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标题: 【周定夺医案医话】阳虚水肿案 [打印本页]

作者: 弥生医 时间: 2021-4-27 20:32
标题: 【周定夺医案医话】阳虚水肿案
本帖最后由铁骨铮铮2002 于 2021-4-27 12:38 编辑

阳虚水肿案
陈道某，男，80岁，大足县珠溪乡柏木村人。2008年7月15日初诊所见：足跗起肿少腹，臀部按之没指。脉散乱，舌胖淡而肥大，心累气促，此水肿重症，由脾肾虚衰心阳不振，命门火衰使然。真武汤合五皮饮加减治之。
人参、附片、干姜、桂枝、麻黄、炙甘草、白术、陈皮各20g，五加皮、丹参、茯苓皮、大腹皮、白芍各30g。
以水煎温服加呋塞米20mg一次服，尿后补氯化钾1g。
以上方服3剂后，病情缓解，嘱继续调治。

作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2021-4-27 20:36
这个水肿病应该属水肿重症，西医的心衰病人。治疗也只能缓解而已。

作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2021-4-27 20:39
小武应注意编辑，学会编辑。

作者: 中医小陈 时间: 2021-4-27 20:54
本帖最后由中医小陈于 2021-4-27 21:23 编辑

该案水肿、心累气促为主症，舌胖淡肥大，脉散乱。西医心衰无疑，中医辨病水肿，辨证脾肾阳虚。周师真武汤合五皮饮治疗,方药亦有参附汤、四逆汤组成!。方中用麻黄20g猜测亦是取其开肺窍，利水消肿之功！

作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2021-4-27 20:57

中医小陈发表于 2021-4-27 12:54
该案水肿、心累气促为主症，舌胖淡肥大，脉散乱。西医心衰无疑，中医辨病水肿，辩证脾肾阳虚。周师真武汤 ...

周定夺先生胆子大，这种病重用麻黄应该有风险吧。

作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2021-4-27 20:59

中医小陈发表于 2021-4-27 12:54
该案水肿、心累气促为主症，舌胖淡肥大，脉散乱。西医心衰无疑，中医辨病水肿，辩证脾肾阳虚。周师真武汤 ...

辩证脾肾阳虚的辨字写错了。

作者: 杨宇哲 时间: 2021-4-27 21:14
学生不明白，用呋塞米是为了加速利尿。这样不会加重肾阳虚吗？这是中西医的完美治疗吗？

作者: 杨宇哲 时间: 2021-4-27 21:20
请教老师，我有一患者65岁，女性，双下踝部水肿二年，血压正常，眩晕，偶有恶心不适。睡眠欠佳，大便正常。舌淡苔白，不口渴，脉浮。可用苓桂术甘汤吗？

