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标题: 心绞痛、心肌梗塞的鉴别诊断——中西医学的优势互补 [打印本页]
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:28
标题: 心绞痛、心肌梗塞的鉴别诊断——中西医学的优势互补
第一、中医学的胸痹心痛 引自《中医内科学》http://www.zysj.com.cn/lilunshuji/neikexue/76-4-2.html
胸痹心痛 胸痹心痛是由于正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸，气短，呼吸不畅，甚至喘促，惊恐不安，面色苍白，冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:29
【临床表现】
本病以胸闷、心痛、短气为主要证候特征。《金匮要略·胸痹心痛短气病》即首次将胸闷、心痛、短气三症同时提出，表明张仲景对本病认识的深化。多发于40岁以上的中老年人，表现为胸骨后或左胸发作性闷痛，不适，甚至剧痛向左肩背沿手少阴心经循行部位放射，持续时间短暂，常由情志刺激、饮食过饱、感受寒冷、劳倦过度而诱发，亦可在安静时或夜间无明显诱因而发病。多伴有短气乏力，自汗心悸，甚至喘促，脉结代。多数患者休息或除去诱因后症状可以缓解。
胸痹心痛以胸骨后或心前区发作性闷痛为主，亦可表现为灼痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等，持续时间多为数秒钟至15分钟之内。若疼痛剧烈，持续时间长达30分钟以上，休息或服药后仍不能缓解，伴有面色苍白，汗出，肢冷，脉结代，甚至旦发夕死，夕发旦死，为真心痛的证候特征。
本病舌象、脉象表现多种多样，但因临床以气虚、阳虚、血瘀、痰浊的病机为多，故以相应的舌象、脉象多见。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:30
【诊断】
1．左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质为灼痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等，疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可卅手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，常兼心悸。
2．突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。
3．多见于中年以上，常因情志波动，气候变化，多饮暴食，劳累过度等而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。
4．心电图应列为必备的常规检查，必要时可作动态心电图、标测心电图和心功能测定、运动试验心电图。休息时心电图明显心肌缺血，心电图运动试验阳性，有助于诊断。
若疼痛剧烈，持续时间长，达30分钟以上，含化硝酸甘油片后难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处，甚至旦发夕死、夕发旦死，相当于急性心肌梗死，常合并心律失常、心功能不全及休克，多为真心痛表现，应配合心电图动态观察及血清酶学、白细胞总数、血沉等检查，以进一步明确诊断。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:31
【鉴别诊断】
1．胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，并多伴有泛酸、嗳气、恶心、呕吐、纳呆、泄泻等消化系统症状。配合B超、胃肠造影、胃镜、淀粉酶等检查，可以鉴别。某些心肌梗死亦表现为胃痛，应予警惕。
2．胸痛疼痛部位在胸，疼痛随呼吸、运动、转侧而加剧，常合并咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系症状。胸部X线检查等可助鉴别。
3．胁痛疼痛部位以右胁部为主，可有肋缘下压痛，可合并厌油、黄疸、发热等，常因情志不舒而诱发。胆囊造影、胃镜、肝功能、淀粉酶检查等有助于鉴别。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:34
第二、心绞痛 （AnginaPactoris）
引自《心脏病学》http://www.zysj.com.cn/lilunshuji/xinzangbingxue/975-10-2.html
心绞痛是指急性暂时性心肌缺血，缺氧所引起的症候群，临床特点为阵发性胸骨后或心前区疼痛。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:35
【病因】
常见病因为冠状动脉粥样硬化引起大支动脉的管腔狭窄，部分可由于冠状动脉痉挛，其他原因的冠状动脉病变如先天性畸形起源极为少见，冠状动脉栓塞也很少，后者主要引起心肌梗塞。除上述情况外,重度主动脉瓣狭窄或关闭不全，肥厚型心肌病等也可发生心绞痛但不归入冠心病心绞痛范畴。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:38
【临床表现】
一、症状 疼痛是心绞痛的重要症状，典型的心绞痛发作常有以下特点：
（一）诱因 常由于体力劳动、情绪激动、饱餐和寒冷所诱发。劳力诱发的心绞痛，休息可使之缓解。典型的心绞痛常在相似的劳动条件下发作，病情严重者也可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生，有些亦可发生于夜间。
（二）部位 典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，也可在心前区，疼痛范围大小如手掌，界限不很清楚，疼痛常放射至左肩沿左肩前内侧直至小指无名指，有时也可放射至颈部、下颌及咽部，亦有放射至左肩胛区或上腹部并伴有消化道症状。偶尔放射区疼痛较胸骨区为明显主要症状，此现象较多见于老年人。
（三）性质 疼痛性质因人而异，多为压迫、发闷和紧缩，有时有濒死感。疼痛程度可轻可重，重者表情焦虑，面色苍白，甚至出汗，迫使病人停止动作，直至症状缓解。
（四）持续时间及其缓解 疼痛常持续1－5分钟可自行缓解，偶尔持续15分钟，在休息后即刻或舌下含硝酸甘油后数分钟内疼痛即可缓解。发作可数天或几个星期一次，或一天内多次。
