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标题: 曹东义病案之中风解读 [打印本页]

作者: 马京雪    时间: 2017-8-31 10:52
标题: 曹东义病案之中风解读
病例1
李某,男,成。
初诊:1994年5月27日。高血压病,并发脑血栓,145/120mmHg,镇肝熄风汤加减。
处方:怀牛膝40g  白芍30g  天冬9g  玄参30g  代赭石(先煎)60g  茵陈9g  生龙骨(先煎)90g  生牡蛎(先煎)90g  生麦芽9g  川楝子15g  生石膏100g  白菊花30g  五剂。
二诊:1994年6月2日。高血压并发脑血栓。
处方:怀牛膝40g  白芍30g  天冬9g  龟板9g  玄参30g  代赭石(先煎)90g  茵陈9g  生龙牡(先煎)各90g  生麦芽9g  川楝子9g  生石膏100g  钩藤30g  白菊花30g  半夏12g  胆南星12g  五剂。
医师:曹东义
【评按】
今天翻看这个20多年之前的病例,存在很多缺点。首先,患者年龄不详,病史资料不全,证候、舌脉等没有详细叙述,是一个不完整的病历,难以总结。在这里揭示出来,当引以为戒。临床上不能轻易使用“以方测证”,因为测出来的证,与本来固有的证,也许存在很大差异。
随着经验的积累,我觉得临证的时候,必须把患者各种能抓住的信息、证候都记载下来。有的时候,患者的主证虽然没有消失,但是其他相关证候都已经得到改善,这也是治疗有效的佐证。如果没有记录,不仅一切无从谈起,而且也可能因为患者不满意而改弦更辙,过早地调整了方药,或者一时慌乱,失去主见,更难见效。因此,完整的病例记录,是积累经验必不可少的基本功。
【姬】
这本书,以“缺点”开始,说真的,我对曹东义先生能直面“不足”且将其示之以众的精神,很是敬佩。大家风范之一,就是肚量。前车之鉴,后事之师,前人的经验,能让后人锦上添花,但前人的教训,更能给后人以警示。即使不添花,最大的可能就是在中医的路上停滞不前,但如果没有警示,常在河边走哪有不湿鞋,一着不慎,却很有可能毁了自己的中医前途不说,更能让患者的身体更糟糕甚至生命休矣!
我们都年轻过,年轻就是犯错误的阶段,敢于直面人生,乃真正的勇士;同理,我们对待中医病案,彼时和此时,由于知识和能力的不同,年龄阶段的不同,看问题的角度不同,所得出的结论也就不大相同,除非20多年的你和现在的你“变化”不大,没有什么长进。
这个病案的评述,曹东义先生虽然说了“是一个不完整的病例”,虽然说了“以方测证”不可取,但有自谦的成分在,因为有水平:
首先,是这个病案中的剂量大:怀牛膝40克,生龙骨牡蛎各90克,生石膏100克,白菊花30克,虽然有四两拨千斤之说,但响鼓需要重锤,而且,只有辨证准确的情况下才敢用重锤来击。从二诊来看,没有出现什么不适,否则,就不会有相似的处方出现,由此来看,重锤击鼓得效,才基本是“效不更方”。
其次,是这个病案有据可依:虽然没有舌、脉的表述,没有症状的记录,但有西医的病和血压值存在。
一般来说,不能见到西医的病就直接用中药来调治,不过,中西医可以结合,关键是要找到结合点。从这个病案的记述中我们不难发现,已经有了“高血压病,并发脑血栓”,也就是已经告诉了我们患者的症状为“头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸”、“偏侧上下肢麻木无力、口眼歪斜、言语不清”等;从低压已经为120mmHg可知,低压已经很高了,什么是压力?从中医的角度来看,中医上的气是产生压力的根本原因,压力很大,说明“气”很盛;由于病变部位在头,头部的“气”很盛,治疗自然就是降气,故而,用降气之品牛膝、龙骨、牡蛎等此为正治;血为气之母,让气有所藏而滋阴用天冬、白芍、玄参,为谋治;气有余便是火,用清热之品茵陈、石膏、菊花等为常治。
砍树留根,用药护胃,脾胃为后天之本,历代医家很重视照顾脾胃,曹东义先生也一样,处方中加用麦芽来护胃气。这里,更高明的是用生麦芽,名医大家张锡纯先生在《医学衷中参西录》中说到:“大麦芽性平,味微酸,虽为脾胃之药,而实善舒肝气(舒肝宜生用,炒用之则无效)。盖肝于时为春,于五行为木,原为人身气化之萌芽(气化之本在肾,气化之上达于肝,故肝为气化之萌芽),麦芽与肝为同气相求,故善舒之。”前面说了,气盛则压力大,当用理气之品后,气散则压力自然降低。由于更多的理气药有伤阴之弊,故而,这里用生麦芽一举两得,不但护胃,而且理气还不伤阴。
百病皆为痰所致,特别是中风患者,故而二诊时加用半夏和胆南星来祛痰,尤为对症。
由此可知,短短的一个病案,就能看出曹东义先生二三十岁时的临床功底就相当不错!