作者: 中医小陈 时间: 2021-4-27 21:21
附录已故名老中医陈潮祖《中医治法与方剂》中真武汤共同学习!  陈老善用真武，述之长篇巨幅！
真武汤(《伤寒论》)
[组成]附子15~60g生姜10～30g白术10～15g芍药10～20g茯苓15～25g
[用法]附子先煮30分钟,余药后下,煮至附子不麻口为度,分3次,温服。
[主治]少阴阳虚,水液失调,痰饮水湿,阻滞三焦。①见于本脏:其人小便不利,或不通,或阴囊潮湿﹐或蓄水为疝,或带下清稀﹐或经淡如水﹐或遗精滑泄﹐或阳痿不举,或体渐肥胖。②滞留体表:肢体酸软,怯冷、重着、疼痛、浮肿﹔或阳气不足,表卫不固,体常自汗或过汗亡阳,或易于感冒，或风丹瘾疹。③脾肾同病,升降失调:腹满,腹痛,呕吐,泄泻,便秘。④壅滞肝经;胁肋胀痛,头目眩晕,筋惕肉暇,肢体痿废,呃逆。⑤水气凌心:胸痹疼痛,心悸、怔忡,精神异常。⑥水泛高原:或喘或咳。⑦上干清阳,壅阻七窍:头部昏﹑胀、重、痛﹐头发脱落﹐记忆减退;或鼻塞流涕﹐或喷嚏不止,或视物昏花,或牙龈肿痛。⑧气化不行,湿滞经脉，声音嘶哑,或咽中如有物阻,舌体淡胖有齿痕，苔白滑,脉无定体。
[证析]上列征象都可使用本方,并无主证可言;少阴阳虚,水液失调,是所有征象的基本病理;舌体淡胖有齿痕,舌苔白滑,是确定诸证为少阴阳虚、水液失调的辨证依据。水液从体外摄取以后,经食道下人胃肠,并由肠道吸收﹐上输于肺﹐再经肺气宣降,使津液敷布于体表,下输于肾系。但水液能在体内升降出人,运行不息,却赖肾阳将水津蒸化为气,才能循三焦到达五脏六腑,四肢百骸,呈为“水精四布，五经并行”的正常状态。由此可知,水津能在体内升降出人,必须具备两个基本条件:一须五脏协同配合，一须少阳三焦为其通路。
少阴阳虚,可见阳虚不能化气,阳虚不能化血,阳虚不能化津,阳虚不能化精四类病变。本方所治诸证,主要反映阳虚不能化津,水液失调;但阳虚不能化气而呈心阳虚衰,表卫不固,筋脉失温,亦较常见;阳虚不能化精征象,间亦有之。
就气化不及,水液失调而言;反映了津液壅滞,升降紊乱,出人失常三类征象。肾系的小便不利,小便不通;体表酸,软、重、痛﹔肝系胁肋胀痛,肢体痿废﹔心系心悸,怔忡,精神异常;肺系喘咳;七窍蔽塞,都是津液变生痰饮水湿阻于各部的征象。肾系阴囊潮湿,带下清稀及脾胃的呕吐,泄泻都是津液升降紊乱的象征。体表浮肿、自汗、便秘又是津液出入失常的反映。
  上述见证虽然气化失常都可出现,但又不是气化不及的独有象征,必须兼见畏寒怯冷、手足不温、舌体淡胖有齿痕、脉象沉迟,才是阳虚水停机理。其中舌体淡胖有齿痕更是阳虚水停的辨证依据。舌上有齿痕,表明舌体胖大,受到牙齿限制,才会出现齿痕。是何原因能使舌体胖大?是水湿壅滞。因为,体内气血津液流动全身。气血充足是正常现象,不会引起舌体变大,唯有水液才易壅滞,如果水湿停滞,可从舌体反映出来。因此,舌有齿痕是舌体胖大指征﹐舌体胖大是水湿壅滞指征,舌质淡嫩是阳虚指征。舌体淡而且胖,自是阳虚气化不及,引起水湿壅滞使然。
  就阳气虚衰,反映征象而言:肾阳为五脏阳气根本,肾阳一虚,五脏均可受其影响。肾病及脾,可呈中焦虚寒腹痛;肾病及心,可呈心阳虚衰心悸,怔忡;肾病及肝，可呈筋脉失温筋惕肉瞤;影响肺系,可呈表卫不固,易于感冒,形寒怯冷,体常自汗等证。
  就肾阳不足不能化精之病理而言:肾阳有化谷精为肾精,化阴精为阳气的功能。肾阳虚损,既不能将阴精转化成为阳气,又不能将水津蒸化成为水气,湿浊下注,一面扰其精室，一面影响精隧松弛,精关不固,于是阴精外泄,呈为滑泄。若阳虚不能化谷精为阴精则谷精凝结为脂,不能化水津为水气则水津停积为湿,脂凝液积可呈为体渐肥胖。
[病机]少阴阳虚,水湿内停。
  [治法]温阳化气法。
  [方义]阳虚不能化气,以致水湿停蓄，法当温肾阳以助气化,调五脏以复功能,利水道以疏壅滞,令已虚阳气得温,已乱功能正常,已滞水湿得行。故本方用附子以复肾脏化气行水功能,肾命阳气旺盛,则气化行矣!附子温煦少阴之阳,虽能蒸腾气化,若脾之输机不运，肺之宣降异常,肝之疏泄失职,则水湿仍会为殃。故用生姜温胃散水，白术运脾除湿,脾胃健运,则水有所制矣!生姜又可辛开肺气,启上闸以开水源;茯苓淡渗利水，通三焦使水从下去,则水源开而水道通矣!芍药有通顺血脉﹐解除经隧挛急作用,用此调理肝之疏泄,缓解经隧挛急以开水液下行去路,譬如开沟引水,沟渠宽阔则水流畅矣!由此可见,真武汤主药固是附子，若无白术、生姜、白芍协调五脏,茯苓祛其积水，亦不能成为治水神方。