变异型心绞痛常在夜间休息时发作，与劳力无关，疼痛较剧烈，持续时间较长。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:38
二、体征
不发作时，无特殊表现，发作时，常呈焦虑状态，血压增高，心率增快。心尖部第一心音减弱，出现第四心音（心房性）奔马律，此由于左心室功能减低，舒张末压增高，心房收缩力增强而产生。乳头肌缺血时，可发生暂时性二尖瓣关闭不全，心尖部可听到中、晚期收缩期杂音。由于左心室收缩功能的减弱，其收缩时间延长，主动脉瓣的关闭落后于肺动脉瓣的关闭，产生第二心音分裂，呼气时更为明显，此称第二心音逆分裂。上述体征只见于部分病人的心绞痛发作期中，如能及时发现，对诊断很有帮助。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:41
三、心绞痛临床类型
临床可见以下类型：
（一）劳力性心绞痛 此指常见的由于体力劳动或情绪激动等因素使心肌需氧量增加所诱发的心绞痛。主要原因为器质性冠状动脉狭窄使血流不能满足需要的增加。临床上又可分以下类型：①初发型，心绞痛在最近一个月内出现，且日趋发作频繁和加重。②稳定型，病情稳定在一个月以上，即心绞痛发作频数、诱因及发作时间大致相同。③恶化型，原为稳定型心绞痛，而新近心绞痛发作频数增加，程度加重，持续时间增长，可由越来越轻的活动所引起，甚至休息时亦发作，含用硝酸甘油不易缓解。④中间型，发生在一次或几次持续15分钟以上的休息的胸痛，但无急性心肌梗塞的证据。为介于不稳定型心绞痛与心肌梗塞之间的中间型心肌缺血表现。⑤心肌梗塞后心绞痛，指急性心肌梗塞后反复发作的心绞痛。
（二）自发性心绞痛 自发性心绞痛或休息时心绞痛发生于静息状态而无明显的心肌需氧量增加，心绞痛的发作主要由于冠状动脉较大的分支痉挛所致。临床上可有以下几类型：
1．变异型心绞痛 此是Prinzmetal于1959年首先提出，其特点有：①心绞痛有定时发作倾向，常在下半夜或凌晨发作，无明确诱因。②心绞痛发作较重，持续时间较长，可达15－20分钟。③发作时某些导联心电图出现ST段抬高伴有相关对应非缺血区部位导联ST段压低，常伴有室性早搏或室性心动过速。
2．严重的劳力性心绞痛 在休息时可能由于很轻微的活动或情绪激动而诱发心绞痛，此也有可能同时伴有冠状动脉痉挛。心电图表现为ST段的压低。
3．卧位性心绞痛 指平卧时发生的心绞痛，因卧位时心脏静脉回流增多，心脏容积及肌需氧量增大，此时如有心功能不全，心排血量减低，即可发作心绞痛。
除劳力性稳定型心绞痛外，其余各型心绞痛均属不稳定型心绞痛。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:43
【实验室及其他检查】
一、心电图
（一）常规心电图 部分病人在心绞痛未发作时心电图正常，但也可有ST段和T波的异常及陈旧性心肌梗塞的心电图表现，劳力性心绞痛发作时，以P波为主的导联上，可有ST段压低有T波低平或倒置等心内膜下缺血性改变，此由于左心室心内膜下心肌由冠状动脉分支的末稍供血，在冠状动脉有病变供血不足时，更易发生心内膜下的心肌缺血损伤。变异型心绞痛发作时，主要是冠状动脉大的分支痉挛，引起全心室壁厚度有急性心肌缺血损伤，表现为ST段的抬高。
（二）心电图连续监测 让病人佩带慢速转动的磁带盒。以1－2个双极胸导联连续录下24小时心电图，然后在荧光屏上快速播放并选段记录，可以从中发现心电图ST－T波改变及各种心律失常，出现时间可与病人的活动与症状相对照。
（三）心电图运动试验 以运动增加心脏负荷，诱发心肌缺血使其出现缺血症状和心电图改变。常用的有踏板和蹬车试验。受检者在活动的踏板就地踏步运动或在特制的车上作蹬车运动。运动强度逐步分期升级，运动量达到病人心绞痛发作或显著疲劳终点称极量运动。如达到按年龄的预计最高心率的85－90％的运动量，称亚极量运动，观察及记录运动前、运动中、运动后即刻2、4、6、8分钟的心电图，心电图出现ST段水平或下斜型压低≥0.1mv，持续0.08秒者为阳性。监测运动前、中、后血压和心律，血压或心率呈现持续降低，提示有严重的多支冠状动脉疾病和心功能不全，运动中有步态不稳、室早、室速、血压下降者应即刻终止运动，运动试验的禁忌证有：心肌梗塞急性期，不稳定型心绞痛，心力衰竭或严重心律不齐。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:43
二、超声心动图检查
超声心动图在冠心病人可出现室间隔或／和心室后壁部分室壁的运动异常，缺血区可有节段性运动减弱或失调，室壁收缩期厚度较正常为薄，并可获得心室、心房腔大小的资料。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:45
三、放射性核素的检查
（一）201铊－心肌显象 正常心肌能摄取冠状血流中201铊而显象，缺血心肌不显象，呈缺血区灌注缺损，201铊运动试验可用于休息时无异常表现的冠心病人，使其运动诱发心肌缺血而呈现不显象的缺血区。
（二）放射性核素的腔造影 静脉内注射焦磷酸亚锡被红细胞吸附后，再注射99m锝，使红细胞标记上放射性核素而使心腔内血池显影。可测左心室射血分数及显示室壁局部运动异常。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:47
四、冠状动脉造影
选择性冠状动脉造影是诊断冠状动脉疾病的主要方法之一。方法系先后用两根特制的不同弯度的导管，分别做左、右冠状动脉造影。经皮穿刺从股动脉插入导管推送至主动脉根部置于冠状动脉口，然后推注少量造影剂，进行电影摄影或快速连续摄片。重复数次不同部位的摄片，能较满意地发现由主动脉粥样硬化引起的狭窄性病变及其确切部位、范围和程度，并能估计狭窄处远端的管腔情况。一般认为，管腔面积缩小75％以上才有一定意义。
冠状动脉造影的适应证：
①、对在内科治疗下心绞痛仍较重者，需明确冠状动脉病变情况以考虑介入治疗或搭桥手术。
②、胸痛疑似心绞痛而不能确诊者。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:47
【诊断】
