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标题: 临床诊断思维基本原则【转帖】 [打印本页]

作者: 南京陈斌 时间: 2017-6-27 14:46
标题: 临床诊断思维基本原则【转帖】
临床诊断思维基本原则（一）

正确的诊断过程一定要经过三个阶段：调查研究，搜集临床资料；提出初步诊断；临床验证，确定最后诊断。搜集、整理、验证这三个阶段相辅相成，构成了完整的诊断思维过程。要使诊断思维过程纳人优化循环，应当遵循以下原则。

一、及时性原则

即要求医生对疾病要能够及时诊断和早期诊断。早期诊断是早期治疗、及时治疗的基础。

二、准确性原则

临床诊断的准确性是临床治疗有效性的可靠保证。

三、层次性原则

在鉴别不同的疾病时，必须抓住疾病发展过程中的主要矛盾、关键层次。此外，人体的整体统一是多层次的统一，各个层次功能的互相作用、互相影响综合成整体的功能。疾病过程也是如此。

四、整体性原则

把人体的生命活动看成为一个各器官、系统有机联系的整体。从人体的结构与功能、局部与整体、机体内环境与外环境彼此相互联系、相互作用、相互制约的复杂关系中，去全面、综合地分析疾病发生、发展和转归的规律性。

五、具体性原则

所谓具体性原则，就是医生在诊断疾病时，在一般医学理论指导下，根据患者发病的时间、地点、条件，对发病情况、病症的个体差异，作疾病特点与整体状况的具体分析。

六、动态性原则

所谓动态性原则，就是医生要用发展变化的观点认识疾病，在疾病的动态变化中把握内在联系，随着病情的演变不断修正自己的认识。

作者: 南京陈斌 时间: 2017-6-27 14:50
诊断的方法

一、确定诊断的步骤

正确的临床诊断是制定治疗方针、判断预后和进行预防措施的重要依据。确定正确的诊断，一般要经过下列三个步骤：调查了解、搜集资料；分析综合、提出诊断；反复实践、验证诊断。

（一）调查了解、搜集资料

这是诊断疾病的第一步。对疾病的认识，首先就要了解症状和体征，以及进行必要的辅助检查，正确的诊断来源于周密的调查研究。询问病史、体格检查、实验室检查和器械检查等都是对病情进行调查了解和搜集资料的手段，在搜集资料时，应该重视其真实性、系统性和完整性。

1.真实性

询问病史和进行各种检查时，必须要从病人的自觉症状和客观体征的实际出发，实事求是，严肃认真。切勿主观臆测和先人为主。主观、片面和不准确的资料是导致错误诊断的常见原因。例如，有时病人的体温、脉搏、呼吸、血压等，不是当时测得的结果，而是来自病人自己的陈述或系医务人员主观猜测的。

2.系统性

病人述说病史时，常常缺乏条理性。医生应随时考虑可以引起所述症状的发展过程和互相间的联系，逐一深人询问。在进行体格检查时，既要从一般状态到头、颈、胸、腹部系统性、细致地检查，又要注意体征与症状之间的关系，找出进一步深人检查的线索，全面而有重点地进行必要的检查，以保证资料的系统性。例如，一名女病人，两颊发绀、颈静脉怒张、心尖部可听到两期性杂音、肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢有凹陷性水肿。结合其既往史曾数次患“扁桃体炎”，咽病、发热；此次因心悸、气短、下肢浮肿已一月余而来就诊。根据此病人病史和体征，就可以初步诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄兼关闭不全、慢性心功能不全等。

3.全面性

调查不仅要客观，而且要全面。病史应能反映疾病的发生和发展经过的全部变化，体格检查也要全面细致地查清整个身体的健康状况。然后根据症状和体征提示的线索，进行必要的实验室检查、器械检查和功能检查，借以了解病人的整体情况。从病人的整体出发，才能做出全面而正确的诊断。对病史和各种客观检查不宜有所偏废或忽视。例如，一位心悸、失眠的病人，由于医师忽略了检查甲状腺及有关的实验检查和功能检查，结果遗漏了主病“甲状腺功能亢进”，误诊为“神经衰弱”。

作者: 南京陈斌 时间: 2017-6-27 14:52
（二）分析综合、提出诊断

病人所提供的资料，往往较零乱，缺乏系统性，有些可能与现病无关。要想完全反映疾病的本质，医生就必须将调查所得到的资料进行归纳整理。去粗取精，去伪存真，由表及里，由此及彼，加以分析，然后再予以综合、推理、考虑哪种病比较接近病人的实际情况，逐一进行鉴别，最后得出初步诊断。在进行分析、综合、推理和判断病情的过程中，要运用辩证唯物主义的观点，特别要注意以下几个问题。

1.临床表现与疾病本质病人的症状、体征和其他检查结果都是疾病的临床表现，一定的临床表现具有一定的临床意义。如心尖部听到雷鸣样舒张期杂音，这是一个临床表现，其疾病本质是二尖瓣狭窄，而这个变化一般是由风湿病引起的。疾病的临床表现往往比较复杂，如何透过复杂的临床表现去认识疾病的本质，这就要求我们必须掌握各种症状、体征及各项检查结果和疾病本质的关系。只有这样，才能做出正确的判断。

2.主要表现与次要表现疾病的临床表现一般比较复杂，常常包括有许多症状、体征和各项检查结果。这就要求在复杂的现象中，分清主次，找出其主要表现，进而抓住本质。例如病人有腹胀、食欲不振、腹泻、心悸、气短、下肢浮肿、发绀、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、心尖部可闻雷鸣样舒张中、晚期杂音等症状、体征，其中腹胀、恶心、食欲不振、腹泻是消化系统症状，心悸、气短、下肢浮肿、发绀是循环系统症状，结合心尖部有雷鸣样舒张中晚期杂音，加以颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性等体循环淤血的表现，说明循环系统的临床表现是主要的，而腹胀、腹泻、恶心、食欲不振等只是次要的。这是由于胃肠道淤血所致。只有这样抓住了主要表现，才能得出正确的诊断。

