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标题: 昏迷的鉴别诊断——中西医学的优势互补 [打印本页]
作者: 仁海中西医 时间: 2016-10-30 08:05
标题: 昏迷的鉴别诊断——中西医学的优势互补
一、中医学中的神昏
引自《中医内科学》http://www.zysj.com.cn/lilunshuji/neikexue/76-1-4.html#hi-1230
神昏 神昏即神志昏迷，不省人事的症状，是内科危重病的临床表现。在外感发热、中风、厥脱、水肿、消渴、肺胀等疾病发展到严重阶段时都可出现，是疾病危重的重要指征。其基本病机是外感时疫、热毒内攻，内伤阴阳气血逆乱，导致邪气蒙扰神窍，神明失司，或元气败绝，神明散乱。既往神昏多归属于心病，本教材归属于心脑病证，因脑为元神之府，为了便于理解，故心脑并称。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-10-30 08:06
本帖最后由 仁海中西医 于 2016-10-30 04:30 编辑
神昏的分类
临床上按神昏的浅深程度可分四个层次，依次为神识恍惚、神志迷蒙、昏迷、昏愦。
神识恍惚：先见情感淡漠或情绪烦躁，继而辨知事物不清，恍恍惚惚，但强呼之可应，回答问题已不够准确。
神志迷蒙：为嗜睡朦胧状态，强呼之可醒，旋即昏昏入睡。昏迷：为呼之不应，不省人事，二便不能自制。
昏愦：即昏迷之甚，不仅呼之不应，对各种刺激也无反应，常伴目正睛圆，口张目合，舌卷囊缩，汗出脚冷，手撒遗尿，鼻鼾喘促或气息微弱等绝证。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-10-30 08:07
神昏的鉴别诊断
神昏伴高热，谵语，烦躁，抽搐，或斑疹衄血，舌红绛而脉细数，病在心、肪，为热陷心营。
神昏而呈似清非清，时清时昏的状态，伴咳逆喘促，痰涎壅盛，苔腻而垢浊，脉濡数，病在心、肺，为痰蒙神窍。
神昏以谵语烦躁为主，伴日晡潮热，腹满疼痛，苔黄燥，脉沉实，为阳明腑实，热扰神明。
神昏以谵语如狂为主，伴少腹硬满急痛，唇爪青紫，舌绛，脉沉细而涩，为瘀热交阻，热人血室，病及心、脑。
神昏以昏迷不醒，或昏而时醒为主，伴黄疸日深，斑疹衄血，或腹胀如鼓，舌绛苔腻，为肝胆湿热，内陷心营。
神昏以突然昏倒，不省人事为主，伴肢体抽搐，鼾声痰鸣为特征，为肝阳暴张，引动肝风，上逆蒙扰心、脑，神明不用。
神昏发生于大失血、大吐泻过程中，为元气败绝，神明散乱。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-10-30 08:22
本帖最后由 仁海中西医 于 2016-10-30 04:30 编辑
二、西医学中的意识障碍和昏迷
引自《急诊医学》http://www.zysj.com.cn/lilunshuji/jizhenyixue/1004-3-8.html
意识障碍的临床分类 为了确定意识障碍的程度，国外制订了一些量表，1974年Teasdale和Jennett制订出Glasgow昏迷量表（Glasgow Coma Scale,GCS），见表8-1。
表8-1Glasgow昏迷量表
| 最佳的睁眼反应 | 有目的地和自发性地 | 4 |
| 口头命令 | 3 |
| 疼痛刺激 | 2 |
| 无反应 | 1 |
| 最佳的口语反应 | 定向和对答 | 5 |
| 失定向 | 4 |
| 不恰当的词汇 | 3 |
| 含混的发音 | 2 |
| 无反应 | 1 |
| 最佳的运动反应 | 服从口头命令 | 6 |
| 对疼痛的局部反应 | 5 |
| 对疼痛的逃避反应 | 4 |
| 屈曲反应（去皮层强直） | 3 |
| 伸展反应（去大脑强直） | 2 |
| 无反应 | 1 |
量表最高分是15分，最低分是3分，分数越高，意识状态越好。这个量表简单易行，比较实用。但小孩，特别是3岁以下的孩子因不合作无法用；老年人反应迟钝常得低分；言语不通、聋哑人、精神病人等使用也受限制，特别是昏迷前的意识障碍无法用量表来判断。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-10-30 08:24
