导航中医药

标题: 《伤寒论.申景旺评》177、178条 [打印本页]

作者: 中医小陈 时间: 2021-11-18 20:19
标题: 《伤寒论.申景旺评》177、178条
伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。方三十九。[177]
甘草四两，炙生姜三两，切人参二两生地黄一斤桂枝三两，去皮阿胶二两麦门冬半升，去心麻仁半升大枣三十枚，擘
右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服。一名复脉汤。
评注：这条方证不全，以方推证应该是：伤寒失治或误治后，人体津血大伤，大便也干燥了，心脏为供应人体津血而奋力搏动，出现了虚性兴奋，导致脉结代、心动悸，用炙甘草汤治疗。
炙甘草汤中生地量最大为一斤，灸甘草四两，麦门冬、阿胶、人参、大枣都是补津液的，麻仁通利大便，桂枝（薄皮肉桂）、生姜温里通表；清酒，不但可缓解滋阴药的寒性，还可助药力。但此方仍偏于寒凉；应用时如果病人大便不硬，可适当减少生地、麻仁的用量，或增加一些温里药；这是个补津液、降心率治疗脉结代的名方，也是《伤寒论》中第一个大补津液的处方！
脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。[178]
评注：这条讲的有些复杂，简而言之：代脉，为脉有规律的停止搏动，一般脉搏多偏慢。结脉，脉停搏无规律性，脉搏迟、数都有；现在将脉搏迟的规定为结脉，数者规定为促脉。临床如果发现这两种脉象时，首先应该考虑心脏器质方面的问题。

作者: 中医小陈 时间: 2021-11-18 20:20
本帖最后由中医小陈于 2021-11-18 20:23 编辑

《伤寒杂病论》――第一百七十七条原文：伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。
注：①脉结代：结脉和代脉并称，张景岳说：“脉来忽止，止而复起，总谓之结。”代者，更代之意，于平脉中忽见软弱，或乍疏乍数，或断而复起，均名为代。②心动悸：心脏跳动得很厉害。
释义：（本条讲伤寒兼见心虚脉症的治法。）
外感病，脉象结代，心中悸动不宁的，主治用炙甘草汤。
一般说来，结脉轻而代脉重，所以结为病脉，代为危候。脉见结代，症见心脏动悸，这是心血虚而真气不续的征兆，此时虽有伤寒表症，也不可发汗解表，而应当急救其里，用补血益气通陽复脉的炙甘草汤。否则，后果是不堪设想的。
当然，结脉并不都主虚症，也有因邪气阻隔，如痰食阻滞，淤血凝结，致气血流行不畅而产生，又须驱邪为治，邪去则脉自复。此外也有禀赋异常，虽然是结脉而体健无病，不可误作病脉。这就要求医者必须综合整个情况，作具体分析。
结脉与代脉都是歇止脉，同主心脏气血不足。气血虚衰，运行无力、脉搏不能续行。两者不同处，结脉的成因除气血不足外，还有邪气结滞的一面。若心气血不足，心无所养，则有慌慌然跳动不安之感。病起“伤寒”，而见“脉结代，心动悸”，是因病人禀赋不足，气血陰陽亏虚，易受外邪侵袭。此等患者，常因感受外邪而诱发宿疾，并非原来健康者感邪后必见脉结代、心动悸。以炙甘草汤滋陰养血，通陽复脉，属于“治病求本”之道。　　
方中用炙甘草、人参、大枣，补脾益气，化生气血，以复脉之本；用生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁，滋陰补血，以充脉之体；桂枝、生姜、清酒（米酒）温通陽气，鼓动血行。全方共收滋陰养血、益气通陽、宁心复脉之效。
辨证论治：主症：心动悸，脉结代。
成因：心之气血陰陽俱虚，因感寒而诱发宿疾。
治法：滋陰养血、益气通陽、宁心复脉。
方药：炙甘草汤（炙甘草、人参、大枣、生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁、桂枝、生姜、清酒）。
《伤寒杂病论》――第一百七十八条原文：脉按之来缓，时而一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，陰也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，陰也。得此脉者，必难治。
释义：（本条讲说明结脉与代脉的异同。）
脉象按之见缓，时而一止而又继续跳动的，即结脉。又有脉象跳动中一止，能够自还，脉搏停止间歇时间短，复跳的脉稍快的，名“结”，属于陰脉。脉象跳动中一止，不能自还，良久方再搏动的，名“代”，属于陰脉。有这种脉象出现的，大多不易治疗。
结代脉属于间歇脉，以脉有歇止为主要特点。间歇脉有三种，即促、结、代。数而中止者为促脉；结脉与代脉则属于缓而中止的一类，但二者又有区别。脉搏跳动迟缓，时有歇止，歇止后又能很快递补者，是为结脉。因歇止之后的脉搏与下次搏动间隔较小，表现为“更来小数”。由于是“更来小数”，在至数上已将停歇的脉搏补上，即“中有还者反动”。《濒湖脉学》认为“结脉缓而时一止，独阴偏盛欲亡陽”，揭示结脉常有陽气虚衰，陰寒偏盛，气血凝滞，属于陰脉、陰证，故曰“陰也”。若脉搏有比较规律的歇止，歇止之后不能即刻递补，即“不能自还”，要减少一次或几次后才能重新搏动者，是为代脉。《濒湖脉学》认为“代脉都因元气衰，腹痛泄利下元亏”，揭示代脉常有脏气虚衰，元气不足，也属于陰脉、陰证，故也日“陰也”。结脉与代脉均属于陰脉、陰证，均主正气虚衰，不易恢复正常，故曰“得此脉者，必难治”。　　
结脉与代脉虽均属于陰脉、陰证，但二者之间仍有差别。结脉的歇止不规律，大多能够自行递补，尚带有偶发、可改变的特征，病情相对较轻，通过积极的治疗和适当的调养，仍有恢复正常的可能性。代脉病程大多已久，歇止已经具有一定的规律性，一般不能自行递补，带有固定、难改变的特征，病情相对严重，通过积极的治疗和适当的调养，可以阻止病情继续发展，但欲恢复正常，则甚为难矣。

