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标题: 善用麻黄治疗经验文章 [打印本页]

作者: 王勇123 时间: 2017-11-11 18:40
标题: 善用麻黄治疗经验文章
王余民主任善用麻黄治疗咳喘

□ 戴敏琦
【关键词】  咳喘
　　〔关键词〕  咳喘;麻黄;王余民

　　王余民主任乃上海市中医支气管特色专科学科带头人，上海市中医呼吸专业委员会委员。曾师承全国名老中医黄吉庚教授，对治疗中医“咳喘病”颇有体会和疗验，尤其善于配伍应用峻剂麻黄。王主任常言:“生麻黄辛温，善于宣通肺气、发散表邪，适用于寒实肺闭之证;炙麻黄又长于降逆平喘，为宣肺平喘降逆的要药及首选用药。”根据中医辨证施治法，合理配伍，可以应用于多种证型，如热证、虚实夹杂之证等。寒哮以射干麻黄汤、小青龙汤;热哮有定喘汤、越脾加半夏汤;寒饮化热有小青龙汤加石膏汤;寒包火有麻杏石甘汤等，总以实证为宜。麻黄辛、温、微苦。归肺、膀胱经。功能:发汗解表，宣肺平喘，利水。麻黄首载《神农本草经》:“味苦，温。主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热破坚积聚”。《本草备要》:“治痰哮气喘”。现将其常用配伍报道如下。

　　1  常用配伍
1.1  麻黄配石膏
　　辛凉宣泄，外散风寒，内清肺热，适用于表寒里热之“寒包火”证。
1.2 麻黄配杏仁
　　宣肺平喘，适用于风寒外束，肺气壅闭之证。
　　1.3 麻黄配黄芩
　　清宣肺气，清肺化痰，适用于痰热郁肺，肺失宣降之证。
1.4 麻黄配葶苈子
　　宣通肺气，泻肺逐饮，适用于痰热壅盛，水气停滞之证。
1.5 麻黄配大黄
　　宣上通下，适用于痰热互结，腑气不通，肺气上逆之证。
1.6 麻黄配桂枝（细辛、干姜）
　　温肺化饮，适用于外寒内饮，风寒束表，水饮内停之证。
1.7 麻黄配白术
　　利尿消肿，适用于水肿兼表证者。

　　1.8 麻黄配五味子
　　散敛相配，宣肺祛邪，敛肺平喘，适用于肺失宣降之证。
1.9 麻黄配麻黄根
　　宣肃同司，宣肺祛邪，平喘降逆，适用于肺失宣降之证。
1.10 麻黄配黄芪
　　宣肺平喘，益气固表，适用于肺气虚弱，寒邪阻肺之证。
1.11 麻黄配附子
　　宣肺平喘，温通心阳，适用于心阳不足，寒饮内闭之证。
1.12 麻黄与白芍或甘草配伍
　　可以减少其不良反应。
　　2  典型病例

　　例1:女，38岁，2004年11月24日初诊。素有过敏性鼻炎病史，产后调养不当，发生哮喘10 + a。初则春秋等气候变化之际哮喘易发，近年因工作劳累，四季迁延，反复发作，来诊时喉中哮鸣，伴咳嗽、咳白薄痰、量多，尚易咳出。伴胸闷，纳呆，苔腻微黄，舌质暗，脉细数。诊断:外寒内饮，子病及母。治法:温肺化饮，降逆平喘，兼顾和胃。方用:射干麻黄汤合二陈汤加减，射干10g、炙麻黄5g、杏仁10g、紫苑12g、款冬花12g、紫苏子10g、细辛3g、干姜3g、五味子9g、陈皮9g、姜半夏12g、白茯苓15g、丹参30g、广郁金12g、炒谷芽15g、生甘草9g。服7剂后咳喘明显缓解。二诊:再予六君子汤调理，正值冬季，予膏方调治，至今哮喘未见发作。 ......(未完，请点击下方“在线阅读”)

作者: 王勇123 时间: 2017-11-11 18:43
活用麻黄汤三大家，刘渡舟巧用麻黄治心悸，麻黄重剂应用探讨，误用麻黄医案(转载)

一活用麻黄汤三大家选自《半日临证半日读书》）
麻黄汤是《伤寒论》中著名方剂，后世运用麻黄汤之资料虽不能说少，但与此方之知名度比起来，却真不能说多。就我见闻而言，后世医家对麻黄汤的运用，多不离外感风寒的范围，但具体运用上已有所发展。其中对仲景原文最有突破的，应属许叔微、张锡纯、李凤林这三位医家。
许叔微
许叔微《伤寒九十论》用麻黄汤者凡四案，大抵谨遵仲景法度。但治邱忠臣一案，虽遵仲景“尺中迟者，不可发汗”的遗训，却先用补法，再以汗法而愈，足见许氏是一位严谨而又颇能灵活变通的经方家。其案如下：
乡人邱忠臣，寓毗陵存福寺，病伤寒。予为诊视，其发热头疼烦渴，脉象浮数无力，自尺以下不至。予曰：虽麻黄证而尺迟弱。仲景云：尺中迟者，营气不足，血气微少，未可发汗。予与建中汤加当归、黄芪，令饮之。翌日，病者不耐，其家晓夜督发汗药，其言至不逊，予以乡人隐忍之，但以建中调理而已。及六七日，尺脉方应，遂投以麻黄汤，啜第二服，狂言烦躁且闷，须臾稍定，已中汗矣，五日愈。
按：患者具麻黄汤证的禁忌证，本不可发汗。但医者的能事正在于创造条件，打破禁忌，使不可能实现的事变为可实现之事。许叔微先生做到了这一点，其巧思值得揣摩。唯医患之间的沟通诚非易事。
张锡纯
与许叔微相比，张锡纯先生之善用麻黄汤，尤表现在他对仲景汗法禁忌证的突破和麻黄汤的灵活运用上。
他说：“愚弱冠后，初为人治病时，用麻黄汤原方以治伤寒，有效有不效。其不效者，服麻黄汤出汗后其病恒转入阳明，后乃悟今人禀赋多阴亏，后再用麻黄汤时，遂于方中加知母（近时知母多伪，宜以天花粉代之）数钱以滋阴退热，则用之皆效。”
“间有其人阳分虚者，又当于麻黄汤中加补气之药以助之出汗。”这是对《伤寒论》第49、89条的突破。
按：《伤寒论》第49条云：“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”
89条云：“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。”
这两条经文示里虚证，或者说是虚寒证，譬如尺中脉微者，不宜发汗。
下面是张锡纯先生的两则医案。
案例一：
一人年近四旬，身体素羸弱，于季冬得伤寒证，医者投以麻黄汤汗无分毫，求为诊治，其脉似紧而不任重按，遂于麻黄汤中加生黄芪、天花粉各五钱，一剂得汗而愈。
案例二：
又一人亦年近四旬，初得外感，经医甫治愈。即出门作事，又重受外感，内外俱觉寒凉，头疼气息微喘，周身微形寒战，诊其脉六部皆无，重按亦不见，愚不禁骇然，问其心中除觉寒凉外别无所苦，知犹可治，不至有意外之虑，遂于麻黄汤原方中为加生黄芪一两，服药后六脉皆出，周身得微汗病遂愈。
此外，属于麻黄汤证，兼咽喉疼者，“宜将方中桂枝减半，加天花粉六钱，射干三钱，若其咽喉疼而且肿者，麻黄亦宜减半，去桂枝再加生蒲黄三钱以消其肿”。“然如此加减，凉药重而表药轻”，若服药后并不出汗，须加用西药阿司匹林，以汗出为目的。这是对《伤寒论》第83条“咽喉干燥者，不可发汗”的补充。若属于麻黄汤证，患者素有肺劳，宜加生怀山药、天门冬各八钱。若患者素有吐血病，虽时已愈，仍宜去桂枝以防风二钱代之（因吐血之证，最忌桂枝），再加生杭芍三钱。
张先生认为，麻黄汤中麻黄一般用三钱，然又宜因时、因地、因人细为斟酌。“如温和之时，汗易出少用麻黄即能出汗；严寒之时，汗难出必多用麻黄始能出汗，此因时也。又如大江以南之人，其地气候温暖，人之生于其地者，其肌肤浅薄，麻黄至一钱即可出汗，故南方所出医书有用麻黄不过一钱之语；至黄河南北，用麻黄约可以三钱为率；至东三省人，因生长于严寒之地，其肌肤颇强厚，须于三钱之外再将麻黄加重始能得汗，此因地也。至于地无论南北，时无论寒燠，凡其人之劳碌于风尘，与长居屋中者，其肌肤之厚薄强弱原自不同，即其汗之易出不易出，或宜多用麻黄或宜少用麻黄，原不一致，此因人也。用古人之方者，岂可胶柱鼓瑟哉”。
按：若无运用麻黄汤的丰富经验，是断断提不出这么多麻黄汤加减变化方法的。或加知母，或加黄芪，遇咽喉疼痛之处理经验，都是临床很实在的处理方法。至于麻黄用量的斟酌，体现了三因制宜的思想。唯以为出生于大江以南之人，麻黄用至一钱即可出汗等说法，或出于想象。这只要一读曹颖甫先生之《经方实验录》便知。其实三因制宜，关键是要落实到具体的患者，而不是虚无缥缈的某一类人，否则就会走向它的反面，成为一种束缚，而不是一种灵活变化的要求。（未完待续）
活用麻黄汤三大家（续）
——选自《半日临证半日读书》