3.局部与整体人体是由多种组织和器官组成的统一整体。整体活动是靠各个组织和器官发挥其特有的功能，并相互配合、相互制约而完成的。局部病变可以影响整体，整体的异常也可以突出于某一局部。例如，局部脓肿可引起寒战、发热等全身症状，而风湿热是全身性病，却可以突出表现为心脏、关节及神经系统等局部病变。所以，对疾病的诊断必须结合整体来考虑，要防止片面地、孤立地对待临床表现。

4.共性与个性不同的疾病可有相同的征象，即这些疾病的共性；这些病又各有其独特的临床特点，即该病的个性。例如水肿，可见于心脏病、肝脏病和肾脏病，这是共性。但表现各有其特点，这是个性，也就是特殊性。如心脏病性水肿因受重力的影响，常开始于下肢，并与体位有关；而肾脏病性水肿则首先出现于皮下的疏松组织如眼睑等处；肝脏病性水肿主要伴有腹水。在分析临床资料时，既要注意共性，又要注意个性，以提高正确诊断率。

5.典型与不典型大多数疾病的临床表现为人们所熟知，不难诊断。但某些疾病可呈多种“类型”，给人以许多模糊的假象。其实所谓“典型”病例只占少数，相当多的病人临床表现并不典型。如慢性病可以急起，急性病可以暴发；通常是稀有的症状，在某些病人可以作为突出的症状出现。如果考虑不周全，很可能造成误诊。临床症状如此多变，体征和实验室材料也可因病情不同而异乎寻常。如肠穿孔腹膜炎一般应有腹痛和腹肌紧张，但伤寒病有重度毒血症者发生肠穿孔，常不能确定穿孔时间，其腹肌痉挛也不明显。

6.原发与继发病变在甲处而传导反应于乙处的事例甚多。如冠心病患者可有胆绞痛样上腹痛。辨明病变的性质对正确处理原发病有重要意义。对已经确诊的疾病，如肺炎或胃溃疡等，如经治疗而未见预期效果，应考虑有新的情况，进行必要的其他检查，慎防有癌变的可能，切勿轻率放过。

7.器质性疾病与功能性疾病任何一种疾病都可以有病变而无症状，也可以主观症状的出现先于客观发现。一些功能性疾病又可以有酷似器质性疾病的诉说而并无异常发现。所以，对一些主诉较多而一时无客观发现者，除非很有把握，切勿轻易以“官能症”处理。如颅外伤病人可在受伤数天至数周之后才出现硬膜下出血症状。对“一过性”而原因未明的疾病，也要尽可能在其发作时注意观察之后再作结论。当鉴别器质性疾病与神经官能症有困难时，应多考虑器质性疾病。在没有充分根据可以排除器质性疾病以前，不要轻易下神经官能症的诊断，以免延误诊断。

8.常见病与少见病对主要症状或体征进行分析做出诊断时，首先应考虑能产生该症状或体征的常见病、多发病，但又必须结合其他资料，如病人的性别、年龄、职业、发病季节与地区等一起考虑。例如咽痛的常见病因是咽喉炎，但如咽癌发生在白喉流行季节，或查体发现红肿的扁桃体有假膜覆盖，则必须慎重考虑有无白喉的可能，应作必要的细菌学检查，以明确诊断。要结合发病的时间，地点及病人来考虑所患何病。南方疟疾多见，北方却少见；有些男性多患的病，女性却少见。反之亦然。

9.一元论与多元论在临床诊断疾病时，最好能用一个诊断来解释全部临床现象，此即诊断的一元论观点，如有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列，此即多元论。切忌单用一个疾病的诊断勉强解释许多临床现象，一定要实事求是，如实反映客观存在的疾病。

10.病原性疾病与药（医）源性疾病除通常所指的病原性疾病之外，还有一些病是因为医师或病人滥用抗生素、激素、解热止痛药、磺胺类、镇静药、杀虫剂等所引起。这些药物不仅能掩盖或改变病情，还能引起药物热、皮炎、皮疹等过敏反应，引起感染加剧、二重感染、以及胃出血、造血系统、消化系统、神经系统和感觉器官的各种反应和中毒症状。所以，在调查病情时，必须了解用药情况。

作者: 南京陈斌 时间: 2017-6-27 14:53
（三）反复实践、验证诊断

初步诊断提出后，还需在医疗实践中反复验证它是否正确。符合疾病本质的才是正确的诊断，据此进行防治，可以收到预期的效果。但由于搜集的资料并不一定完整无缺，综合分析也不一定完全合乎实际，或由于疾病本身的特点还没有充分表现出来等原因，初步诊断可能不够完善，甚至是错误的。疾病过程常常处于不断变化中，一些临床表现产生了，另一些可能消失了；也可能一个疾病痊愈了，另一个发生了；或者疾病内部的主次要矛盾相互转化了；而且每一次的诊断都只能看到疾病全过程中某一阶段的一个片断，往往要分析、综合多个片断，才能对疾病获得较完整和明确的认识。因此，必须用发展的观点进行分析。提出初步诊断后，必须在医疗实践过程中不断地观察思考，验证诊断。及时补充或更正初步诊断，使诊断更符合客观实际，直至最后确定诊断。这种动态的观察，对于明确疾病的诊断是必不可少的。总之，准确掌握病情是正确诊断的前提，缜密思考分析是正确诊断的关键，临床动态观察对诊断进行验证是正确诊断的保证。

作者: 南京陈斌 时间: 2017-6-27 14:55
临床诊断常用思维方法

诊断是临床思维的核心。诊断的思维方法是医生正确、简捷认识疾病本质的桥梁。弄清所获病情材料的主要、次要，对可疑材料进行复查、核实，然后将核实的主要材料加以综合分析，理出它们之间的相互关系，进一步推测病变的部位、性质、原因，为建立诊断打好基础，这是诊断的全过程。在这个过程中，医生通常借助下述几种逻辑思维方法做出诊断。