作者: 马京雪    时间: 2017-8-31 10:53
病例2   
孙某某,男,40岁。
初诊:1994年5月16日。脑出血后遗症4个月,现症左侧肢体瘫软无力,左下肢明显肿胀,口和便自调,代诉病情。
处方:防己12g  黄芪30g  川牛膝15g  木通10g  车前子20g(单包)  茯苓15g  泽泻10g  炒白术12g  丝瓜络15g  当归12g  川芎10g  白芍15g  桂枝6g  陈皮10g  三剂。
二诊:1994年5月19日。药后肿减轻,余症同前。
处方:防己12g  黄芪30g  川牛膝15g  木通10g  车前子20g(单包)  茯苓15g  泽泻10g  炒白术10g  苍术10g  大腹皮10g  厚朴10g  白芍15g  党参10g  猪苓10g  天麻(单包)10g  桂枝10g  四剂。
三诊:1994年5月25日。偏瘫后遗症,下肢浮肿。
处方:川芎30g   生地10g  当归10g  赤芍10g  桃仁10g  红花10g  土鳖虫10g  大腹皮10g  丝瓜络10g  茯苓15g  黄芩15g  法半夏10g  焦三仙10g  五剂。
    医师:曹东义
四诊:1994年5月31日。抄二诊处方。
处方:防己12g  黄芪30g  川牛膝15g  木通10g  车前子20g(单包)  茯苓15g  泽泻10g  炒白术10g  苍术10g  大腹皮10g  厚朴10g  白芍15g  党参10g  猪苓10g  天麻10g(单包)  桂枝10g  五剂。
【评按】
脑出血一证,轻重不同,轻的患者仅有头痛头晕的临床表现,重症患者出现昏迷、偏瘫,甚至很快死亡。不同病程阶段,其临床证候也不一样,一般来说早期以阳亢实热证多见,后期多见阳虚湿停,气滞血瘀。脑出血是否可以使用活血化瘀药?这个问题有争议。吉林任继学国医大师主持研究课题,对于急性缺血性中风、急性出血性中风等,提出“气血逆乱、痰瘀内结、水毒伤害脑髓元神”的病机观,创立了“破血行瘀、泻热醒神、化痰开窍”的治疗原则。认为急性期也可以使用活血化瘀治疗方法。因此,只要临床证候需要活血化瘀,就不应该受“脑出血”病名的制约,放弃中医的治疗原则。本例患者第四诊时,之所以放弃三诊的处方,也许有相关考虑而未详细论述。
一个脑出血病史的患者,在4个月之后,是否可以使用活血化瘀药?这是值得大家反思的问题,恐怕至今仍然没有一致的意见。辨证论治是中医的指导原则,是否参照西医的诊断可以研究。但是,活血化瘀与抗凝药物,有必然的联系吗?这也是一个很值得研究的问题。
【姬】
在这个病案的评按中,曹东义先生提出了两个问题,一个是脑出血是否可以使用活血化瘀药,另一个是活血化瘀与抗凝药物,有必然的联系吗,针对第一个问题,曹东义先生已经给出了回答,这就是“辨证论治是中医的指导原则”,不管西医的出血情况,只要严格按照中医的知识来进行中医的规范诊断,因血瘀而导致血溢的,当然可以用活血化瘀的办法来治疗了,而且,要治本,也必须用活血化瘀药。这个就和临床上出现女性的“漏证”治疗方法一样,更多人用止血的药物不效,有人用活血化瘀法却很快收功。
关于第二个问题,活血化瘀药和西药的抗凝药物,有一定的联系,因为有些活血化瘀药物有一定的抗凝作用,比如水蛭,就有抗凝作用,但是,活血化瘀药物的功效不这么狭窄,还有其他更多的作用,早在1984年出版的《中药药理学》上就谈到:活血化瘀药能改善血流动力学,不同的活血化瘀药,扩血管的主要部位不同;化血化瘀药物能改善血液流变学,一般都能改善血瘀患者血液的浓、粘、凝、聚状态;活血化瘀药能抗血栓形成;活血化瘀药能改善微循环,可改善微血流,可使微血管形态改善,可使毛细血管通透性降低,微血管周围渗血减少或消失。
这个病案,也没有舌和脉的记述,不过通过病因及症状,我们也能了解病情,这点和《临证指南医案》中的更多病例相似。
此患者病情,为脑出血后遗症4个月了,还有“左侧肢体瘫软无力,左下肢明显肿胀”,从西医的角度来看,病位在头,但曹东义先生虽然为中西医结合专家,中西汇通,但是,在其位谋其职,在中医不言西医,严格按照中医诊断立法,不为“旁”所扰,这点很值得我们学习,看看现在的“中医”人,根据西医的检查结果开中药,真是令人哀叹!