根据我们的临床观察和体会，我们把意识障碍和昏迷根据意识障碍的程度，意识范围的大小，思维内容和脑干反射分成下述几类。
一、意识模糊（cloudiness）
往往突然发生，意识轻度不清晰，表现为迷罔、茫然，为时短暂。醒后定向力、注意力、思维内容均无变化。但情感反应强烈，如哭泣、躁动等。常见于车祸引起的脑振荡或强烈的精神创伤后。
二、啫睡状态(somnolent state)
意识较不清晰，整天睡，唤醒后定向力仍完整，意识范围不缩小，但注意力不集中，如不继续对答，又重新陷入睡眠状态。思维内容开始减少。常见于颅内压增高或器质性脑病的早期。
三、朦胧状态(twilight state)
意识不清晰，主要表现为意识范围的缩小。也就是说，患者可以感知较大范围的事物，但对其中的细节感知模糊，好像在黄昏时看物体，只能看到一个大致的轮廓。定向力常有障碍，思维内容也有变化，可出现片断的错觉、幻觉。情感变化多，可高亢，可深沉，也可缄默不语。此状态往往突然中止，醒后仅保留部分记忆。常见于癔病发作时。
四、混浊状态(confusing state)
或称精神错乱状态(psycho-derangement)，意识严重不清晰。定向力和自知力均差。思维凌乱，出现幻觉和被害妄想。神情紧张、不安、恐惧，有时尖叫。症状波动较大，时轻时重，持续时间也较长。可恶化成浅昏迷状态，也可减轻成嗜睡状态。常见于中毒性或代谢性脑病。
五、谵妄状态(delirium state)
意识严重不清晰。定向力差，自知力有时相对较好。注意力涣散。思维内容变化多，常有丰富的错幻觉，而以错视为主，常形象逼真，因此恐惧、外逃或伤人。急性谵妄状态多见于高热或中毒，如阿托品类药物中毒。慢性谵妄状态多见于酒精中毒。
在美国，未达到昏迷的意识障碍常通称为谵妄状态，很少细分为混浊状态、精神错乱状态或谵妄状态等。
六、昏睡状态(sopor state)
或称浅昏迷状态(slight coma)，意识严重不清晰。对外界刺激无任何主动反应，仅在疼痛刺激时才有防御反应。有时会发出含混不清的、无目的的喊叫。无任何思维内容。整天闭目似睡眠状。反射无何变化，咳嗽、吞咽、喷嚏、角膜等脑干反射均存在。
七、昏迷状态(coma)
意识严重不清晰。对外界刺激无反应，疼痛刺激也不能引起防御反应。无思维内容。不喊叫。吞咽和咳嗽反射迟钝。腱反射减弱，往往出现病理反射。
八、深昏迷状态(deep coma)
最严重的意识障碍。一切反射包括腱反射和脑干反射均消失。肌张力低下。有时病理反射也消失。个别病人出现去大脑或去皮层发作。
九、木僵状态(stupor state)
指一种特殊的意识状态，患者意识不清楚，但整天整夜睁眼不闭，不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠，对外界刺激无反应。植物神经功能紊乱突出，如多汗、皮脂腺分泌旺盛、心跳不规则、呼吸紊乱、尿便潴留或失禁等。有时称为睁眼昏迷、去大脑状态或植物人。常见于弥散性脑病的后遗症。
除了上述几种意识障碍的类型外，还有些特殊的意识障碍，如动作不能性缄默(akineticmutism)和闭锁综合征(locked-in syndrome)等。两者临床表现和木僵状态相似，但均保留部分意识或完全清醒，只是不能表达而已。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-10-30 08:25
本帖最后由 仁海中西医 于 2016-10-30 04:27 编辑
意识障碍的分级
鉴于意识障碍种类繁多，各家的看法也不尽一致，为临床上判断和应用方便起见，可把意识障碍分成轻、中、重三级，以便指导治疗和估计预后。
一、轻度意识障碍
包括意识模糊、嗜睡状态和朦胧状态。这组意识障碍往往起病较急，持续时间较短，思维内容变化不太大，情感色彩较浓。如果及时处理，可望在较短时间内恢复。
二、中度意识障碍
