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标题: 人类疾病观念的偏差与临床医学的误区 [打印本页]

作者: 悉尼张有和 时间: 2017-10-27 10:54
标题: 人类疾病观念的偏差与临床医学的误区
本帖最后由悉尼张有和于 2017-10-27 03:06 编辑

            人类疾病观念的偏差与临床医学的误区

                                             澳大利亚悉尼    张有和

      [内容提要]  疾病与疾病的诊断，两者之间是客观存在与主观认识的关系。两者观念的混淆，不仅让世界上每天数百万人〝无病呻吟〞，使中医学蒙受〝不科学〞的百年之冤，也让世人患病时，失去了很多治愈或改善的机会。
      [关键词] 疾病观念偏差临床医学误区
Conceptual differences in Human diseases and the Erroneous deviations in Clinical Medicine             ZHANG You-he                Sydney, Australia
Abstract：The diagnoses of diseases rely on two different yet interrelated perspectives：objective existence and subjective cognition of the disease. However, these two concepts of understanding towards diagnosis are indistinct and confused. Such confusion not only lead to millions of  people worldwide “moan” about their body health without definite clues, for over hundred of years it also  tarnishes the reputation of Chinese Medicine as being “Non-Scientific”. Due to such misunderstanding people are deprived of the opportunity in seeking better cure or improvement regarding their body health.
Keywords:  Concept of disease, Erroneous deviation, Clinical Medicine

         〝中医不科学〞几乎成为当今世人的共识。
      应当说，这是当今世界医学近百年来的最大冤案。它涉及(1)中医学、(2)病人和(3)现代病因病理医学。冤案原由是：疾病观念，或者说疾病定义出现的偏差。
      如果说现代医学如此高度发达，竟在疾病定义上出现错误或偏差，各位一定认为太过耸人听闻，而笔者从事医学三十余年，也不曾怀疑过人类对自身疾病的认识，在最基本的定义或观念上，经历了至少三千年后，在二十一世纪的今天，还需要给疾病正名？而这一正名的要求，却是由〝中医不科学〞的冤案所引出。
      什么是疾病的正确定义/观念？
      首先，(1)疾病与(2)疾病的诊断，是两个不同的问题。
      (1)疾病是指身体的病态异常。它是一种客观存在的事物。
      (2)疾病的诊断，是有关疾病的主观认识。(A)主观认识有对与错的可能性，(B)有认识的角度和层次高低之分。
      因此，疾病的定义(定义从根本上影响着世人的观念)，实际上是界定人体在什么情况下，可以称之为疾病，并以此为依据与正常人体区分，进而方便疾病的诊断与治疗。