根据疼痛的典型发作，含用硝酸甘油可缓解，年龄40岁以上并有冠心病易患因素，能除外其他原因所致的心绞痛，即应考虑诊断。发作时心电图检查可见以P波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后很快恢复。发作不典型，静息心电图无改变者应根据病情复查发作时心电图，必要时作心电图负荷试验能诱发心绞痛者可确诊。心电图监测或运动试验无心绞痛发作而出现缺血型ST段改变者，应进行放射性核素心肌灌注显象检查，必要时进行冠状动脉造影可明确诊断。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:48
【鉴别诊断】
心绞痛须与急性心肌梗塞、心脏神经官能症相鉴别。心脏神经官能症多见于青年女性。劳累和休息时均可发生，疼痛大多位于心前区或心尖附近，常局限于一点，多为持续性隐痛、气闷或跳动性刺痛，持续数小时甚至数日，叹息则舒适，而应用硝酸酯制剂无明显效果。不典型心绞痛以上腹部疼痛为主者，须注意与溃疡病、胆道疾患及膈疝相鉴别。心绞痛放射至胸部或肩背部者须与胸膜炎、肋间神经痛、脊柱或肩关节炎鉴别。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:50
第三、西医学的心肌梗塞 引自《心脏病学》http://www.zysj.com.cn/lilunshuji/xinzangbingxue/975-10-3.html
心肌梗塞往往发生于饱餐（尤其是进食大量脂肪）后，安静睡眠时，或用力大便后，此因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；睡眠时，迷走神经张力增高，易引起冠状动脉痉挛，用力大便增加心脏负荷，这些因素均有利于急性心肌梗塞的发生。
急性心肌梗塞亦可发生于无冠状动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛，也偶有由于冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形所致。
心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:51
【临床表现】
一、梗塞先兆 多数病人于发病前数日可有前驱症状，如原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。有或无心绞痛史而突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重律失常者，及时进行心电图检查，可显示ST段一时性抬高或降低，T波高大或明显倒置，此时应警惕病人近期内有发生心肌梗塞的可能，如及时处理，或能避免发生。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:52
二、症状
（一）疼痛 为此病最突出的症状。发作多无明显诱因，且常发作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。多见于年老患者。部位病人疼痛可放射至下颌、咽部、颈项及背部上方。
（二）休克 20％病人可伴有休克，多在起病后数小时至1周内发生。病人面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下降＜10.7Kpa(80mmHg)，甚至昏厥。若病人只有血压降低而无其他表现者称为低血压状态。休克发生的主要原因有：由于心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）；其次，剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；此外，有因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足的因素存在。
（三）心律失常 约75－95％的病人伴有心律失常，多见于起病1－2周内，而以24小时内为最多见，心律失常中以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出现室性心动过速或心室颤动而猝死。房室传导阻滞、束支传导阻滞也不少见，室上性心律失常较少发生。前壁心肌梗塞易发生束支传导阻滞，下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞，室上性心律失常多见于心房梗塞。
（四）心力衰竭 梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，故在起病最初几天易发生急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。严重者发生急性肺水肿，可有紫绀及咯大量粉红色泡沫样痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在开始即可出现右心衰竭。
（五）全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天内出现，体温一般在38℃左右，很少超过39℃,持续约一周左右。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:53
三、体征
心脏浊音界可轻度至中度增大，心率多增快，少数也可减慢，第一心音减弱，第二心音逆分裂，第四心音及舒张期奔马律等。若心尖区出现收缩期杂音，则多为乳头肌功能不全所致。少数病例因心肌梗塞累及心外膜而发生心包摩擦音，多见于发病后1－2天，可持续存在数日，心力衰竭者两肺可闻及湿罗音，血压常有降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:54
【实验室及其他检查】
一、心电图
（一）特征性改变
1．在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。
2．在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现ST段抬高呈弓背向上型。
3．在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置。心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。
（二）动态性改变
1．超急性期 发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。
2．急性期 数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。
3．亚急性期 ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。