包括混浊状态或精神错乱状态、谵妄状态。这组意识障碍较重，持续时间较长，思维内容有明显变化。但症状波动性大，不同的病人表现固然不同，同一病人在不同时间内表现也可明显不同。病情的转归可移行为轻度意识障碍，也可加重陷入昏迷状态。采用适当的处理措施使意识障碍不再进一步恶化是当务之急。
三、重度意识障碍
包括昏睡状态或浅昏迷状态、昏迷状态、深昏迷状态和木僵状态。都是严重的意识障碍，往往由于病情过重或时间过久未得到适当的处理所致。积极抢救以争取改善预后十分重要。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-10-30 08:28
本帖最后由 仁海中西医 于 2016-10-30 04:30 编辑
意识障碍和昏迷病人的鉴别诊断
据500例初诊为原因不明的昏迷病人而后确诊的统计，其中326例为中毒性或代谢性脑病，占65%；中枢神经系统病变166例，占33%；精神病8例，占2%。可见内科疾病引起的意识障碍或昏迷占2/3左右。
根据临床有无锥体束征，脑干反射正常与否以及头颅CT检查所见可以把意识障碍或昏迷病人分成下述三组。
一、脑干反射正常，无锥体束征组
（一）头颅CT能帮助诊断者 ①脑积水；②双侧硬膜下血肿；③头部外伤引起的对冲性硬膜外血肿或脑挫伤；④蛛网膜下腔出血；⑤脑萎缩。
（二）头颅CT不能帮助诊断者 ①药物或毒物中毒；②代谢性脑病（肺、肝、肾性脑病）；③休克；④高血压脑病；⑤脑膜炎和脑炎；⑥癫痫；⑦精神病；⑧某些类型的蛛网膜下腔出血；⑨老年性痴呆；⑩海绵样脑病。
二、脑干反射正常，有锥体束征组
（一）头颅CT能帮助诊断者 ①脑出血；②脑梗死；③疱疹性病毒性脑炎；④硬膜下或硬膜外血肿；⑤颅内肿瘤；⑥脑脓肿；⑦多发性脑梗死（腔隙状态）；⑧垂体卒中；⑨多发性硬化。
（二）头颅CT不能帮助诊断者 ①代谢性脑病伴不对称的体征者；②等密度的硬膜下血肿；③癫痫局灶性发作或发作后状态。
三、脑干反射异常，有或没有锥体束征组
（一）头颅CT能帮助诊断者 ①桥脑和中脑出血；②小脑出血、肿瘤或脓肿；③大脑半球肿物压迫双侧脑干；④脑干内肿瘤或脱髓鞘病。
（二）头颅CT不能帮助诊断者 ①椎-基底动脉血栓形成；②药物中毒；③外伤性脑干挫伤；④脑死亡。
作者: 南京陈斌 时间: 2016-10-30 11:27
神昏谵语，通常只是意识障碍，未必是昏迷。
作者: 南京陈斌 时间: 2016-10-30 11:40
昏迷重点当和晕厥做鉴别诊断。
从症状表现上看，晕厥多是一过性意识丧失，醒后神志多正常，无后遗症；而昏迷多是时间持续较长的意识丧失，预后较差，有生命危险，可遗留有神经系统损害的病症。
从病因病理上看，晕厥多是脑部组织一过性供血供氧不足所致的短暂性的意识功能丧失；而昏迷多是脑实质组织严重病变，引发的持续的高级中枢神经活动处于严重的抑制状态。若累及到延髓心跳呼吸中枢严重抑制，可出现心跳呼吸停止而死亡。
作者: 南京陈斌 时间: 2016-10-30 11:43
神昏谵语，通常只是意识障碍，未必是昏迷。
——神昏谵语，说胡话，意识思维不清，但不等于意识丧失昏迷。也是一种意识障碍，中枢神经生理活动处于病理性兴奋状态。神昏谵语进一步发展，可以进入昏迷状态。
作者: 南京陈斌 时间: 2016-10-30 11:47
在中医里，与昏迷对应的，当是闭证。
作者: 仁海中西医 时间: 2016-10-30 11:49
好，很好！
作者: 南京陈斌 时间: 2016-10-30 11:51
百度闭证：
概述：闭证为证候名[1]。中风或热病邪入营血内闭时出现的证候[1]。
症状：以牙关紧闭，两手握固或昏迷不省、身热肢厥为特征[1]。
病因病机：《证治汇补》：“闭者，邪气闭塞于外，元气犹然在内，但与开关利气，则邪自散。”
治疗：《冷庐医话》：“闭证口噤目张，两手握固，痰气壅塞，语言謇涩，宜用开窍通络，清火豁痰之剂。如稀涎散、至宝丹之类。”
参考资料： [1] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京：人民卫生出版社，2004：702.