（一）类比诊断法

类比，就是通过对两个被研究对象的比较，发现他们之间的相似属性或内在联系，把对其中某一个对象已有的认识推移到另一个对象中去，从而得出关于后者的新结论的一种逻辑思维方法。这种方法具体运用到诊断疾病中即类比诊断法。医生在诊断过程中，把新接触到的病例与既往诊治过的旧病例相比较找出它们的相似之处，从而对新病例做出诊断。例如，医生在长期临床实践中，对“风心病”、“冠心病”患者典型的症状、体征J线、心电图、超声心动图等均已十分熟悉，当再遇到新病例时，就会找出彼此间的相似之处，推导出对新病例的诊断。类比诊断法具有直接、简捷做出诊断的优点，对常见病、多发病、地方病、症状体征典型的疾病诊断常用此法，尤其对危重急症的诊断更具有重要意义。但该法也有其不足之处，即只注意到事物的相似性，忽视了差异性。而相似未必就是本质上的相似。例如，临床上会遇到“同病异症”“异病同症”这些特殊情况。如心肌梗死发作酷似胆石症；发热、肝肿瘤、超声波见液平段，可以是细菌性肝脓肿，也可以为阿米巴肝脓肿表现。因此，类比诊断法做出的结论不一定十分准确。运用该法诊断时要注意：①应选择典型病例作类比对象；②要注意寻找事物间的差异性；③两个类比的属性必须是反映必然联系的本质属性，而不是表面现象的类比。

（二）假设诊断法

假设，是根据已知的理论和事实，对未知的现象及其规律性做出的一种假定性说明。假设诊断，即通常说的推测性诊断。当遇一患者其临床资料尚不充足时，先形成假设诊断，然后有目的地在观察病情中，作有关的资料补充（包括辅助检查），最后达到确诊，这一过程就是运用假设诊断法。例如，患者诉发热、出汗、双膝关节肿痛、白细胞增多、血沉快，医生结合已有的医学理论，先做出“风湿病”的假设，然后再进一步观察患者的病情演变，是否有皮下小结及环形红斑出现，化验检查抗“O”〔反应蛋白等来最后证实诊断。假设诊断不是确定诊断，但它可以启发思维能力，为医生指明诊断方向，加速判断推理过程，使之尽快做出确诊。进行假设诊断，必须掌握“择优原则”，即在多个假设中，优先选择具有可检性高的假设（也就是科学性高的假设）、时空概率高的假设（不同疾病在特定的地区、季节发病率高）、人群概率高的假设（同一疾病在不同种族、性别、年龄的人群中发病率不同）、危险率高的假设（长期暴露在某些危险因素下容易患病）和解释力强的假设（能用一种诊断统一解释患者全部或主要临床表现）。假设诊断，必须以事实为基础，以丰富的医学理论和经验为指导，是一种科学的思维形式。

（三）演绎诊断法

演绎是从上般原理推导出个别结论的一种逻辑思维形式。演绎诊断法，就是医生以某一疾病的诊断标准为大前提，以新病例的临床征象为小前提，进行逻辑推理。如果新病例的征象与大前提（诊断标准）相仿，那就可推论出该患者的诊断结论。例如风湿病的JONES诊断标准有五项主要条件及若干项次要条件，这些均可作为大前提。这些诊断标准是医生在长期临床实践中积累的丰富经验并运用由个别到一般的归纳法形成的。假如患者临床表现基本符合风湿病的诊断标准，即可成立诊断。演绎诊断法建立在归纳法基础之上。因此，由归纳而建立的诊断标准必须反映疾病的本质和特征。但疾病又是复杂的，人们认识疾病的本质受知识、科学技术等主客观因素的影响和制约。所以，还不可能对每个疾病都提出完整、准确的诊断标准，这就使演绎诊断法应用有一定局限性。

（四）除外（排除）诊断法

当疾病处于发病初期或复杂的疾病或不典型的病例而无法找到可确诊的“特殊病症”时，就可根据现有的资料，抓住一个主要症状，或先将几个重要病症组成一个综合征，提出一组临床表现相似的疾病，然后在分析、比较中依次排除其他疾病，间接地肯定某一种疾病的存在。例如患者以感染性心包炎征象就诊，在诊断中围绕心脏压塞征，就应考虑结核性、风湿性、化脓性、寄生虫性心包炎的可能。然后依据年龄、病情演变、病程、心包积液量及性质、治疗效果等依次排除某几种疾病，最后留下的是最可能的疾病诊断。尽管排除诊断法在临床应用上相当广泛，但这种推理形式本身就要求医生具备丰富的医学知识，并掌握逻辑思维的基本原则。上述四种是常见的诊断方法，其他还有如治疗诊断法、病变部位——病变性质——病因确定的层次分析法等。诊断能力的提高在于实践中的应用，诊断思维方法正确与否，也需靠临床实践的检验。

作者: 南京陈斌 时间: 2017-6-27 14:57
临床诊断思维基本原则（二）

诊断的技巧和艺术

一、临床诊断思维特点

我国历史上有位医家说过一句意味深长的话：读书三年觉得天下无病不可看，行医三年觉得天下无病可看。这反映对疾病的认识是一个很复杂的问题，是一门很深的学问，要认识一种疾病，要看好一个病人很不容易。为什么呢？这是因为任何创造性的工作都是对客观世界的改造，要有效地改造世界，首先要正确地认识世界，而要正确地认识客观世界，必须遵循认识论的规律，掌握科学的认识方法。医生看病就是一种创造性的工作，诊断就是认识客观对象，即患者疾病的本质；治疗就是改造客观对象，即把患者的病治好。而这是一个非常完整又非常复杂的认识过程，要取得成功，不仅需要足够的医学知识，丰富的临床经验，相应的物资设备，良好的医疗作风和道德，还需要具备认识论的科学知识和科学的思维方法，没有这些是不能看好病的，是难以做一个好的医生的。临床诊断思维是医生运用医学理论和既往的经验对于疾病的认识过程。临床思维与其他科学中常有的思维既有共同的一面，又具有自己的特点。研究并掌握这些特点，对提高临床诊断水平颇有神益。

