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标题: 附子汤与真武汤及其适应证的区别 [打印本页]

作者: 杏林童子 时间: 2016-4-15 18:14
标题: 附子汤与真武汤及其适应证的区别
本帖最后由杏林童子于 2016-4-15 10:16 编辑

附子汤由附子、茯苓、人参、白术、芍药组成，真武汤由茯苓、芍药、白术、生姜、附子组成，药物只有一味不同，附子汤有人参无生姜，真武汤有生姜无人参。附子汤以附子为君，白术为臣，附子温经助阳，白术燥湿健脾，组成祛寒湿之剂，主治寒湿所致的痹证；而真武汤则以附子与茯苓配伍，附子温阳，茯苓利水，组成温阳利水之剂，主治脾肾阳虚，水湿内停诸证。
附子汤证与真武汤证同属肾阳不足，水湿之邪为患。但附子汤证为下焦阳虚，寒湿之邪凝滞于骨节经络所致，以恶寒、身痛、脉沉为主。真武汤为下焦阳虚不能制水，水气泛溢所致，以头眩、心下悸、身润(应为目旁+闰，电脑无此字)动为主，甚者浮肿、小便不利。在治法上，附子汤重在温补元阳，除寒湿而止痛，偏补；真武汤重在温阳化气，以散水饮，偏泻。

作者: 王锡民 时间: 2016-4-15 18:37
谢谢分享！辛苦了！

作者: 杏林童子 时间: 2016-4-15 19:32
谢谢千总评分、点评!

作者: 杏林童子 时间: 2016-4-15 19:33

王锡民发表于 2016-4-15 10:37
谢谢分享！辛苦了！

谢谢王先生回复

作者: 常其柏 时间: 2016-4-16 07:14
本帖最后由常其柏于 2016-4-16 07:15 编辑

王锡民发表于 2016-4-15 18:37
谢谢分享！辛苦了！

真武之治身重湿盛为实证，无以人参之补；附子汤之治，口中和，背恶寒，阳虚不运之虚证，故有人参之补。

作者: 王锡民 时间: 2016-4-16 11:40

常其柏发表于 2016-4-16 07:14
真武之治身重湿盛为实证，无以人参之补；附子汤之治，口中和，背恶寒，阳虚不运之虚证，故有人参之补。

谢谢回复！

作者: 杏林童子 时间: 2016-4-21 12:30
谢谢溪流版主评分、点评

作者: 萧铁 时间: 2016-4-21 15:06
想请教一下，如果病人是附子汤证，用附子汤再加生姜会有问题吗？照说既然附子汤证有恶寒之象，生姜也是去寒之物，加进去即使不增加疗效，应该也不会有什么反效果吧？

如果从基本方加减的角度看，这两方可以看成是
1）从基本方【附子、茯苓、白术、芍药】分别+人参或 +生姜而来；或
2）从基本方【附子、茯苓、白术、芍药、人参、生姜】 -人参或 -生姜而来。
如果只要记一个方子，2)似乎更好，所以产生前面的问题，即附子汤证不减生姜又如何？或是附子汤证可不减生姜，但真武汤证需减人参？从医理药理的角度，能不能把它们归纳为基本方2)同时用于上面讲的两证？

作者: llyyjj 时间: 2016-4-21 16:09
本帖最后由 llyyjj 于 2016-4-21 16:11 编辑

萧铁发表于 2016-4-21 15:06
想请教一下，如果病人是附子汤证，用附子汤再加生姜会有问题吗？照说既然附子汤证有恶寒之象，生姜也是去寒 ...