作者: 王勇123 时间: 2017-11-11 18:43
李凤林
李凤林先生是内蒙古儿科名医，知者或许不多。他的贡献与前述医家不同，在于大大拓展了麻黄汤的应用范围，或者说比许叔微、张锡纯走得更远。
李氏认为“凡无汗即是寒邪所致，无汗是辨别太阳伤寒证的关键”。突破“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒……”的束缚，根据临床症候分为四型：发热恶寒型、发热恶热型、发热不恶寒热型、发热恶寒或恶热口渴型。应用麻黄汤治疗小儿发热属太阳伤寒证者305例，结果痊愈294例，治愈率96.5％，好转6例，好转率1.8％，无效5例，无效率1.7％，总有效率达98.3％。
发热恶寒型：症见发热恶寒、无汗、口不渴等。曾以麻黄汤治疗这一类型患儿138例，其中135例患儿在两日内痊愈。
发热恶热型：症见发热恶热，无汗，口不渴等。《伤寒论》云：“阳明病外证云何？答曰：“身热汗自出，不恶寒反恶热也。”李先生认为有些医家只看到“不恶寒反恶热”之处，忽略了“身热汗自出”之句，把发热恶热无汗口渴等症认成阳明经病，而不敢应用发汗解表之麻黄汤。而李氏认为本型虽然有发热恶热，与阳明经之“不恶寒，反恶热”相似，但恶寒恶热不是关键所在，无汗才是辨证之关键。无汗发热为寒邪闭郁所致，故属于太阳伤寒表实证，而不属于阳明经病。《素问·举痛论》云：“寒则腠理闭，炅则腠理开”，《灵枢·刺节真邪》篇中云：“寒则……皮肤致、腠理闭，汗不出”，先贤所论，昭昭明也。发热恶热者，乃患儿阳盛之体，或素有内热，逢外感发热，更增其热，故不恶寒反恶热也，发热与恶寒是寒邪客于机体寒热相争的表现，若表邪寒盛则恶寒，里热炽盛则恶热。这在古代医典中早有论述。《灵枢·口问》指出：“寒气客于皮肤，阴气盛，阳气虚，故为振寒寒栗”；《灵枢·刺节真邪》云：“阳气有余而阴气不足，阴气不足则内热，阳气有余则外热，内热相搏，热于怀炭，外畏绵帛近，不可近身，又不可近席，腠理闭塞，则汗不出”。据此，以麻黄汤主之，治疗发热恶热型138例，疗效甚佳，治愈率达96.5％。
案例一：
杨某，女，6岁。
1986年8月15日上午初诊。
主诉：发热3天，体温39.4℃。
现病史：3天前开始流涕头疼，后则发热恶热，无汗，口不渴，身痛，恶心不吐，咽痛微嗽，大便干，小便黄赤，口服退烧药无效，平素易患扁桃体炎。
检查：脉浮数，舌赤苔绛黄，咽红、扁桃体Ⅱ°红肿，心肺（—），肌肤干热，体温39.5℃，化验血，白细胞总数16×109／L，中性粒细胞63％，淋巴细胞37%。
诊断：太阳伤寒恶热型，乳蛾证。
治法：发汗解表、清咽利膈。
处方：麻黄汤。
麻黄6克，桂枝6克，杏仁6克，甘草6克，2剂，水煎服。
8月15日下午，服药二次发汗不出，热稍减，体温38.2℃，重查白细胞总数13.2×109／L，中性粒细胞70％，淋巴细胞30％。嘱其再次发汗，继续服药观察。8月18日再诊，家长诉说，经盖被出汗，汗出热减，夜里服药后继续出汗，汗出透彻，热降身凉，两剂服尽，诸证悉平。脉浮缓、舌（—），扁桃体虽大，红已不显，余（—），继服牛黄清肺散、月石散、清解散。
原书按：本证无恶寒而反恶热，恶热为温病之候，禁用发汗解表之药，但仍以太阳伤寒辨证用药，方用麻黄汤者，其辨证眼目在于无汗。《素问》云：“寒则腠理闭”。寒邪闭郁肌表，卫气不得泄越故而无汗，用麻黄汤发汗解表，“体若燔炭，汗出而散”矣。
发热不恶寒热型：症见发热不恶寒热，无汗、口不渴等。根据上述恶寒或恶热两条理论，表寒里热，邪不相争，故无恶寒恶热矣，而发热无汗，表实证在，对此仍以发汗解表，麻黄汤主之，总结16例，效佳。
发热恶寒或恶热口渴型：症见发热恶寒或恶热，无汗，口渴欲饮等。此型之口渴需与太阳温病和阳明经病相鉴别。《伤寒论》云：“太阳病，发热而渴不恶寒者，为温病”。《医宗金鉴》云：“如论中身热烦渴，目痛鼻干，不得眠不恶寒反恶热者，此阳明经病也”。上述二条引文，均言及发热不恶寒口渴等症，却未明确指出有汗无汗。参考前贤对该二病的有关论述，李氏认为口渴的鉴别点仍在于有汗无汗。无汗乃寒邪闭郁所致，因寒邪闭郁，经气不利，气不化津上承则口渴，这与温病、阳明经病邪热津伤口渴而伴有汗出不同。临证曾选发热恶热或恶寒，无汗、口渴欲饮等症之5岁以上患儿13例，以麻黄汤治疗，均获痊愈，症状消失，化验血白细胞完全恢复正常。
案例二：
宁某某，男，7岁。
1990年11月2日初诊。
病史：发热6天，体温38℃，无汗恶寒，口渴欲饮，无咳痰。
检查：脉浮数，舌咽红，扁桃体Ⅱ°红肿，腹软，肌肤干热，心肺（—），化验血，白细胞总数15×109／L，中性粒细胞84％，淋巴细胞50％。（按：中性粒细胞与淋巴细胞，原书如此，恐为手民误植。）
诊断：太阳伤寒恶寒口渴型，乳蛾证。
治法：发汗解表。
处方：麻黄汤。
麻黄6克，桂枝6克，杏仁10克，甘草10克，水煎服。
11月5日复诊：服药3剂烧退，出汗不多，咽干，食欲好转。脉浮缓，舌（—）、陈旧性扁桃体肥大Ⅱ°，心肺肝脾均（—）。复查：白细胞总数6.6×109／L，中性粒细胞28％，淋巴细胞71%。投以散剂，巩固治疗。
泻肺散（早服）、平胃散（午服）、月石散（晚服）各20包，每服2包。
案例三：
徐某某，女，14岁。
1990年11月30日就诊。
病史：发热5天，体温38~39.5℃，无汗恶热，口渴欲饮，口干不苦，咳嗽无痰，咽痛，干哕，腹不适，大便正常，尿色黄，曾服复方新诺明5天，注射洁霉素3天，烧不退。每天下午至夜间发烧39.7℃，今晨39.3℃，化验血，白细胞总数6.6×109／L，中性粒细胞45％，淋巴细胞47％。
检查：脉浮弦数，舌苔少黄，咽红、扁桃体I°红肿，肌肤干热，腹软，身无皮疹，体温38.4℃。
诊断：太阳伤寒恶热口渴型，乳蛾证。
治法：发汗解表。
处方：麻黄汤。
麻黄6克，桂枝6克，杏仁5克，甘草6克，每剂水煎3次，日服3次。
12月1日复诊：服药2次，后盖被发汗，汗未出。晚上9时烧退，体温37.5℃，精神好，口不渴，未大便，唯咳嗽，痰不多，今晨36.6℃。脉浮缓、舌咽（—）、心率96次／分，肺（—），口服牛黄清肺散、月石散、清解散巩固治疗。
（以上引文及医案见《李凤林儿科医萃》）
按：医者一般以恶寒、无汗、脉浮紧为风寒表实证的辨证要点，若见明显的恶热、口渴、咽痛、舌红，多半会排除风寒表证的诊断；或者，至少也会认为是兼有里热证，或寒包火，或风寒入里化热。而李凤林先生将风寒表实证分为四型，其辨证关键在于无汗，而不论有无恶寒，有无恶热，有无口渴，有无咽痛，也不论舌脉；并进行了大量的临床实践，至少证明他的观点不谬。我以为有必要进行进一步的临床观察，并且比较纯用麻黄汤治疗与按表寒里热治疗，看看哪一种辨治方法疗效更好。

作者: 王勇123 时间: 2017-11-11 18:44
二刘渡舟巧用麻黄治心悸
王某，男，36岁。包工头，1995年8月16日来诊。自述心悸气短，胸闷憋胀3年，在某医院心电图检查：心率52次/每分钟，诊为心动过缓。曾用参麦、复方丹参注射液等静点，症状暂缓，近日因工程紧迫，，操劳过度，心悸加重并伴乏力。于8月9日晚，突然心悸胸闷，气促汗出，口干舌燥，畏寒肢冷，时欲大便，眩晕欲倒，急送当地医院抢救，心电图检查：心率44次/每分钟，经吸氧、静滴（药名不详），住院数日后，心率始达55次/每分钟而出院。为求用中药彻底治疗，慕名请刘渡舟诊治。
刻下：心悸胸闷，气短乏力，口干不欲饮，畏寒肢冷，（正值炎暑，身著夹克），大便3日未行，舌淡苔少，脉沉迟时结，证属心阴阳两虚，以心阳虚为主之心悸证。治宜温阳通脉，气血阴阳并补，拟《伤寒论》炙甘草汤合麻黄附子细辛汤：炙甘草15克，红参10克（另炖），桂枝15克，生姜10克，麦冬30克，生地黄30克，阿胶15克（烊化），大枣15枚，麻子仁10克，熟地黄20克，蜜麻黄5克，炮附子8克，细辛5克。5剂，每日一剂，清酒合水各半煎，每日两次分服。
侍诊诸生私议：暑气蒸蒸，老师缘何置麻黄于方中，不虑汗出亡阳，犯“虚虚”之戒？有曰：老师用药不必多虑，只是吾等不晓个中玄奥耳！药尽，患者心悸胸闷、气短诸症明显减轻，大便日行一次，已着单衫，脉沉无力，结象消失，脉率可达60次/每分钟。上方减麻子仁，又投7剂。服后，患者又欣然来诊，自述神清气爽，料病已愈。诊其脉率，已达68次/每分钟。刘渡舟令再取7剂。隔日一剂，以巩固疗效。
老师曰：认识疾病在于证，治疗疾病则在于方。总观是证，为心阴阳两虚尤以心阳虚为主证之心悸，其治必从阴阳两方面权衡，用《伤寒论》炙甘草汤，当属合拍。然炙甘草汤补心阴之力大，补心阳之功稍逊。而患者又偏以心阳虚为主，故合用《伤寒论》麻黄附子细辛汤，以补偏救弊，并非取其温经解表，而用于鼓动心阳，以治心动过缓，故使数年顽疾得愈。又曰：合方中虽有麻黄一药，汝等勿虑其有发汗亡阳之弊，因“麻黄得熟地则通经络而不发表”（《中国医学大辞典》谢观论阳和汤），验诸临证，其言不欺。讲毕，学生啧啧称羡，用麻黄之疑亦随之冰释。

