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标题: 《内刊》二期稿件（医案医话） [打印本页]

作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2016-12-27 19:39
标题: 《内刊》二期稿件（医案医话）
王昆文医案医话6则

1、呃逆
李某，男，43岁。2016年8月2日初诊：嗝逆频繁已一周，我为其诊脉时仍嗝逆不断，气似梗，兼咯痰，脉弦。西医诊断为胃痉挛，已针灸过两次并服西药未效。其妻说他因天热开车（出租），近来常饮冰水一类。我估计是寒饮伤了胃气，寒热相争，故嗝逆频繁，据说在睡眠中亦不能停止。我用丁香柿蒂汤合旋复代赭汤加减，嘱其先服一剂再诊。方拟：
丁香5克柿蒂10克柴胡根12克麦冬30克法半夏15克旋复20克枳壳25克夏枯草30克炒瓜蒌仁25克黄连8克赭石20克郁金20克陈皮10克炙枇杷叶30克炙甘草10克生姜15克
8月6日二诊：自诉上方服两次后即见效，次日即不再嗝逆。今日夫妻二人来，主要是带另一位男子来诊（全身皮肤发疮疖作痒）。本人目前尚有喉间巴痰、口苦、大便稍下坠，我为其转方如下：
柴胡根12克枯芩20克枳壳20克黄连15克川木通20克旋复15克法半夏15克前胡20克白芍20克陈皮10克夏枯草30克炙枇杷叶30克车前子15克炙甘草10克
按语：呃逆由胃寒所致者，一般用丁香柿蒂汤温中降逆。但本例并非全属中焦虚寒，而是寒热相争，兼有痰浊所阻，故气逆不降而噫气，呃逆不断。且其脉不沉而略弦，因此合用旋复代赭汤调中降逆。但由于此证偏于实，故不用人参、大枣，而加清痰热之瓜蒌仁、黄连、枇杷叶、陈皮。又用麦冬者，以《本经》言其“主伤中伤饱”；用柴胡、枳壳、夏枯草者，取柴胡“去肠胃中积气、饮食积聚、寒热邪气，推陈岀新”，邹润安谓柴胡为旋转中枢之剂；而枳壳（实）能“除寒热结，安胃气”；夏枯草亦能“散结气”，有疏肝解郁、调燮阴阳之作用。二方合用并加味，能增强升清降浊之功，故一剂即嗝逆得止。

2、腹胀与失眠（同一患者在不同时期的两种病症）
王某，男，80岁。
2015年7月14日诊：近日去九寨沟旅游路途劳累，饮食欠周，回家后觉腹胀，不知饥，嗝气，大便略稀，舌苔白略腻。拟方：
枳壳25克柴胡12克黄连15克麦冬30克法半夏15克云苓20克蒲公英30克夏枯草30克郁金20克扁豆20克神曲30克生麦芽30克鸡内金20克薏仁25克
按语：本例病机为伤中伤饱，而胃气生热，故首选麦冬、黄连、蒲公英、夏枯草等药，再加以理气消胀之柴胡、枳壳、生麦芽、鸡内金等。患者次日来说，上药服后已知饥，故嘱其将原方再服一剂。
又，2015年10月28日诊：前日因失眠来诊，服药一剂后未见效，说“以往服您的药，一剂即见效，这次怎么未见效？”于是我把前方中的法半夏改为用生半夏，方拟：
生半夏15克（先煎一小时）高粱30克夏枯草50克黄连15克枳实20克泡参30克云苓20克竹茹20克胆星15克炒苏子25克炒枣仁50克夜交藤30克郁金20克
按语：我后来在5天后遇到他，说服此一剂药有效，睡眠已好，故未再来诊。这里用的是生半夏，效果优于法半夏，只是药房不易购得。以上是同一患者在不同时期所患的两种病症，即腹胀与失眠。如果都经一位医生治愈，则他对医生必然建立起了一种信任。一般来说，今后他如患病都会来找这个医生诊治。医生的信誉就是这么来的。