从中医的角度来看,病因虽为“脑出血”,但“急则治其标”,先缓解症状,根据现在的“左侧肢体瘫软无力,左下肢明显肿胀”来诊断出:病位在左侧肢体,“肝生于左”,左侧的病变更多的从肝论治,调治气血,效果不错,看看曹东义先生的用药,丝瓜络、牛膝、当归、川芎,通经活血;无力为气虚所致,故而加用大量的黄芪和白术;为了消除肿胀这个表象,遂用防己、木通、车前子、茯苓、泽泻这些利尿之品,由于白术炒了之后,不但益气,更有燥湿之功,对于消除肿胀,效果更好;这些利尿之品虽然消肿痛快,但怕伤阴,这里没有用生地、玄参等滋阴之品,却用了白芍,很是神妙,因为白芍为动药,滋阴的同时还有利尿之功;由于桂枝是枝类药物,为人体“肢”的引导药,特别是手臂的引导药,治腿不忘臂,上下同治,高!和前面第一个病案中的麦芽一样,这里用陈皮,不但护胃气,而且理气除湿,清理中宫,开胃之后,饮食更多的被吸收利用,气血得以更多补充,此实为真正的治本之法。
二诊时,肿胀缓解,这是必然之结果,治疗处方,在一诊的基础上,去掉了丝瓜络、当归、川芎、陈皮,加用苍术、厚朴、大腹皮、党参、猪苓和天麻,由于苍术、大腹皮和猪苓的祛湿利水作用较强,故而,此时能更多的消除肿胀表象,减轻病人的不适;以党参配合黄芪,增大补气之功,让“肢体无力”的症状加以缓解;去陈皮,用苍术和厚朴代替,一者芳香的苍术有清理中宫理气除湿的作用,二者厚朴理气消积、除满燥湿,“下水道畅通,上面的东西自然得降”,肠腑以通,胃中之物能更好的下降到小肠,人体能更多消化吸收有用的物质;这里加用天麻,很是巧妙,因为病因为“脑出血”所致,故而,从本来说,病位在头,由于天麻能“开窍(《日华子本草》)”而善治因头部病变所致的肢体麻木、半身不遂、语言謇涩等,且“助阳气,通血脉(《日华子本草》)”及“消痈肿(《别录》)”而除湿,所以,加用天麻,标本同治,一举三得!
三诊记述虽然还“下肢浮肿”,但由于二诊用了大量的消肿药,故而,此时的浮肿相比以前,肯定是减轻了不少,否则,后面四诊时就不会使用二诊的处方了。也正是由于四诊采用了二诊时处方,故而也可以间接说明二诊后的效果比三诊后的要好,故而继续使用。
从这个病案中我们可以得到:1、严格按照中医的规矩进行辨证,不能被西医所“诱惑”和“迷惑”;2、效不更方,如果对症,在“证”没有发生改变而收效的时候,继续用前方治疗;3、急则治其标,对于症状明显的,需尽快缓解症状以减轻人体不适;3、标本同治,不但在治疗肢体病变的时候还治疗引起肢体病变的“头”,而且在用补气血之品益气养血的同时,清理中宫,使人体更多更好的消化吸收。

作者: 马京雪    时间: 2017-8-31 10:53
病例3
王某某,男,52岁。
初诊:1994年6月2日。左侧偏瘫(血栓)8个月,现症麻木、沉重,左半身汗出,身凉,纳可,便自调,舌紫暗,苔厚稍黄,脉沉滑,有痰。
处方:黄芪30g  当归12g  川芎10g  桃仁10g  红花10g  地龙10g  木瓜10g  怀牛膝20g  茯苓15g  泽泻10g  桑枝10g  丝瓜络10g  竹茹10g  天麻10g(先下)  半夏15g  
二诊:1994年7月9日。脑血栓后遗症,药后症无明显变化,舌淡红苔薄白,脉弦滑。拟化瘀通络之法。
处方:炙麻黄6g  菖蒲10g  远志10g  熟地30g  黄芪40g  葛根20g  地龙15g  川芎12g  赤芍15g  白芍15g  丹参20g  土鳖虫10g  桑枝12g  川牛膝15g  天麻10g  僵蚕10g  白芥子8g  胆南星8g  蜈蚣段8g  
三诊:1994年7月17日。药后症见好转,无不适,舌淡苔白,脉沉弦。
处方:炙麻黄8g  菖蒲12g  远志10g  熟地30g  黄芪60g  葛根20g  地龙15g  川芎12g  当归15g  枸杞15g  白芍15g  丹参20g  土鳖虫10g  木瓜10g  怀牛膝20g  天麻10g  蜈蚣2条  鸡血藤15g  竹茹10g  白芥子10g  
四诊:1994年7月25日。药后手麻,肢烦减少,面麻如前,乏力,纳少,舌暗苔白厚,脉弦滑。