首帖文章是《方剂学》教材里讲二方方义部分的内容，属于学习方剂学的基本内容，对于初学者，需要区别二方原义。中医学习者有了一定理论水平和临床经验以后，需要学习此二方里适应症方面的内容，通过二方的比较，认识两种不同病机和治法。

作者: llyyjj 时间: 2016-4-21 16:43
后世临床使用，真武汤用的机会远多于附子汤。方名和附子用量显示出区别之处。真武为治水，多用于阳虚水泛的脏腑病症，许多治疗心力衰竭方剂以此为基础方。附子汤附子量大，重在驱寒除痹，所治之病在经络、肌肉、筋骨。按现在药理研究，强心用时小剂量即可，而痹症使用时，剂量一般偏大。二方原方剂量也如此。

作者: llyyjj 时间: 2016-4-21 16:47

萧铁发表于 2016-4-21 15:06
想请教一下，如果病人是附子汤证，用附子汤再加生姜会有问题吗？照说既然附子汤证有恶寒之象，生姜也是去寒 ...

二方区别重点一是附子用量，一是人参。附子汤多了生姜不碍事，真武汤少了人参就不行。

作者: 常其柏 时间: 2016-4-21 20:40

llyyjj 发表于 2016-4-21 16:43
后世临床使用，真武汤用的机会远多于附子汤。方名和附子用量显示出区别之处。真武为治水，多用于阳虚水泛的 ...

真武汤治有随证加减的变动，附子汤便无。

作者: llyyjj 时间: 2016-4-21 21:39
萧铁
“真武汤少了人参就不行”之“少了”似是“多了”之误？为什么？人参变成助湿邪？
---------------------------------------------
不好意思，是真武汤少了生姜就不行。真武汤主要是化饮，治水饮上犯、水气凌心的，需要生姜。附子汤治经络筋骨间风湿，有无生姜关系不大。
人参助湿，是讲其他治法上的说法，对水饮上犯的病证中，后世也用人参的，只是这里讲仲景两个方里的不同。
（从“心力衰竭”用药看，人参现在越用越多，只是张仲景真武汤没有用。）

作者: llyyjj 时间: 2016-4-21 21:43

常其柏发表于 2016-4-21 20:40
真武汤治有随证加减的变动，附子汤便无。

可能因为内伤病真武汤用的多，加减法也多。

作者: 常其柏 时间: 2016-4-22 07:34
本帖最后由常其柏于 2016-4-22 08:08 编辑

llyyjj 发表于 2016-4-21 21:43
可能因为内伤病真武汤用的多，加减法也多。

论中有：阳脉微，而汗出少者为自和，汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过。太过，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。可知津液在不同的情况下即为阳气。因此附子汤用人参，补阳气，同时也在补津液。真武汤当水气为患，所以不需人参甘补，只用生姜辛散。再以真武与小青龙作比，真武之治地气不能上为云，因云出天气，是天气不出，其治在地；小青龙之治，天气不能下为雨，因雨出地气，是地气不出，其治在天。

作者: 萧铁 时间: 2016-4-22 10:29

llyyjj 发表于 2016-4-21 21:39
不好意思，是真武汤少了生姜就不行。真武汤主要是化饮，治水饮上犯、水气凌心的，需要生姜。附子汤治经络筋骨间风湿，有无生姜关系不大。
人参助湿，是讲其他治法上的说法，对水饮上犯的病证中，后世也用人参的，只是这里讲仲景两个方里的不同。
（从“心力衰竭”用药看，人参现在越用越多，只是张仲景真武汤没有用。）

如此说来，是不是应该把附子汤和真武汤合起来成一基本方（不妨就叫它附真汤）？

这样做有很多好处。第一个好处是医理与现代生理可有更紧密系统的结合。这个帖子前面已经讲了这两方的中医医理证候，我想从另一个角度去理解这两个方子。中医常说气血要通，如果以自来水作比喻，“不通”其实有三个可能性，一是源头水压方面（推）问题，二是水管通畅（排堵）问题，三则是前两者都有问题。一和二分别用来比喻心血管功能和肾脏排水功能，见水肿知主要矛盾是排堵问题，见湿痹则知是心力不足问题，故真武汤和附子汤和可说是分别从排和推的角度去处理，反映在两方用药的主要差异上，就是附子汤有人参且附子量大，都是强心之药。

