金栋医学论文集：间歇脉探讨 - 导航中医药

间歇脉，又称歇止脉、止脉，属脉律失常，非为一脉，乃脉搏有间歇、停跳之统称。在心律失常（指节律不齐）中，脉有间歇之多见者，包括过早搏动（早搏）、心房颤动（房颤）、房室传导阻滞（Ⅱ度）和病态窦房结综合征（病窦）等，而以前两种最为常见，中医学者多以结代脉称呼之。兹不揣浅陋，根据历代脉学著作并结合现代医学心律失常的有关内容，探讨如下。

在心律失常中，早搏最为常见。由于心脏过早出现搏动，继之有较长间歇，使心脏节律发生紊乱，此时脉搏不能触及而有间歇、停跳等现象。由早搏而行成的脉象称早搏脉。早搏时，由于脉率（至数）不一，频偶不同，故早搏脉不尽相同。早搏脉属于中医的促、结、代3脉，这已经得到中医界公认。如《诊断学》云：“结脉，脉缓而呈无规律的间歇……可见于过早搏动、心房颤动、第二度房室传导阻滞等。”[1]《中医诊断学》云：“结、代、促脉，都属于节律失常而有歇止的脉象，这是三者共同之处。”[2]

1.1 结脉：指脉来缓或迟，时一止复来，止无定数。如《脉经》云：“往来缓，时一止复来。”《诊家正眼》云：“结为凝结，缓时一止”及“迟而有歇止，则为结脉。”，“结脉之止，止无常数。”《简明中医辞典》云：“脉来迟缓而呈不规则间歇。”缓指缓脉，又称平脉，一息四至；迟即迟脉，一息不足四至。古人以息间定至数，今人以秒表计频率，所以缓脉之脉率为60～90次/分属正常脉率；迟脉率为40～60次/分，属窦性心动过缓。故窦性心律、脉率正常的偶发早搏脉（缓时一止）及窦缓之早搏脉（迟时一止），当为结脉；而频发、多源之早搏脉，可称为多发结脉。另外，心电图所示的窦性心动过缓伴不齐、Ⅱ度窦房和房室传导阻滞，亦在“迟缓一止”的范围，当属结脉。而且在房室传导阻滞Ⅰ型（文氏现象）中，房室脱落后的第一个PR间歇最短（相对来说），脉率略快，以后逐渐延长。此规律与《伤寒论》所云“脉来动而中止，更来小数……名曰结”似乎相同[3]。

1.2 代脉：指脉来动而中止，良久方来，止有定数。如《伤寒论》云：“脉来动而中止，不能自还，因而复动。”此乃代脉最初之义，指间歇时间长，后世称“良久方来”者。根据间歇是否有规律，后世医家将代脉与结脉、促脉又作区分。如明·李中梓《诊家正眼》云：“结、促之止，止无常数；代脉之止，止有常数。”《中医诊断学》云：“代脉，脉来一止，止有定数，良久方来。”[2]由此可见，代脉脉象之特征有二：其一是良久方来，间歇时间长；其二是止有定数，间歇有一定规律。在早搏脉中，由频发早搏而行成的联律型脉象如二联律、三联律等属间歇有一定规律，脉率多在正常范围。故由早搏形成的联律型脉象如二联律、三联律两型脉象当属代脉。《诊断学》云：“代脉，脉率正常，但出现有规律的间歇……可见于过早搏动形成的二联律、三联律。”[1]此时的代脉若持久存在，则与结脉不能并见。时贤祝谌予云：“现代许多医生在病历上写‘脉结代’，这是不对的。”[4]然而若代脉呈短阵发作，即联律型早搏呈短阵型在向非联律型早搏转化时，可与结脉并见。如《中医脉象研究》云：“代脉常呈阵发性……即连续出现3次以上，或5、6次，或10数次，或数十次以后，又表现为结脉。此种情况，可定为‘结代脉象’，即是二脉的复合脉象。”[5]而“良久方来”的代脉则多出现在缓慢性心律失常中，如病窦脉一类。病窦是由于窦房结功能低下或衰竭，出现以缓慢性（或慢--快性）心律失常为主的综合征。可表现为明显的窦缓（脉率≤50次/分）、Ⅱ度窦房阻滞和（或）窦性静止（时间停顿2秒钟以上）等，此时脉搏间歇可长可短，或长短并见。若间歇时间短者，当为“迟中一止”之结脉；若间歇时间长者，当为“迟中一止，良久方来”之代脉。此时的结、代两脉亦可并见。与《伤寒论》所云“心动悸、脉结代”相吻合。《中医内科辨病治疗学》云：“代脉，可见于呈联律的早搏，窦性静止，窦房传导阻滞等。”[6]