处方:白芷15g  防风10g  白芍30g  胆南星10g  黄芪60g  当归15g  地龙10g  乌梢蛇15g  全蝎5g  白蒺藜15g  山萸肉20g  葛根20g  巴戟天15g  肉苁蓉15g  怀牛膝30g  防己12g
电针灸11次,大艾条 2支。
五诊:1994年8月21日。左半身不遂,左面及左上肢麻木,拘挛不适,舌暗苔白,脉沉弦。拟化瘀通络之法。
处方:生晒参15g  鹿角霜30g  山萸肉20g  水蛭10g  蜈蚣10g  僵蚕15g  全蝎15g  土鳖虫15g  节菖蒲15g  炙麻黄10g  地龙15g  杜仲10g  山药15g  白芥子10g  天麻10g  共为细末,装胶囊服。
六诊:1994年8月27日。面部麻木,外治方,中风后遗症。
处方:麻黄15g   桂枝15g  防风20g  羌活30g  独活20g  炙乳香20g  制没药20g  松节15g  木瓜15g  川牛膝20g  怀牛膝20g  川芎15g  红花10g  赤芍15g  白芍15g 丹参15g  川椒15g  艾叶15g  二剂,水泡,蒸后外敷。
七诊:1994年9月24日。口渴,饮水多4天,伴头晕,胸中烦,小便次多,舌淡苔白,脉迟(56次/分)寸滑。拟化气行水之法。
处方:茯苓15g  泽泻15g  猪苓10g  白术15g  桂枝10g  花粉10g 葛根30g  芦根15g  石斛10g  桔梗6g  生甘草6g  五味子10g  
八诊:1994年11月4日。缺血性中风后遗症,拟益气活血化瘀之法。
处方:鹿角片10g  生晒参10g  黄芪20g  当归10g  川芎10g  桃仁10g  红花10g  天麻10g  全虫10g  土鳖虫10g  地龙10g  白芍20g  水蛭10g  共为细末,装胶囊服。
九诊:1994年12月16日。口角溃疡,二便自调。
处方:黄连10g  半夏15g  生甘草10g  苍术10g  白术10g  葛根20g  厚朴10g  花粉10g  白芷10g  黄芪30g  当归15g  川牛膝15g  生地15g  茯苓15g  二剂。
另外,五倍子5g  黄连10g  细辛10g  为末外用。

【评按】
本例患者给我留下深刻的印象,并且由于为他诊治而结下深厚的友谊,他的子女、儿媳、孙子有病都来诊治。
回看这些诊治过程,有很多值得总结的地方。患者身高1.8米左右,平素健康有力,是单位的骨干职工,多年分居家属在农村,因此生活难有规律。51岁的时候突然发病,立即送医院急救,虽然竭尽全力,仍然留下难以消失的后遗症,左半身活动困难。单位将其家属接来照顾他的生活,70多岁的老父亲前来探视,他接受不了自己生活如此突然的变故,经常泪流满面,求治的心情自不待言。
一开始用补阳还五汤加减,后来用小续命汤与活血化瘀相结合,加用滋补肝肾,填精益髓,兼清郁热,虽然有一定效果,体力逐渐恢复,但是废用的肢体一直得不到恢复,面部的麻木感觉也时轻时重,至今20多年之后,患者已经75岁,还是半身不遂。
然而,这个患者经过药物治疗,心理疏导,逐渐接受了“康复”目的,有的时候不是为了完全治愈,带病和生存,重新回归社会和家庭,也是康复的重要目的。患者逐渐接受了这些理念,开始走出去,不再躲避同事和工友,拖着不太灵活的身躯,满身大汗,行走在省城的便道上,逐渐开始锻炼,渐行渐远,有的时候达到10公里左右,他的布鞋几天就换一双,坚持不拄拐,脚一拉一拉地顽强行走,很远就可以听到他行动的声音。后来,他购买了小三轮车,经常骑着这个小三轮车到处活动。
由于坚持不懈的康复锻炼,以及后来坚持服用胶囊,补肝肾,强筋骨,他至今仍然顽强而快乐地活着,而同期患病的有些病友,有的早已离开人间,有的不出屋,不下楼,已经多年了。
由此可见,坚强的心理,与强壮的身体一样,都是非常可贵的。
【姬】
都说医患关系很难处理好,其实,关键是看你用心还是不用心,谁都有没有治好病的时候,不过,只要实意对病人,以心换心,人心都是肉长的,医患关系一定会很好。看看更多的民间中医,基本没有谁被患者捅刺的情况(也许是我信息太少的缘故),个中缘由,我就不多说了。
我的老师曹东义先生用其仁心对待患者,不但很好的“经营”着医患关系,而且,还把一个对生命失去信心、对见人都感到羞涩的人之心给改变过来了,心病还需心来医,由此可见曹东义先生对病人付出了多少心血!