作者: 王勇123 时间: 2017-11-11 18:44
  三麻黄重剂应用探讨
      作者：仝小林中国中医科学院广安门医院
●麻黄辛、苦、温，非大热。临床使用麻黄，应注意鉴别患者的体质，一般来说，患者面色黄暗，皮肤干燥且粗糙，肌肉松浮，具浮肿倾向；恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多；身体沉重；舌体较胖，苔白较润，脉浮较为有力。
　　●麻黄毕竟有泻无补，温燥发散，一般而言应中病即止，不宜长服久服。外感时病用麻黄，得汗即须停用；哮喘、痹证等内伤病用麻黄，须较长时期使用者，一般不宜大量，而宜得效后减量，同时须注意调整配伍。
　　谈“麻”色变之由来
　　麻黄为发汗解表之要药，然而有人视麻黄为虎狼之药，不用或少用，甚则谈“麻”色变，原因何在？
　　金、元时期，刘完素为纠正辛温发汗的片面性，遵《内经》之旨，阐发火热病机，自制“双解”、“通圣”辛凉之剂，不遵仲景用桂枝、麻黄发表之法，成为反对张仲景用辛温发汗的翘楚。明末清初，叶香岩、王孟英、吴鞠通等温病大家相继出现，辛凉派占了上风，罢黜辛温麻桂，独崇辛凉银翘，惯用辛凉之银翘、桑菊等方。江西的万有生教授说：“不少人以为流感是热性病，用凉药治疗。初时还以辛凉为主，银翘、桑菊广为运用，后来渐至苦咸大寒(如板蓝根)等。至今国内感冒药市场为寒凉药占领，结果是大量的可用辛温解表的麻黄汤一两剂治愈的风寒感冒患者，却随意用寒凉药，令表寒闭郁，久久不解，酿成久咳不已，或低热不退、或咽喉不利等后果，而医者、患者竟不知反省。”
　　有人以为麻黄辛热开泄，性温力猛，易于化热助火，亡阳劫液，殊不知善用麻黄者大有人在。近代温阳派大家徐小圃，善用麻黄宣肺治儿科，有“徐麻黄”之称。他指出，药不论寒温，要在审证明确，用之得当，不然，即桑菊荆防亦足偾事。有是病用是药，根据病情缓急选择药物剂量，同时掌握其配伍方法，临床使用麻黄就没有后顾之忧了。
　　应用广泛
　　麻黄辛、苦、温，非大热，首见于《神农本草经》。张仲景在《伤寒杂病论》中用麻黄，已大大超越《神农本草经》所述的治疗范围。例如麻黄汤中配伍桂枝，发汗解表，治伤寒表实证；伍杏仁宣肺平喘；麻杏甘石汤中配伍石膏，清宣肺热，治疗肺热喘汗证；麻黄升麻汤中配伍升麻，发散寒邪、升举阳气，治疗上热下寒的阳郁证；麻黄细辛附子汤中配伍附子，温经扶阳、补散兼施，治疗少阴肾阳虚感寒证；麻黄加术汤中配伍白术，行表里之湿，治因湿而身体骨节烦痛；越婢汤中配伍生姜，宣散水湿，治疗水气在表的风水证；甘草麻黄汤中配伍甘草，宣散缓中、缓脾散水，治疗水气病里无热的里水证等。
　　《神农本草经》谓麻黄还能“破症坚积聚”，五官科名家干祖望喜用麻黄，其推荐的七星剑汤（明代陈实功方），主治外科中阳中之阳的疔疮。其中就有麻黄，要求为“服后出汗”，干祖望称此为“网开一面，赶毒出去”、“扫地出门”，远胜“关门打虎”清解法，“开门”功劳全在麻黄。清代名医王洪绪，悟出三昧真谛，深知逐邪(表法)比解毒(清解)更为实用，以麻黄作君药的阳和汤更是百用百效的千古奇方。盖阳中之阳的疔疮，大毒当依靠发汗来把它排出体外，而阴中之阴的阴疽也恃其解肌作用来畅开大门，之后再祛邪外出。清代名医尤怡称“麻黄开腠理，使阳气申泄”，干祖望补充“畅玄府，利毒邪外出”，笔者续貂一句：盖皮痹也，病位在皮表，汗而发之。对于周围神经病变和中枢神经系统的脱髓鞘疾病，因属中医“皮痹”范畴，笔者以发汗活络外洗方治之，基本组成是：生麻黄、川桂枝、透骨草、生艾叶、川芎各用30克，外加葱白两根。
　　用药指征
　　麻黄是治疗风寒感冒的代表药物，主治风寒湿郁闭于肌表的病证。其主要表现为恶寒、发热、无汗、头痛、浮肿、脉浮紧有力。麻黄还是治疗多种实证气喘的主药，其所治之喘也可与恶寒无汗、浮肿同时出现，可同时伴有鼻塞、流清涕。
　　著名中医何绍奇先生体会，许多医生一见久咳，便套用西医“消炎”的概念，见“炎”用凉，见咳止咳。其实川贝、枇杷叶、桑白皮都是凉药，不利于风寒咳嗽，更不消说清热解毒泻火药了，不当用凉药而屡用之，则往往冰伏其邪，而致咳嗽不止。轻者用止嗽散有效，重则非搬动麻黄不可。他的辨证经验是：“无热便是寒。”无热，指舌不红，口不渴 (即口干也喜热饮)，脉不数，痰清稀。这样便可以用麻黄剂温而散之。
　　临床使用麻黄，应注意鉴别患者的体质，一般来说，适宜用麻黄的患者面色黄暗，皮肤干燥且较粗糙，肌肉松浮，具浮肿倾向；恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多；身体沉重，反应不敏感；舌体较胖，苔白较润，脉浮较为有力。
　　麻黄主治无汗而肿，首先是肿。临床所见浮肿的程度不一，有一身悉肿者，有仅虚浮身重者，也有面色黄暗，肌肉松浮，有浮肿倾向者。其次为无汗。《伤寒论》甘草麻黄汤条下“不汗再服”的解释，可见患者本应有“无汗”，而服药效果的标准就是出汗。大青龙汤中麻黄用量最大，为6两，由于该方的发汗作用强烈，所以，张仲景特意说明其禁忌证为“脉微弱，汗出恶风者”。急性传染病初期发热，常常无汗，不可误为麻黄证。麻黄所治疗的无汗，不仅仅指患者就诊时没有明显的发汗，而是指患者不容易出汗，或恶寒无汗，或精神倦怠而皮肤干燥。换句话说，无汗而肿，不仅仅是即时的、一过性的症状，而且还包括了体质因素在内。
　　麻黄发汗作用的强弱，可用石膏来调节。越婢汤主治“恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热”。汗出而肿，故用石膏，麻黄石膏的比例为6:8，石膏量大于麻黄，则麻黄就没有发汗作用，而仅取其退肿的效果。大青龙汤主治“不汗出而烦躁”，烦躁需用石膏，但又需要用麻黄发汗，如何配比？大青龙汤中麻黄与石膏的比例为6:4，则其发汗作用依然十分强烈。可见石膏有制约麻黄发汗的效果，在需要发汗时，石膏的量不宜超过麻黄。
　　使用剂量
　　麻黄用于咳喘的剂量，需因时、因地、因人、因证而异。古有用不过钱之说，但张仲景用量多为1～4两，古法每药3服，每服最少亦3克，最多者18克。近代名医张锡纯说：“……其人之肌肤强厚……又当严寒之候，恒用至七、八钱始能汗，用药之道贵因时、因地、因人灵活斟酌，以胜病为主，不能拘于成见。”
　　何绍奇用麻黄，一般用6～9克，儿童酌减。中医学家米伯让在治疗急性肾炎中，均以麻黄为君药，用量多在14～28克以上，小儿也用至17．5克。江苏的邱祖萍先生用麻黄、石膏，十分讲究量比关系，通常将麻黄用量提高到12～15克，石膏控制在20～40克，意在重用麻黄为主，辅以石膏，这样既达到攻逐表里之水邪，又能缓和麻黄峻汗之性，力图做到既给水邪出路，又使邪祛而正不伤。吉林的梁兴才先生在治疗外感风寒咳嗽及寒湿痹痛等症，使用蜜炙麻黄30克左右，多至45克(一日量，水煎服)，生者用15～18克，疗效满意，未见不良反应。
　　注意事项及禁忌
　　《本草经疏》曰：“表虚自汗，阴虚盗汗，肺虚有热，多痰咳嗽以致鼻塞；疮疱热甚，不因寒邪所郁而自倒靥；虚人伤风，气虚发喘；阴虚火炎，以致眩晕头痛；南方中风瘫痪及平日阳虚腠理不密之人皆禁用。”
　　麻黄毕竟有泻无补，温燥发散，一般而言应中病即止，不宜长服久服。外感时病用麻黄，得汗即须停用；哮喘、痹证等内伤病用麻黄，须较长时期使用者，一般不宜大量，而宜得效后减量，同时还须注意调整配伍。张锡纯在《医学衷中参西录》中提出，北地严寒干燥，各令却最多伏热伏燥，故用小青龙汤，不管有没有里热烦躁，都可以加石膏；用小青龙汤得效后，病未全愈，或愈而复者，又可用从龙汤(龙骨、牡蛎、白芍、清半夏、苏子、牛蒡子)。同样道理，在外感病用麻黄汤时，张锡纯主张，凡阴分不足、内有蕴热者，宜加知母，是为麻黄加知母汤；气虚者则可酌加益气药。这些都是宝贵的经验之谈，足资临证用药参考。
　　延伸阅读
　　医案精选
　　恽铁樵之四公子病伤寒。发热，无汗，而喘。遍请诸医家，真所疏方，仍不外乎历次所用之豆豉、山栀、豆卷、桑叶、菊花、薄荷，连翘、杏仁、象贝等味。服药后，热势依然，喘益加剧。先生乃终夜不寝，绕室踌躇。迨天微明，乃毅然曰：此非《伤寒论》太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。之病而何？乃援笔书：麻黄七分，桂枝七分，杏仁三钱，炙草五分。持方与夫人曰：吾三儿皆死于是，今四儿病，医家又谢不敏。与其坐而待毙，曷若含药而亡!夫人默然。嗣以计无他出，乃即配药煎服。先生则仍至商务印书馆服务。及归，见病儿喘较平，肌肤有润意，乃更续予药，竟得汗出喘平而愈。
　　时医遇风热轻证，能以桑菊栀翘愈之，一遇伤寒重恙，遂不能用麻黄主方。罹其殃者，夫岂惟恽氏三儿而已哉？（曹颖甫《经方实验录》）
　　痰喘——麻杏甘石汤加昧(夏宏杰医案)
　　徐某，男，46岁，突然起病，身灼热，目涨头痛，口渴喜冷饮，喘促痰动似笛声。诊断为支气管炎，注射青霉素4针，又服药片，效不明显，迄今已5日余。刻诊见：舌苔黄燥，口苦乏津，脉浮紧而数。余认为，此乃犯肺之邪，继传阳明，热壅气分之现象，拟方治之。
　　麻黄五钱，杏仁七钱，甘草五钱，石膏一两五钱，桔梗五钱，寸冬八钱，水煎服。
　　次日复诊，诸症好转，唯喘促加剧，此肺之痰热郁结，一时难解。仍以原方加前胡四钱，大贝四钱，煎服一剂。继之喘息大减，再服一剂诸症均消。
　　麻杏甘石汤专治外有表寒、内有郁热证，此患者虽热势明显，但不是一派纯热之象，根据发病时间，可判断此患者仍是先感受寒邪，然后寒邪入阳明化热，热壅气分，故用麻杏甘石汤加桔梗、寸冬，后经加味而愈。

