闭、为小便不利、为少腹痛。
何为小便不利？是指以尿少而频、尿急、尿闭、尿灼、尿痛、尿浊或血尿等为主症的症候群。
仲景四逆散具有疏肝理气达到气机畅通之效，故可治咳、治悸、治小便不利。
该患有咳嗽、心下悸动、纳差、小便不利，大便偏干、脉弦等症，符合四逆散证的病情，故可用此方疏肝理气。
2、小柴胡汤证
柴胡 黄芩 人参 半夏 炙甘草 生姜 大枣
《伤寒论》96条“默默不欲饮食…或心下悸、或小便不利，或咳者，小柴胡汤主之。”
《伤寒论》263条“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”
少阳为半表半里，枢机所在。胆郁化火，枢机失灵，气机障碍，于是上述诸症并作。小柴胡汤则为和解少阳方剂。
伤寒名家刘绍武先生指出，“水湿在枢部积聚，则出现动悸不安，小便不利，口中不仁。”
小柴胡汤和解少阳，和胃降逆，扶正祛邪，擅治少阳胆郁化火之证。
此病人有口干口苦、纳差、心下悸动、小便不利、咳嗽、脉弦等多项少阳胆火表现，以及湿聚枢部表现，故符合小柴胡汤证要求。
3、肝郁克脾致脾不运化
此病人纳差，为脾不运化水谷精微的表现；口干不欲饮水、舌苔白厚少津而中部淡黄、大便偏干，舌中部主脾胃，故为脾不能运化水湿，导致内有湿而不能外布，并有微热。脉滑可印证体内有痰湿。据刘绍武先生“水湿在枢部积聚，则出现动悸不安，小便不利，口中不仁。”也可认为，确有水湿内蕴存在。
此证已在前述四逆散治疗范围之内，不再赘述。
4、膀胱湿热证
猪苓汤：猪苓 茯苓 泽泻 阿胶 滑石 加味黄柏
①尿频、尿灼热、尿疼痛，为膀胱湿热的典型局部症状。虽无细菌，但中医以症状定证，不管有无细菌，均可辨为膀胱湿热。有热也有湿，为水热互结之象。
②舌苔白厚少津后部淡黄。舌苔白厚少津表明气血障碍，津液不布之燥；舌后部淡黄主肾与膀胱所主部位正气不足，防卫能力减弱，有热邪侵入。而肾正气不足，是由于整体元气虚弱所致。
从尿频、尿灼热、尿疼痛、舌质暗红、舌苔后部淡黄来看，表明膀胱内壁和尿道粘膜局部组织变性，发生溃烂，气血障碍。
猪苓汤滋阴清热利水，主治水热互结，不便不利，适于治膀胱湿热。
伤寒之邪，传入少阴化为热，与水搏结，会致水气不化，小便不利，故以猪苓清热利水为主药。水为湿邪，湿者渗之，故用茯苓利水渗湿作为辅药。另用猪苓 泽泻、滑石清热利水通淋，能利水而又不伤阴，又可疏泄热邪，使水热不致互结，再以阿胶滋阴润燥，滋养内亏之阴液。诸药合用，利水而不伤阴，滋阴而不恋邪，使水气去，邪热清，阴液复而诸症自除。
黄柏苦寒，归肾经、膀胱经、大肠经。功用为清热解毒、清热燥湿。
5、肾气不足
尿无力，尺部偏弱为年老体弱肾气不足的表现。
肾司二便。小便不利源于肾气本虚。本病湿热之邪正是在肾气不足的前提下外侵入内。
对于肾气不足的治疗，当在和解、祛邪的基础上，至第二阶段再行补虚。脾肾双补，以求巩固。
（二）病机分析
此病病机起于两途径：
1、年老元气虚衰，导致正气不足，尿路抗邪防卫能力下降，湿热之邪外侵，故易患膀胱湿热证，且反复发作。故投以猪苓汤加味黄柏。
2、据患者症状，知该患具有肝郁气滞证存在。肝主疏泄，调畅气机，直接调节情志、胆汁排泄、脾的运化等功能。此外，由于肝经路经小腹，直接影响肾司二便及生殖功能。因而，一旦肝郁气滞，上述功能都要受到影响。例如：
肝郁克脾，导致脾不运化水谷精微，故出现纳差；脾不运化水湿，造成水湿内蕴不能敷布于外，于是出现口干、不欲饮水、舌苔白厚少津而中部淡黄、大便偏干、脉滑诸症状，故投以四逆散，脾不运化可解。
肝郁及肾，可出现尿频、尿灼热、尿疼痛等小便不利的膀胱湿热证，也可投以四逆散解郁通达。
肝气若郁，肝胆相表里，可直接导致胆郁化火，枢机失灵，升降出入失调，出现口干口苦、纳差、心下悸动、小便不利、咳嗽、脉弦等多项符合小柴胡证病机的症状。小柴胡汤和解少阳，和胃降逆，扶正祛邪，擅治少阳胆郁化火之证，故投之。
总之，此病机涉及肝郁气滞、少阳胆火、脾不运化、膀胱湿热、湿邪内蕴、肾气不足等多证并存，一派正虚邪实、虚实夹杂之象。
此病人的膀胱湿热证久治不愈，根源不在膀胱、尿道局部的慢性炎症，而在于肝郁、胆火所导致气机不畅，以致于气血障碍，故而迁延不愈。肝胆证候一解，气血得和，便可去根也。
（三）治则治法
中药治病如同用兵之道。用兵之道，在于知已知彼，行军布阵，把握全局，兼顾局部，战略与战术有机结合。
第一步：以和解、祛邪二法为主
舒肝解郁、调畅枢机、清除下焦湿热：四逆散、小柴胡汤、猪苓汤合方，加味黄柏，以治愈或去除现病证为目的。柴胡、枳实、白芍、炙甘草、黄芩、人参、半夏、生姜、大枣、猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石、黄柏。
第二步：以扶正补虚为主。实为善后处理。
金匮肾气丸合四君子汤加陈皮，同补先天、后天之本，增强体质，可防复发。
以上浅见，请各位批评指正。
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