除了差异，其实更重要是两方的共性：4个共药中3个是四君子汤的药，都是补气药。所以回过头来看前面说的推/排问题，是在这个共性基础上的差异。

如果从形而上/形而下的角度讲，“附真汤”可说是附子汤和真武汤的“形而上”，反过来说，附子汤和真武汤则是“附真汤”的“形而下” 一在基本方上“加减”去应对以推或排为主的个案。但在讲授时，所谓系统的意思，就是应该从整体再到局部（由表入里）、从高层次再到低层次而不是相反。这样做的优点在这个例子里就很明显。譬如病人如果同时有水肿和湿痹（在老年人当有可能），马上就是想到用“附真汤”应对，而不是再从附子汤和真武汤去合成。

如果按照这个思路，“附真汤”当然还要和四君子汤去作“形而上”的整合。如果把中医教材里通常包含的4-500个方子，按这个方法思路整合成不超过50个左右的核心方，然后按照这些核心方的加减把其他方带出来，我相信如果能这样做，对中医无论是学习效率和应用效果来说，应该都有好处。

作者: 常其柏 时间: 2016-4-22 13:15

萧铁发表于 2016-4-22 10:29
如此说来，是不是应该把附子汤和真武汤合起来成一基本方（不妨就叫它附真汤）？

这样做有很多好处。 ...

说得好

作者: 一吐了之 时间: 2016-4-22 16:54
附子汤重在温补元阳，除寒湿而止痛，偏补；真武汤重在温阳化气，以散水饮，偏泻。
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  辨证知因，审因论治。附子汤与真武汤临床区别得好，学习了。《伤寒论》少阴病，
附子汤证：
   1，（伤寒304）“少阴病，得之一两日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”
   2，（伤寒305）“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”
   由证而知病为寒湿之痹，治寒重用附子温阳，以人参生气，气行血行。治湿用白术、茯苓，白术燥湿，茯苓祛邪。用芍药和营敛阴，同建温经逐寒，益气健脾之功。

真武汤一为太阳病证，一为少阴病证。
1，（伤寒82）太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
2，（伤寒316）“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”
   太阳病证，发汗伤及肾阳。郑钦安云：“太阳底面即是少阴，此际发热者，阳越于外也，心下悸，头眩身瞤动者，阳气外亡而群阴僭上也。振振欲擗地者，，阳欲藏而不得也。”主以真武汤温经复阳。
   少阴病证，皆为阳不化水的水气病，治水贵在温经扶阳，阳旺水消。故附子、生姜温阳散水，茯苓、白术制水，利水。附子，芍药同用，回阳保阴，同起回阳行水之妙•

作者: 杏林童子 时间: 2016-4-22 20:08

一吐了之发表于 2016-4-22 08:54
附子汤重在温补元阳，除寒湿而止痛，偏补；真武汤重在温阳化气，以散水饮，偏泻。
---------------------- ...

谢谢详解

作者: llyyjj 时间: 2016-4-22 22:37
首帖和后面15、16、18楼意见可整理一下，综合发表出来。

16楼萧先生提出的“附真汤”设想，古人研究伤寒论也一直用这这种方法，比如泻心汤类、柴胡汤类、桂枝汤类等等。不过，现代人学习伤寒论，要注意外感病与内伤杂病的区别。附子汤用附子，显然有回阳的意思，15楼里常先生讲了。真武汤也是温阳的，但没有到回阳的程度。现代中医，应用真武汤明显多于附子汤，也和现代中医主要治杂病有关。
如果要合并学习方剂，可以考虑附子汤和四逆类方合并。真武汤与五苓散、小青龙、苓桂术甘汤类合并。这种合并，是自古研究伤寒论的一个方法。如《伤寒来苏集》的方法。