         四  误用麻黄医案
   麻黄剂指“以麻黄汤为主方，以麻黄为主药”的一类方剂。笔者数年来以之治疗包括银屑病在内的诸多皮肤疾病，验证了其卓越疗效。然而白璧微瑕，不容回避，为了让麻黄剂获得更广泛使用，现将一则误治案例及误后反思实录于此，提请同道注意，万勿重蹈覆辙。
患者牛会清，男，59岁，2009年5月14日初诊。主因全身皮肤大部肥厚，色暗，瘙痒剧烈5年余就诊。就诊前曾数经中西医治疗，曾于北京某三甲医院住院治疗3月无显效。针对其素饮食不节，多饮白酒（凉饮）的特性，及舌苔白厚腻，舌下瘀暗，“不喜上火”，胸前汗出而胸前皮损和瘙痒最轻，下肢皮损重的特征，判断为寒湿郁阻，制定了温通发散、开腠解郁的大法，冀其“汗出而解”。治疗开始前，进行了充分沟通。经过数年辗转，患者对治疗法则也做过很多思考，认识到中药清热利湿以及急功近利的激素治疗无法解决根本，对于笔者温散的方法，治病求本的理论，“汗出而解”的治疗目标，及服用中药同时配合吃“发”物、多饮温酒、多晒太阳、多运动、多穿的治疗措施表示认同，这为开展治疗和误治后救误提供了良好的基础。医患达成共识后，治疗开始。初诊治以麻桂各半汤原方各6克，7剂，水煎服。后麻黄用量逐渐由6克加至36克，其余药物参以麻黄加术汤、麻黄附子细辛汤等方方义加减，病情逐步减轻。2009年6月22日，患者诉阴囊下坠、小便滴沥不通约一周。当时未予足够重视，麻黄保持36克不变，只于方中对症加入茯苓、滑石，处方：麻黄36克，肉桂15克，桂枝24克，细辛6克，干姜15克，甘草30克，三棱12克，莪术12克，桃仁12克，红花10克，茯苓12克，滑石15克，3剂，水煎服。之后阴囊与小便症状时轻时重。2009年7月2日，考虑到麻黄“拔肾根”，及舌苔变薄黄，停用麻黄剂，改用龙胆泻肝汤加减，4剂，水煎服。2009年7月6日，患者诉皮损加重，瘙痒加重明显，遂复用麻黄剂，麻黄用量为24克。服2剂后，以急性尿潴留急诊入院。2009年7月9日，患者诉外科行前列腺切除术。经笔者反复解说，患者明白 “急性尿潴留”是中药所误，并接受了再吃些中药看情况再决定是否手术的建议，处方：平胃散各6克，五苓散各15克， 4剂，水煎服。服用2剂后，小便通利而出院。继续中药治疗皮肤病，但麻黄无法再用，只要方中有麻黄，很快会出现“小便不利”，不知确是药物作用，还是心理原因？无论什么原因，对他来说，麻黄再无用武之地。
此例误治发生已近一年，其前其后均未发生类似情况。对于此例，始终无法释怀，思之再三，所得有四。
第一，治疗须依次第，不可急于求成。经云：“急则治其标，缓则治其本”。慢性皮肤病何急之有？当效古圣先贤按部就班。朱丹溪《格致余论》中载其师“治一病僧，黄瘦倦怠……每日以牛肉、猪肚、甘肥等，煮糜烂与之。凡经半月余……察其形稍苏，与桃仁承气，一日三帖下之……”邪去是为了正安，“邪去”是手段，“正安”才是目的。若斤斤于驱邪，驱邪时没有顾及到是否有足够的正气做支撑，忽略了对于正气的保护，则迷失了治疗的方向。治疗须有次第，急于求成，只能欲速则不达。许叔微于此有经典论述：丘生有麻黄证，而尺部迟弱，以小建中加减服用五日后，尺部应，才与麻黄汤。案后评曰“医者……须顾其表里虚实,待其时日。若不循次第,暂时得安,亏损五脏,以促寿限……”可不慎哉？
第二，出现“报警”，要果断停用。如果患者最初出现小便滴沥时，笔者可以果断停用麻黄剂，及时反思，补充正气后，再行发散，则不会出现后面的结果。如果7月6日时针对患者症状加重的情况，首先考虑其正气，其“本”，而不以“症状的轻重”为导向，则后果将会改写。本案例给笔者最大的教训是“不要被胜利冲昏头脑”。当时如果不是“只视其利，无视其弊”，而是稳扎稳打，遵循 “攻击宜详审，正气须保护”，“候其正气来复”再针对症状治疗的话，后面的治疗会更顺利一些。麻黄为开腠解表、发越郁阳的不二选择，但是笔者用之过早，让患者对于麻黄留下了很深刻的印象，方中只要有麻黄，就会“小便不利”，使得麻黄再没有机会发挥其斩关夺隘的作用。非麻黄之过，乃我误麻黄也。
第三，中虚、下虚者，不可“发”之。李心机教授在《伤寒论通释》中，39条“大青龙汤发之”后，选择了一大青龙汤误治案警示“里虚”不可发汗。“患者发热恶寒，身疼痛，烦躁不安已三日……脉沉弱。此为风寒闭遏、郁热于内，当舍脉从证，方选大青龙汤治疗……一服汗出如洗，身痛虽减，然恶寒更甚，手足冰冷，脉较前更弱。此为发散太过、汗多亡阳之征兆……脉沉主里，弱主虚，如此里虚之证……应舍证从脉，先用小建中或黄芪建中汤之类以培补中气，待里虚得复，再相应投之大青龙，可一汗而解也。”关于此点许叔微为我们做了成功的榜样，前文提到的治疗丘生的案例，即是“虚人伤寒建其中”的典范。刘渡舟教授在其《伤寒论临证指要》中提到“下虚之人误用了小青龙汤，才出现了拔肾根，动冲气的种种后果……对年老体弱以及心肾虚衰患者，切不可猛浪投用……”《伤寒论》40条小青龙汤后的4个“去麻黄”，如果从下虚来解释，会变得顺理成章。下虚不可用麻黄，仲景在其《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中已有表述：“麻黄发其阳故也”。
第四，客观看待麻黄的禁忌症和适应症。《伤寒名案选新注》中，百岁老中医熊寥笙有这样一段话“凡事都要一分为二，有其利，必有其弊，关键问题在于掌握麻黄汤的适应症，药与症对，确能起到起死回生的作用，如果不加辨证，盲目乱投……就成为致人于死的毒剂了。麻黄汤是如此，其他方剂掌握不好也是如此。”关于“其利”和“其弊”的辩证关系，李心机教授说得很是精辟，“离开禁忌症片面强调适应症，临床上施方用药将失去法度，同样，离开适应症片面强调禁忌症，宛若作茧自缚”。我们不能犯“作茧自缚”的毛病。但同样不能“只知其利不知其弊”，“盲目”滥用。错不在方，而在用方之人。《伤寒杂谈》转引了一段吴鞠通的话，提示了禁忌症和适应症的客观性，“医生不得有善用之药，若有善用之药，必有不当用而用者；医生也不得有畏用之药，若有畏用之药，必有当用不敢用而误者”，对于喜用、自诩善用麻黄剂者是个警示，对于畏用、视麻黄剂为蛇蝎者是个鞭策。错误不同，其原则一，要在不得其法耳！
道少斋医话（节选）——误用麻黄，阴阳耗散而亡
　　有某患者，患扩张性心肌病，病发顽固性心衰，心悸心慌，喘息气促，不能平卧，咳痰稀白，周身重度水肿，胸水腹水，四肢不温，舌质光红无苔，脉结代。经某医学院附院抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)等综合治疗2月不能缓解。后转我院，先予以西医抗心衰治疗结合中药，时认为是阴虚水停，予生脉散加葶苈子、冬青子、茯苓、桔梗、车前子等味益气阴，化水湿，半月无进展。余苦思良久，认为患者系阴阳两虚，当阴阳两补、化气行水。方予全真一气汤加减，药用红参、制附片、干姜、麦冬、五味子、怀牛膝、桔梗、山萸肉、桂枝、丹参、红花等味。服方两剂，舌转淡胖，苔白滑。在未用仍何利尿剂的情况下，每日尿量3000～4000ml，喘息渐缓，服方十余剂，水肿消失迨尽，诸症悉平。守方出院。
　　半年后，患者不慎感受风寒，一周内发热恶寒、咳痰白稀如泡沫、喘息气促、心悸心慌、周身浮肿、小便量少，舌质淡红，苔白腻，脉沉细结代。时余认为是表寒里饮，予小青龙汤加减，唯恐生麻黄发散过度，遂改为炙麻黄，配以薄荷以疏风解表。服方2剂，发热消失，余证依然。时余因教学，离开病房，然对此患者甚感兴趣，是以每日晚前去病房，得以观察病情变化。某医接手，遂请心内专家某教授查看病人，该教授本系《伤寒》名家弟子，认为患者心衰当从饮治，水饮凌心射肺，古有肿、悸、喘等症并见，小青龙汤为正法，但不可以炙麻黄代生麻黄，前方不效即在麻黄用这不当，遂以小青龙汤原方加葶苈子予服。服方一剂，患者即胸背大汗，抹汗日湿透毛巾十余条。第三日，患者出现烦躁、谵语，第四日，患者心脏骤停而亡。从大汗至亡，亦未停方。
　　患者病属顽症，其死当无可厚非。纵观中医之辨证，有否过失，或可从中有所受益。
　　患者肿、悸、喘等症并见，从饮论治，小青龙汤当属正法。然久咳久喘，肺气耗散，生麻黄不可轻矣使用，这一点叶天士在《临证指南医案》中早已有明确指出对于“久咳久喘病人，麻黄有耗散肺气之弊，不可轻易投之”。叶氏为一代中名家，其所看之病多危重，所以此话必从临床经验来!这是我改炙麻黄的原因，为什么我改了，因为我看过《临证指南医案》。
　　我出此案，非在诋毁，是要爱友在其中吸取教训耳!患者久患心衰，前用阴阳两补之法，进大剂参附合生脉，病得方以平，今用生麻黄正犯“虚虚”之戒，汗则亡阳，复又耗阴，阴阳两亡，岂能不殁？生麻黄重在发汗，炙麻黄重在平喘。
　　自此之后，我在临床对于慢支肺气肿、哮喘等久病数十年而致心衰者，临证有肺肾气衰、动则喘促汗出者，从不轻易的使用生麻黄。
　　又如我在治肝病肝区痛时使用乳没药出现急性肝功能损害，外感咽痛使用山豆根致呕等等，都为自己在临床上积累了很多经验。
　　“前车之鉴，后世之师”，从失败中吸取教训，是提高临床技能的一个方法!
　　用古人方当不可胶柱鼓瑟，当灵活化裁，然虽治成坏证，亦有救法，下面出几个问题请爱友回答!
　　问题二本案服小青龙汤证见大汗时，以何方救逆？
　　问题三出现烦躁、谵语又以何方救逆？