（一）认识客体（患者）的复杂性

临床医学的认识对象，即认识的客体是患者。人是既有社会属性又有自然属性的复杂的有机体。就其结构和功能而论，人是一个开放的复杂的巨系统。人与人之间又存在着显著的个体差异。危害人类的疾病到底有多少种，恐难以精确统计。人体的许多奥秘尚不为人所知。临床上患者的疾病表现五花八门、千变万化。当人体罹患疾病后，必然会由于个体的差异造成症状、体征、病理变化及疾病转归的千差万别。同时，人又是社会的成员，社会心理因素在致病和治病的过程中起着重要的制约作用。我们认识到客体的这些自然和社会属性的复杂性，就必然会明确，临床医生对疾病的认识，一定要经历一个实践一认识一再实践的过程。其次，我们认识的客体是具有思维和行为的社会的人。这种思维和行为是患者主观能动的。这种主观能动性可为诊断带来正、负两方面的效应。其正效应就是患者在意识清醒状态下，能比较正确的认识和反映疾病造成的自我感受，为医生诊断疾病提供有价值的参考依据。但患者思维造成的负效应又会干扰医生的诊断，倘若医生不进行细致的临床观察、实验和科学思维，就会被假象所迷惑，导致误诊甚至危及患者的生命。一定要使自己的思维建立在客观的基础上，才能做出正确的诊断。

（二）诊断中经验思维的应用

临床诊断思维与其他科学思维有一个显著的不同是，时间观念很强，尤其处理急症，需要在最短时间内做出诊断并提出处理措施。这种情况下，经验思维作为一种认识事物的特殊思维方式，就可以借助于头脑中已有的各种疾病模式，对急症患者进行各个相似的分析，确认其从属程度，并将这种程度进行叠加，然后分析综合，用相应的模式反映疾病的本质和类别。例如，一个发热、头痛、呕吐、颈项强直的患者，有经验的医生就会立刻初步判断可能是颅内感染。对于昏迷患者，有经验的医生根据简要的病史，以及脉搏、呼吸的深浅和气味、瞳孔变化、皮肤温度和颜色等，就可初步判断是外伤性还是感染性，是中毒性还是代谢性昏迷。对于复杂的病例诊断不适用此种思维。

（三）概然性判断与实然性判断

概然性判断是医生根据患者的临床表现和辅助检查所做出的可能性诊断。随着病情的发展或检验手段的应用，这种可能性就会变成现实，由“拟诊”变为“确诊”。例如一患者，发热、恶心、呕吐、厌油、右上腹不适、肝轻度肿大、质地充实、有压叩痛、谷丙转氨酶升高、HBsAg（＋），我们可以初步诊断为“急性肝炎，乙型肝炎可能性大”，但究竟是乙型肝炎，还是乙肝病毒携带者又感染其他型肝炎病毒，就需要作相应的化验来确立诊断。这种初诊思维就是概然性的。造成概然性判断的原因是多方面的，既有认识客体（患者）的因素（例如，病情尚未表现出“特有症状与体征”，使诊断缺乏特异性很强的根据等），也有认识主体（医生）的因素（如知识经验不足或观察不细致；思维方式的混乱等），正确认识诊断的概然性，对于提高医生的正确诊断率，防止误诊有着重要意义。实然性判断，是指具有确定内容和充分根据的判断，即“确诊”。这主要表现在一些可以查获病原体或血清特异抗体或具有特殊病理改变的疾病诊断中。实然性判断其中也包含概然性判断，许多疾病的诊断过程，往往是由概然性向实然性的进展，二者都是临床思维的特征。

作者: 南京陈斌 时间: 2017-6-27 15:06
二、正确处理技术、经验与思维的关系

临床医学的发展，经历了三个阶段：经验医学阶段（强调经验的作用）、实验医学阶段（强调技术的作用）与总体医学阶段（强调在经验、技术的基础上进行综合思维）。技术、经验与思维是临床认识、判断疾病的必要条件，构成了三大过硬的诊断支柱。三者的关系应该而且必须是：诊断技术是手段，临床经验是基础，而诊断思维则是前提。要在临床实践中反复摸索揣摩，才能正确处理。

（一）诊断技术

现代化医疗仪器和技术设备日趋精良，正朝着灵敏、精确、快速、高效、多功能、组合型、微型化、系列化、自动化、无创伤的方向发展，是人类感官的不断延长。由于其精确性、可靠性、特异性与先进性不断提高，使临床医师获得新的思维素材和更为真实和准确的信息，认识能力更加精细而深刻，思维领域更加拓宽，诊断思维的内容达到了直观化与清晰化，简化了认识疾病的过程，从而协助诊断思维形象性和能动性。但随之而来，往往是过分迷信和依赖仪器与技术设备，忽视床旁细致观察，轻视临床经验和诊断思维，使医患关系冷漠疏远，医疗过程形成机械化和遥控化。必须强调；任何的现代的仪器或技术检测设备，都是临床医师观察器官的延伸，都只是诊断的手段，不可能、也无法替代医生的诊断思维。如据尸检结果统计发现，成都一家医院20世纪50年代误诊率为28.7％，60年代29.1％，70年代36.7％，80年代32.5％；与北京、天津同样，误诊率并未因现代诊断仪器检测技术的发展而下降。因此，在任何时刻，诊断技术检测获得的信息不能处于主导地位。检测技术得出的结果只是相对的，呈明显的时间性和阶段性。从诊断技术本身而言，还受到了技术操作是否熟练可靠、检测方法先进与否、检测结果有无得当解释等的考验与制约。对于各种诊断技术检测的方法、数值和结果，临床医师应采取正确的态度。

1.每项技术检测要标出正常值或参考值由于实验室的标本收集、保存与检测方法之间的不同，每个实验室对某项检测可有不同的正常值或参考值。

2.正确对待正常值或参考值诊断技术检测中的正常值或参考值，一般来自X（均值）±2×SD标准差）。五项诊断技术检测的正常值可有5％的误差，12项诊断技术检测将有46％的机遇发生误差，20项诊断技术检测误差机遇将达64％，25项诊断技术检测将有72％机遇的误差。因此，诊断技术检测的项目越多，误差的机遇也越发增大，这在临床医师方面而言，评价诊断技术检测结果时不能不引起高度警惕。但连续多次检测，常可防止某些生物学参数偶尔偏离均值的假象。

3.正确对待诊断技术检测结果每项诊断技术检测结果，均有其敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率（误诊率）与假阴性率（漏诊率）的概率。为了避免漏诊，敏感性较高的诊断技术检测结果更为可靠；为了避免误诊，特异性较强的诊断技术检测结果更能信赖。但任何诊断技术检测结果，其敏感性和特异性两者绝不可能都达到100％，因此其准确性不可能达到100％，而只能相对反映疾病的本质，不免有误诊或漏诊。如脑梗死在4～14日内CT扫描70％～80％能出现脑低密度区，但极早期（5～6小时前）或梗死位于脑干下段难以检出。故对待诊断技术检测结果，应持“不可不信，但不可迷信”的态度，要紧密结合临床实际。