  发汗利水为治水两大法门。此方生姜之用,是欲借此辛散宣通毛窍,温化之中不忘达邪出表，实寓两法于一方。若换为干姜,温运脾阳之力虽强,却失去原方本意。
  此方治疗水邪为患而不强调用利水药。主要通过恢复五脏协调作用,振奋脾肾功能,达到治疗目的,充分体现了治病求本精神。
  此方所治诸证和所用诸药,可给学者以下几点启示:①要谨察病机,不能只看表面现象，应以征象为其依据去推求病理,揭示病变本质。②要注意不同征象而其机理完全一致,相同征象而其机理又各不相同这一辩证关系。③同一病机征象可以见于五脏所属任何部位,只有气血津液发病,涉及范围才如是广泛。由于它是五脏功能活动源泉,发病以后也就可以危害五脏。④气血津液为病,征象甚多,与其流通道路遍布全身有关。津气以腠理为通路,血液以脉络为通路。脉络与三焦无处不有，所以津液变生痰饮水湿,可以停于任何一部,并因停滞部位不同,征象也就随之而异。⑤津液生化输泄与肺脾肾三脏功能正常与否相关。其中任何一脏功能失调,都可使其水湿停滞三焦。水脏气化不及,自然就要影响水液生化输泄而呈病态。⑥在五大系统之中,都有相反征象。如体表肢体浮肿与体常自汗,脾胃泄泻与便秘,肝系四肢痿废与筋惕肉晒,七窍鼻塞与流涕等。虽然征象完全相反,病变机理却同,仅有水湿阻滞，出入失常,升降紊乱之异。⑦方中附子温煦少阴,复肾命气化之常﹔白术运脾除湿,复脾胃运化之职;生姜宣降肺气以布散水津,茯苓淡渗利湿以通调水道,芍药柔肝缓急以调理肝的疏泄。五药同用,兼及肾阳气化r心阳温煦,脾气转输,肺气宣降,肝气疏泄﹐三焦通调,反映了体内水液运行有赖五脏协同作用的整体观念。通过此方协调五脏功能,可以恢复水液的正常输泄。此方是以温化阳气为主,故是治疗阳虚水泛的有效名方。
  [应用]此方有温助肾阳,化气行水之功,凡属阳气不足或因阳气虚损引起水液失调，无论征象见于何脏,均可应用。
  1.前列腺肥大以小便不利,不通为主证。中年以后,阳气渐衰,气化不及,水湿停滞，从少阳三焦下注前阴,形成前列腺肥大,压迫尿路,以致小便困难,审其舌体淡胖,用此方化气行水,可以获效。若因湿热和气虚下陷,则非本方所宜。若是前列腺增生,则效果不佳。
  2．肾病水肿﹐肾功衰竭,可用本方加人参、鹿茸益气温阳,桂枝、桃仁、牡丹皮之属改善血运,肾功庶可逐渐恢复。陈某,58岁,重庆某军工单位干部,85年患肾炎,86年因肾功能衰竭住入成都某院,医治数月未见寸效,求治于余。因其舌体淡胖,遂书此方加人参、桂枝、桃仁,牡丹皮付之,连服3月,肾功能基本恢复，于87年2月出院,其后6年,两度检查肾功能,均正常。
  3.遗精滑泄﹑是因湿从三焦下注前阴,扰其精室,有如强盗踞室，主人外窜。用此方化气行水,令湿不下注,滑泄可愈。四川大学哲学系学生李某,滑泄无度,每周必遗泄四、五次，有时泄不虚夕，求治于余,观其舌淡而胖,为书此方加牡蛎付之,数服以后,大见好转，一月仅二三次,已趋正常，嘱其再服,巩固疗效。
  4. 肥胖病多因肾阳虚损,既不能化谷精为肾精,又无力化水津为水气v于是脂凝液积而形体肥胖。此证多见于中年以后,但亦有青年即患此者。周某,婚后一年,体形发胖,步履艰难,不能劳作。求治于余,为书此方加泽泻付之,数十剂后,体态始渐正常。又邓中甲治一女人,年近六旬,身高不到1.6米,体重竟达86公斤，一堆肥肉,纵横莫辨。服此方一月,体重即降至78公斤,疗效堪称显著。
  5．阳虚感冒﹑此证多见于阳虚或表虚病人,气候稍有变化,即呈水液失调,可用此方振奋阳气,调理水液。余素体阳虚,每患感冒即用此方加当归、黄芪，一二服即愈。盖表虚太甚,不仅不能解表,还须固表。方中附子用至60g,干姜用至30g,始能见效,少用即不效。属于体质中最独特者。一般阳虚感冒,则重用生姜,白术改用苍术。
  6.过汗亡阳,或产后阳虚﹑以自汗不止为主证。用本方加黄芪、当归、人参、五味子、牡蛎温阳益气,固表敛汗﹐连服数剂,可以获效。某s暑天产后自汗不止,自拟桂枝汤调和营卫，无效。求治于余,因见舌体淡胖,为书此方加上药数剂而安。
  7.风丹︰属于表卫阳虚,遇冷即发者,用此方加当归、黄芪、桂枝、甘草,大枣(即桂枝汤、真武汤、当归补血汤三方合用)可望获效。1980年春,宜宾812厂一职工患风丹,每发即昏倒,两度住院v仍未根治。余书此加减方数剂而安v至今未发。