4．恢复期 数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。
（三）判断部位和范围 可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位（表3－8－2）。如V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avF反映左心室高侧壁病变。根据上述变化可初步判断何支血管受累。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:55
二、超声心动图 二维和M型超声心动图可检出梗塞部位室壁变薄和运动异常，检测左心室功能，并协助室壁瘤的诊断。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:57
三、放射性核素检查
（一）静脉注射99m锝－焦磷酸盐、血液中的99m锝－焦磷酸与坏死心肌细胞中钙离子结合，坏死区心肌显象，正常心肌不显象。
图3－8－1 急性前壁心肌梗塞
图3－8－2 急性下壁心肌梗塞
图3－8－3 急性前壁心肌梗塞恢复期
表3－8－2 心肌梗塞的心电图定位诊断
| 导联 | 前间隔 | 局限前壁 | 前侧壁 | 广泛前壁 | 下壁 | 下间壁 | 下侧壁 | 高侧壁 | 正后壁 |
| V1 | ＋ | | | ＋ | | ＋ | | | |
| V2 | ＋ | | | ＋ | | ＋ | | | |
| V3 | ＋ | | | ＋ | | ＋ | | | |
| V4 | | ＋ | | ＋ | | | | | |
| V5 | | ＋ | ＋ | ＋ | | | ＋ | | |
| V6 | | ＋ | ＋ | | | | ＋ | | |
| V7 | | | ＋ | | | | ＋ | | ＋ |
| ＋V8 | | | | | | | | | ＋ |
| aVR | | | | | | | | | |
| aVL | | | ＋ | ± | | | | ＋ | |
| aVF | | | | | ＋ | ＋ | ＋ | | |
| Ⅰ | | | ＋ | ± | | | | ＋ | |
| Ⅱ | | | | | ＋ | ＋ | ＋ | | |
| Ⅲ | | | | | ＋ | ＋ | ＋ | | |
（二）静脉注射201铊、131铯、43钾，此类放射性核素，因坏死心肌血供断绝不能进入细胞，坏死区不显象，正常心肌显象。
上述检查对心肌梗塞的定位，确定梗塞范围有一定帮助。门电路γ闪烁照相法进行放射性核素心脏血池显象可检测室壁异常运动和左心室功能。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:58
四、血液检查
（一）血象 起病 24－48小时后白细胞可增至10－20×109／L（10，000－20，000／ul）中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，均可持续1－3周。
（二）血清酶 心肌细胞内含有大量的酶，心肌梗塞心肌细胞坏死，细胞内酶进入血液，引起血清心肌酶升高。肌酸磷酸激酶（CPK）在6－8小时开始升高，24小时达最高峰。2－3日下降至正常。此酶在其他组织细胞中含量不多，所以特异性较强，其异构酶CPK－MB更具有特异性敏感性，CPK－MB的峰值常可反映梗塞的范围。谷草转氨酶（SGOT）在发病6－12小时开始升高（正常值40单位），20－48小时达最高峰，3－5日恢复正常。因该酶也存在于肝细胞中，所以特异性较差，乳酸脱氢酶在梗塞后8－10小时开始上升，3－5小时达最高峰，约持续8－14日方恢复正常，其同功酶LDH1特异性高。（图3－8－5）
（三）血清心肌特异蛋白的测定 血和尿肌红蛋白增高。血肌红蛋白在心肌梗塞2－4小时开始上升（正常值，放免法6－80ug/L），4小时达最高峰，较血清酶出现早，持续3－5日恢复正常。心脏肌凝蛋白及其轻链是心肌特有的收缩蛋白，在发病后4小时开始上升，持续6－7日，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗塞有意义的指标。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:58
【诊断】
根据典型的临床表现及特征性心电图改变和血清酶的升高，诊断并不困难。年老病人如突然发生原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛，应考虑有本病的可能，应进行心电图、血清酶的系列观察，血清肌红蛋白，肌凝蛋白轻链Ⅰ的测定，放射性核素心肌扫描可助确诊。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 16:59
【鉴别诊断】
本病应与下列疾病相鉴别：
一、心绞痛 鉴别要点见表3－8－3
表3－8－3 心绞痛与心肌梗塞鉴别表
| 临 床 表 现 | 心 绞 痛 | 急 性 心 肌 梗 塞 |
| 1．疼痛性质 | 沉重紧缩感 | 压榨性、更剧烈 |
| 2．疼痛时限 | 几分钟 | 几小时以上 |
| 3．硝酸甘油作用 | 疼痛迅即消失 | 无效 |
| 4．诱发因素 | 用力、兴奋、饱餐等 | 同前，有时不明显 |
| 5．休克 | 无 | 常有 |
| 6．血压 | 可升高 | 常降低 |
| 7．气急或肺水肿 | 一般无 | 常有 |
| 8．坏死组织反应 | | |
| （1）发热 | 无 | 常有 |
| （2）白细胞计数 | 正常 | 增高 |
| （3）血沉 | 正常 | 快 |
| （4）血清谷草转氨酶等 | 正常 | 增高 |
| （5）心包摩擦音 | 无 | 可有 |
| 9．心电图改变 | | |
| （1）ST段 | 降低，恢复快 | 抬高几小时以上 |
| （2）T波 | 暂时低平或倒置 | 持久性改变 |
| （3）QRS波群 | 不改变 | 常有异常Q波 |
二、急性非特异性心包炎 急性非特异性心包炎亦可有较剧烈而持久的心前区疼痛，如病人年龄较大，易与急性心肌梗塞混淆。本病发病前常有上呼吸道感染史，疼痛与发热同时出现，全身症状较轻，无休克或心力衰竭征象。心电图除AVR外，多数导联有轻度的ST段抬高弓背向下，无异常Q波出现。