有人说“没有治不好的病,只有治不好病的医生”,听起来好像没问题,但是,这个就和理论上的“真空”一样,仅仅存在于理论上,从古到今,找一个100%治好病的大夫出来?(如果抬杠的话,就会说某某某,治好了一个感冒,之后,死了,一辈子治好了一个病,100%)。临床上,病在时刻变化着,在治疗的过程当中饮食、情绪、气候、居住环境工作和生活压力等因素都能导致病的变化,不好把握,即使是住院患者,有时候病情都难以把握;更有,有些病是不可逆的,比如一些衰老性病变、脊髓神经彻底损伤性疾病等,所以,大夫有治不好的病,是正常的,不过水平有高低,一般来说,治愈率高的,大夫水平就高,治愈率低的,水平就低。
当然,没有治愈不等于没有疗效,也就是我们平常说的“见效”。这个患者,虽然没有治愈,但是很见效,这点,看就诊时的记录就能知道。
慢性病,治疗的时间就应较长,在治疗的过程中,曹东义先生还是针对中风患者治病求本,用天麻、菖蒲、远志等治脑,以半夏、南星等祛痰,以黄芪、当归、白芍等补益气血,再加用活血化瘀等药物来进行治疗,本应治愈,但由于其他原因,只能“收效”。
看了这个病案,至少有三点很值得我们借鉴:1、葛根的应用,很有高妙。我们知道葛根具有解肌退热、生津止渴、升阳止泻、通经活络、解酒毒的作用,临床治疗“项紧”效果不错,不管是中医上的受寒受热所致,还是西医上的脑血栓、脑溢血、高血压所致,都能起到一定的作用。我们知道“紧”则致颈部的气血流通不畅,葛根缓解之后,可以畅通气血。中风患者,病位在头,更多的表现在肢体,而脖子就是中间的枢纽;还有,人体从饮食物吸收的营养物质和水液,也是通过脖子上达于头部的,一旦脖子出现了郁堵,则头部的气血供应就会受到影响,故而,只要是头部的病变,加用葛根来治疗,一定会增效。这也是我的临床经验之一。2、外用腾药或散剂,直达病所,内外结合,相得益彰。所以临床上遇到能外用治疗的病证,就需考虑应用。3、峻猛昂贵之品,做成散剂装于胶囊中服用,出于仁心,能减轻患者负担;出于仁术,散着散也,通经活络,效果不错。

作者: 马京雪    时间: 2017-8-31 10:54
病例4
果某某,男,58岁。
初诊: 1994年9月18日。脑血栓后遗症,现左半身不遂,活动不便,口味差,纳可,时头晕,左下肢浮肿,血脂高,胆固醇8.5,三脂3.39,血压105/75mmHg,舌暗,伸舌稍右偏,苔薄白,脉沉细。拟益气健脾暗,利湿化痰,通络之法。
处方:防己12g  黄芪30g  川牛膝15g  怀牛膝15g  木瓜10g  车前子20g  当归10g  赤芍15g  白芍15g  冬瓜皮10g  丝瓜络10g  党参15g  竹茹10g  菖蒲12g  四剂
大山楂丸2合,2丸,2次/日。
茶饮方:银杏叶100g  白蒺藜100g  大黄50g  枸杞200g  焦山楂200g  决明子200g  泡水服。
二诊:1994年12月3日。血脂降,胆固醇8.19,三脂2.63,时头晕,胸闷,气短,足肿,舌淡苔白,脉沉尺滑,足内翻。
处方:半夏15g  白术15g  天麻10g  茯苓30g  泽泻30g  苍术10g  制首乌30g  决明子15g  灵芝10g  丝瓜络10g  防己10g  木瓜10g  怀牛膝15g  川牛膝15g  黄芪30g  白芍30g  车前子10g  杜仲15g  寄生15g  十剂。
三诊:1994年12月10日。药后浮肿减轻,惟时有胸闷气短。
处方:+瓜蒌15g  桂枝10g  甘松10g  丹参10g  葛根30g
四诊:1994年12月18日。药后浮肿,胸闷稍好转,乏力较前减轻,足内翻减轻。
处方:加银杏叶  鹿角片  枸杞子  女贞子,黄芪加大剂量为45克
【姬】
这个病案记述,不但有中医的表述还有西医的记录,用药后不但有中医症状的改善而且还有西医的治标下降,很是不错。
此例患者,中风后遗症,从浮肿、舌暗、脉沉细,就可以知道此为痰瘀互结,津液布散失常、血瘀内阻所致,由于脾为生痰之源,故而,健脾利湿为第一治法,除痰开窍加活血化瘀为正治,由于气对津液由布散作用、对血有推动作用,故而,健脾利湿、活血化瘀时加用补气药则疗效更好,这里,曹东义先生就加用了黄芪贺党参,深明“气为血之帅”的道理。