（二）临床经验

临床经验乃医师在医疗实践中正确反映疾病本质的感性知识形态，是医学理论转化为实践能力与认识能力的要素，是医学理论与医疗实践相结合的中介环节，是连接多个和个别的纽带。医学理论来自医疗实践，而只有通过临床经验，才能由个别丰富起来，才能转化为临床医师的认识工具。临床经验是在医疗过程中，通过直接接触患者，获得对疾病表面现象的初步认识，其原本和内容都是客观的。解决具体诊断问题，必须以临床经验为桥梁，将理论知识与具体病例相结合。临床经验较丰富，就越能在认识过程中发挥作用，启发和导向诊断思路，调动解决疑难问题的信息存储，得心应手，很多诊断问题就得以迎刃而解。

1.理解疾病内涵

临床经验可以直接引导医师对病史资料的收集和选择，从零乱无序的资料中找出重点和着眼点、探得端倪，成竹在胸，取得反映疾病本质的部分，为正确诊断奠定了基础。

2.识别疾病假象

经验丰富的临床医生，善于从扑朔迷离、复杂多变的疾病现象中，廓清真相，消解迷误，从而由无序走向有序，进而认识疾病本质。

3.提供思维方向

阅历丰富，见多识广，使临床医生开拓思路，指点迷津，常可洞察不显著征象的重要意义，抓住关键性的诊断线索，克服诊断思维的盲目性。

4.简化逻辑推理

长期耳濡目染，日积月累，经验丰富，使临床医生敏锐地找准切人点，理解整个临床资料在疾病表现中的诊断意义，勾划轮廓，驾轻就熟，浑洒自如，简化了逻辑推理的程序，有条不紊，循序渐进，水到渠成。

丰富的临床经验虽然十分可贵，但也存在以下不足之处，需要认真克服。

1.以偏概全

由于工作条件、接触具体病例以及专业分工的差异，各个临床医生所积累和获得的经验各不相同，具有显著的个体化。如不系统总结，往往易于将个别病例的分散而局限的表现，误视为普遍可靠的诊断依据而加以运用，将个别误为一般，自以为是，坚持己见，给诊断思维带来倾向性、选择性与主观性。

2.经验的习惯性

临床医生将已有的经验规范化，形成习惯性、机械性思维联系，根深蒂固，以同样重复、刻板、呆滞、固定、僵化的思路，因循苟且，固步自封，主观片面地解释临床资料，缺乏新意，体现了思维内容的贫乏苍白与思维方式的封闭心理。已经获得的经验，不要成为某种固定的模式应用于任何一个患者，具体病情还是具体对待。

3.时间的局限性

临床经验乃是医疗实践的产物，是在一定的历史条件下所形成。由于临床医学迅猛发展，高新诊断技术层出不穷，新的诊断信息纷至沓来，临床经验需要不断更新，反复修改、充实与丰富，不能停留在原有的阶段。若片面夸大、坚持陈旧的临床经验，作为诊断疾病的尺度，在新情况、新问题前必将招致失误。

熟能生巧，心领神会，扎实过硬的临床经验需要医学理论知识和业务技术水平不断提高而日益丰富，需要在反复的医疗实践中不断总结经验和教训。临床医生只能以经验作引导，不能将经验僵化和绝对化。

（三）诊断思维

临床诊断疾病，采用各种技术手段获取大量资料，如单凭经验做出判断极不可靠，只有正确运用诊断思维，才能丝丝入扣，细致镇密，取得较为全面深人的认识。诊断思维只能是开放、动态的，而并非封闭、僵化、静止与固定的。

诊断思维既有理论思维，又有经验思维，理论思维要与经验思维相贯通；既有形象思维，又有抽象思维，形象思维要与抽象思维相结合；既有逻辑思维，又有辩证思维，逻辑思维要受辩证思维的渗透指导。因此，诊断思维是多形式、多层次、多渠道思维的相互渗透与统一。

诊断思维切忌陷人以下误区，要坚决认真克服与避免。

1.思维倒转

即单凭特殊性诊断技术检测结果，定出诊断，然后再逆行推理，将各种临床资料纳入此结论的框架之中。例如，有的临床医生在门诊病历上写着出（型）超（声）诊断慢性胆囊炎，而病史、体检却毫无记载。不少临床医生乐于各种诊断技术检测大包围，毫无目的性与针对性，不能否认这是受了思维倒转的影响；随着技术检测大包围而来的，就是各种药物治疗大包围。

2.思维简化

即脱离临床资料，凭空提出无数假设，毫无主见、模棱两可，单靠诊断技术检测结果而得出结论，在临床上当前已成为不少医生的通病。如患有“关节炎”，不分年龄、性别，不问受累关节大小，不论关节有无炎性征象或活动受限，不顾关节外表现是否存在，如抗“O”（抗链球菌溶血素0，ASO）增高，即诊断为风湿性关节炎；如类风湿因子（RF）阳性，即诊断为类风湿性关节性；如血清尿酸增高，即诊断为痛风性关节炎；如RF阴性，尿酸与ASO正常，即列为“疑难”病例。这种假设、诊断的随波逐流，见风使舵，是思维简化的通常表现。

3.思维惰性

是一种思维定势，具体体现于预先准备的心理状态，静止而片面地对待病情。思维定势也称“心向”，是在认识事物时，以既往经验为基础，由一定的心理活动所形成的思路准备状态。如有的临床医生，思路束缚在既往所熟悉的狭小范围内，往往轻易重复过去的思路，形成思维“一贯制”，如法炮制、自我封闭，对自己比较生疏的疾病表现视而不见，阻碍了诊断思维的开拓。诊断思维贯穿于整个临床实践过程，就要求做到：掌握全面、高瞻远瞩、实事求是、开放创新。