三、急性肺动脉栓塞 本病常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克。如栓塞于左侧肺动脉，产生左侧胸痛，可与心肌梗塞混淆。心肌梗塞一般无咯血，除伴有左心衰竭外，一般无明显的呼吸困难。肺动脉栓塞常有右心室急性负荷过度的表现，如肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈，肝肿大等。心电图有肺性P波及心前区心电图有明显顺时钟转位，X线胸片可显示肺梗塞区阴影。
四、急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹部疼痛，可能伴有休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查和血清心肌酶测定可协助鉴别。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 17:01
【并发症】
一、乳头肌功能失调或断裂 本病发生率较高，主要由于乳头肌缺血、坏死而无力收缩，引起二尖瓣脱垂及关闭不全，心尖区出现收缩期喀喇音及响亮的吹风样收缩期杂音。如因缺血或水肿引起者，杂音可随着病情的好转而消失。断裂多发生于二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗塞。心力衰竭严重，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。
二、心脏破裂 少见，多发生在起病后一周内，心室游离壁破裂，可造成心包积血等导致急性心包填塞而猝死；室间隔梗塞穿孔时，在胸骨左缘第四肋间出现响亮的吹风性收缩期杂音；常伴有细震颤，可发生严重的右心衰竭和休克，在数日内死亡，若心脏破裂属亚急性，病人偶有存活较长。
三、栓塞 发生率为1－6％，常在起病后1－2周发生。主要为梗塞区心内膜附壁血栓的脱落，可出现胸部或其他部位的相应栓塞症状。
四、心室膨胀瘤 发生率在5－20％，主要由于梗塞部位在心脏内压的作用下，显著膨出呈心室膨胀瘤。如室壁瘤发生在前壁或心尖部梗塞区，检查时在心前区第4－5肋间可扪及与心尖不同时出现的微弱搏动，可有收缩期杂音。膨胀瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图显示持久（半年以上）的ST段抬高，X线检查见心影有异常膨出和异常搏动。
五、心肌梗塞后综合征 发生率约10％，多发生于心肌梗塞后2－4周。表现为发热、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。发病原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。
作者: 中西医融合观 时间: 2016-11-3 18:15
胸痹心痛与心绞痛是一个证态。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 18:54
应该是中西医无法通约。
作者: 中西医融合观 时间: 2016-11-3 21:05
你把中西医通约了吗？？懂不懂通约！！
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-3 21:58
你看一下，这一系列“中西医学优势互补”都通约了没有？
作者: 中西医融合观 时间: 2016-11-4 07:21
不仅没有通约，而且大大的错误理解了！！！
心脉痹阻，脑脉破裂，神机错乱，肝气郁结就是胆汁淤积，气就是开水冒泡泡……胡拉乱扯！他们用什么方剂治疗？为什么！
作者: 中西医融合观 时间: 2016-11-4 07:33
【痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，】 直接说【冠状动脉心脏病】！
【痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻】是西医的什么东东？？？
作者: 中西医融合观 时间: 2016-11-4 07:54
心脉，脑脉，能够出血、痹阻。子宫有没有宫脉，为什么不痹阻？？【痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻】为什么不痹阻子宫动脉？月经来潮是不是【血管意外】引起的？？
请仁海先生通约一下。
作者: 中西医融合观 时间: 2016-11-4 08:02
3．《金匾要略•胸痹心痛短气病脉证治第九》中的痰饮与血瘀
《金匾要略》中的栝蒌薤白白酒汤证、栝萎薤白半夏汤证等，均属于痰浊证治范畴。薏苡附子散证乌头赤石脂丸证属于瘀血。
“胸痹”是以病位和病机命名，“痹”是闭塞不通的意思，不通则痛，故胸痹是以胸膺部痞闷甚则疼痛为主症的一种疾病，这一组临床表现与西医的冠心病及其他非冠状动脉供血不足引起的胸部疼痛、闷胀等疾病是等同的。中医的“心痛”是以病位和症状命名，是心前区疼痛和胃脘部疼痛的统称，本篇所述的胸痹心痛主要指正当心窝部位的疼痛证。到了现代，中医的胸痹心痛已基本与西医的冠心病病名相对应，“胸痹心痛”相当于西医的冠心病心绞痛，其重者相当于心肌梗塞，当属于“真心痛”范畴。如果胸痹心痛在一起，一般是指心绞痛，如果单讲胸痹是指胸痛的意思。如果单讲“心痛”或者“心下痛”，则心痛具有西医的两个概念：1 心前区疼痛；2 上腹部正中疼痛，心脏、肺、纵膈以及胃十二指肠、胆囊、胰腺的病变引起的疼痛均包括在内。短气是指呼吸迫促，在本篇中仅作为胸痹的一种症状来叙述。
作者: 中西医融合观 时间: 2016-11-4 08:04
从临床表现来看，胸痹心痛与冠心病心绞痛是同一的，他们的病机、病理变化也能够统一。我们从 《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治第九》第1条开始，进行逐条讨论。第1条是胸痹心痛的中医病机。
第1条，师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。
中医认为：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦”，从脉象上揭示了胸痹心痛的主要病机：本虚标实、虚实夹杂是其特点。“阳微”是上焦阳气不足，胸阳不振之象；“阴弦”是阴寒太猛，水饮内停之征。由于上焦阳虚，水气痰饮等阴邪便乘虚而居阳位，故导致胸中闭塞，阳气不通，不通则痛，故原文说“所以然者，责其极虚也”。“今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，进一步指出“阳微”与“阴弦”是胸痹心痛病机不可缺一的两个方面，正是胸阳不足，阴邪上乘阳位，二者相互搏结，才能成为胸痹心痛之病。故张仲景以“阳微阴弦”言胸痹之病因病机，提纲挈领地指出胸阳不振，痰饮上乘，痹阻脉络，不通则痛，引起胸痹心痛。本虚标实是其本质，一语中的，最为切要。说明了胸痹心痛与痰饮的关系，即痰饮上乘引起胸痹心痛。