3、不思食（两例）
刘某，女，63岁。2015年6月13日初诊：
近日腹泻后，大便尚不成形，乏味而不思食，嗝气，咯痰，头晕，眼雾，腰痛，睡眠差，脉滑数，左尺大。方拟：
防风25克黄连15克神曲30克法半夏20克白术20克车前子20克云苓20克夏枯草30克龙骨30克僵蚕15克枳壳20克紫苏20克陈皮10克石菖蒲10克藿香20克蝉衣15克石决明25克
6月16日二诊：上证好转，已知饥且思食，睡眠及精神亦好些，舌苔尚略黄腻，嘱再服原方一剂。服后得痊愈。
张某，女，3岁半。2015年12月30日初诊：
不思食，大便色白，盗汗，舌前部乏苔，患儿历来体较弱。拟方：
白术12克淮山20克鸡内金12克麦冬20克大枣25克香橼15克黄芪20克知母12克浮小麦30克麻黄根15克枯芩12克炒麦芽30克陈皮5克连翘12克炙甘草12克
2016年1月5日二诊：食纳稍增，大便已不白，仍盗汗，手略冷。拟方：
淮山20克白术15克鸡内金15克黄芪20克知母15克浮小麦30克麻黄根15克大枣30克仙鹤草30克麦冬20克枯芩12克牡蛎25克陈皮5克炒麦芽30克炙甘草10克
按语：此证属气阴两虚，脾肾皆不足而有内热，故用张锡纯资生汤加益气和胃之药，更加麦冬等养胃和中之品，仙鹤草也有补肺止盗汗之效。此例与上例虽同为不思食，但一偏于实，一偏于虚，体质和兼证皆不同，故治疗有差异，两例处方中相同的药仅有白术与陈皮两味。

4、疝气
吴某，男，1岁零3个月。2015年9月27日初诊：疝气，右跨腹部稍肿大，哭时肿得明显，夜睡不安，口渴，时流清鼻涕，小便黄。拟方：
荔核10克乌药10克白芍15克小茴6克桔梗12克玄胡12克浙贝母12克麦冬15克橘核10克蝉衣10克炒枣仁15克陈皮6克炙甘草10克连翘12克
10月6日二诊：疝气好转，哭亦减少，睡眠亦好些，今仅在后半夜稍不安宁。拟方：上方去桔梗，加炒麦芽20克
按语：疝气属厥阴寒湿阻络，兼有痰阻，故以橘核丸为主方加减。邹润安曰：“疝瘕者，涎唾自任脉阻心胸之行也。”又《本经》云贝母“主邪气疝瘕”，故本例就用了浙贝母、桔梗、陈皮以去痰。但因患儿又兼有内热及伤风，故用了麦冬、连翘、蝉衣，并用枣仁以安神。

5、呕吐
吴女，接近12岁，2015年3月31日初诊。主证是今晨呕吐两次，上腹略痛，面青，舌少苔，体偏廋，精神不佳。其母亲带她来诊时说，患儿昨晚在夜市摊上吃了“钵钵鸡”，然后又吃了汽水。今上午我们带她去市级某医院看西医，验了血，医生说血象高，要患儿马上住院并输液。（她并拿出化验单给我看）患儿的母亲有些焦虑，拿不定主意。这时患儿的外婆说，走，我们去王老师那儿看中医，吃中药。
于是我给小孩看病后说，用不着住院。接着我给她开了以下一张处方：
麦冬20 黄连10 蒲公英20 炙批把叶25 白芍20 炙甘草10 钩藤25（后下）夏枯草20 干姜8 泡参20 藿香12 厚朴15  （注：此一剂药药价不足17元）
两日后，患儿的外婆带她来复诊，说病已基本好了，未再呕吐，只是晚间睡眠不大安宁，有些出汗。我看她的面色已不像前日那么青了，舌偏红，于是把前方去藿香、厚朴、干姜，加龙骨、枣仁、淮山、白术、鸡内金，嘱其再服一剂。
按：  关于泡参，据《四川中药誌》第二册第945页记载：
泡参的别名即沙参、南沙参、泡沙参、鸡把腿。为桔梗科沙参属植物的根，四川省各地均产，如北川、峨眉、广元、巫山等。泡参性微寒，味甘、淡，入肺、脾二经。功能：补肺固正，祛痰止咳。（按：本人在治久咳方中，往往加之，且重用至30克）
《内经》曰：“诸呕吐酸，皆属于热”。本例患者体廋、舌苔少，属阴虚；面青为肝旺或风象明显。总的病机为“伤中伤饱”、胃热肝旺。故治法宜清胃热、平肝风、和中止呕。麦冬为“伤中伤饱”的首选药；黄连、蒲公英、夏枯草为治胃热所致之胃痛胃胀之要药；批把叶治胃热呕吐；白芍、钩藤以平肝熄风；泡参、甘草以固正扶中；更取藿香正气丸之藿香、厚朴、干姜三味温中止呕以为反佐。这就是我组方时的用意。

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