金栋医学论文集：涩脉探讨 - 导航中医药

【摘要】涩脉是临床常见的一种复杂脉象，历代医家对涩脉的描述有“迟细短散止”、“三五不调”等称谓，通过检阅历代医家的脉学著作，并结合西医的观点认为，涩脉是房颤脉。因房颤有阵发性快速和慢性持续性之分，脉象不尽相同。当心电图检查确诊为房颤时，去体会中医的涩脉，可以获得客观、规范、准确的脉象信息。涩脉本身是一种复合脉，涩短散止等诸脉可以并见，涩脉与结代脉不同并给以详细阐述。

涩脉属28病脉之一，是临床常见的一种复杂脉象。历代医家对涩脉的描述有“迟细短散止”、“三五不调”等称谓；或过于文字化，如“轻刀刮竹”、“病蚕食叶”、“如雨沾沙”等，很难掌握。由于每个人手指感觉功能和临症经验差异，对脉象的体会和描述不一。涩脉本身是一种复合脉，涩短散止等诸脉可以并见，结合现代医学听诊及心电图检查，发现涩脉是房颤脉[1—3]。因房颤有阵发性快速（脉率>100次/分）和慢性持续性（脉率60～100次/分）之分，故脉象不尽相同。当心电图确诊为房颤时，去体会中医的涩（散短止）脉，可以获得客观、规范、准确的脉象信息，对于理解和掌握中医脉象有帮助。兹不揣浅陋，根据历代脉学著作，参以现代学者的观点，并结合现代医学听诊、心电图及个人的临床体会，对涩脉脉象特征，探讨如下。

《脉经》：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。（新校正云：一曰浮而短。一曰短而止。或曰散也。）”《濒湖脉学》：“细迟短涩往来难，散止依稀应指间……细迟短散时一止曰涩。”王叔和《脉经》确立并规范了24种常见脉象名称和特征，使脉象有了明确的命名标准；李时珍《濒湖脉学》可谓集前人研究脉学之大成，二位前贤皆系涩散（短止）并提，临床确实如此，涩散脉可以并见。涩散脉相当于阵发性快速房颤脉[1—3]。

阵发性房颤，因心房快速不协调乱颤，导致心室率快而不规则，一般在100～180次/分。此时听诊，心律绝对不规则；心率>100次/分，快慢不一；心音强弱不等。脉诊，脉律绝对不规则，散乱无序；脉率>100次/分，快慢不一，至数不清，脉率少于心率（脉搏短绌）；脉力强弱不等。其强的脉搏应指明显，过于本位，可谓浮大而长；其弱的脉搏，应指不足，可谓短小无力不足位。强弱之间显得节律绝对不齐，散乱错杂无序，至数不清，快慢不一，或来多去少，或去多来少，乍疏乍数，长短不一，如杨花散漫无定踪，轻飘无根。此正中医28病脉中的散（涩）脉[4—5]和怪脉之解索脉[6]。

散脉，《脉经》：“大而散……有表无里。”《濒湖脉学》：“散似杨花散漫飞，去来无定至难齐。”《诊家正眼》：“散脉浮乱，有表无里；中候渐空，按则绝矣……散有二义，自有渐无之象，亦散乱不整之象。当浮候之，俨然大而成其为脉也；及中候之，顿觉无力而减其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而见矣，渐重渐无，渐轻渐有。”《中医诊断学》：“浮大无根，应指散漫，按之消失，伴节律不齐或脉力不匀。”[7]由此可见，散脉是一种浮大无力而乱，中取渐空，重按欲绝无根，而且节律绝对不齐，至数快慢不均，脉力强弱不等的散乱脉象。

快速房颤，因脉搏力量强弱不等，强即浮大，弱乃短小；强弱之间在寸关尺三部就形成了“浮而短”之涩脉。散中有涩，涩中有散。故云：涩可散，散涩并见。《中医心病证治》：“昔将涩脉和散脉分而论述，认为涩脉是往来较慢而又三五不调，散脉是大而散漫无力，至数不齐。近通过临床实践，觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同，形态一致。识别的关键是：参差不齐，三五不调，来去无定至难齐，故统称为涩散脉。”[8]并认为“涩散脉症……似现代医学所述心房纤颤。”[8]

《濒湖脉学》：“涩……往来难，短且散……兼短脉。”《诊家正眼》：“涩脉……迟细而短。短脉涩小。”涩在短中求，短脉是构成涩脉的基本脉象之一。短脉，乃28病脉之一，指脉来短小无力，不及本位，涩滞不畅，其率可疾数、可迟缓[3]。

