疑难病验案三则
江西中医研究院 汪子华
病例一 发作性“燥热症”
吴××，男，54岁，木工，江西余江县人。
患病半年余，全身无汗，稍微从事体力劳动或行路较远，即感全身躁热难忍，甚至必须脱光衣服，以凉水沐浴，燥热才会停止。病情日渐加重，乃至进食温热饮食，如热开水、热粥等都会发作，但与天气的冷暖并无关系。于1964年5月8日住院治疗。
中西医检查均无特殊发现。
根据全身闭汗，活动后即感身燥发热，辨证为肺气不宣、卫气不泄，阳气郁遏于肌腠所致，以宣肺发汗、疏泄卫气为法，处以三抝汤加桔梗一剂。药后如故，束手之间，勿忆先父汪承恩老先生曾言及用龙胆泻肝汤，治愈一例症状更严重的农民患者。于是，即用龙胆泻肝汤原方(按原量)一剂。第二天，患者非常高兴，告之曰：早上吃了两碗热粥，颜面部即已出汗，尤以鼻准出汗最多，全身发作性躁热症状已不明显。因再守原方一剂，第四天症状不再发作而痊愈出院。
病例二 特殊刺激性搔痒症
方××，男，40岁，干部，乐平县人，1980年9月3日门诊。
患者自诉去年夏季，一天从农村出差返县，因全身出汗未待汗干，即用冷水淋浴。此后每当汗出与洗澡时，都不能用毛巾、布类揩擦皮肤；一经揩擦，即感皮肤搔痒难忍。每次发作时间九到二十分钟不等，不发作时一切如常。多次更医，有从风热论治，有从血热论治，病情毫无改善，而且症状发作日益严重，从此不敢洗澡，出汗时也不敢用毛巾揩擦。舌质淡、苔薄白，六脉缓而无力，其他无特殊发现。
按《伤寒论》第二十三条论太阳表症八、九日，发汗不彻而致全身搔痒，用桂枝麻黄各半汤微发其汗；《金匮要略·水气病》篇有“泄风”一症，也有全身搔痒的症候，亦用发汗之法。
这一病例的症状表现，虽与上述二者不尽相同，但因汗出当风，导致汗出不彻，留于腠理而发生皮肤搔痒，病机亦有相似之处。当从发汗论治，因处以麻黄加术汤再加浮萍、荆芥二味，温服取汗，连服八剂。时隔一月余，至十月十四日患者来复诊，诉服药后，搔痒症状逐渐减轻，虽小有发作，但能忍受，故未及时复诊，二诊径处以桂枝麻黄各半四剂而痊。
病例三 黄汗症
李××，男，52岁，江苏太兴人，1976年7月16日门诊初诊。
患者自述近三年来，全身出深黄色汗液，而且粘腻如油，白汗衫、衬衣内裤为汗液染成黄色斑点，洗涤不去。平时有内痔突出，其他无任何不适。诊察所见，体质壮实，舌、脉都无异常。处以黄芪芍桂苦酒汤加味。
生黄芪12克，生白芍9克，桂枝9克，米醋两杯。
上方连服四剂，汗出正常，随访未再复发。
《金匮》于黄芪芍桂苦酒汤方后注曰：服药后“当心烦，服至六、七日乃解。”此例药后无心烦反应，且疗效缩短二天。
按《金匮要略·水气病》篇论黄汗症是：“身体肿，发热汗出而渴，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉。”病因是“汗出入水中浴，水从汗孔入得之。”用黄芪芍桂苦酒汤主治。
此一病例的临床表现，只有出粘腻黄色汗液一个症候，与《金匮》所述黄汗病不尽相同。但追踪病史成因，确有汗出入水中浴的生活史，这与黄汗病成因相同。可见用经方治病，不一定要求病症完全典型，只要抓住主要病因和症候论治，亦可获效。
眩晕验案二则
王金亮
一、无虚不作眩
刘某，女，27岁，2016年5月初诊。
主诉眩晕发作已一年余，本次发作1周，患者自觉晃摇欲倒，头颈转动不利，平卧可稍有缓解，头始有震颤，不时耳鸣，时有恶心呕吐，脉沉细无力，舌苔淡薄，体质虚弱。诊后思，此患者体质虚弱，证当属气血亏损，肝阳失潜，治以益气养血，平肝息风，方药如下：党参15克，焦白术18克，当归15克，陈皮6克，生白芍12克，天麻10克，沙苑子10克，菊花10克，枸杞子12克，钩藤12克，甘草5克，3剂，水煎服。
二诊可见诸症好转，前方已见效，继服5剂，眩晕已止，进食尚可，仍神疲乏力，面色不华，体质虚弱，脉细苔薄，正气尚未恢复，治以扶正补养气血，以善其后，立方：
党参15克，炙黄芪18克，当归15克，焦术15克，炒白芍12克，制首乌10克，云苓块10克，枸杞子12克，元肉10克，山茱萸12克，5剂水煎服，后随立方，眩晕未复，病已向愈。