作者: 溪流 时间: 2017-11-21 19:19
我遇病人佟xx,82岁，有支气管哮喘及心衰，找我治疗哮喘，因其年高体弱，危险较多，辞为不治。其人到了离我附近的诊所，有三十多岁自称中医硕士中医给其治，开方后病人拿着方来我诊所炫耀，你看，你不敢治，人家硕士敢治，我观其方，第一位竟是麻黄20克，我对老者说，此方不可服用，有性命之忧。老者说你不给治，人家给治你又不让吃，难道我等死不成？我只好说随你的便吧。过20余天，老者让儿子搀着又来我诊所，进门就说：悔不听你的话，险险丢了老命。细问其情，原来到家后煎药服下，不到5分钟，大汗淋漓而出，只有上来的气，没有下去的气，心狂跳不止。辛亏老人住的地方离市人民医院不远，叫急救车拉医院抢救，住院16天，花费3万多。回来老人与硕士辩理要赔偿，硕士振振有词拒不认错，老人将其告到区卫生局。

作者: llyyjj 时间: 2017-11-21 20:23
我用麻黄，有几次零星的记录。一个是支气管哮喘病人，用常用的一个处方，一般效果不错的。里面有炙麻黄6克，病人吃了一剂以后，当天哮喘就又发作了，而且比平时还厉害，发作停止后，第二天病人来，说了情况，又说，她每次药里一有麻黄，就发作哮喘，这次看见我处方上写的是炙麻黄，以外没事，没想到吃了还是发作。以后我再没敢给她用麻黄。这位还有个情况。西医大夫一看就要开氨茶碱，她是一吃就发作。
西医平喘的氨茶碱，中医平喘的麻黄，这位一吃都引起哮喘发作。

心脏病，不管是器质性的，还是一般心律失常，服用麻黄以后，心律失常加重的情况遇到好几次。
还有，一位窦性心动过缓的病人，按一位名医经验，用麻黄附子细辛汤见到效果，心率提高到58、60次左右。

作者: 溪流 时间: 2017-11-22 11:49
服用麻黄大汗出，喘息欲绝者，地塞米松可以解危。

作者: 溪流 时间: 2017-11-22 11:55
人参20克，山萸肉40克，五味子20克，估计也能解危。只不过熬药需要时间，病人病情恐怕不容时间啊。

作者: 王锡民 时间: 2017-11-22 17:15
本帖最后由王锡民于 2017-11-22 17:17 编辑

溪流发表于 2017-11-21 19:19
我遇病人佟xx,82岁，有支气管哮喘及心衰，找我治疗哮喘，因其年高体弱，危险较多，辞为不治。其人到了离我 ...

我遇病人佟xx,82岁，有支气管哮喘及心衰，找我治疗哮喘，因其年高体弱，危险较多，辞为不治。其人到了离我附近的诊所，有三十多岁自称中医硕士中医给其治，开方后病人拿着方来我诊所炫耀，你看，你不敢治，人家硕士敢治，我观其方，第一位竟是麻黄20克，我对老者说，此方不可服用，有性命之忧。老者说你不给治，人家给治你又不让吃，难道我等死不成？我只好说随你的便吧。过20余天，老者让儿子搀着又来我诊所，进门就说：悔不听你的话，险险丢了老命。细问其情，原来到家后煎药服下，不到5分钟，大汗淋漓而出，只有上来的气，没有下去的气，心狂跳不止。辛亏老人住的地方离市人民医院不远，叫急救车拉医院抢救，住院16天，花费3万多。回来老人与硕士辩理要赔偿，硕士振振有词拒不认错，老人将其告到区卫生局。
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      这个药对于心脏病人而言，真不是随便用的。这个硕士应该学过药理学，但是没有学好。从性味归经上难明其理，不知其危险所在。从药理上就容易明白。
   麻黄平喘作用，主要是因为能扩张气管。但对于心衰患者就不行了。心衰时，心输出量很少，麻黄具有兴奋中枢神经的作用，使交感神经兴奋性增高，心率加快，使每搏心输出量减少，越快就越减少，导致总输出量减少。心脏狂跳不止，使心输出量减少到一定程度，就会有生命危险。
   所以，心脏病人不要用。看起来，纯中医用中药，稀里糊涂，有时危险来临还毫无知觉，对行医非常不利。

作者: 溪流 时间: 2017-11-22 18:36
四川某年曾经出了一个医疗事故，哮喘病人服药后死了，最后鉴定，认为是虚喘误用了麻黄。

作者: 溪流 时间: 2017-11-22 18:43
张仲景麻黄汤发汗有九禁之说，已经是慎之又慎。

作者: 萧铁 时间: 2017-11-22 19:49

溪流发表于 2017-11-22 11:55
人参20克，山萸肉40克，五味子20克，估计也能解危。只不过熬药需要时间，病人病情恐怕不容时间啊。

除了上面这三药，附子在这种情况下应该也可以用，不知这理解有没有错？

可能大家会说，附子要先煎许久除掉毒素，因而会延误急救。但如果这药在这种情况下应该用，那么理论上应该可用现代技术帮忙解决，譬如把先煎好的附子浓缩液用真空包装好，到需要时便可很快与其他药液合用……

作者: llyyjj 时间: 2017-11-22 21:04

萧铁发表于 2017-11-22 19:49
除了上面这三药，附子在这种情况下应该也可以用，不知这理解有没有错？

可能大家会说，附子要先煎许久 ...

中药现在的颗粒剂，水一冲就行，不知道在急症上有用的没有。

作者: llyyjj 时间: 2017-11-22 23:12
现在用麻黄发汗的不多了，主要是平喘用。而中医的喘证，却有许多和心脏病有关系，所以更要小心。
我遇到的那个服了麻黄喘加重的例子，倒不是什么危险的事，因为这是个人对某些药物的特殊反应，这类病人极少。
心脏病、心律失常者，用麻黄出现副作用，这是多见的现象，这是重点要注意的。

作者: 溪流 时间: 2017-11-23 06:32
麻黄九禁！ (转载)

麻黄九禁的第一条。第83条，"咽喉干燥者，不可发汗"。
咽喉是肺胃的门户，同时又是足少阴肾经所过的部位，因为足少阴肾经它的分支，"循喉咙，挟舌本"，所以，咽喉干燥的病人，常常提示了他的肺阴虚，胃阴虚、肾阴虚。阴虚的病人，你如果单纯的用辛温发汗的方法，就容易更伤阴，因为辛温发汗的方子，像麻黄汤，大青龙汤这类的方子都是辛温燥烈，容易伤阴，容易动血的，在这里以咽喉干燥为例子，提示凡是肺、胃、肾阴虚的病人，都应当慎用纯辛温的发汗的方法。

第84条，"淋家，不可发汗，发汗必便血。"淋家是素患淋病的人。

什么叫淋病呢？那就是小便短赤，小便淋漓不畅，也就是今天我们所说的有尿频、尿急、尿痛这样泌尿道刺激的症状，这类的疾病，中医都把它叫做淋病。当然如果再细分的话，像现在泌尿系感染，泌尿道结石，凡是有泌尿道刺激症状的这些病证，中医都可以把它叫做淋病。

所谓淋家，就是久患淋病的人，久患淋病的人，他是一个什么样的身体素质呢，首先下焦湿热居多，久患淋病，湿热内盛，下焦阴伤。阴伤就有虚热，所以湿热、阴虚、虚热都可能存在。这种病人，你用纯辛温的方剂来发汗，就容易伤阴，就容易助热。伤阴、助热，结果导致了有可能出现尿血，他说，"汗出必便血"，便血应当是指的小便血，由于你伤阴、助热，用辛温发汗的方剂以后，热迫血妄行，就有可能导致尿血的变证。所以淋家不可以单独的使用辛温发汗的方法。

第85条，"疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓"。

这个字"痓"，它应当读zhì，但是在医学里，在这里确实应当写成"痉"字，痉是指以抽搐为主要临床表现的证候，"痉"，"痓"，在写隶书的时候，这两个字形形似，是相近似的。张仲景那个时候写书，是汉代，常常是用隶书来写，后人在抄书的时候，把"痉"字误抄成"痓"字是完全有可能的，后世为什么不再改呢，王叔和没有改，宋朝国家校书医书局没有改，这是为了保持古籍的原貌，这种精神是很可贵的，这才是古迹原貌的特征。所以真正的文物，真正的古籍，人们不要在上面改动，一改动那就是假的了。既然是古籍的话，古人就写着一个"痓"字，后世都不再改这个字，但是我们读这个字的时候都读"痉"，我们要自己在底下作注解的话，都直接写成这个痉字。

"痉"是什么病？是一种抽风的病，角弓反张，口噤不开，四肢抽搐，古人描述这个抽风，角弓反张，卧不着席，平躺着后背不能挨着这个床，因为肌肉痉挛，角弓反张，项背部的肌肉痉挛，角弓反张，卧不着席。在《金匮要略》里，专门有痉病的治疗，刚痉、柔痉，专门有痉湿暍病脉并治这一篇，谈到了痉病的治疗。

"疮家"，是久患疮的病人，疮疡就是指皮肤有感染性的疾病。它既然能够成疮家的话，一个是时间长，一个是这种皮肤感染性的病灶，是非常广泛的。我们虽然不能说头上长疮，脚下流脓，既然能够成得了疮家，那就是全身有多处的化脓性的感染性这种病灶，这种病他的身体素质怎么样呢？它的身体状况怎么样呢？一个是毒热盛，一个是营血伤，或者说是毒热盛，气血伤。这个疼痛，它就不是由表证引起的，是由于气血被伤，肌肤失养引起的，你不要把这个疼痛，当作太阳伤寒表实证而用辛温发汗的方子去治疗，"疮家，虽身疼痛，不可以发汗"，汗出就容易更助毒热，更伤营血。这就容易导致营血被伤，经脉失养的痉病。这里以疮家为例，来提示毒热内盛、气血两伤的不可以用辛温发汗。我们讲义只是说到了气血两伤，我在这里补充了毒热内盛、气血两伤。

第86条，"衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴（xùn），不得眠。"

这里所说的衄家，是指的平素经常有鼻衄的人，而不是指的我们刚才所说的，太阳伤寒表实证，日久，自衄而解，或者用药以后，出现衄解的人。这里能够称作衄家的，是平素经常鼻子出血的人。这种人经常鼻子出血，常常有阴血不足，这里是举衄家为例提示阴血亏虚，阴血不足的禁用辛温发汗。