大山楂丸,消食导滞,不但从中医的角度来谈可以健脾胃,而且从西医的角度来谈有很好的降血脂作用;茶饮方,通便降脂,稳定血压,很不错,这两个方剂的使用,得以二诊时指标下降。
由于健脾祛湿利小便药物的应用,二诊时由“下肢浮肿”变成“足肿”,说明很有效,关于“脚内翻”,一般的脑出血后遗症都有,不过一诊没有记录而已,这里不能认为是新添的“表象”。
既然有效,就不更方,不过此时患者以“胸闷、气短”为主诉,故而处方在前方的基础上加用了更多祛痰湿、祛风湿的药物。由此可知,三诊时“药后浮肿减轻”为用药后的必然。
病来如山倒,病去如抽丝,虽然诊断准确用药得当,不过,治疗还需一个过程,也就是说人体的“损伤修复”需要时间,但是,有时候患者是心很急的,这个患者也许就是这样,二诊开药十剂,一天一剂,需要服用十天,可是这个患者却在七八天后就过来三诊。曹东义先生为了更多减轻胸闷气短这个表象,故而又加用了瓜蒌、桂枝等药物。
四诊时,诸症减轻,肾主骨藏髓,故而,加用补肾之品以收功。
从这个病案我们可以得到:1、借用中药的西药药理,在不违反辨证论治的原则下,可以用中药来治疗西医上谈的一些东西;2、标本同治,说起来很简单,但对度的把握却有些困难,临床上,如果患者对表现出的症状难以接受,这时就应以治标为主而消除症状;3、脑髓为中医上说的精,由肾所管,故而,对于中风后遗症的治疗,加用补肾之品,效果更好。
病例5
李某某,女,65岁。
初诊:1994年6月17日。脑梗塞后遗症,现头晕沉,以上午为甚,欲寐,纳差,下肢浮肿,时拘挛不舒,膝关节痛,胃酸多,舌淡苔薄白,脉沉右关滑。拟益气化瘀,祛湿通络之法。
处方:黄芪60g  桂枝10g  防己10g  薏苡仁30g  地龙10g  赤芍15g  白芍15g  川牛膝15g  柴胡6g  升麻6g  葛根20g  当归12g  杜仲15g  车前子15g  桃仁10g  红花10g  枳壳10g  生麦芽15g  木瓜10g  四剂。
二诊:1994年6月27日。药后症情平稳,现时有左腿抽筋,纳谷不香,嗜睡,舌淡,苔薄白,脉沉弦。拟益气活血利湿之法。
处方:黄芪60g  桂枝10g  防己10g  薏苡仁30g  地龙10g  白芍30g  川牛膝15g  柴胡6g  升麻6g  葛根15g  当归10g  杜仲15g  藿香10g  砂仁6g  桃仁10g  红花10g  炙甘草10g  炒麦芽10g  五剂。
三诊:1994年8月1日。7月16日药后肢体活动好转,拘挛已多日未作,惟近1周纳差,恶心,便溏,腹胀,舌淡,苔白,脉沉滑。
处方:苍术10g  厚朴15g  茯苓15g  半夏15g  陈皮10g  竹茹10g  藿香10g  佩兰10g  砂仁10g  木瓜10g  葛根30g  荷叶10g  焦三仙10g  鸡血藤15g  丝瓜络10g  三剂。
医师:曹东义
【姬】
对于病态虚实的诊断,有好多种方法,其中一种就是“休息后缓解的,为虚证;休息后加重的,为实证”。此例患者病情,头沉以上午为重,属(晚上)休息后加重的情况,为实证,结合脉滑、浮肿、关节痛等情况,知为痰湿所致,故而加用防己、薏苡仁、车前子、木瓜等以利湿(通小便以给邪出路);加用白芍一者防止利湿药的伤阴,二者其本身具有的利尿作用还能更好的祛湿;结合西医的诊断结果“脑梗塞”,知有血瘀存在,故而加用地龙、赤芍、当归、桃仁、红花来活血通络;头晕的直接诊断为气血不足所致,且用药讲究气血结合,故而,加用大量的黄芪以补气,既可缓解消除头晕的表象,又可补气以行血,使活血化瘀之品能更快的收效、可补气以布散津液,使祛湿药能更快的达目的;柴胡、升麻、葛根、枳壳都有升提之效,可使气血更快上达于头而消除头晕这个表象的同时,理气使气畅,气畅则血瘀能更好更快的被消除;桂枝以达上肢,川牛膝以达下肢,加用麦芽护胃;和前面用药经验一样,中风患者需补肾益养精,这里,曹东义先生用了杜仲,补肾的同时还有强筋骨的作用。