中医有有“无虚不作眩”“血虚生风”之论，患者多由于体质虚弱、先天不足、或饮食失节、劳作过度，致肾阴不足，肝失所养。或心脾受损致气血两虚，气虚则清阴不展，血虚不能上荣于脑，故致眩晕日久难愈，反复发作，治当以益气养血、熄风定眩为治，故用党参、黄芪、当归、白芍、熟地、枸杞子、女贞子、制首乌、天麻之品常可显效。
二、无痰不作眩
范某，女，42岁，2016年10月初诊。
患者患眩晕伴耳鸣半月余。刻诊观形体肥胖，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦细。证属痰湿内阻，风阳上扰，治以化痰利湿，佐以平肝息风。
方药用姜半夏9克，生薏苡仁12克，白蒺藜9克，竹茹9克，泽泻10克，勾藤12克，夏枯草10克，菊花10克，天麻10克，甘草5克，生姜三片，水煎服，3剂。
再诊时可见药后眩晕稍缓，食后无恶心呕吐，睡眠转佳，但头部活动后仍有眩晕感。前方加胆南星6克，继服4剂，药后眩晕已止，颈部转动自如，自感听力有所下降，前方去胆南星、半夏，加枸杞子、黄精，嘱服10剂，以资巩固，后随访，病未复。
朱丹溪云：“无疾不作眩”，然脾为生疾之源，脾气受伤，则湿阻生痰，肝气横逆，胃气不降，气不行则水湿停滞，酿成湿疾，清阳不升，“疾甚生风”而发为眩晕，临床常见头重如蒙，景物晃动，倦怠无力，常伴恶心呕吐，腹满，不欲食，脉弦滑，舌苔多腻，治疗当以化痰和胃祛湿为法，常用半夏、竹茹、陈皮、胆南星等和胃化痰定眩之品。
瘀胀病验案一则
王汉岑
徐某，女，工人，34岁。2017年5月2日初诊。
主诉：四肢肿胀5月余。
现病史：患者2016年12月起无明显诱因出现双手、足肿胀，轻度凹陷性水肿，午后明显，偶有面睑水肿，无尿沫增多，无心跳缓慢等，继则四肢肿胀不适，诉肿胀甚时，穿鞋不能，行走足痛。患者1月前自服三七粉、沉香粉2周稍缓解，后因肿胀反复来诊。刻下症见：双手足肿胀，按之凹陷，可缓慢复起，月经期肿胀加重，累及四肢，身困乏力。口干，纳食、睡眠可，大便偏干，小便调，手指关节、膝关节疼痛偶作。体胖，平素怕冷，冬月手足冰凉，性情易烦躁。月经周期40天，经期5天，经量中等，色暗，末次月经2017年4月25日，白带量多。舌质暗红，舌下络脉中度瘀滞，苔薄少，脉沉。尿常规、尿蛋白定量、肝肾功能、甲功七项等未见异常。
诊断：瘀胀病。
处方：开郁消胀汤合牡蛎泽泻散加减。
药物组成：郁金15克，莪术10克，三棱10克，丹参30克，川芎12克，肉苁蓉10克，巴戟天10克，淫羊藿12克，制大黄6克，生牡蛎20克，泽兰15克，泽泻12克，生地黄20克，生黄芪30克，炒白术15克。三剂，水煎服，日1剂，早晚温服。
二诊（5月5日）：双手足肿胀明显减轻，困乏好转，口干缓解，舌脉同前，原方继服七剂。
三诊（5月12日）：四肢肿胀消失，无关节痛，诸症不显，续守前方七剂。2周后电话随访，月经至，未有不适。
按语
中医文献中无“瘀胀病”之病名记载，此类患者常因水肿而就诊，但心、肝、肾功能等系统检验检查多属正常。已故首批全国名老中医吕承全先生根据其临床表现创制经验方——开郁消胀汤。组成：郁金10克，丹参30克，三棱10克，莪术10克，仙灵脾15克，巴戟天10克，肉从蓉10克，或用炒麦芽30克。据《金匮要略·水气病脉证并治第十四》“血不利则为水也”的论述，方中以郁金为君药行气解郁、活血止痛，重用活血破瘀之品，伍以温阳补肾之味，匠心独运，乃不治肿而肿自止之妙法。临证化裁有肝郁气滞、脾肾两虚、心气不足、脾虚湿盛、阴虚火旺、关节痹阻六种偏重不同的加减。牡蛎泽泻散出自《伤寒论·阴阳易差后劳复病篇》395条“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”，从方中择牡蛎、泽泻两味而来。牡蛎《本经疏证》云“主惊恚怒气、女子带下赤白、除留热在关节、止渴等……使寒热相化而俱消也”。生黄芪、炒白术健运脾胃，佐以培土制水。诸药合用，寓补于攻、活血行气、调和阴阳，共奏开郁消胀之功。笔者在辨证前提下运用此方，年轻及更年期多有奏效，器质性疾病效果不佳，认识浅陋，供同道品评。
参考文献
[1]彭勃，吕宏生.吕承全教授治疗瘀胀病[J]中医研究，1994，7(1)：29-30.
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