"汗出必额上陷，脉急紧"。额上陷，脉急紧，注家的解释可以说是众说纷纭，我们在这里把额上陷解释成亡阴，亡阴失水之后，额头的皮肤弹性消失，眼眶塌陷，这不是亡阴失水，脱水的一种表现吗？一个阴血虚的病人本来就阴血不足，你再强用辛温发汗，额头的皮肤弹性消失，两个眼窝深陷，这是亡阴脱水，亡阴失水的一种表现。

"脉急紧"，因为他阴伤，而又用了辛温的药，所以脉出现了拘急的这种表现。

"直视不能眴"，两个眼睛瞪得圆圆的，不能够转眼，不能够眨眼。

"不得眠"，这个眠通瞑，不是睡觉的意思，瞑就是闭目，这个不得眠就是不能够闭目。这是和"直视不能眴"，眴是眨眼睛，相同的一个症状，这是一种阴虚火旺的一种表现，阴虚火旺，虚火上扰的一种表现。

也就是说，衄家，一个经常有鼻出血的病人，他阴血不足，误用了辛温发汗以后，伤阴助热，亡阴失水，虚火上扰，就出现了两目直视，不能眴，不得闭目静息。

第87条，"亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。"

亡血家，是指平素经常有出血病的人，或者月经过多，或者便血，或者尿血，或者皮下出血，甚至包括鼻衄，平素就经常患有出血疾病的人，这种病人，不仅血虚，气也虚，阳也虚，"气随血脱"嘛，气血阴阳都虚，如果对这样的病人，误用了辛温发汗，他下面所表现的症状，"寒慄而振"，慄和振都是颤动的意思，振者，动也，是肢体的颤动；慄是内心的寒慄，是竖心旁，内心的寒慄。所以对于慢性失血，气血阴阳都虚的人，误用了辛温发汗以后，就在这里表现了以阳虚为主的，出现了寒战。在这里以亡血家的禁用汗法，提示血虚气衰的禁用汗法。

第88条，"汗家，重（chóng）发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。"

汗家是指平素或者自汗或者盗汗的人。自汗也罢，盗汗也罢，他一定是阳虚，气虚或者阴虚，他本来就自汗盗汗，你再去用发汗的方法，重发汗，再用发汗的方法，就会更伤阴阳。这个"恍惚心乱"，是指的心神不能自主，注意力不能集中，这是阴阳两伤，心神失养的一种特征。

我们一个正常的人，注意力能够集中，精神能够振作，这是靠能量来充养的。我们在通常的情况下，并没有意识到这个问题，我最近遇到几个减肥的女孩子，小的大概15岁，大的是22岁，我最近遇到三四个吧，还在减肥，减肥减到什么程度呀，脂肪消退，肌肉消退，体重降低，确实苗条了，胳膊和腿就这么细，然后闭经。我们进一步看到了她们心理上出现了障碍，胆子小，顾虑特别特别的多，注意力不能集中，学习能力下降，社会交往能力下降，精神上出现了障碍，心理上出现了障碍，出现了困惑。为什么会这个样子，过去她不是这种样子。这就是因为机体的能量太少了，不仅脏腑不能充养，精神也不能充养。所以要有健康的体魄，你有了健康的身体，才能有健康的思维，才能有充沛的精力去学习，去工作。所以我在给这几个孩子讲这几个问题的时候，我说体重不能减得太低，减得太低，能量不仅不能供应你生理上的需求，月经都闭经了，卵巢都不能活动了，而且也不能供应你的思维、学习、日常生活、日常对待社会的这种精神活动，它也需要参量。我给她讲这个问题。为什么你出现了精神上的障碍，出现了焦虑，出现了恐惧，出现了胆小，出现了交往困难，是因为你的能量太少了。劝她们慢慢恢复了吃饭，其中有两个现在已经恢复好了，是两个大学生，她们可以开始上学了。

这一条之所以出现"恍惚心乱"，是因为阴阳气血两虚，心脏失养所造成的，底下"小便已阴疼"，撒完尿以后，尿道疼痛，我们一般解释这是由于阴液不足，尿道涩滞的一种表现。为什么一般这么解释呢？主要就是说，我们不能确切说它是怎么回事，主要是禹余粮丸这张方子给丢了，如果我们能看看这张方子，是养阴的呢，还是助阳的呢，还是清热的呢，我们就可以推测这个"小便已阴疼"的病机是怎么回事了。有人说伤寒论中是113方，而我们又说它是112方，这是怎么回事？说113方的，包括了禹余粮丸，说112方的不包括了禹余粮丸。禹余粮丸这张方子有方名而没有方药的组成，所以对这一条，我们读上一遍就可以了。

第89条，"病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。"

病人有寒，寒在什么地方，后边说胃中冷，因此这是胃中寒，中阳不足，中阳不足你用辛温，发汗太多，汗出伤阳，阳气就更虚了，就有可能造成吐蛔的这种变化。这个蚘字，是蛔虫的蛔的古体字，这个字不读yóu，读huí。为什么我们今天在印行伤寒讲义的时候，还保留这个古体字呢？这就提示了它是原本的古籍，就像那个"痓"字，明明知道不应当写成"痓"字，我们每一次把它印成"痓"字，读的时候呢，不管它写什么，都读"痉"。这个蛔虫有一个特性：喜温避寒。蛔虫是寄生在小肠的，即使是呕吐，也不会把它吐出来。只要能够发生吐蛔，那一定是下有寒，蛔虫是喜温避寒的，它感到那个生活环境，不适合它生活，蛔虫比人要敏感得多，只要有下寒，在小肠生活的那个温度发生了变化，它就会往上跑，因为上面的温度总是高的。这么一跑，蛔虫不会预测，它并不知道跑到胃里，环境变成酸性的了，并不适合它的生活。一跑到胃里必然吐出来，所以吐蛔这种症状就提示了病人下焦就是脾有寒，下部有寒，这里的胃有寒就是泛指胃肠有寒。人们开玩笑，饭店里吃饭，菜里吃出个虫子，老板说，这说明我们菜里没有农药的污染。

有一年，我们东直门医院，还是30年前吧，急诊室收了这么个病人，两个小孩打架，其中一个孩子拿这么长的一个三棱刮刀，给另一个孩子的左胁扎进去了，这扎进去后把脾脏刺穿了，把左肾刺穿了，肺刺穿了有气胸，胃和肠子都穿了洞，送到医院里，因为事情就在东直门医院门口，马上就送到外科手术室打开肚子，左肾切除，脾脏切除，气胸开放了引流，然后胃修补，肠子修补，可是不能关肚子，因为肚子里不断在流血，不知道什么地方在出血，然后这边在不断的输血，血压一直没有。到了第二天，呼吸、心跳都还是有，血压还是升不到正常水平，就请董建华老师去会诊。那个时候我正跟董老抄方，董老走到哪里，我就跟着他走到哪里。第二天的时候，我跟着董老上病房看这个病人的时候，董老就大体上摸了摸脉，说这孩子有没有大便，有没有小便。护士长说有小便，有一次大便。大便是什么样的？大便黑的，当然是出血所造成的，然后护士长随后又补充了一句，大便里有一条蛔虫，董老说是死的是活的，护士长说是死的。董老说，我不用开方了。老前辈说不用开方了，那就说明这个人没有救了。可是我当时不明白，为什么董老不开方了，然后我就给董老讲了，说，老师，您为什么说不用开方了。他说，你看，他连一个蛔虫都养不活，他还能养活自己吗？当时我听完了想笑，但是越想越觉得对，一个人肠道寄生一个蛔虫，蛔虫能正常地生活，说明这个人生机未灭。如果这个人连一个蛔虫都养不活的话，他生机已经没有了。他自己也就活不了了。果然第三天，也就是我们会诊的第二天，这个小孩子死了，当时他18岁。这个病例给我的印象，寄生虫在体内的异常变化，常常提示了人体内部的内环境的改变。所以这个证候出现了吐蛔，本身就是脾胃虚寒的一种表现，这种中阳不足，脾胃虚寒的，禁用辛温发汗，因为辛温发汗既伤阳又耗液，是我们应当特别注意的。

下面还有两条，一条是第50条，"脉浮紧，法当身疼痛"，脉浮紧当然就是寒邪在表了，"法"是什么意思呢，"法"犹"理"也。法字和理字，我们通常情况下，不能把这个"法"解释成"理"，但是在特殊的语言环境下，这个"法"可以当"理"讲。在这种情况下，叫做"义隔而通"，这两个字，在字面意思上不一样，但是在特殊的语言环境下，它的意思又是一样的，这叫做"义隔而通"。义隔而通的时候，我们在训诂的时候，我们用"某犹某也"这样的句式，所以"某犹某也"这样的句式不能随便用，只有义隔而通的时候可以。法犹理也，法字在这里当理来讲。脉浮紧是寒邪在表的脉象，理应当出现身疼痛，宜以汗解之，没有错，应当发汗，"假令尺中迟者"，尺脉是迟，而不是脉阴阳俱紧，我们在前面强调脉阴阳俱浮紧的，那应当是典型的单纯的太阳伤寒表实证，这才可以用麻黄汤。现在尺脉迟的，不可发汗。迟主什么呢？何以之然？你怎么知道呢，"以营气不足，血少故尔"。迟主营血不足，营气不足，血少，脉行迟滞。这条提示了营血不足的禁用汗法。

关于麻黄九禁的最后一条，也就是我们讲义的第32页的第49条。原文说，"脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解，所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。"脉浮而数，脉浮主邪在表，脉数主病人有发热，这个是表证，法当汗出而愈，既然是表证的话，理应当通过发汗的方法，表邪得到解散，这个病就可以好。"若下之"，如果误用下法，出现了什么情况呢，身重、心悸、脉微、尺中脉微。在伤寒论中，身重有属于邪气盛，也有属于正气虚的时候。属于邪气盛的，我们在第6条曾经说到，"风温为病，脉阴阳俱紧的，身重，多眠睡，鼻息必鼾"，那是邪热壅滞气机，全身气机不畅，所以病人身体沉重，翻身都翻不动，那是属于邪气盛。而我们这里，身重没有和那些阳热证同时出现，而是和心悸，尺中脉微同时出现，所以这个身重就不是邪热壅滞气机，是什么呢，而是正气虚。我们人体的活动灵活轻巧，这是依靠人体的正气，人体的能量充足，才有轻巧的、灵活的活动。现在正气虚，什么气虚呢，从尺中脉微来看，微是主阳虚的，脉微，轻轻摸的时候摸不到，重重按的时候还是摸不到，为什么，微脉搏动的幅度非常微弱，轻轻一摸的时候，你还是感觉不到它的搏动；你往下一按呢，把它压住了，仍然还是摸不到他的搏动，只有在浮和沉之间仔细去琢磨，能微微的感觉一点脉的搏动，这就叫微脉。

微脉主阳气虚，鼓动无力，所以在《伤寒论》中的微脉，一般是主阳气虚。这里的心悸呢，它是由于阳气不足，心脏失养，心脏的正常功能，既需要有心阴心血的充养，也需要心阳来提供能量。以后我们在讲到心阳虚的时候，心阳虚，心脏失养，能量不足，就出现了心悸，以后我们会提到的。所以这里的脉微和心悸，两个症状提示了阳虚，因此这个身重也提示了，他不是一个邪热壅滞气机的身重，而是个心阳阳气不足、能量不足，然后身体失去了、轻巧的这种运动情况，因此就表现了身重、倦怠、无力、翻身都翻不动。这样一个证候，里虚又兼有表证，就不能够直接用辛温发汗，仲景这里，在这个条文里是说"当自汗出乃解"，在什么情况下这种里虚又兼有表证能达到自汗出呢？就是通过机体的适当的调养，通过机体的康复能力发挥作用，正气恢复了，如果能够袪邪外出的话，这就是须表里实，表里是指的里外的正气，这个实不是指的邪气盛，是指正气的充实，表气的充实，里气的充实，表里之气都充实了，机体发挥袪邪的能力，津液也恢复了，便自汗出而解，是指的这样的一种情况。这里所说的不可发汗，是指阳虚的人不可以用辛温发汗，因此这属于麻黄九禁。当自汗出乃解，我们临床也不应当是等待观望的，而应当是及时的用扶正袪邪的方法来治疗.