作者: 南京陈斌 时间: 2017-6-27 15:10
临床诊断思维基本原则（三）

三、坚持辨证观点

疾病是病因与机体相互联系、对立和转化的运动过程。在这个过程中，机体的各个系统之内与各个系统之间，从有序向无序，再向新的有序演变，其综合反应就构成了主观症状、客观体征以及技术检测发现的基础。这一辩证的运动过程，反映在思维之中，即是辩证思维。辩证思维是反映客观世界普遍联系和发展过程的思维形态，这就要求临床医生客观而且全面地看待病情，从疾病的发展变化中，把握其全部基本因素，归纳与演绎相结合，分析与综合相结合，具体病情具体对待。

1.实践第一的观点

临床医疗实践是认识、判断的基础。临床诊断要立足于全面、完整和客观的第一手资料，从医疗实践中产生，随着实践的发展而发展，反转过来又为医疗实践服务，并在医疗实践中得到检验和证实。一个正确的认识，并非只靠一次临床实践就能完成，还得再实践、再调查，掌握更多的临床资料，使认识更为深人而全面。诊断错误，往往由于脱离客观实际，不尊重临床实践，单凭毫无根据的设想或想象，主观臆断，先人为主，形成成见。医疗实践是主观见之于客观的活动，是联系主观世界和客观世界的桥梁和纽带。应该说，临床医生为每一个患者诊治，都是主观世界的一次考试，是一次诊疗技术、临床经验、临床思维与医德医风的考试。在临床工作中，实践确实证明自己的假设和诊断是错误的，就要敢于修正错误，不要过分自信，坚持己见；实践确实证明自己的假设和诊断是正确的，就要敢于坚持真理，直言不讳。

医疗实践的两个根本特点是：①以一定的医学理论为指导，否则就是盲目的实践；②医学理论和临床诊断应接受实践的检验，并在实践的发展中修正、补充、和完善。

2.全面整体的观点

人体是一个整体，在疾病的发生、发展过程中，病变不限于一个系统或一个器官，往往彼此重叠，相互影响，病情千变万化，错综复杂。因此，整体性是临床医学不同于其他学科的另一个重要特点。面对丰富多彩的临床表现，首先要了解和纵观全貌，才便于从全局着想，通盘考虑，既要抓住重点，更要照顾全面，从总体上系统地把握和处理临床资料的多层次的内在相互联系。现代医学高度分化，临床医学分支学科林立，专业化使医学理论和实践纵向深人发展，无疑是巨大进步，但又造成横向知识的忽略，形成“分科思维”。专科越分越细，使专科医生在疾病诊断过程中，易于形成重视局部而忽视整体的倾向。医学知识是分科的，但知识的最终目的是：增长智慧、提高分析、解决问题的能力，运用这种智慧、能力去完成医学领域的工作。因此，医学智慧是不分科的，临床思维是不分科的。“分科思维”囿于专业分工的局限，单纯从本专业出发，受习惯思维的影响，习惯于以局部表现去解释面临的疾病现象，见树不见林，见病不见人，只见局部，不见整体，将局部与整体联系起来，全方位、全过程严密观察并思考，拓宽思维视野，调转思维角度，深化思维层次，尽可能选择单一诊断，而不采取众多诊断以分别解释众多不同的症状和体征。在临床诊断中，特别要重视症状、体征和技术检测发现的组合，如头痛、呕吐与视神经乳头水肿是慢性颅内高压症的组合；头痛、发热与呕吐、颈强直是脑膜炎的组合，等。

3.动态发展的现点

疾病不断发展与变化，使临床医生所面临的只是漫长病程中疾病的一个横断面，而并非疾病的全部内涵，其视野就有一定程度的局限性。因此，诊断一经确立，虽力争全面深人，但也仅是在一定条件下，对疾病某一阶段的认识，并非对该疾病整体的认识。例如，从急性乙型肝炎、慢性活动性肝炎，发展到肝炎后肝硬化，肝硬化又分为代偿期与失代偿期，反映了疾病阶段与疾病发展过程的关系，每一阶段有其各自不同的临床表现。不少临床医生仅仅满足于人院时的病史与体征，而对于以后的病情变化与诊断技术检测结果，疏于追踪观察，重视不够，往往将正确的诊断轻易放过而失之交臂。故临床思维切莫固定、僵化与封闭，而应随着病情的动态发展，随时准备发现新征象和新情况，接受新考验，确立新观念，在动态观察中紧抓全面，从复杂的演变中认识、把握疾病的本质。

4.一分为二的观点

事物总是可以一分为二的，一切疾病的发生发展过程中，总是存在着矛盾的，互相排斥的和对立的倾向。对立统一规律是疾病发展的普遍规律，在临床诊断中要善于处理三种关系。

（1）本质与现象的关系：疾病本质是疾病的内在联系，由疾病的内在矛盾构成，比较隐蔽、深刻、连续与稳定，存在于各种现象之中，不可能离开现象而单独存在。临床表现是疾病本质的表面特征和外部现象，由临床医生的感官所直接感知，比较片面、分散、多变与易逝，但又是临床医生认识疾病的起点和线索。疾病现象只是人门的向导和认识疾病的出发点，虽然表达着疾病的内涵，但临床思维不能停留在表面现象和感性阶段，人门后要深入探究，洞察底蕴，紧紧抓住疾病本质。如高血压是一个征象，应抓住征象，找出其病因。

（2）共性与个性的关系：任何事物都有共性（一般）和个性（个别），两者是辩证的统一。共性存在于个性之中，个性表现并丰富了共性，通过个性，可以认识共性；然而共性不能完全代替个性。临床医生认识疾病的发生与发展，总是从认识个别开始，逐步扩大到认识一般；又以对一般的认识为指导，连续不断地探索着尚未探索的或未深人探索过的具体疾病，以补充、丰富和发展对一般的认识。书本上所描述的疾病特征，是对众多病例临床表现的高度概括和抽象，是典型病例的一般表现，从总体上对于临床诊断具有指导价值，但并不能包括疾病的所有征象；而且，疾病的不同阶段互有区别，同一疾病的不同患者表现不一。特别对于疑难病例（如罕见病、或常见病的特殊表现，或少见病的常见病表现）的具体病情，必须实事求是，通过个性去把握共性，全面分析，具体对待，达到临床诊断思维的个体化。因此，对具体病例与具体病情，要具体分析，具体对待，这是临床诊断辩证思维的精髓。临床医生面对每个病例，都要全神贯注，既要重视与某些疾病相似之处，也不放过其中每一疑点，要认真推敲，再三斟酌，必须从临床表现的各个方面取得妥善阐释，察知其疾病的内在联系。