正是如此用药,二诊时“症情平稳,现时有左腿抽筋,纳谷不香,嗜睡”,说明一诊时出现的头晕沉、下肢浮肿、胃酸多等情况几近消失。此次的处方,去掉赤芍、车前子、枳壳和木瓜,加用藿香、砂仁、和炙甘草,继续补益气血、活血化瘀、理气利湿的同时芳香化湿,让湿邪从外而散,这点很是巧妙:湿邪留于肢体,用祛湿利尿之品除“大湿”给邪以出路的从小便外排,很是不错,但对留有的“小湿”,根据就近原则,芳香化湿的从皮肤外排,则效果更好!还有,芍药配甘草,缓解痉挛抽筋,效果好。
三诊的记述,服用上药之后,效果不错。
从这个病案中我们可以知道:
处方,要做到有方有药。焦树德老先生在《用药心得十讲》中谈到“有方无药,意思是说你虽然找到了前人的一个有效方剂,但你没有根据病人的具体情况去加减药物,所以效果不会好;有药无方,意思是说只有头痛医头、脚痛医脚的各种药物,没有方剂的组织原则或前人有效方剂的借鉴,疗效也不会好;而有方有药,意思是说你开的药方,既符合辨证、立法的要求,又有前人有效方剂的借鉴或是按照方剂组织的原则,根据理、法的要求,组织成了方剂,选用了比较恰当的药物,药与药之间有着有机的联系,这样的方药就会达到满意的效果。”
注意中西医结合,只要找到结合点就成。这个患者的处方,就是借用了西医检查出的“脑梗塞”而用活血化瘀的药物以收效,很不错。
解决头部气血不足问题,直接补益的同时加用升提之品,效果更好。
气为血之帅,血为气之母。活血利湿的同时加用补气理气之品,效果更佳。
祛“大湿”用利尿法,祛“小湿”用芳香化湿(发汗)法。
当然,此例患者的病情,其病性为寒,如果再加用温里之品,也许会更好。

作者: 马京雪    时间: 2017-8-31 10:54
病例6
张某某,男,47岁。
初诊:1994年7月29日。右侧面瘫2天,风吹引发,曾有左侧面瘫史,现时有头晕,便溏,舌淡苔白,脉浮缓。拟疏风通络,缓急止痛之法。
处方:防风10g  僵蚕15g  全蝎10g  蝉蜕10g  川芎12g  羌活10g  姜黄10g  荆芥10g  当归15g  白芍15g  葛根30g  炙甘草10g  三剂。
电针灸7次
二诊:1994年7月31日。面瘫,药后病情逐渐稳定,现时有头晕,耳鸣,口中异味,纳可便调,舌暗苔白,脉滑。
处方:黄芪15g  菖蒲10g  菊花15g  防风10g  僵蚕15g  全蝎10g  川芎12g  羌活10g  姜黄10g  荆芥10g  当归15g  白芍15g  葛根30g  白芷10g  炙甘草10g  白蒺藜10g  四剂。
【姬】
中风,中医上有外风和内风之分,外风为感受外邪(风)所致,内风又叫脑卒中、卒中等,多由于气血逆乱、脑部血脉痹阻或血溢于脑所致,具有起病急、变化快,具有风邪善行数变的特点。
中风,还有中经和中络的不同,《金匮要略•中风历节病脉证并治》中谈到“邪在于络,肌肤不仁。邪在于经,即重不胜”。中经,病情较重,《医学正传•中风》云“外无六经之形证,内无便溺之阻膈,但手足不遂,语言蹇涩者,此邪中于经也”;中络,病情较轻,证见口眼㖞斜,肌肤不仁。
这例患者,就是中络,虽然在《伤寒论》中谓之桂枝汤证的“中风”,临床上也有人用桂枝汤加葛根来治疗,不过,对于轻证效果好,对于这个“曾有左侧面瘫史”的患者,兼有头晕、便溏之人,桂枝汤之力显然不足,这里,曹东义先生用防风、荆芥、羌活、僵蚕、全虫、蝉蜕、川芎、姜黄祛风活血,葛根祛湿解肌,当归活血补血,白芍、甘草养肝柔筋,全方共用,祛风之力强大。虽然当归有润肠之功,对于便溏不利,但有葛根的止泻作用存在,而且这些祛风活血之药有伤阴之弊,故而,在当归和白芍养血滋阴作用下,不但不会致便溏更甚,且能减少甚或消除祛风药物带来的弊端。二诊时的“便调”就说明了这点。
由于药物对症,故而二诊时“药后病情逐渐稳定”,效不更方,继续应用前法治疗的同时,加用黄芪益气、石菖蒲祛湿,更加用白芷、白蒺藜以祛风。
处方加的菊花,有消除头晕这个表象的作用。