作者: 中西医融合观 时间: 2021-11-19 10:33
            177  伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。
   甘草  炙，四两生姜切，三两人参二两生地黄一斤桂枝去皮，三两阿胶二两麦门冬去心，半升麻仁半升大枣擘，三十枚
   右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。
      178  脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也，得此脉者必难治。
      【词解】
   脉结代：脉律不齐而有歇止的一类脉象。泛指心律不齐。
   心动悸：病人自觉心跳动惕不安，即心慌感。
   清酒：在酿酒的过程中没有蒸馏过的自然澄清液。现在，在北方多用黄酒；在南方多用米酒澄清液。
内胶烊消尽：把阿胶投入热汤液中，使之完全融化。
   动：这里是指脉的搏动。
   结脉：指脉搏缓中一止，止后复来，或者在脉搏的跳动中发生歇止，后续之脉，有一二次跳动较快，即“更来小数”之意。一般说来，结脉之止，止无定数，间歇时间短，止复来。
   代脉：指脉在搏动中出现歇止，良久方至，不能自还，须下一次脉搏动而替代，一般说来，止有定数，间歇时间较长。
      【解读】
      炙甘草汤是治疗急性心肌炎及心律失常的理想药剂，其现代药理研究如下。
（1）抗心律失常作用实验研究证明炙甘草汤可以抗多种实验性心律失常的发生，它可以缩短心律失常持续时间，降低心律失常发生率，对心肌损伤具有保护作用。因而对心律失常有很好的预防与治疗作用。
（2）抗心机缺血却氧作用炙甘草汤能提高心肌脱氧核醣核酸（DNA）的合成，改善心肌结构和功能，显著增加对缺氧的耐受力,对垂体后叶素引起的急性心肌缺血现象有保护作用。实验结果表明炙甘草汤对实验性心肌缺血再灌注心律失常、心肌损伤具有较好的保护作用，而且大剂量组效果明显。其作用原理可能与阻止钙内流、维持正常的离子分布、抗氧自由基从而保护细胞膜的正常功能有关。
（3）体外实验表明有抑制心脏的作用，可使心律减慢，心收缩力减弱，冠状动脉血流量减少。但是也有相反的报道。另外炙甘草具有对抗乌头碱诱发心律失常的作用，故可解附子之毒。

欢迎光临导航中医药 (http://gtcm.info/)