                                                一关于疾病的定义
   通常情况下，界定患病与否，首先是病人自己。医生主要是作出诊断，和进行相关的治疗。
   从理论上讲，不论是局部或整体的疾病，都应当从功能和结构两个方面来辨识。但是，即便是今天对人体结构的认识，已经深入到细胞器、DNA和分子的水平，临床上很多病痛仍然是以感觉异常--症状为主，结合病史和其它资料，进行排除性诊断。例如呼吸不畅，可以是(1)支气管和肺、(2)心源性、(3)精神或神经性和(4)胸壁问题等所至；又如身体不同部位的疼痛，医生未必能在结构上找到与之相应的异常形态。这些事实告诉我们，要以形态结构异常为客观依据才作出诊断，是不符合临床现实的。因此，感觉异常--症状，就成为疾病存在和出现的第一依据。
      众所周知，每个人体对疼痛的耐受程度，或者说痛阈是不同的。最明显的例子是对麻醉剂的反应：笔者做为见习生时，亲眼目睹自己的年轻外科老师，因兰尾炎做手术治疗，但麻醉药在预定时间不显效，让他疼痛难忍，待手术快结束时才安静进入睡眠状态。又如每次感冒流行，总只是少数人患病。这些事实说明，除了致病因素，人体内部有很多不易度量的元素，影响着疾病的发生和发展，因此疾病发生只能是个体自我平衡和抗病底线被打破，其第一个标志就是感觉异常-症状。
      在科学技术高度发达的今天，大家一定以为可以用理化检查结果，来界定疾病会更客观和标准。有如前述，对于不同的个体，数据与疾病的界定没有绝对标准，只有参考意义，很多数据的临床意义常有例外。笔者曾见一顾客脉搏36次/分钟，竟没有相关的不适，此人不是运动员，且身体瘦弱。三十年前，曾遇一男子因其它问题住院，X线胸片示左上肺野一实质包块，边缘整齐如鸭卵。这种例子如无心肺功能异常，如果跟踪检查一生无碍，从临床角度亦可不视为疾病。当然，如果血压持续在150/100mmHG以上者，虽然当时没有其它症状、体征，和心脑肾功能异常的显现，其今后发生心脑血管病的机率可能十倍以上地高于血压正常者。
      另一个例子是：三十年前，笔者工作所在医院的上司寸局长，因尿中有少数红细胞、X线肾盂静脉造影，见右侧肾盂哑铃状充盈缺损，但尿结核菌培养为阴性，却被诊断为肾结核，行抗结核治疗长达十年。后经上海静安区医院放射科王主任，对照发现该”病灶”十年不变，诊断：肾盂先天性异常。寸局长才摘下冤枉十年的肾结核帽子，不用再做痛苦的治疗。
      通过上述事例可以看到，理化检查客观重要，但不能离开个体功能与结构统一的原则。
      形体异常-体征，是临床诊断疾病的另一个重要客观依据。体征主要从两方面来辨认，(1)在大多数情况下相比异常，(2)与自己正常时比较，(3)有如怀疑某一关节肿大时，应当与对侧相同关节作对比，包括相对的两个关节在同一张X线片上摄影。对于大多数人来说，姚明这位蓝球世界明星的身高，应属巨人症，但至少目前没有证据显示其身高为病态。
      通过以上讨论，可以认为：疾病的发生与个体内部的反应呈正相关，在客观上只能以感觉异常-症状和形态异常-体征为依据。临床上，尽管可以有理化检查和/或其它异常，但只要该个体没有症状和体征出现，临床疾病的诊断就不能成立；最大限度只能诊断为亚临床疾病。
      症状和体征做为人类疾病的客观依据，既包含了通常情况下的病态定义，同时也强调了相对于不同个体正常状态存在客观的种种差异。在疾病的定义或观念上，我们更强调后者。只有这样，疾病的定义才适用于每一个人。
      疾病是在人体发生的客观事物。它以症状、体征的出现为依据，是不以我们的意志为转移的客体；而疾病的诊断是主观的，如西医的临床诊断、CT扫描诊断、实验室诊断、病理诊断等，这些诊断只是某种方法和某个层次的相关认识，其本身就有时代和科技的局限。笔者曾从事X线诊断三年，最清楚〝未见异常(不等于无异常)〞的诊断报告，准确地表达了主观认识不能与客观存在等同。
      疾病的发生，最关键的是：相对于该个体正常状态的打破，而出现感觉异常-症状和形态异常-体征。在这个前提下，理化检查和其它的数据异常，只供参考。
      笔者认为：狭义的疾病，是以症状、体征为诊断依据的临床疾病。广义的疾病，包含(A)临床疾病与(B)亚临床疾病。亚临床疾病，是指没有症状、体征，但理化检查明显异常者，如血脂过高、血清转氨酶过高、血压异常升高等。
      通常来说，临床疾病是100%需要治疗的，因为该个体感受到了痛苦，且多伴有形体异常。而亚临床疾病则有诸多选择。
      对于西医—现代病因病理医学来说，临床上很多病人经多方检查，常难得出一个明晰的病因病理诊断，在这种情况下，以病因病理为绝对优势的西医治疗，就丧失了自己的最大优势，只能进行对症处理：如止痛、退热、能量补充等。
      通过以上讨论，可以认为：症状、体征是人体疾病出现的客观依据。换言之，疾病的定义可以表述为：『症状、体征的出现就是疾病』。至于是什么病？则取决于我们采用的方法和角度，且永远是一种主观认识------诊断问题。