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好，有道理。
作者: 中西医融合观 时间: 2016-10-31 06:20
“意识”的概念
哲学中的意识：在哲学中，意识这一概念是与物质这一概念相对提出来的，即“意识与存在”的关系，也就是“先有物质还是先有精神”，这是哲学中的一个基本问题。唯心主义认为：意识、精神，是第一性的，物质、存在是第二性的，精神决定物质。唯物主义则相反，认为：存在决定于意识，没有存在就没有意识，物质是第一性的，精神是第二性的。又从认识论和实践论的观点，人的意识是在社会生产劳动中形成，什么样的社会和什么样的物质条件，决定着人们的思想观念、感觉体验、理论经验等等，泛指人的各种有意识的活动，特别是认识活动，也就包括了人的心理过程的总和。这样，在哲学中的意识这一概念，成为“精神”、“心理”的同义词。
心理学中的意识：主要是根据：心理是人脑的机能，客观现实是在人脑中的反映这一命题来叙述的。概括起来，可包括三种涵义：（1）“意识”在心理学中是指特有的一种心理现象，即借助于语言对客观现实的反映，是心理活动的最高形式。（2）意识是自觉的心理过程，即人对外界的反应，是有意识的活动。（3）各种知、情、意活动的总和称之为意识。这样，心理学中的意识概念较为狭隘和具体。
医学中的意识：是指大脑皮层的清醒程度，清醒状态为有意识或者意识存在，昏迷状态为无意识或者意识丧失。所以医学上所说的意识实际上是一种状态，用“意识状态”这一概念描述更为贴切。意识状态涉及意识的清晰程度范围和内容等方面。
关于“意识”的概念各家论述，不胜枚举。当前国内外精神医学的论著或教科书，对意识这一概念比较统一的认识模式：“意识”主要是指个体对自身状态的认识——自我意识；对周围环境的认识——环境意识。其中包含着：一是指人的清醒程度，二是指认识自己与环境的完整程度。上述两个意识的含意，在精神临床则统称为“意识状态”。
作者: 中西医融合观 时间: 2016-10-31 06:23
意识状态的概念
在医学临床工作中，为了说明人的清晰程度和认识力的完整性，以“意识状态”一词去认识和阐述，一般认为是比较妥切的。免除与其他各科的“意识”概念的混淆。
意识状态一般泛指清醒状态，主要是指一个人对其周围环境的认识和对自身状态的认识，即上述提及的“环境意识”和“自我意识”。
环境意识：人对客观环境的反映，是在生产劳动中和人际交往中发生和发展的。人在清醒状态下，对客观环境的认识，由事物的表面现象深入到内部本质，通过知、情、意的心理过程，全面地、清晰地、正确地反映客观。
周围环境是一幅幅十分辽阔庞杂的图景，存在着无数的客观事物和现象。而一个人在某一时刻所能意识到的内容及范围是很有限的，只能意识到同一时间内的作用于自己的许多事物中的某些有限部分，或者说只能反应在他面临某种任务而感到必须区别出某些对象的情况下产生的。例如在人群中寻找一位熟人，那么迎面走来的人就会引起意识反应。反之，若在闲逛，路上的行人未必会引起注意，因为他无“寻找人”的任务。这就是意识范围的界限性。辽阔庞杂的周围环境，并非一成不变。为此，在正常状态下，由于新的印象不断的充实意识，因而其内容不仅是非常复杂的，也是经常改变的。这就形成意识内容量和质的反映。
综上所述，环境意识包括:（1）意识水平，意识清晰度。（2）意识范围，意识内容。在正常的意识状态下，在注意集中、认识良好条件下，大脑皮质处于适宜的兴奋状态，能正确的、清晰的、准确无误的反映客观现实。