（3）必然性与偶然性的关系：必然指由疾病本质规定的联系和发展趋势，呈一定而不可避免的倾向，居于支配地位。偶然指由疾病非本质联系引起的现象，与必然相互联结，交互作用，并在一定条件下相互转化。在疾病现象和病程发展中，必然性通过大量偶然性而表现出来；而偶然性则是必然性的补充和表现形式。在临床实践中，纯粹的必然性和纯粹的偶然性并不存在。必然决定着疾病发展的基本方向，偶然服从于必然，对疾病发展起着加速或减缓作用，可以这样出现，也可以那样出现，因而大大丰富了疾病发展过程中曲折、复杂、生动、活泼的内容。临床医生的任务，在于从偶然现象中，发现出隐藏在疾病现象和过程内部深处的必然性规律。以多发性硬化为例，中枢神经系统的炎性脱髓鞘病变为必然，而病变部位（大脑、小脑、脑干、脊髓或视神经）差异和多寡，以及复发、缓解次数多少和每次持续、间隔时间长短则为偶然，每个患者各不相同，因而呈现着各自不同的临床表现，有待临床医生由偶然现象中去发现炎性脱髓鞘病变的必然内涵。

作者: 南京陈斌 时间: 2017-6-27 15:12
四、培养良好的诊断能力

所谓诊断能力，就是指医生根据患者的临床表现、体征、辅助检查结果及问诊所得到的病情资料，判断患者所患疾病的性质、部位、及轻重、缓、急和预后的能力。这是一个医生应具备的基本能力。诊断能力的强弱是衡量一个医生业务水平高低的重要标志。一般说来，诊断能力的强弱主要取决以下几方面的因素：

1.取决于医生的医学基础知识、专业知识及相关知识掌握得是否扎实。这些知识掌握得扎实者诊断能力较强，反之，则诊断能力较弱。

2.取决于医生的智力素质。智力是人的大脑的功能，是一种心理特征，包括认识能力、观察能力（感知能力）、记忆能力、思维能力、想象能力、注意能力、理解能力以及对新环境适应的潜在能力等。智力好者诊断能力较强，智力差者诊断能力较弱。

3.取决于医生临床实践的时间长短。一般说来，临床实践时间长者，正反两方面的经验都较丰富，诊断能力较强；临床实践时间短者，正反两方面的经验都较少，诊断能力较弱。

4.取决于医院的医疗条件与管理水平。医院的医疗诊断条件好，各种医疗检验设备齐全，管理水平较高，医生的诊断能力较强；医院医疗诊断条件差，设备简陋，管理水平低，医生的诊断能力较弱。

作者: 南京陈斌 时间: 2017-6-27 15:14
五、提高临床诊断艺术

临床医生要善于利用全面完整的第一手资料，运用医学理论知识和临床经验，反复不断实践，正确把握整个具体病情，调动自己的内部信息存储，探讨疾病的更深层次，审慎推理辩证，集中关键焦点，才能完成这个创造性思维过程。临床诊断艺术，需要刻苦锤炼与精心培育。培育的目的，在于提高医生的临床诊断素质。素质是生理与心理的完整特质系统和层次结构，低层次的天然素质系统包括遗传素质与先天素质；高层次的现实素质包括认知素质与意向素质，前者在认识外部世界活动中形成，思维力占着主导地位，后者在改造外部世界活动中形成。临床诊断素质的可塑性，决定了精心扶植，培养诊断艺术的可行性和有效性。

（一）理论思维与经验思维相贯通

医学理论是关于疾病一般规律的认识，在医疗实践中起着指导作用。临床医学迅猛发展，新的医学知识日新月异，临床医生的医学理论知识“库存”需要不断充实更新。善于读书的医生并不满足于书本的现成论述，不死记硬背，而是掩卷深思与自己的临床体会相对照，从而把握疾病的临床表现关键重点或主要环节，在接触实例后重新温习，反复加深印象，铭刻烙印，紧跟临床医学发展步伐，更新知识，开拓并活跃理论思维，既纵向发掘，又横向扩展，扩大知识面，成为交错联结的网络式理论思维。

临床医生初面对患者，往往以书本知识与具体病情相联系，“对号人座”，经过反复医疗实践，使认识不断从具体到抽象，再从抽象到具体，不断深化强化了经验思维。书本上的医学理论知识是抽象的、一般的，每个患者的临床表现则是具体的、特殊的。将医学理论应用于临床诊断，就是理论联系实际，而其解决途径就是从理论思维向经验思维转化。作为临床医生，既要当战斗员，又要当指挥员，要动态地观察和追踪随访每一位患者，对自己的诊断和治疗，不论失败或成功，都要客观地做出实事求是的评价。在医疗实践过程中，临床医生的理论思维和经验思维，一定要相互贯通，融为一体。

（二）形象思维与抽象思维相结合

形象思维是以反映客观事物特征的形象概念作为基本思维模式的，如色彩（苍白、黄染、潮红等）、线索（心电图、脑电图、肌电图、诱发电位等）、图像（如超声、CT、MRI、SPECT等）。其整个过程不能离开具体形象，始终通过具体及个别特征的典型形象以反映客观事物的本质，以概念的形式出现直观思维内容。例如CT扫描将病变如实而准确地变成直接可感知的信息提供了丰富的新思维资料，避免了一定的主观臆断，扩展了感觉功能和分析思维功能，开辟了动态思维，增强了思维效益，促进了临床医生的知识与经验更为系统化和现代化。但同一疾病可表现为不同现象（如多发性硬化在MRI可呈多发病灶）；同一形象（如CT扫描的脑低密度影）可由多种疾病引起。且形象只反映疾病某一阶段的状况，不能反映疾病的整个过程，如MRI诊断脑梗死具有高度敏感性，对梗死有无、范围大小能正确判定，但呈动态多变，在发病的不同时间变化较大。故形象思维不能停留在感性认识阶段，有赖于上升到理性认识，更不能走向极端，引起思维惰性。诊断技术越高越先进，就越要发挥临床医生形象思维的能动性和创造性，不断开拓思路，增加思维深度。