                           二、〝中医不科学〞之冤何在？
      本文一开始就指出，疾病是一大类客观存在的事物，疾病的诊断是人类关于疾病的主观认识，也就是说任何医学都不外是疾病的某种相关认识和治疗，中、西医学均无例外。
      在近一百多年里，批评中医不科学的主要核心在于：(1)中医理论上的粗糙浅略，加之五行等学说的克板牵强，且不能与现代科技对话，无法与现代人的思维沟通；(2)中医对临床多种疾病有效，且能治愈或改善诸多西医难治和不治之病，但这些事实却在中药的现代药理中得不到解释，因而被部份人视为安慰剂，从理论到临床把中医批得一无是处。
      笔者是唯物主义者，读过五年中医，拿到学士学位后，不清楚中医的所为在现代科学中归属那一门科学技术？也不明白病人为何要看中医？
      面对这种困惑，笔者从临床病象的客观存在出发，与中医的核心理论和辨证治疗规则作比较，希望从中找到符合临床疾病的有用部份。
      在就读中医学院之前，笔者学过西医，有五年西医X线诊断和内科临床的诊疗实践，因此在中医学院的五年之中，不可避免地进行中、西医的比较分析。在毕业论文«中医学独立存在的基础»中，笔者提出了相对不定位的概念，探讨了相对不定位证候分类等，现代病因病理医学未能认识的临床病象。
      中医学的证候，一直是现代病因病理医学方法不能解释，而临床上普遍存在于疾病全过程中的客观病象。从〝同病异治，异病同治〞的分析中，笔者认识到：(1)中医学的证候是一种整体状态的分类诊断，它的本质是病患某一时段的全身综合反应状态，是疾病客观存在的一种形式；(2)西医的病则是局部相关器官组织的病因病理诊断。中医的证与西医的病，是整体反应状态与局部器官组织异常的关系，是两个完全不同的临床范畴。这就是用西医方法解不开中医，临床上也不能替代中医药疗效的原因。
      〝同病异治，异病同治〞的关系简述如下：
      1.  同病异治器官疾病例如肺炎，从发病到治愈/或死亡，不同时期病人的全身状态不同，中医把它分为四至五个常见证型，用不同的方药治疗。由于中医在整体状态诊疗上的优势，中药在抗菌血浓度不足的情况下，仍然可以获得良好疗效。笔者有两个病例，其家属是医生可以为证。这说明，中医从整体反应状态对疾病进行诊治，不但可行，且有良效；诸多西医难治或不治之病，就是从这个方面获效。
      2.  异病同治当不同的器官病出现中医的相同证候时，使用中医同一方药通常可使病情改善。用今天的话来说，就是不同的器官病出现相同的状态，用同一方药治疗亦可使病情改善或治愈。这就是同一中医处方或中成药，适用于多种器官病同一证型—--状态的原理。
      中医学在临床诊疗中的两大优势表现在：
      (1)  现代病因病理诊断不明的疾病    因为中医辨证—状态分类的依据是症状体征，所以西医诊断不明并没有妨碍中医的辨证治疗。中医的诊疗绝不是天然药物那么简单：世界各国诸多天然药物疗法，大多是针对局部器官病的个别经验，不成体系，也不可能成为体系，因为现代病因病理医学—---西医对局部器官、细胞和DNA等的认识，已经形成非常有序的科学体系，在器官系统、细胞DNA范畴绝对领先，无出其右者；而从整体状态角度对疾病进行诊疗者，唯中医学自成一个独特诊疗医学体系，积垒了二千年以上的宝贵经验。
      (2)治愈或改善诸多西医难治和不治的疾病       这里指的是西医诊断明确的疾病。如不孕症、先兆流产、病毒性肝炎、出疹性疾、肺炎和其它急、慢性炎症等，包括内科、妇科、儿科、皮肤科不少理论上西医有效，但临床上却见无效或疗效不佳者。这些方面，有中国近五十年中西医结合的大规模临床验证资料为证。
      笔者两月前诊治一位74岁老妇，因右小腿前侧破损感染后未经适当治疗，伤口恶化至可见胫骨，经Westmead  Hospital诊查，无糖尿病和静脉曲张，考虑其年老体弱，建议裁肢治疗，惟老人为保全身归天，死不肯从；因而咨询笔者，给处方：黄芪30、白术20克防风10、人参10、广陈皮9、当归15、金钱草30、山楂15等，每周服五剂，现伤口已长满肉芽，快愈合了。
   这里再举西人妇女Debra习惯性流产，经西医行手术缩窄宫颈仍不能正常护胎，经郭富宁医学博士用丹栀逍遥散加黄柏、蛇舌草等，清热疏肝养血利湿治疗后成功产下孩子。该西人妇女没有中国文化背景，说明人体状态的辨识和治疗，是人类疾病诊治的一个有重大实践价值的领域。这个病例对西医、中医都是一个重要的典范。
      综上所述，中医学是从整体和个体反应角度诊治疾病的临床医学体系。相对于局部器官组织疾病，我们可以把中医的证候理解为状态病。中医学以症状、体征为依据，以寒热、虚实为状态分类的基点，自成体系，积垒了二千多年的丰富实践经验，为今天人类临床医学状态病的诊治，提供了范例和有益的借鉴。
      写到这里，各位不难理解：为中医学喊冤，即是为我们自身的病痛叫屈。