1.3 促脉：指脉来频数，时一止复来，止无定数。如《脉经》云：“来去数，时一止复来。”《诊家正眼》云：“促为急促，数时一止。”，“结、促之止，止无常数。”数指数脉，一息五至以上，即脉率为90～140次/分，相当于窦性心动过速。故窦速之早搏脉（数时一止），当为促脉，即结数二脉的复合脉象。早搏时，由于脉率不一、频偶不同，而形成中医的结、代、促三脉。除间歇之外，其余脉律相同，强弱大小一致。但脉位可浮可沉，脉形可粗大可细小，脉势可强可弱。

房颤是仅次于早搏的一种心律失常，临床常见有阵发性与持久性两种。因房颤导致心律、心率和心音改变，从而影响脉搏变化，使脉搏也有间歇、停跳现象，以致出现多种病脉。但此等房颤脉与早搏脉不同，特别是慢性持久性房颤脉最易与早搏脉相混。在阵发性房颤时，因心房快速不协调的乱颤，导致心室率快而不规则，一般多在100～180次/分。此时听诊心律绝对不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，心电图可确诊。脉诊时脉律绝对不规则，杂乱无序；脉率＞100次/分，但快慢不匀，即至数不齐，或来多去少，或去多来少；脉搏强弱不等，大小不一。其强的脉搏，则应指明显，可谓浮大；其弱的脉搏，则短小无力不到位。强弱之间显得散乱错杂不整齐，脉率无法数清，即至数不清，散乱无序，参差高低不齐，长短不一，如杨花散漫无定踪。此阵发性快速房颤脉当为散涩（短止）脉之类[7]。

2.1 散脉：指脉来浮大无力而乱，中取渐空，重按欲绝无根，而且节律绝对不整齐，至数快慢不均匀[7]，如杨花散漫之象。如《濒湖脉学》云：“散似杨花散漫飞，去来无定至难齐。”《诊家正眼》云：“散有二义，有自渐无之象，亦散乱不整之象也。当浮候之，俨然大而成其为脉也；至中候之，顿觉无力而减其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而见矣。渐重渐无，渐轻渐有。”李中梓于此论浮、中、沉三候，形象逼真，可谓为散脉传神。重有、轻无，乃强弱现象，其强的脉搏应指明显，渐重渐有，可谓浮大；其弱的脉搏渐轻渐无，短小无力不到位，强弱间形成浮短杂乱之脉。弱的脉搏短小无力不到位，似止非止，或间歇而止，短止结合。正因为强弱不等，快慢不匀，浮中有短，短止相杂，才显得节律不齐，散乱无序，至数不清，或来多去少，或去多来少。散、涩、短、止诸脉混杂并见，纷至沓来。

《脉经》云：“涩脉……或一止复来。一曰浮而短，一曰短而止。或曰散也。”《濒湖脉学》云：“散止依稀应指间，参伍不调名曰涩。”《诊家正眼》云：“短脉涩小。”由此可见，前贤已经认识到散、涩、短、止诸脉可以并见。涩具散象，涩即浮短、短止之复合脉。涩中有散，散中有涩，散涩并见，说明脉象复杂难辨，很难统一。现今看来，此等脉象正为快速房颤脉，而以散涩脉最突出。时贤吕光荣《中医心病证治》云：“昔将涩脉和散脉分而论述，认为涩脉是往来较慢而又‘叁伍不调’，散脉是大而散漫无力，至数不齐。近通过临床实践，觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同，形态一致……统称为涩散脉。”[8]吕氏认为涩散脉症相当于心房纤颤[8]。此处当指快速房颤。但亦有学者将快速房颤脉称为促脉，如《中医内科辨病治疗学》云：“促脉可见于心率较快的各种早搏，快速房颤等。”[6]因促脉只是“数中一止”，除间歇之外，其余脉律相同，强弱大小一致，故称促脉欠妥。