中医还认为：人过中年，肾气渐衰，肾阳不足则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足，胸阳不振，心气不足，又可致心血运行不畅而瘀，胸阳不振，瘀饮上乘阳位，痰瘀互结，阻于脉络，心脉闭塞不通，发为胸痹心痛。
西医认为：血脂异常是冠心病的一个独立危险因素，冠心病患者多为40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快，主要因为随着年龄增大，动脉管壁对脂质的清除能力下降，易致脂质沉积；随着年龄增大，运动减少，血流缓慢，易致血栓形成；通过冠脉造影或冠脉内超声波可以发现冠心病患者的冠脉壁形成脂质条纹、纤维斑块、粥样斑块等病变，粥样斑块还可引起血栓形成、出血、溃疡等复合病变，导致冠心病以及心绞痛发生。
冠心病的病因和病理与身体其他动脉粥样硬化病一样，根据流行病学者的调查，它的主要危险因素有：高脂蛋白血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、年龄、性别、高密度脂蛋白水平过低等等，尤其是前四者。冠心病的主要病变在动脉内膜。早期改变为内膜脂质沉着，出现黄色条纹状，继而脂质增多、内膜增厚成黄色斑块。斑块不断扩大，内心软化、坏死而崩解，与脂质混合成粥样灶。冠状动脉斑块的特点是：多位于内膜的一侧，呈螺旋状分布，到了病变较晚期才累及内膜的全周。这样逐渐引起血管腔狭窄，甚至阻塞，导致冠状动脉血液减少，心肌缺氧。心绞痛的发生是由于心脏的血（氧）供应和心肌氧耗之间失去平衡，造成心肌缺血（氧）所致，但其中的机制尚不够明确。在冠状动脉血液供应较差的基础上，任何足以引起心肌氧耗量增加、心肌张力增加、心肌收缩力增加和心率增快等，都可诱发心绞痛，但有些心绞痛发作并无引起心肌氧耗增加的因素存在，这可能是由于冠状动脉痉挛或丧失扩张能力所致。
由此可以推论：脂质斑块、血流缓慢、血栓形成导致的冠脉狭窄甚至闭塞是痰瘀互结脉道不利的证据所在。血脂升高、冠脉壁形成脂质条纹、纤维斑块、粥样斑块等病变发生在前，属于“痰”；血栓形成、出血、溃疡等病变发生在后，属于“瘀血”。血脂升高、血液流变学改变，血粘稠度升高，血液流动缓慢属于“血瘀”。以下条文可以证明这个推论的正确性。
作者: 中西医融合观 时间: 2016-11-4 08:05
第3条，胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。
栝蒌薤白白酒汤方
瓜蒌实一枚，捣 薤白半升 白酒七升
右三味，同煮，取二升，分温再服。
解读：所谓短气者，呼吸虽数，而不能相续，似喘而不摇肩，似呻吟而无痛也。要识其短气之真者，气急而短促，俗谓之气短者是也。陶华曰：短气者，呼吸短促，不能相续也。呼吸次数增加，幅度减小。即西医的呼吸急促，呼吸系统疾病、心绞痛发作时都会出现短气（呼吸急促）这个症状，二者病理机制不同，心绞痛发作时，血液循环系统功能障碍，机体缺氧，出现呼吸加快的表现，呼吸系统结构功能是正常的。
“喘息咳唾，胸背痛，短气”是胸痹病的主症。产生这些症状的病机皆由“阳微阴弦”，胸阳不振，痰瘀内阻而成。胸痹病的主治方剂是栝蒌薤白白酒汤，本方具有通阳散结，豁痰下气的功用。方中栝蒌开胸涤痰；薤白疏滞散结；白酒通阳宜痹，轻扬善行以助药势，三者同用，相辅相成，使痹阻通，胸阳宣，则胸背痛诸症可解。经现代药理研究，本方能扩张血管，改善微循环，降血脂、降低血液黏稠度，抑制血小板凝集，防止血栓形成，增强心脏耐缺氧能力等作用，确为治疗冠心病的良方。本方的适应症是：冠状动脉痉挛（轻型）与稳定性心绞痛。是胸痹-心绞痛证态的轻型或者标准型。
稳定型心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。稳定型心绞痛的特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。而且，其发作的频度、诱因以及疼痛的部位、性质、持续时间基本一样，在1～3个月内无改变。
本条是胸痹胸背痛的模式，典型表现。胸痹从轻到重可以分为许多类型，可以与冠心病的不同类型逐一对应，并且论证胸痹-冠心病证态不单单是这一条，而且本篇的每一条均与冠心病相关，才能够证明胸痹与冠心病是一个证态。
所以胸痹心痛-冠心病心绞痛证态与动脉粥样硬化相关，动脉粥样硬化是胸痹心痛的病理形态学改变，其病理生理学机制是冠状动脉狭窄、心肌供血不足或者心肌缺氧。胸痹心痛-冠心病心绞痛证态的中医病理机制是：痰饮与血瘀。所以，痰饮、血瘀与冠状动脉硬化、冠状动脉狭窄、心肌供血不足或者心肌缺氧是一致的。
瓜蒌薤白汤药理作用：
扩张血管：瓜蒌薤白汤及其单味药瓜蒌均有明显扩张冠状动脉血管和外周血管的作用。①扩张冠状动脉血管：豚鼠和家兔离体心脏灌流实验表明瓜蒌薤白汤有直接扩冠作用。这对改善缺血心肌的能量和氧的供需平衡有利。单味瓜蒌也有此作用，而单味薤白无此作用。②扩张外周血管：大鼠和家兔离体主动脉条片实验表明，瓜蒌薤白汤和单味瓜蒌≥50mg/ml浓度时均能明显拮抗高K+和去甲肾上腺素导致的血管平滑肌收缩，薤白也有此拮抗作用；此外，浓度≥200mg/ml时，瓜蒌薤白汤还有直接松弛血管平滑肌的作用。这些作用能降低外周血管阻力，改善血液循环。
抗缺氧：小鼠耐缺氧实验表明，瓜蒌薤白汤能明显延长正常小鼠和异丙肾上腺素引致心肌缺氧小鼠的常压缺氧生存时间，腹腔注射7.5g/kg瓜蒌薤白汤比皮下注射心得安20mg/kg效果好。单味瓜蒌和薤白也均有此作用，且以薤白作用为强，二药合用有明显的协同作用。
抑制心脏：豚鼠和家兔离体心脏灌流实验表明，瓜蒌薤白汤及其单味瓜蒌、薤白均有明显抑制心脏、减慢心率和大剂量时减弱心肌收缩力作用。瓜蒌作用比薤白强，复方作用较温和。瓜蒌薤白汤在灌流液中含量≥5.0mg/ml即可使心率明显减慢，含量≥10mg/ml就能使心肌收缩力明显减弱，作用强度随含量增加而提高，含量≥100mg/ml时可使心脏完全抑制，心跳停止。
保护缺血心肌：瓜蒌薤白汤注射液5.0g/kg腹腔注射对垂体后叶素引致的大鼠和家兔心电图T波高耸有缓解作用，表明其对垂体后叶素引致的动物急性心肌缺血的心脏有保护作用。瓜蒌注射液对家兔实验性急性心肌梗死有保护缺血心肌，缩小梗死范围作用。