                                    三、每天数百万人〝无病呻吟〞
      我们说每天有数百万人〝无病呻吟〞，也许人们会说笔者夸大其词。如果您是一位有经验的临床医生，每天至少有10-20%的病人我们不清楚其病因病理。做中医生的则有更多的病人，是在西医那里〝看不出病〞，因为痛苦困挠求中医诊治。在不少医生的下意识中，诊断不明常常与〝无病〞等同。这样一来，全世界六十多亿人，每天几百万人〝无病呻吟〞，已是绝对低估。
      临床上不少西医生，无视病人症状、体征的客观存在，把反复理化检查未见异常，看作是没事或没病；更有甚者，我们带中医硕士的教授，竟说中医的证不是病。在这种临床现实之下，中医、西医的门下每天有多少人的痛苦都属〝无病呻吟〞之列。这种把诊断不明等同于〝无病〞的下意识从何而来？这就是疾病的定义有偏差的结果。
      为此，笔者查阅了中、西医权威专著中有关疾病的定义(见本文末)；也请教过一些医学教授和著名临床医生，竟无一人答对。他们的共同点是：用主观认识代替客观存在，试图从病因病理角度全面地、毫不遗漏地给疾病下定义。大家知道，主观认识是有限的，而且存在错误的可能性。临床医疗实践中，每天数以万计的误诊、误治早已是常识。苦于病痛被医生们视为〝无病呻吟〞者，真是冤案遍地。
   疾病定义存在严重问题，从而出现疾病观念的偏差，世人和医生习惯上把诊断(主观认识)与疾病(客观存在)等同。既然西医这样的顶尖科技也不清楚中医学的证候是何物，中医还能说是治病救人吗？难怪80年前读医学出身的著名文人鲁迅，说中医有意无意地骗人；中华医学会某著名教授，对老朋友送来的中医文稿不屑一顾；连号称一流中医学府的中医教授，也说中医的证候不是病。
      说到这里，难道还有人说疾病的定义只是文字游戏？在这样情况下，中医学受屈是小，大量的西医难治或不治的病人，失去了中医有效治疗的机会，才是人类生命财产的真正损失。虽然有一些西医不治的病人，也抱着试试的心理求治于中医，但数量或不及应当看中医的5%；因此，疾病定义导致疾病观念的偏差，对整个世界患病人群的损失，被〝科学〞地扩大了。
      事实上，这些偏差与失误，并非现代病因病理医学-西医的错误。
      笔者知道，现代病因病理医学是一门唯物主义的科学。它从来没有说自身是医学的唯一代表，在很多检查报告中，只是反映事实。问题出在有些主观臆断，自以为是的医生、教授，把数十亿没有绝对相同的个体，放在本来就不是绝对标准的诊治规范上，再加上把自己主观的、有限的认识，与客观存在混为一谈。人为的失误，就这样在全世界人类的大脑里，潜移默化成为下意识的错误的疾病观念。
      从本文完成到公开发表之后，即便医学科学界接受：疾病的客观存在以症状体征为依据，与疾病的诊断是什么，不能混淆。但要重建一个看似十分简单的疾病观念，至少需要三十、五十年的时间。把中医的证候，真正视为疾病存在的一种形式，表面上只是为中医正名，而实质上是让世人名正言顺、科学地运用中医解治病痛，创造一个正常的舆论空间，从而大幅度地减少临床医学的误区。

      附：维基医学字典对疾病的定义
      疾病是由于某个人机体或情志的异常，引起的不舒服，功能紊乱，病态或死亡。广义上，亦包括受伤、残废或其它异常。因此而引起的综合征，感染，临床症状，机能异常，奇怪行为等，也包括人体器官结构和功能的异常。狭义上，疾病是由于病原体的入侵。(杨伊凡译)

A  disease or medical condition is an abnormality of  the body or mind  that  causes  discomfort,  dysfunction,  distress  ,or death  to the person afflicted or those in contact  with the person .Sometimes the term is used broadly to include  injuries,  disabilities, disorders, syndromes, infections,  symptoms, deviant  behaviors, and atypical  variations of  structure and function, while in other contexts these may be considered  distinguishable categories. In the narrow sense, a disease is the invasion of  the  body  by  pathogens.

   (From Wikipedia, the free encyclopedia )

      (承蒙原北京中医药大学黄振兴教授、原澳华中医学会会长杨伊凡医学硕士、广州. 杜同仿教授、陈建运中医硕士、德国. 张亮中医师审阅指导，谨此致谢。)
      (Email    youzhang@tpg.com.au )

                                                         主要参考文献
   1. 张有和，中医药临床实践的价值，医学与哲学(临床决策论坛版)，2005，12：68-70
2.       张有和，状态病与器官病，医学与哲学(临床决策论坛版)，2005，11：58-65

                        ( 2007年3月  初稿；  2009年10月修订)

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