抽象思维就是在思考过程中，既不限于事物的具体结构和形态，又与事物的具体结构和形态相结合，将其本质特征抽离出来，加以联想。善于抽象思维，使临床医生更能发散思考，针对同一信息基点，引发大量新的设想，高于事物的具体结构和形态。抽象思维是在医疗实践活动之中，在直接感受和认识的基础上，运用逻辑推理与辩证思维进行加工的过程，其基本形式是概念、推理和判断，所揭示的内容难以感觉，只能以思维把握。在收集形象资料和归纳形象信息时，对表面现象有了初步认识，栩栩如生，形象思维活动占着主导地位，形成为概念上的形象。例如心电图上（V1V2V3）导联ST段显著的弓背向上型抬高。在综合、分析形象时，将丰富的形象资料加工，运用严密的逻辑推理与辩证思维，去伪存真，由表及里，紧密结合临床与其他技术检测资料，抽象活动占着主导地位，形成为形象中的概念，例如急性前间壁心肌梗死。

形象思维是在大量个体形象的记忆、综合中形成的，即通过主客观形象资料的联系，对记忆中的形象加以类比、概括和综合，将分散的形象资料构成总体形象，从而认识其本质。然而形象思维不但需要抽象思维来延续，其结果更加需要抽象思维加以论证。由概念上的形象转化为形象中的概念，在认识阶段而言，表现为提炼、升华与飞跃；而在认识过程而言，则表现为交流、凝聚与结合。形象思维鲜明化和生动化，具有高度的想象力，是反映疾病本质和内在联系的基础。抽象思维条理化和系统化，具有高度的概括力，更深刻、更全面而正确地反映客观疾病本质。形象思维与抽象思维彼此并不排斥，而是相互渗透、相互沟通、相互补充、相得益彰。

（三）辩证思维渗透、指导逻辑思维

逻辑思维紧抓临床表现的梗概，把握其主要特点或关键环节，将貌似毫无联系的症状、体征和技术检测结果分析、综合、重新组合排列，找出其内在联系。严密的逻辑思维是临床诊断思维的基础，不能也无从为辩证思维所取代，但有局限、封闭、定向、机械、直线平面型思维的缺点，需要辩证思维加以渗透指导。

辩证思维深人渗透并指导逻辑思维，即在进行逻辑推理的过程中，自始至终，从临床资料出发，脚踏实地，正确发挥诊断技术检测与临床推理的作用，坚持实践第一、全面整体、动态发展、一分为二的观点，抢占“制高点”，鸟瞰全局，一览无遗，大处着眼，小处着手，把握层次、反馈、最优化等观念，进行主客观因素的调查分析，找出主要矛盾和矛盾的主要方面，寻求其内在联系。对整个具体病情，具体分析对待，高效率、高水平运行，广证博引，刨根问底，求真务实，形成发射、开放、扩散、求异、创新、立体、全方位、网络型思维模式。辩证思维既不能脱离逻辑思维，更不能代替逻辑思维，只能而且必需深人渗透在逻辑思维之中而指导逻辑思维，无孔不人，和谐默契，水乳交融，天衣无缝，浑然一体。在临床诊断过程中，几种思维的关系和联结见。

任何技术精良与经验丰富的临床医生，如疏于诊断思维的培养修养，甘当思想懒汉，势必屡遭挫折，频频失误。临床诊断思维是理论思维与经验思维的渗透统一，形象思维与抽象思维的渗透统一，逻辑思维与辩证思维的渗透统一。因此，临床医生在医疗实践中，要时时刻刻自觉而正确地运用诊断思维，千锤百炼，挖掘疾病本质内涵，攀登缜密、精湛和独特的临床诊断艺术颠峰。

作者: 南京陈斌 时间: 2017-6-27 16:06
本帖最后由南京陈斌于 2017-6-27 08:09 编辑

南京陈斌发表于 2017-6-27 07:14
五、提高临床诊断艺术

临床医生要善于利用全面完整的第一手资料，运用医学理论知识和临床经验，反复不断 ...

辩证思维深人渗透并指导逻辑思维，即在进行逻辑推理的过程中，自始至终，从临床资料出发，脚踏实地，正确发挥诊断技术检测与临床推理的作用，坚持实践第一、全面整体、动态发展、一分为二的观点，抢占“制高点”，鸟瞰全局，一览无遗，大处着眼，小处着手，把握层次、反馈、最优化等观念，进行主客观因素的调查分析，找出主要矛盾和矛盾的主要方面，寻求其内在联系。对整个具体病情，具体分析对待，高效率、高水平运行，广证博引，刨根问底，求真务实，形成发射、开放、扩散、求异、创新、立体、全方位、网络型思维模式。

——中医辨证论治思维模式，以病位为纲，病性为目，纵横交错，相互关联，全面而又系统，即是这样的一种”立体、全方位、网络型思维模式“。

作者: 杏林童子 时间: 2017-7-1 17:05
学习了，谢谢分享!
总结得很好很全面，这些都是临床诊断思维必须遵循的基本原则，但需经历多年临床达到一定熟练程度才能做到。如一个上午每小时诊治１０个甚至更多的病人，都必须在短暂的时间内完成，没有一定的熟练程度，那是很难达到这些基本原则的。

作者: 南京陈斌 时间: 2018-7-7 20:40
本帖最后由南京陈斌于 2018-7-7 12:43 编辑

辩证思维深人渗透并指导逻辑思维，即在进行逻辑推理的过程中，自始至终，从临床资料出发，脚踏实地，正确发挥诊断技术检测与临床推理的作用，坚持实践第一、全面整体、动态发展、一分为二的观点，抢占“制高点”，鸟瞰全局，一览无遗，大处着眼，小处着手，把握层次、反馈、最优化等观念，进行主客观因素的调查分析，找出主要矛盾和矛盾的主要方面，寻求其内在联系。对整个具体病情，具体分析对待，高效率、高水平运行，广证博引，刨根问底，求真务实，形成发射、开放、扩散、求异、创新、立体、全方位、网络型思维模式。

一一五行模型具有"层次，反馈，最优化"之特点，具有"立体，全方位，网络型思维模式"之特点。

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