所谓麻黄九禁是《伤寒论》中禁用辛温发汗的9条原文，我们把这9条原文，每一条用一个字来概括，这就是我们写在这里的，咽、淋、疮、衄、血、汗、寒，剩下的两条，我们分别用三个字来概括，尺脉迟和尺脉微。这里所说的"咽"，是咽喉干燥者不可发汗，这里所说的"淋"是淋家不可发汗，"疮"是疮家，"衄"是衄家，这里说的"血"是亡血家，所以的"汗"是汗家，自汗或者盗汗的人，这里所说的"寒"是胃中寒，中阳不足，这里所说的"尺脉迟"提示了阴血不足，而"尺脉微"提示了阳气不足。

这9条原文提示了一个什么精神呢？我们在这归纳了这么两句话，从正气的角度来说，是阴阳气血俱不足，或者阴，或者阳，或者气，或者血，虚衰不足的，从邪气的角度来讲，或者是湿热，或者是毒热，或者是阴虚而热盛，虚热内盛的，都应该慎用，严格的说是禁用麻黄汤。我们这里推而广之，慎用或者禁用辛温发汗。为什么呢？因为辛味的药耗散人体的津液，辛味的药都比较燥，性燥，容易伤人体的阴液。温性的药都容易助里热，另外辛温发汗以后，汗出伤阳损液，容易损害人体的正气，所以有这两大类的情况，都应当禁用或者慎用辛温发汗。

作者: 溪流 时间: 2017-11-23 06:51
本帖最后由溪流于 2017-11-22 22:53 编辑

麻黄辛温，以其轻浮上扬之性而具发汗之功。阴血主内，沉于下，藏于里，营阴内虚，最怕清扬发散，真阴必亡，所以，麻黄汤禁忌，首禁用于尺脉虚，营血不足的人。九禁中以营阴虚为最多。
但是，汗多亦可伤阳，所以，阳虚亦禁。
汗多伤气，气虚亦不可大发汗。汗多伤津，津亏亦不可大发汗。
所以气血阴阳津液虚者，具不可以大发汗。但是，当以阴血亏为首忌。
用麻黄汤后大汗淋漓，有阳虚症者，譬如肢冷、脉迟微欲绝，可加附子于其中。

作者: 萧铁 时间: 2017-11-23 09:32
16楼转载论麻黄九禁的文章对第49条中“须表里实”的“实”字解释为“这个实不是指的邪气盛，是指正气的充实，表气的充实，里气的充实”，这个解释看似有道理，但实际上不是很好，因为无论是在内经还是八纲的语境下，“实”就是“邪气盛”的意思，但到了这里，突然将“实”解释为“正气的充实”，只会造成思想上和逻辑上的混乱。

我认为应该将“须表里实”这个“实”字仍按内经定义解释为“邪气盛”，即具“头身痛”、“发热恶寒”、“无汗”等表征，但这“邪气盛”是表象，反映的是身体自身的正气正在和病邪作斗争的激烈程度，故这“盛”正是以正气不太虚为前提，这样解释既符合事实，更重要的是不会因将“盛”直接解读为表里“正气的充实”而与内经的说法直接产生矛盾。（而且反过来问问，如果正气“充实”，难道不是“邪不能犯”么？）

作者: llyyjj 时间: 2017-11-23 15:11

溪流发表于 2017-11-23 06:32
麻黄九禁！ (转载)

麻黄九禁的第一条。第83条，"咽喉干燥者，不可发汗"。

溪总研习《伤寒论》很深入，佩服。
闲聊几句。“咽、淋、疮、衄、血、汗、寒，剩下的两条，我们分别用三个字来概括，尺脉迟和尺脉微”。这些内容，在学习伤寒论时都是非常重要的。不过现在的中医，任务比过去轻多了，外感热病、重症危证都不怎么接治，用麻黄也就剩下止咳平喘了，中医皮肤科大夫有时候治各荨麻疹什么的，水平高点的中医，用在寒痹、心动过缓这些病上。伤寒的麻黄九禁，普通中医大夫都遇不到了。

作者: llyyjj 时间: 2017-11-23 15:17

萧铁发表于 2017-11-23 09:32
16楼转载论麻黄九禁的文章对第49条中“须表里实”的“实”字解释为“这个实不是指的邪气盛，是指正气的充实 ...

中医的虚实，概念的意思在不停地变。我不知道在逻辑学上应该怎么讲这个情况。

表里实的实，表实是邪盛，里实，却是正气不虚的意思，这个正气不虚，也不是真的不虚，已经找了外邪了，还是虚了，只是这个虚，还不是疾病矛盾的主要方面，最重要的是，这个正气，还能承受汗、下、吐这些治疗措施。
好像我的思路还没有理清楚，呵呵。

作者: 溪流 时间: 2017-11-23 17:29
llyyjj 先生，深入不敢当啊！问题是不懂麻黄的禁忌，怎么用麻黄？其实我在临床是常用麻黄的，掌握好病机，麻黄用的妥当，效果很好的。有时候把握不大，让病人预备好地塞米松备用。就保险了。

作者: 王锡民 时间: 2017-11-23 17:38
本帖最后由王锡民于 2017-11-27 15:59 编辑

溪流发表于 2017-11-23 17:29
llyyjj 先生，深入不敢当啊！问题是不懂麻黄的禁忌，怎么用麻黄？其实我在临床是常用麻黄的，掌握好病机， ...

溪流先生中医功底深厚，治病又格外谨慎，这样可避免意外。特别是能够应用激素地塞米松，以备不测，更是聪明的中医人。在这个年代当中医，吸收西医的长处，为中医保驾护航，减少危险的发生，起到保护医生本人和患者的双重作用，这是时代的需要，这就是与时俱进。为你点赞！

作者: 溪流 时间: 2017-11-23 18:54
王教授、llyyjj 先生缪誉了，溪流惭愧！一切都是为了临床需要。

作者: 萧铁 时间: 2017-11-23 21:48

llyyjj 发表于 2017-11-23 15:17
中医的虚实，概念的意思在不停地变。我不知道在逻辑学上应该怎么讲这个情况。

李老师这段话跟我前面说的基本一样，关键点就是要避免把实解成“正气充实”，否则与内经对“实”的定义相矛盾。

八纲是近代医家（从张景岳开始算）对内经伤寒等经典的提升，当然不可能与内经伤寒相矛盾。而八纲里的虚-实、寒-热、表-里是阴阳之道“形而下”的结果，而一般对阴阳作为两个“对立面”的理解，加上寒热和表里确实有些像一条“轴”（指某种属性如代谢或体位）上的两个极端，容易让人以为虚-实也是类似的一条轴（在这里则是正气衰-盛）上的两个极端，实则不然。按内经的说法，虚和实分别与正气和病邪相联系，即是：它们不是“同一条轴”上的概念；更准确地说，实是指病家对病邪呈现激烈斗争的状况，而激烈斗争的前提是不太虚。

用现代语言（由现代生理药理认识而来）来说，麻黄最本质的药效就是兴奋剂，而兴奋剂的使用最关键是要注意病家能否“受得起”这刺激，尤其是有心脏病的。九禁里大概可以分为几类，其中至少有2条都是跟心脏衰弱有关的。不过，其他几条特别是如喉咙干痛之类，用了疗效不好是可以肯定的，但是不是会如心衰病人那样会导致医疗事故？我是有些怀疑的。阴虚的人我印象大部分是年青人，如果不是心脏有些先天性问题，即使误用了麻黄也不致于产生医疗事故。反过来说，如果病家年过70，不管有没有心脏病史，都应该禁用麻黄，禁用的意思就是出了事就要向开方者追责，相信这会对提升中医治疗水平减少失误大有助益。

作者: 溪流 时间: 2017-11-24 17:47
麻黄80以上的老人我也应用过，而且用了一星期，效果不错。但是，也许这是个案。个案代表不了一般。所以，年高者应用确实应慎之又慎。

作者: 王勇123 时间: 2017-11-26 19:19

王锡民发表于 2017-11-23 09:38
溪流先生中医功底深厚，治病又格外谨慎，这样可避免意外。特别是能够应用激素地塞米松，以备不测 ...

先生所言极是！在这个年代当中医，吸收西医的长处，为中医保驾护航，减少危险的发生，起到保护医生本人和患者的双生作用，这是时代的需要，这就是与时俱进。、、

作者: 王勇123 时间: 2017-11-26 19:22
一般不建议有心脏病的人服用麻黄，可以引起交感神经兴奋，影响心率。

作者: 王勇123 时间: 2017-11-26 19:35
麻黄素有显著的中枢兴奋作用，长期使用引起病态嗜好及耐受性，被纳入我国二类精神药品进行管制，麻黄素是制造“冰毒”的前体，“冰毒”是国际上监用严重的中枢兴奋剂之一，所以国家药品监督管理句颁布了《麻黄素管理办法》，对麻黄素的生产、购销、出口做出了严格的规定、

作者: 王勇123 时间: 2017-11-26 19:44
本帖最后由王勇123 于 2017-11-26 11:47 编辑

我用麻黄治疗小儿遗尿每剂加麻黄3克，效果好。

作者: llyyjj 时间: 2017-11-26 23:43
本帖最后由 llyyjj 于 2017-11-27 00:04 编辑

萧铁发表于 2017-11-23 21:48
李老师这段话跟我前面说的基本一样，关键点就是要避免把实解成“正气充实”，否则与内经对“实”的定义相矛 ...