抑制血小板聚集：家兔和大鼠血小板聚集实验表明，瓜蒌薤白汤体内外给药均有抑制血小板聚集作用。体外给药浓度≥5.0mg/ml可明显抑制ADP诱导的家兔血小板聚集，并能促进血小板聚集体的解聚，100mg/ml瓜蒌薤白汤的作用比0.2mg/ml潘生丁的效果好。
瓜蒌薤白汤注射液≥10g/kg腹腔注射对ADP和胶原诱导的大鼠血小板聚集均有明显抑制作用，而且对循环血液中的血小板计数无明显影响，其作用强度比腹腔注射潘生丁20mg/kg为强。单味瓜蒌、薤白也均有这些作用，二药合用具有明显增强作用。瓜蒌注射液对花生四烯酸诱导的血小板聚集及TXB2（血栓素B2）合成均有明显抑制作用。薤白能阻断TXA2（血栓素A2）合成。
降低血液粘度：瓜蒌薤白汤≥10g/kg 灌胃给药可使家兔全血比粘度降低，红细胞电泳加快而对血浆比粘度和红细胞压积无明显影响。
改善脂质代谢：瓜蒌有降低大耳白兔血清总胆固醇作用。薤白也有降低家兔实验性高脂血症的血清胆固醇、β-脂蛋白、总脂和血清过氧化脂质作用，并且有抗动脉粥样硬化作用，对实验性主动脉粥样硬化之脂质斑块面积和厚度明显减少，病变程度减轻（泡沫细胞减少，平滑肌细胞增生减轻）、乳头肌内冠状动脉脂质斑块减退。
调整前列腺素及环核苷酸代谢平衡：薤白品种之一的长梗薤白能使动物血浆cAMP升高，cGMP降低，使cAMP/cGMP升高，薤白水煎剂口服给药3周后可提高家兔血中PGE；及PGI2水平。
其他：瓜蒌还有祛痰、抗菌作用，对呼吸道常见致病菌大肠杆菌、肺炎双球菌、链球菌、绿脓杆菌、流感杆菌、变形杆菌有不同程度抑制作用；薤白有止喘作用，对肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、八叠球菌也有不同程度抑制作用。
结论：瓜蒌薤白汤的适应症是：冠心病心绞痛的稳定型与轻型冠状动脉痉挛。
作者: 中西医融合观 时间: 2016-11-4 08:06
第4条：胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。
栝蒌薤白半夏汤方：
栝蒌实一枚，捣 薤白三两 半夏半升 白酒一斗
上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。
解读：本条论述痰浊壅盛之胸痹、心痛证治。栝蒌薤白半夏汤是治疗痰饮壅盛，痹阻胸阳的有效方剂。此证阴寒痰浊，痹阻胸中阳气，闭郁心下，以其痰涎盛，故其证除胸痹不得卧外，还有心痛彻背，较上条症状严重，反映病位病情都有所增加。所以，在治疗上，仍用原法，通阳散结，豁痰下气，加半夏一味，温化痰饮，辛散开结。虽栝蒌薤白白酒汤为治疗胸痹典型证候的主方，但并不拘泥于此，若痰饮过多，更见不得卧，心痛彻背者，即在方中加半夏而成栝蒌薤白半夏汤，以增强降逆除痰之力；又痰饮阻滞气机往往可引起气滞血瘀，故于本方中加入香附、郁金、三七、川芎、丹参、赤药、红花等活血化瘀理气之品，疗效更好。实验研究证明瓜蒌、薤白、半夏加红花、赤芍、牛膝、川芎等活血化瘀药，有较明显抗家兔实验性主动脉粥样硬化作用。
以上三条，中医认为属于痰饮，痰饮瘀阻血脉，不通则痛。其西医病理变化是冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄，心肌供血不足所致。所以，痰饮与冠状动脉粥样硬化（慢性炎症性病变）关系密切。
第7条【原文】 胸痹缓急者，薏苡附子散主之。
薏苡附子散方：
薏苡仁十五两 大附子十枚，炮上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。
解读：本条既云胸痹，又言“缓急”者，知其病情急重，胸痛剧烈。究其病机，乃由寒湿上乘，胸阳痹阻，上焦气血凝滞。故其疼痛重，病势急。治疗以温通止痛，散寒除湿，缓急之法，方用薏苡附子散。以炮附子辛温气雄，温通力强，以散寒邪，通阳气而止痹痛。薏苡仁除湿宣痹，缓解拘急。药以散用，备急义也。
缓急，历代医家们见解不一：①认为是胸痹急症，如周扬俊、丹波元坚。②认为是指胸痹时缓时急，时发时止，如吴谦。③认为此指四肢筋脉拘急，如尤怡。④认为此指口眼引纵，如邹澍。⑤认为“缓急”是缓解急痛之意，系指治法而言。
从病情的发展过程来看，第2种说法比较恰当，本条是痰证向瘀血转变的中间阶段，病情变化比较大，不稳定，时缓时急，时发时止，可以转好，也可以转坏。本病具有发作性，不发作时如无病为缓，发作时剧烈疼痛为急。所以，胸痹缓急是形容疼痛的发作与休止。
本条论述胸痹急重证的治疗。本方用于治疗胸痹病突见左侧胸部、心前区剧烈绞痛如刺，并骤发口眼、四肢抽搐，可伴有面色苍白、唇舌青紫、身冷肢厥、脉沉伏，或涩，或微细而迟者。与第9条不同的是：本条为可以伴有面色苍白、唇舌青紫、身冷肢厥等心源性休克；而第9条则是一定伴有四肢厥冷、脉象沉紧等心源性休克。所以治疗上也有区别。本条从临床表现来看，心绞痛发作剧烈，可以引起心源性休克，属于严重的不稳定型心绞痛。其病理改变与血栓形成有关，中医认为其病机为：上焦气血凝滞，即确定的血瘀表现。
仲景运用附子，有生用和炮用之别。凡亡阳急证，需回阳救逆的，多用生附子，如四逆汤、四逆加人参汤、白通汤等；凡因风寒湿痹着于肌肉筋骨，需温经散寒、助阳止痛的，则用炮附子，如桂枝附子汤、甘草附子汤等；对发作性疼痛、痛剧而有肢冷汗出，证属沉寒痼冷的，则多用乌头，其止痛作用更强。这也佐证了：心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之是比第7条“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”更为严重的状态。
本方用于治疗胸痹病突见左侧胸部、心前区剧烈绞痛如刺，并骤发口眼、四肢抽搐，可伴有面色苍白、唇舌青紫、身冷肢厥、脉沉伏，或涩，或微细而迟者。亦可用于治疗寒湿痹证，腰膝疼痛、筋脉拘急，屈伸不利，得热则减，遇寒则剧者。
附子药理作用：①附子、川乌具强心作用，对心动过缓性心律不齐有效，强心成分为去甲乌药碱，此成分对热稳定，作用强，且不引起心脏障碍。熟附片煎剂对蛙、豚鼠、兔离体心脏有强心作用，对在体心脏呈轻度的强心作用；其强心作用与钙离子含量有密切关系。②熟附片煎剂可使麻醉狗、猫血压迅速而短暂的下降；对冠状血管有扩张作用。③川乌与附子均具有抗炎、镇痛与局麻作用，其活性成分为乌头碱类生物碱。④川乌与附子具有很强的毒性。急性中毒时，呼吸兴奋、流涎、运动麻痹、末稍痉挛，呕吐样开口运动，通常称为乌头碱症状。