  8.风湿﹑关节不红不肿,或只肿不红v疼痛,遇寒加剧,属于寒湿型者。本方加麻黄.桂枝﹑细辛,防己、川芎。
  9.风湿性心脏病︰面色晦黯,咳嗽喘急,面浮,重者不得卧,脉结代。本方加防己﹑黄芪,桂枝,增强行水之功。如喘不得卧,自汗出者,加人参、五味子,益气固表。
  10.高血压﹑眩晕头痛,耳鸣心悸,行动气急,夜尿增多,舌脉如前者,本方加牛膝、桑寄生、泽泻。刘某，女,56岁,宜宾县﹐喜捷区人，1976年患高血压,头昏不能站立,观其体胖舌淡,为书此方加牛膝、泽泻,桂枝。服十余剂后﹐血压下降。1984年途经喜捷,问其近况，一切正常。
  11.冠心病﹐证见心痛,短气r心悸,自汗,形寒肢冷者,本方加瓜萎壳,薤白、半夏、桂枝通阳宣痹。钱某,1973年患冠心病,见其舌体淡胖,用此方加上药,二月而安,二十年来,未见复发。
  12.肺源性心脏病︰咳嗽﹑气喘、心悸,吐痰清稀。用本方加陈皮﹑半夏、桂枝、细辛、五味子温阳化气,祛痰行水,可以改善证状。生姜换为干姜,效力更强。若病情严重,心悸、气喘,不得平卧,尿少身肿，下肢尤甚,四肢逆冷﹐面色晦黯,舌体淡胖,苔滑腻,脉沉弱者v与五苓散同用。
  13.充血性心力衰竭﹐证见心悸,气喘,畏寒怯冷﹐尿少,腰酸,面色苍白或青紫,全身浮肿,舌淡苔白,脉沉细或结代者。本方生姜换成干姜,加桂枝,泽泻增强温阳利水功效v并加人参补益心气。
  14.心动过缓﹐心率每分钟40~50次,审其舌体淡胖,用本方加人参大补元气,使三焦气充,则心动有力。生姜可改用干姜。
  15.阵发性心动过速﹐发时心率每分钟在100次以上v未发时则脉缓无力,每分钟不到60次者﹐即可应用本方。宜宾吴某,50余岁﹐每月必患心动过速一、二次,发时心率每分钟160次左右,每次数小时﹐患者平素嗜茶,年来已不欲饮,是水气凌心之象,遂先以真武汤合己椒劳黄丸温阳逐饮,继以本方加人参,观察3月,未见复发。
  16.小儿麻痹证见患肢不温v或较健肢稍冷﹐沉重不用,疼痛,食欲减退或正常﹐舌淡苔白滑﹐脉沉细。时间稍久者,与舒筋活血的牛膝、当归,红花、丹参之类配伍。
  17．精神异常﹐气血津液郁滞﹐皆可导致精神异常﹐水饮痰湿引起精神异常尤为常见。因痰浊﹑湿热而致者,人皆易晓,因少阴阳虚,水湿壅阻而致者,则鲜为人知。审其舌脉征象确属阳虚,投此可以获效。亦可加入甘遂,增强逐水力量。
  18.呃逆︰呃逆是膈肌痉挛征象。本方加人参、甘草以温阳化气,柔肝缓急,较人参、附子治虚呃犹胜一筹,盖方中芍药、甘草能缓解挛急故也。余曾以此治疗2例,皆效。
  19．慢性咽炎以咽中如有物阻为主证,系气郁津凝,阻于咽部的病理现象。不偏寒热者,用半夏厚朴汤降气逐痰;阳虚湿滞者,可用此方合麻黄附子细辛汤宣上温下,肺肾并调，津气同治v连服数剂,可望获效。声音嘶哑,亦同此法,加人桔梗亦妙。
  20。视物昏花,目能视物,端赖精血充足,已为医所熟知,故补益肾精似已成为治疗视物昏花定法。其实,水湿壅滞令人昏花,尤为常见。须知湿滞眼底,犹如镜面有雾相蒙,故尔显像模糊。若系湿热,宜用三仁汤﹑甘露消毒丹之类清热除湿;若系痰浊,可用温胆汤之类除湿祛痰;不偏寒热,可用当归芍药散养血调肝,健脾除湿;若系阳虚气化不及,即宜用真武汤，五苓散之类化气行水。湿能令人昏花,古人已经注意﹐观驻景丸中配伍车前仁即其实例,加入车前仁疗效较佳。
21.头发脱落多因湿浊阻于皮下,头发失去营养使然。此方有温阳行水之功,对于阳虚湿滞的头发脱落,可以阻其复落。但不能促其复生。
再附验案一则,供同道参考。宜宾县隆兴乡农民李某,50余岁,1978年春节就诊。自述每日上午肚脐中即不断吸气,气从肚脐吸人以后,腹胀难忍,虽用长巾紧束其腰亦无济于事，半夜以后不断矢气,腹胀才又逐渐消失,周而复始,已逾一年。患者初叙病情时余笑系无稽之谈,经患者辩解再三,又是老实农民,余始信其不妄。观其面色苍白,体质很弱,舌体淡胖，是阳气虚损,表卫不固征象,遂书此方加当归、黄芪、五味子以温阳化气,实卫固表,聊为塞责,未敢望其获效。一周以后,李某又来复诊,竟谓服此方三剂后,肚脐吸气现象消失,此亦治疗中所仅见,且属偶然而中者。
〔歌括]温阳行水真武汤,茯苓术芍附生姜，小便不利有水气,喘悸身肿用皆良。