作者: 常其柏 时间: 2016-4-23 06:09
本帖最后由常其柏于 2016-4-23 06:38 编辑

llyyjj 发表于 2016-4-22 22:37
首帖和后面15、16、18楼意见可整理一下，综合发表出来。

论中有：伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为阵阵摇者，茯苓桂枝白术甘草主之。此脉沉紧，是不是脉阳微之类。因此用苓桂术甘汤和之使汗出少而自和。若用汗剂，则汗出多为太过。而见真武汤证。大青龙汤证亦有脉微若不可与大青龙汤之例似情况。故曰：脉微弱者不可与之，服之则筋惕肉（）此为逆也。真武汤证也有便硬的，不然，何以小便利去茯苓，不惧白芍小大黄之过。如大阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。为芍药益阴也。

作者: 萧铁 时间: 2016-4-23 07:33

llyyjj 发表于 2016-4-22 22:37
首帖和后面15、16、18楼意见可整理一下，综合发表出来。

谢谢李老师提点。我是想用信息技术做个分析，基本构想是先搜集~1000个古今名方，然后写一套程式去按前面所说的“形而上”方法，以用药的相关性为抓手自动总汇成30-50个核心方。因为没有实战经验，故在分类上难免纸上谈兵，看来还得将前人N大汤证之类的分类法想办法加进去才成。

作者: 萧铁 时间: 2016-4-23 07:41

一吐了之发表于 2016-4-22 16:54
附子汤重在温补元阳，除寒湿而止痛，偏补；真武汤重在温阳化气，以散水饮，偏泻。
---------------------- ...

嗨，抄书吐，若碰到“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”又有“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉”证候者，不知兄台会如何处理呢？

作者: 常其柏 时间: 2016-4-23 07:56

萧铁发表于 2016-4-23 07:41
嗨，抄书吐，若碰到“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”又有“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉”证候 ...

这可能要用四逆汤了。我是农人，自学伤寒论几十年，临床少，上网多学些。还望多多得到指正

作者: 一吐了之 时间: 2016-4-23 18:23

萧铁发表于 2016-4-23 07:41
嗨，抄书吐，若碰到“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”又有“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉”证候 ...

抄书吐，若碰到“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”又有“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉”证候者，不知兄台会如何处理呢？
-----------------------------
老弟呀老兄，你是随心所欲，不守医道，不读书不行呀。楼主说的明白，【附子汤重在温补元阳，除寒湿而止痛，偏补；真武汤重在温阳化气，以散水饮，偏泻】。方剂之秘在用量，附子汤治寒，故用附子两枚，温补元阳，真武汤治水，故用附子一枚，生姜三两，温阳散水。你说的证会不会同时出现？不知道，但要有主证，中医要抓主证，胡子眉毛一把抓，啥也抓不到。

作者: llyyjj 时间: 2016-4-23 23:02

萧铁发表于 2016-4-23 07:33
谢谢李老师提点。我是想用信息技术做个分析，基本构想是先搜集~1000个古今名方，然后写一套程式去按前面 ...

您这个想法，如何利用信息技术，我不大懂。用先收集一部分基本名方，在此基础上扩展应用，由此总结出一套中医经验用方来，或者是名方的使用方法。这个怎么总结，我以前好像有过这种想法，但又像理不出来头绪。

我拉扯点其他内容。
学习《伤寒论》一个方法是用方证统帅内容，代表的著作就是我前面说的柯韵伯的《伤寒来苏集》。再一个就是现代的教材《方剂学》。方证统帅内容的方法，是研究《伤寒论》的一种方法，内容也限于本书。《方剂学》内容全面，几乎包括了中医理法方药的全部。中医教材重复处甚多，实际把《方剂学》再填充一下，其他教材都不需要了。
前几天我一个侄子，想用一本书了解一下中医，我手头的教材都是中医专业用的，内容分的比较细，总不能让他把全套教材都看一遍，这是大学三四年的课程。想了一下，只有《方剂学》合适。
如果您有总结方剂的想法，直接用《方剂学》内容如何？教材里所采用的方剂，大约仲景方占三分之一以上。