变异性心绞痛病理生理：据资料报道，变异性心绞痛患者中有10%～15%其冠状动脉正常，这些病例中，右冠状动脉痉挛更常见。大多数冠状动脉痉挛伴有不同程度的动脉硬化，呈高度狭窄的占70%～80%，呈临界狭窄的占10%～15%，如血管痉挛发生在有动脉硬化的血管上，则总是局限于狭窄的部位。变异性心绞痛(variant angiana；VA)也称血管痉挛性心绞痛，其本质是冠脉痉挛，它可使冠脉直径发生突然的一过性显著减小，结果引起心肌缺血。冠状动脉痉挛是变异性心绞痛的发病机制，已为大量的冠脉造影所证实，但确切的发病机制尚不清楚，冠脉痉挛发生的原因是多因素相互作用的结果。自主神经张力的异常改变和冠脉内皮细胞功能失调是发病机制的两个重要方面。
不稳定型的心绞痛（UA） 是介于稳定型心绞痛与心肌梗死（AMI）之间的短暂危险阶段。其发生发展的病理生理学机理是：在冠状动脉粥样硬化斑块的基础上，斑块上纤维帽发生裂隙或破裂出血，导致血小板聚集与激活、冠状动脉内血栓形成和冠状动脉痉挛，引起急性冠心病事件。冠状动脉内血栓形成和冠状动脉痉挛，是不稳定性心绞痛的两大病理机制。
附子具有强心、扩张冠状动脉及股动脉、镇痛的作用，这与不稳定心绞痛、变异性心绞痛的病理机制以及治疗原则是完全一致的；附子也是治疗心源性休克的主要药物，薏苡仁具有镇静、镇痛作用。薏仁与附子配合，应当具有强心、扩张冠状动脉、镇痛、预防纠正心源性休克等作用，所以能够治疗不稳定性心绞痛与变异性心绞痛。
由于薏苡附子散具有强心、扩张冠状动脉及股动脉、镇痛的作用，所以可以治疗风湿性关节疾病。
作者: 中西医融合观 时间: 2016-11-4 08:06
第9条，心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。
乌头赤石脂丸方：
乌头一分，炮 蜀椒 干姜各一两 附子半两 赤石脂一两
上五味，末之，蜜丸如桐子大，先食服一丸，日三服。不知，稍加服。
解读：
不知：（若）效果不明显。
“心痛彻背，背痛彻心”：系指心窝与背部相互牵引作痛，痛势剧烈而无休止，并伴有四肢厥冷、脉象沉紧等。其病乃因胃气虚冷，阴寒痼结，至感寒或饮冷而发。乌头赤石脂丸，集大辛大热之品于一方，用乌头、附子、蜀椒、干姜，温通胃阳，逐寒止痛力强。赤石脂温摄守中，固涩阳气，并防止诸药辛散太过。峻药缓治，用蜜作丸，既可缓药之峻，又使之药力持久。
本证与第四条“胸痹不得卧，心痛彻背”之栝蒌薤白半夏汤比较，证候更重，两者发病部位相似，但病因病势不同，前条是痰饮壅盛，胸阳痹阻，故宜宣痹通阳，降逆逐饮法：而本证是阴寒极盛，寒气攻冲所致，故治用温阳散寒，峻逐阴邪。
本方附子与乌头同用，两者虽属同类，但其功用略有不同。乌头长于起沉寒痼冷，并可使在经的风寒得以疏散，附子长于治在脏的寒湿，能使之得以温化。由于本证阴寒邪气病及心背内外脏腑经络，故仲景将乌附同用，以达振奋阳气，驱散寒邪的目的。
乌头赤石脂丸的适应证为：剧烈的心胸后背相互牵引疼痛。或胃脘疼痛，痛无休止，兼见四肢厥冷，冷汗出，气促面白唇青，舌质淡，苔白滑，脉沉伏而紧或微细欲绝等证。
本条系典型的心肌梗死，引起休克状态属于心源性疼痛性休克，止痛，扩张血管是其治疗目的，急则治标。
以上诸条是胸痹心痛由轻到重的过程，也是由痰饮到血瘀的过程，是典型的、模式的、具有代表性的证态。胸痹心痛-冠心病心绞痛证态还有许多不同的类型，第5条举出两个例子，也是比较常见的类型。
第5条胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。
枳实薤白桂枝汤方：
枳实四枚 薤白半升 桂枝一两 厚朴四两 栝蒌实一枚，捣
右五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。
人参汤方：异名：理中丸。药物组成及剂量与本方同，仅剂型不同
人参 甘草 干姜 白术各三两
右四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。
解读：
心中痞：是指胃脘部位有痞塞不通之感。胁下逆抢心：指胁下气逆上冲心胸。
本条胸痹主证，是以心中痞，胸满，胁下逆抢心为特点，病变范围已由胸膺部扩至胁下及腹，其病机虽然是“阳微阴弦”，但有虚实之异，必须辨别。
其属实者，乃由胸阳不振，胁下阴寒之气乘虚上逆所致。病势急，临证尚可见：腹胀、大便不通、脉象弦紧；治宜通阳开结，泄满降逆。用枳实薤白桂枝汤，枳实、厚朴，下气除满；桂枝，温降寒逆之气；合栝蒌、薤白宽胸宣痹，除痰降逆。
其属虚者，系中焦阳虚，虚寒之气上逆，使胸中大气不转所致，其病势较缓，临证还可见到：倦怠少气、便溏、舌淡、脉弱。治宜温中益气培本，温散寒气。方用人参汤，以人参、白术、炙甘草补益中气，干姜温中散寒。
解读：
大便秘结时，患者用力排便，使腹内压和心内压急增，导致患者心率加快，心脏负荷急剧增加，极易引起心绞痛发作。长期大便干结，会使患者在排便前产生恐惧、焦虑、烦躁。使心率加快，从而诱发心绞痛，甚至心肌梗死。枳实薤白桂枝汤治疗。
严重贫血的病人，在心肌供血量虽未减少的情况下，可由于红细胞减少血液携氧量不足而诱发心绞痛。当劳累、情绪激动、饱食、受寒及便秘等诱因直接或间接地使使本来已经硬化、狭窄的冠状动脉发生痉挛，诱发心绞痛发生，这是人参汤的适应症。人参汤用于治疗胸痹病人心中痞气，闷而不通之虚证。本条的适应症是：贫血、营养不良以及体质弱老年人引起的冠状动脉供血不足导致的心绞痛。
本条所述两种情况多见于老年人。心梗多见于男性，多数病人在40岁以上。劳累、情绪激动、饱食、受寒及便秘等都是常见诱因。这些原因都能直接或间接地使冠状动脉发生痉挛，使本来已经硬化、狭窄的冠状动脉完全闭塞，或者粥样硬化斑块形成的血栓堵塞了冠状动脉，造成心肌长时间缺血缺氧，引起心肌局部坏死而发生心梗。根据不同的诱因以及不同的病理机制、不同的严重程度、伴随的不同症状使用不同的方剂，中西医的理论是一致的。
作者: 中西医融合观 时间: 2016-11-4 08:09
不说了，说了也是对牛弹琴！说多了，挨板子。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-11-4 08:20
本帖最后由 仁海中西医 于 2016-11-4 04:24 编辑
心脉，脑脉，能够出血、痹阻。子宫有没有宫脉，为什么不痹阻？？
——年轻妇女因一些原因，导到停经，是否痹阻？
【痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻】不痹阻子宫动脉？
——那么，妇女痛经是什么原因？
月经来潮是不是【血管意外】引起的？？
——你认为是意外，那就是意外吧。
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