作者: 中医小陈 时间: 2021-4-27 21:24

铁骨铮铮2002 发表于 2021-4-27 20:59
辩证脾肾阳虚的辨字写错了。

已修正，下次注意！

作者: 中医小陈 时间: 2021-4-27 21:26

铁骨铮铮2002 发表于 2021-4-27 20:57
周定夺先生胆子大，这种病重用麻黄应该有风险吧。

风险大，周师胆子也大，不过也是处方考虑！真武汤中生姜没用，不知是不是麻黄取其功了！

作者: 中医小陈 时间: 2021-4-27 21:35

杨宇哲发表于 2021-4-27 21:14
学生不明白，用呋塞米是为了加速利尿。这样不会加重肾阳虚吗？这是中西医的完美治疗吗？

单从西医来看，如此水肿，西医口服20mg呋塞米量不算大，病房可能呋塞米+螺内酯都要一天服用多次，且加用静推呋塞米！该患者无论西医中医，水液代谢失衡是肯定的，呋塞米中医属于何性可以看哈有文献资料没，能否加重阳虚也是待疑！但若是废水不利，则正常的津液代谢则久久不能回复，温阳通阳利水可行。不过也有通阳不在温，而在利小便一说！

作者: 中医小陈 时间: 2021-4-27 21:45

杨宇哲发表于 2021-4-27 21:20
请教老师，我有一患者65岁，女性，双下踝部水肿二年，血压正常，眩晕，偶有恶心不适。睡眠欠佳，大便正常。 ...