阵发性快速房颤，因脉力强弱不等，强的脉搏应指明显，可谓浮大而长；弱的脉搏应指不足，可谓短小无力不足位。强即浮大，弱乃短小。以横向的寸关尺而言，出现寸部短小，关尺浮大；或关部短小，寸尺浮大；或尺部短小，寸关浮大；或寸关短小，尺浮大；关尺短小，寸浮大；寸尺短小，关浮大；或寸浮大，关短小而尺更短小等等。强弱之间则形成“浮而短”之涩脉。

慢性持续性房颤，因室率下降，脉率在60～100次/分之间。此时，脉律不齐，脉率渐可数清，脉力强弱之感已不如快速房颤时明显；浮大散乱之强已无，而应指不足、短小无力之弱仍在，即短脉仍在。以纵向的浮中沉三取而言，其短者当为浮取轻无，而中沉二取有；或浮中二取轻无，而沉取有；或浮中沉三取皆无，即一短到底，而成“一止复来”之止脉。特别是脉率在60～80次/分时，指下短小无力、难以接续、间歇之感甚明，似止非止，或一止复来，或三而止，或五而停，三五不匀，短止相杂，既脉律不齐，又脉力不匀，犹如轻刀刮竹，艰涩不畅，从而构成“短而止”之涩脉，或“一止复来”之涩脉。《诊家枢要》：“涩……往来极难，三五不调，如雨沾沙，如轻刀刮竹。”《濒湖脉学》：“参伍不调名曰涩，轻刀刮竹短而难。”《中医诊断学》：“涩脉……往来艰涩不畅，脉律与脉力不匀，应指如轻刀刮竹。”[7]此止脉乃涩短之义，因“短脉涩小”，实则涩脉，非结代之脉。

《中医诊断学》：“涩脉与结代脉均有脉来缓慢，脉律不齐的特点。涩脉往来不利，其势艰难，三五不匀，似止非止，与结脉缓而时止，止无定数或代脉止有定数者显然不同……涩脉与结代脉实非类同。”[7]即房颤之止脉与早搏之止（结代）脉不同。房颤之止脉，属异位节律，其强弱大小不一，快慢不匀，指下三五不调，无序杂乱，涩短并见；早搏之止脉，属窦性节律，其强弱大小一致，除间歇之外，其余脉律相同，无涩短之象[3]。无论是快速房颤脉、还是慢性房颤脉，皆俱涩短之脉象，只不过快速房颤脉以散涩（短）为主，而慢性持续性者则以涩短（止）为主而已。故云：涩必短，无短非涩；涩之止，短止相杂。

慢性房颤脉，因短小无力，难以接续，呈现脉体细弱、脉道狭小，似止非止，或一止复来，轻取不应，重按始得，或三而止，或五而停，往来艰涩不畅，犹如轻刀刮竹。《脉经》：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。”《濒湖脉学》：“细迟短涩往来难，散止依稀应指间。”《诊家正眼》：“涩脉蹇滞，轻刀刮竹；迟细而短，三象俱足。”《中医诊断学》：“涩脉，形细而行迟。”[7]故云：涩脉细，沉细难寻。

快速房颤脉，因至数不清，快慢不一，脉律不整，脉力强弱不等。其强的脉搏，应指明显，可谓浮大而长；其弱的脉搏，应指不足，可谓短小无力不到位。脉形大小不一，脉位以浮大散乱为主。脉形非细，脉位非沉。故云：涩又散，浮大散乱。

《脉经》：“涩脉细而迟……迟脉，呼吸三至，去来极迟。”《濒湖脉学》：“脉来三至号为迟，小駃于迟作缓持，迟细而难知是涩。”《诊家正眼》：“涩脉……迟细而短。”从前贤之文字描述分析，涩脉之迟当指至数而言，即脉率<60次/分。但亦有持不同观点者,《中医脉象研究》：“关于涩脉象之‘迟’，也不应作至数之迟来理解。《病理学》曰：‘涩脉虽以形势之重滞不灵为主，不系乎至数之迟缓。究意往来既涩，其势必迟，所以叔和直谓之迟，其旨可于言外得之。’因此，迟字是指脉搏的起落形态，来去迟缓之意……涩脉则血流往来涩滞，但至数正常。”[9]房颤临床常见的有阵发性快速和慢性持续性之分，快速房颤脉之脉率>100次/分，持续性房颤脉之脉率在60～100次/分，而临床观察，持续性房颤之脉率在<60次/分者，没有上述二种脉率常见。由此可见，涩脉之脉率可疾数、可迟缓，非独迟也。故云：涩非迟，可（疾）数可迟（缓）。

慢性房颤，当室率低于60次/分时，室率变得慢而规则，节律相对规整，其脉率一息不足四至，可谓迟脉。脉力相对均匀，但仍有短小无力，难以接续之感，可谓迟细而短。此时容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常，指下可有“迟滞中时见一止”之结，或“迟中一止，良久方来”之代，或结代脉同见，正可谓“迟细短（散）时一止曰涩”之脉也，此等脉象可称结涩、或结代而涩。