虚实以及八纲，定义有不确定性，这是中医理论的一个特点，这个特点有利有弊，还不好说。比如八纲里面八个概念的关系就是糊涂账，要是说成四纲，还关系清晰点。这是另一个话题，需要和逻辑学规则联系起来分析。

麻黄的禁忌，伤寒论或者其他医著，所强调的失血、汗出、咽干咽痛等等，我理解这都是针对外感热病的，因为在外感病中，辛温发散力最强的麻黄，只用于风寒表实，风寒虚证尚且不可使用，热证用上肯定会出危险。
历代中医强调伤寒与温病的不同，也强调温病误作伤寒治有很大危险，而且有汗多亡阳之说，这些给现在年轻的学中医者（大体指八十年代开始学中医生，就是从我到我以后），一开始很难理解。

在普通疾病中，扁桃体炎算重的了吧，误服麻黄的事也有，可有出事故的？古书常讲大汗亡阳，谁见过麻黄发汗发出来要命的乱子的？古人说这些情况下用麻黄会惹祸，我们也在这些情况下用过麻黄，却没有惹祸。

古人说的不错，我们见的也不假。问题出在哪里？问题出在，古人讲的病和我们现在治的病不一样。
古人多治温病，温病都是邪热引起的，邪热引起的热病，津液大伤，再用辛温发散的麻黄，重伤津液，导致大汗亡阳，完全有可能。再者辛温助热，加重病情是很容易的事。
古人说的温病，大部分是现代医学的一些烈性传染病，中西医结合，紧治慢治，才能救命，哪经得再失治误治用麻黄发汗呢。
八十年代学医的中医，这些病几乎都没有接触过。我的这个认识，是听中医学院教授讲出血热治疗过程领会的。
陕西关中地区，八十年代初曾经流行出血热，至今该病也时有发生，当时医生都知道，病初起如感冒，不可用发散风寒药。
温病本身就很容易要命，再误用了麻黄，火上浇油。现在中医治的病，主要是内伤杂病，麻黄的发散作用、温热作用，即使用的不对证，也不过就是不起作用，不会惹出要命的乱子来。

那么，现在禁忌麻黄的，应该就只是各种心脏病，虽然有的心脏病还需要麻黄。

作者: llyyjj 时间: 2017-11-27 00:02
古人讲伤寒论，有“桂枝下咽，阳盛立毙”的话，大家谁见过桂枝汤吃死人？
我没有见过，没有听说过，在中医期刊上也没有看见过报道。

古人说立毙，肯定见过许多服桂枝汤后很快死亡的病人，现在的医生却没有见过，只能是古人见的病和我们治的不一样。
温病大部分初起有表证，表寒表热分不清的事常有，或者表热时间很短，很快发展气、营、血分。死亡的病例很多，许多病人有可能用过桂枝汤。古人很自然地把这些死亡原因归于误用桂枝汤，或者桂枝汤本身就可以加重病情。
温病误用桂枝汤尚且有危险，要是误用了麻黄、麻黄汤，更危险，我想这就是古人给麻黄列出许多禁忌的原因。

现代中医，总结古人的有关论述时，常常混淆外感与杂病。比如，讲诊断的十问歌，讲辨证的八纲，用在杂病上都没有多少意义。
中医学生要求都背十问歌，到了写病历的时候，都是从主症问起，谁从寒热和出汗问起？

作者: 王勇123 时间: 2017-11-27 21:18
名医名方---小儿遗尿宁方 (转载)

陈昭定，男，1938年生，福建省福州人，1963年毕业于上海中医学院医疗系，现任首都医科大学附属北京儿童医院中医科主任医师。为全国第三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家食品药品监督管理局及北京市药品监督管理局新药审评专家，中华中医药学会第三届理事，北京中医药学会儿科专业委员会主任。曾二次参加赴几内亚、利比亚中国援外医疗队工作。临床擅治儿童多动症、腹痛、腹泻、遗尿、黄疸等。主持中药“肺炎合剂治疗小儿肺炎”、“温胃合剂治疗小儿浅表性胃炎”、“胃平冲剂治疗小儿消化性溃疡”等科研课题，并多次获国家中医药管理局及北京市科委科技进步奖，主编、参编医学书籍20余册。
组成：益智仁9克，覆盆子9克，肉桂3克，鸡内金12克，麻黄5克，银杏9克。
功能主治：温肺肾，运脾胃，止遗尿。
服法：水煎服，每日1剂，分2～3次。2周为1个疗程，服药期间最好在晚饭后不喝或少喝饮料或开水，临睡前一定排尿。
方解：小儿遗尿指5岁以上小儿除器质性病变外，表现为不能自主控制排尿，常于睡梦中小便自遗的一种病症，中医认为此病主要与小儿肺、脾、肾功能异常密切相关。方中益智仁能温中散寒、固肾涩小便为君药；覆盆子能益肾固精缩泉，肉桂温补命门，两药为臣药；鸡内金运脾消食、麻黄宣肺通阳化气，两药共为佐药；银杏入肺可缩小便为使药。以上6味药温补肾阳，健运脾胃，温化肺气，贯通三焦，使膀胱气化得以恢复，开合有度而能使遗尿得止。
临床体会：《景岳全书》云“凡治小便不尽者，古方多用固涩，固涩之剂亦治标之意，而非塞源之本也。盖小水虽利肾，而肾上连于肺，若肺无权，则肾水亦不能摄，故治者必须治气，治肾者必须治肺……”。本方麻黄、银杏两药，一宣一敛，使水道通畅，膀胱开合有度，起到宣上固下的作用。麻黄、银杏两药的应用是本方有别于其他方剂一味温补脾肾的特点所在，也是“以气治水，以肺治肾”法在临床的具体运用。
目前，该方已制成缩尿颗粒剂，进一步的药理学实验证明：1.缩尿颗粒能在一定时间内使水负荷灌小鼠排尿次数减少，对小鼠排尿有调节作用；2.缩尿颗粒对氢化可的松致阳虚的小鼠和大鼠具有减少排尿次数的作用，对摘除双侧甲状腺造成甲减型阳虚大鼠的尿量有调节作用；3.缩尿颗粒对离体膀胱逼尿肌有松弛作用。

作者: 王勇123 时间: 2017-11-27 21:25
麻黄治疗小儿遗尿症的临床疗效分析

作者胡平
摘要摘　要：目的探讨麻黄应用在小儿遗尿症的治疗效果及临床应用价值。方法选择我院治疗的小儿遗尿症患儿 100例作为研究对象，将患儿随机分为观察组和对照组，每组各50例，对照组给予甲氟芬酯进行治疗，观察组给予患者以麻黄为主的自拟方剂进行治疗，观察两组患儿临床治疗效果。结果观察纽总有效率优于对照组，经统计学分析比较，差异有统计学意义（P〈0．05）。观察纽患儿治疗后膀胱容量改善程度优于对照组，经统计学分析比较，差异有统计学意义（P〈0．05）。结论采用以麻黄为主中药方剂治疗小儿遗尿症临床疗效显著，明显改善患儿膀胱容量，值得在临床上大力推广使用。更多
出版源《中国医药指南》 , 2014 (12) :265-266

作者: 萧铁 时间: 2017-12-3 15:31

llyyjj 发表于 2017-11-23 15:17
中医的虚实，概念的意思在不停地变。我不知道在逻辑学上应该怎么讲这个情况。

我理解虚证和实证的区别，除了“正夺为虚，邪盛为实”这个经典定义外，也许从治法上更易把握，就是：实证的治法就是汗吐下；而虚证不可用此三法。不知各位老师有何高见？

作者: llyyjj 时间: 2017-12-4 00:00

萧铁发表于 2017-12-3 15:31
我理解虚证和实证的区别，除了“正夺为虚，邪盛为实”这个经典定义外，也许从治法上更易把握，就是：实证 ...

虚实概念，定义时是“正夺为虚，邪盛为实”。但这个夺、盛，没有固定标准，始终是相对标准。相对，不是正邪相对，而是在具体病机中，夺和盛，谁是矛盾的主要方面。
说通俗点，哪个问题当紧就处理哪个问题，虚实证的确定，就是以“夺”和“盛”谁占主导来确定。
这个情况，真不知道逻辑学上怎么处理的。

治疗办法的归纳，和中医的思维方法一样，本来是一些具体的治疗方法，比如，汗就是发汗，吐就是催吐……后来内容多了以后，中医就试图把各种治法，用八法来抽象归纳，八法由具体的治法，变成了综合抽象的概念。充实了许多治法的内容。

虚实不是绝对的，是疾病在某一时刻、某一时段的主要病机，在实证时，自然要用汗、吐、下，另外还有消、清也是用来治实证的。

作者: 文地清风 时间: 2017-12-21 08:47
本帖最后由文地清风于 2017-12-21 08:52 编辑

王勇123 发表于 2017-11-11 18:44
三麻黄重剂应用探讨
作者：仝小林中国中医科学院广安门医院
●麻黄辛、苦、温，非大热 ...

伤寒论用小青龙治心下有水气，于加减谓：喘者去麻黄加杏子。原文：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳。可知小青龙汤用麻黄为治咳，喘，去麻黄加杏子。

作者: 王勇123 时间: 2018-1-4 20:03

文地清风发表于 2017-12-21 00:47
伤寒论用小青龙治心下有水气，于加减谓：喘者去麻黄加杏子。原文：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而 ...

咳嗽虽有内伤所致，终究多因外感风寒引起。故治咳应当以宣肺为前提，然宣肺之品，则首指麻黄。

作者: 杏林童子 时间: 2018-1-9 21:30

溪流发表于 2017-11-21 11:19
我遇病人佟xx,82岁，有支气管哮喘及心衰，找我治疗哮喘，因其年高体弱，危险较多，辞为不治。其人到了离我 ...

临床治病既要敢于大刀阔斧，又要不忘精刀细刻，何时用此用彼，全在因人因病因时制宜，溪流总版主就掌握得很好！

作者: 溪流 时间: 2018-1-22 09:02
杏林童子先生缪誉了，惭愧惭愧。

作者: 千秋雪 时间: 2018-1-22 20:57

溪流发表于 2018-1-22 01:02
杏林童子先生缪誉了，惭愧惭愧。

溪流总版不必过谦，杏林童子先生所言属实。先生博闻强识，为人正直，临床检验丰富，学术态度认真，确实是中医界一面鲜艳的旗帜。

作者: 溪流 时间: 2018-1-23 11:30
谢千总版！不敢当啊！

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