自我意识：是指人们对自身现状的认识，是个体知、情、意心理过程的活动表现。如感知自己的存在、自身是区别于他人的独立单一的个体。对周围事物可由自我实现、自我支配和调节。如自我观察、自我判断，自爱、自豪、自卑，自我克制、自我放纵等等。总体来说，就是正确地认识自己的人格特点。故又可称为“人格意识”。
自我意识的形成，依赖于社会的环境，幼年发育中，首先通过认识客观事物和认识别人，再向内转化来认识自己，然后根据对自己的认识再去认识别人。通过上述“意识”的概念和“意识状态”概念的分别阐述和分析，既保证恰当的使用概念，免除使用时思想混乱，又有利于精神科临床，确定病人意识是否正常、诊断“意识障碍”有其实际的意义。
作者: 中西医融合观 时间: 2016-10-31 06:24
意识障碍
意识障碍是由脑功能的抑制所引起。意识障碍时首先是意识清晰程度受到破坏，致使大脑皮层的兴奋性产生了病理性的改变，对客观刺激物的感知及对自体的感觉不能产生明晰的印象，或感知困难，或完全不能感知；各种心理过程主动性降低，或互不联系，支离破碎，或停滞于某一阶段，局限于狭窄的范围内，各种条件联系不能顺利进行，致使分析综合困难，判断推理错误，或各种心理活动根本无法进行，事后部分或全部遗忘。
急性意识障碍
急性意识障碍主要是对周围环境的意识障碍，系由急性全身性疾病所致。一般分为意识水平的减低、意识内容的改变及意识范围的缩小三种类型。现将不同的急性意识障碍的发生机理、病因、基本概念及鉴别诊断的、分述如下。
病理机制
巴甫洛夫派认为意识障碍是由于大脑皮层抑制过程的扩散，是一种保护性抑制过程。由于大脑皮质抑制过程扩散的深度和广度不同，而出现不同意识障碍。当抑制过程扩散到整个大脑两半球皮质脑干时，则出现昏睡和昏迷。朦胧状态主要是由于第二信号系统位于时相状态，在第二信号系统的影响下，使第一信号系统的活动被释放出来，并受到皮质下部情感活动的支配，因此症状应是杂乱无章的性质。梦行状态是白天最强烈的一些刺激在大脑皮质抑制较浅的背景上仍处于活动状态。谵妄状态是由于大脑皮质的抑制过程不深，且抑制过程扩散到运动区最少，但第二信号系统被抑制使第一信号系统及皮质下的活动相对占优势所致。精神错乱状态则可能是由于大脑皮质神经细胞活动极度降低，致使高级神经活动的基本过程减弱及衰竭，两个信号系统相互作用严重失调，同时无条件反射也发生了严重障碍的结果。由于大脑皮质下兴奋占优势，这种兴奋对大脑皮质产生负诱现象，也可能由于大脑皮质存在病理性惰性兴奋灶所致。
意识与网状结构及大脑皮质关系十分密切，觉醒状态主要与网状结构有关，意识内容与大脑皮质有关。他认为特异性投射系统即各种感觉的传入通路，在脑干有侧支进入网状结构，后经非特异性或弥散性投射系统，由丘脑弥散性投射到大脑皮层，这些神经传入冲动维持着大脑皮质的清醒状态（又称上行激活系统）。另一部分为上行抑制系统，该系统对大脑皮质有抑制作用。在上行激活系统及上行抑制系统的共同作用下，使大脑皮层处于一种适宜的兴奋状态。人们只有在大脑皮质处于适宜的兴奋状态下，才能正确认识外界客观事物和自身各种精神活动。如果将脑干切除或脑干受损使网状结构受到损害就会出现意识丧失，大块大脑皮质切除后却不一定出现意识丧失。总之，大脑皮质依靠网状结构上行激活系统维持其清醒状态，才能进行各种精神活动，而意识内容则是大脑皮质的整体功能，是人类特有的高级神经活动。
作者: 中西医融合观 时间: 2016-10-31 06:25
西医对昏迷的认识
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