从这个病案我们可以得到:1、面瘫也是出于中风的范畴,治疗时也是以祛风为主,不过,由于这是外风,故而以散风为主;2、横看成岭侧成峰,远近高低各不同,从不同的角度来治疗,就有不同的方剂,只要有理可讲,结果有效,就不为错。               
病例7
冯某某,男,74岁。
初诊:1994年8月27日。脑梗塞2月余,失语,二便失禁,右侧偏瘫。
处方:胆南星10g  橘红12g  天竺黄8g  郁金15g  石菖蒲12g  川芎15g  地龙15g  赤芍15g  丹参20g  水蛭10g  黄芪40g  党参15g  葛根30g  远志10g  三剂。                           
二诊:1994年9月1日。多发脑梗塞,右侧瘫,失语,褥疮,二便失禁,消瘦,药后症稍好转。
处方:胆南星10g  橘红12g  天竺黄8g  郁金15g  石菖蒲12g  川芎15g  地龙15g  赤芍15g  丹参20g  水蛭10g  黄芪40g  党参15g  葛根30g  远志10g  川牛膝15g  怀牛膝15g  焦三仙10g  炒白术15g  茯苓15g  三剂。
药后稀便9次,末散再服。
                    医师:曹东义
【姬】
这个病案,也是没有舌脉的记述,不过,百病皆为痰所致,中风患者更是如此,由于有二便失禁的情况,故而加用补气药很是对症,因为“气有固摄作用”。
一诊的处方,还是结合了西医的诊断结果——脑梗塞,故而,还使用了大量的活血化瘀药物。由于诊断比较准确,所以只用了3剂药物,就有所好转。
效不更方,稍有加减,继用。从用药3剂“药后稀便9次”可知这是“痰从下泻”,因为这个处方里面没有什么泻药(白术量大致泻,量小止泻,虽然用药较大,但是处方中还有黄芪、葛根的升提止泻,还有茯苓的渗湿利小便以实大便)。
慢病慢治,既然药已对症,遂将煎煮之品研末成散,较长时间服用,以期“散者散也”的除痰湿、固二便、通“梗塞”。
从这个病案中我们可以得到:中西医结合,结合点很关键;欲速则不达,汤剂“荡”之后,对于慢性病,需要散剂缓调。
这个患者也许是卧床时间太长,出现了褥疮,此时如果加用凤凰衣则更好,这是我在临床上的经验,这点,也写到《中医师秘藏的小验方》中。前段时间我回西安,一个西医朋友就给我说自己在病房里遇到一个褥疮病人,用了很多办法效果不显,后看书之后用凤凰衣外用,很快见效且治愈,并感叹“中医用好了真是神奇啊”。
小结
从曹东义先生的这7个病案中,我们可以借鉴到:
1、中西医结合,必须要找到结合点。
2、处方用药,照顾胃气很关键。
3、百病皆为痰所致,特别是中风患者,用祛痰药很关键。
4、有是证,用是药,不管是脑出血还是脑梗塞,在找结合点时更需根据现症进行中医辨证,不能刻舟求剑。
5、中风患者,注意天麻、葛根、石菖蒲的应用。
6、中风患者,注意补肾药的应用。
7、慢性病,注意效不更方,汤剂“荡涤”之后,丸散缓治。
8、标本同治时,注意标本的用药比例,把握各自的“力度”。
9、中风患者,清理中宫很关键。
10、针对中风患者,治身更需治心。
11、用药注意内外结合。
12、仁心仁术,峻猛昂贵的药物注意做成丸散服用,不但可以减轻这些药物带来的毒副作用,而且更能减轻患者的经济负担。
13、临床治疗,必须做到用方有药。
14、“大湿”可以用下法(利尿或者通便),“小湿”可用汗法。
15、中风有内外之别,有中经和中络的不同,临床用药需注意辨证。
16、痰湿的祛除,上可用吐法,下可用泻法,外可用汗法,临床治疗,根据具体情况选用具体治法。

作者: administrator    时间: 2017-9-1 00:02
  马老师,好,我看了上面的诸多曹院长医案,为了避免给您和曹院长带来不必要的麻烦,最安全稳妥的办法是不提及患者的具体名字,前面用姓氏加上“某”或“某某”就可以了。我已经帮您修改了哈。





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