在慢性持久性房颤时，因心室率已下将至60-100次/分，脉律虽不齐，但脉率渐可数清，约在60-100次/分，快慢仍不等，脉搏虽有强弱之感，但不如快速房颤脉时明显，此时已无浮散之象。因快速房颤脉之散脉是浮散无根，至数不清，即浮大无力而乱，只限浮取。特别是当室率在60-80次/分的脉搏跳动中，指下间歇之感甚明，或一止复来，或三而止，或五而停，参伍不调，短止而涩，沉细且难见，可谓艰涩不畅，犹如轻刀刮竹。此慢性房颤脉当为短涩结脉之类，涩结脉最为突出[9]。

诊察短脉，重点应在纵向的浮中沉（举按寻）三取。在快速房颤时，因心音强弱不等，脉搏亦强弱不等。其强的脉搏应指明显，可谓浮大；其弱的脉搏，短小无力不到位。强即浮大，弱即短小，此时寸关尺三部就有了“浮短”之涩。即以横向的寸关尺三部而言，可出现寸部短小，关尺浮大；或关部短小，寸尺浮大；或尺部短小，寸关浮大；或寸浮大，关短小而尺更短小等等。而以纵向的浮中沉三取而言，其短者当为：浮取轻无，中沉二取有；或浮中二取轻无而沉取有；或一短到底，即浮中沉三取皆无，则成为“一止复来”之止脉。由弱的脉搏而行成短、止之涩脉。故强弱间呈现或浮短、或浮短止之参差不齐、长短不一的杂乱脉象，从而构成以散涩（短止）为主的快速房颤脉。而在慢性房颤时，因室率下降后，脉搏强弱之感已不如快速房颤时明显，特别是浮大散乱之强已无，而短小无力之弱仍在，即短脉仍在。而此时的间歇之感甚为明显，或一止复来，或三而止，或五而停，短、止并存，从而构成以结涩（短）为主的慢性房颤脉。

《脉经》云：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。《新校正》云：‘一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。’”《濒湖脉学》云：“散止依稀应指间”、“参伍不调名曰涩”、“细迟短散时一止，曰涩。”《中医名词术语选释》曰：“参伍不调，指脉搏跳动节律不调，往来艰涩。”晋·王叔和确立了24种脉象名称及指感形象标准，明·李时珍集前人研究脉学之大成，两位都是将涩、短、止、散并提的。由于历史条件的限制，及每个人的经验体会不一，涩脉才有散、浮短、短止、一止复来、迟细短散止等众多说法。而实际上涩脉本身是一种复合脉，只有在短、止之脉相杂时，才能更好体会，而这种脉象正是房颤脉。无论是快速房颤脉，还是慢性房颤脉，都具有涩脉之象。轻刀刮竹，艰涩不畅，这些文字化的术语，临床很难掌握。反之，若用房颤脉去体会中医的散、涩、短、止诸脉，能做到客观公正，很好掌握。

房颤时因脉律不齐，脉搏有强弱现象，强即浮大（快速房颤明显），弱乃短小，而“短脉涩小”，故弱即短小无力不到位，似止非止，或间歇而止（慢性房颤明显），从而构成散乱无序，浮短相杂，短止并见，参伍不调的复杂脉象。快速房颤时，因室率快速，强弱之感明显，散脉之浮大而乱占主导，浮短、短止之涩掺杂其中，故云涩脉“且散”。散脉具涩，散涩并见。而慢性房颤时，因室率下降后，浮大之散象已无，间歇之感甚明，或一止复来，或三而止，或五而停，故涩脉又有“一止复来”、“参伍不调名曰涩”之称谓。脉律不齐，间歇而停，乃结、代、促脉之类，在脉率正常（60-90次/分）的间歇脉中当为结脉，故慢性房颤脉属涩结脉。《诊断学》云：“结脉，脉缓而呈无规律的间歇……可见于过早搏动、心房颤动。”[1]故有些医家将慢性房颤脉称为结代脉，是不无道理的。但房颤之结（止）脉与早搏之结（止）脉是不同的，二者混淆不明就在于此。

（慢性）房颤之结脉，属异位节律，其强弱、大小不一，快慢不匀，指下参伍不调，无序杂乱，短止并见；早搏之结脉，属窦性节律，其强弱大小一致，除间歇之外，其余脉律相同，无短乱之象。所以将慢性房颤脉称为结代脉欠妥，当为结涩脉，脉位可沉，脉形可细，脉率正常，非独迟也。房颤时，由于室率不一，脉象不尽相同，快速房颤脉当为散涩（短止）脉，慢性房颤脉当为结涩（短）脉。