可以一试，不过双踝水肿2年之久，苓桂剂能解决否？脉浮？

作者: 南京陈斌 时间: 2021-4-27 21:47

杨宇哲发表于 2021-4-27 13:14
学生不明白，用呋塞米是为了加速利尿。这样不会加重肾阳虚吗？这是中西医的完美治疗吗？

学生不明白，用呋塞米是为了加速利尿。这样不会加重肾阳虚吗？

一一是不是把呋塞米当作地塞米松(皮质激素)了？地米会引发加重肾阳虚。

作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2021-4-27 22:01

杨宇哲发表于 2021-4-27 13:20
请教老师，我有一患者65岁，女性，双下踝部水肿二年，血压正常，眩晕，偶有恶心不适。睡眠欠佳，大便正常。 ...

可用真武汤。

作者: 杨宇哲 时间: 2021-4-27 22:15
感谢陈医生，太全面啦！学习了！😊👍👍

作者: 中西医融合观 时间: 2021-4-28 07:57
呋塞米，又名呋喃苯胺酸、速尿，是一种广泛应用于治疗充血性心力衰竭和水肿的袢利尿药。它也被用于防止赛马在比赛中是鼻出血。与其他一些利尿药一样，由于可被非法用于掩盖其他药物检测，呋塞米被列为世界反兴奋剂机构列为违禁药物。

作者: 中西医融合观 时间: 2021-4-28 08:02
《融合观》309页阳虚水停-心源性水肿证态。治疗方剂：真武汤。

作者: 中西医融合观 时间: 2021-4-28 08:13
皮水、溢饮、阳虚水泛水停证，具有比较多的重叠。《金匮要略》中，厥而皮水者，蒲灰散主之。用蒲灰散补充钾。

作者: 中西医融合观 时间: 2021-4-28 08:18
中医治疗水肿，有发汗法，特别是肾性水肿（风水），汗法为首选，这是西医没有的治疗方法。本方麻黄、桂枝、生姜都具有发汗作用，对于这样严重水肿的病人，不知道病人出汗了没有？？

作者: 中西医融合观 时间: 2021-4-28 08:25
本帖最后由中西医融合观于 2021-4-28 00:26 编辑

这是真正的中西医融合。心源性水肿与阳虚水停证是一个证态，在这个病例中得到了验证。中西医结合派，中医教材认为：心力衰竭是心气虚。这个病例的中医辨证论治是阳虚！或者说肾阳虚，而不是心气虚！

作者: 中西医融合观 时间: 2021-4-28 08:51
   肾阳虚，水肿的时候小便不利，与醛固酮有关系，如果水肿病人小便非常多，水肿就不可能严重。一般的肾阳虚病人小便多，这时候用速尿没有必要，不是适应症。
   肾阳虚的概念非常广，肾主水肾阳虚与肾藏精肾阳虚是两回事。在肾主水肾阳虚这个范围内还有：水气凌心、水寒射肺、水停心下等的区别。还有一个肾阳虚肾不纳气证。沈自伊研究的肾阳虚，仅仅是肾阳虚中的一个特例。
   医学远远没有达到能够运用形式逻辑、数理推论的科学水平，与物理学、数学等自然科学不一样，人体是一个复杂系统，远远没有脱离“经验”的范畴。肾阳虚究竟是小便多还是小便少，具体问题具体分析，更多的是经验而不是定义！！

作者: 南京陈斌 时间: 2021-4-28 09:39

中西医融合观发表于 2021-4-28 00:25
这是真正的中西医融合。心源性水肿与阳虚水停证是一个证态，在这个病例中得到了验证。中西医结合派，中 ...

中西医结合派，中医教材认为：心力衰竭是心气虚。这个病例的中医辨证论治是阳虚！或者说肾阳虚，而不是心气虚！

一一心力衰竭并不仅仅表现为下肢水肿。也可以表现为心悸、胸闷、气短、乏力……

作者: 南京陈斌 时间: 2021-4-28 09:41
对于慢性右心功能不全，以下肢水肿为主要表现的，个人倾向于以脾肾阳虚证候为多见。

作者: 中医小陈 时间: 2021-4-28 15:14

中西医融合观发表于 2021-4-28 08:02
《融合观》309页阳虚水停-心源性水肿证态。治疗方剂：真武汤。

学习喽！

作者: 中西医融合观 时间: 2021-4-30 08:04
转载到：征集病案的帖子中。

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