再拉扯远点，中医对经验的依赖远大于西医，以前常听老中医或介绍老中医或跟随老中医学习时，发现许多名医常用的方剂很少，一般三个五个，超过十个的也不多，可是真要把他们的加减做个总结，却又有许多不确定处。
老中医自己介绍，他们随着经验的累积，所用方剂越来越少，这一点，许多人也都发现了，也都说过，这种情况甚至给后学的年轻医生一些神秘感。
怎么他老人家就那么几个方子，却都收到好效果了？

出现这个现象的一个原因自然是老中医经验越来越成熟，处方越来越准确。另一个原因是我这些年才明白的，就是来找某老中医的病人，本身就是适合老中医这几个方子的。呵呵，这个原因，中医界也许知道也许不知道，反正是没有人明确讲过。

您的这个想法，我一时说不清楚什么，就说这么些杂乱的内容，或许您能参考。

作者: llyyjj 时间: 2016-4-23 23:45

常其柏发表于 2016-4-23 06:09
论中有：伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为阵阵摇者，茯苓桂枝白 ...

《伤寒论》条文不像现代中医内科学教科书，不一定舌、脉等资料齐全，或许是原著脱简等所致。所以学习《伤寒论》常有以方测证、以证测脉或以脉测症等等方法。
就现有资料看，小青龙脉弦，苓桂术甘汤脉沉紧，应该指水饮在上、在中的不同，真武汤没有脉象，阳虚较二方证更甚，脉应该是微细类。这三方里，小青龙用麻黄，苓桂术甘主药用桂枝（还有加桂的），真武用附子，可以代表三方在温阳驱寒上的区别，散寒，通阳，温阳。也代表三方证水饮重点，上、中、下。随证加减后，三方就有接近的趋势，比如，真武汤有加姜、细、味的，小青龙汤后世有加附子的，真武如果去掉附子，和苓桂术甘汤意思就差不多了。
祛饮方中用芍药，其实就从利水、通便理解即可，三方或用或不用，不是主要的。

作者: llyyjj 时间: 2016-4-23 23:54

一吐了之发表于 2016-4-23 18:23
抄书吐，若碰到“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”又有“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉”证候者， ...

附子汤治寒，故用附子两枚，温补元阳，真武汤治水，故用附子一枚，生姜三两，温阳散水
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这个说的准确，简练。

作者: llyyjj 时间: 2016-4-24 00:05

萧铁发表于 2016-4-23 07:33
谢谢李老师提点。我是想用信息技术做个分析，基本构想是先搜集~1000个古今名方，然后写一套程式去按前面 ...

再举个例子，比如，我因为听过几次董建华的讲座，和他的几位弟子接触过，所以对他经验关注多些。看他的文章，也主要是弟子们总结经验的文章，其中治胃病部分，各篇文章中所述治疗经验、验案，似乎用药规律很明显，正要提取出来几个固定方剂，却又拿不准。实际上他的治胃病经验方，也就有一个应用还较广泛，制成了成药，就是“胃苏冲剂”，弟子们文章中介绍出来的其他方剂，每一篇文章都略有不同。“胃苏冲剂”治轻症的脾胃气滞，胃脘痞满，稍重点也不行。

作者: 常其柏 时间: 2016-4-24 05:34

llyyjj 发表于 2016-4-23 23:54
附子汤治寒，故用附子两枚，温补元阳，真武汤治水，故用附子一枚，生姜三两，温阳散水
---------------- ...

多谢指正。

作者: 萧铁 时间: 2016-4-24 08:40
本帖最后由萧铁于 2016-4-24 08:41 编辑

llyyjj 发表于 2016-4-23 23:02
您这个想法，如何利用信息技术，我不大懂。用先收集一部分基本名方，在此基础上扩展应用，由此总结出一套 ...

就李老师的回帖讲到方剂总结的两个方面（材料来源和如何总结），再讲讲我的想法。

就材料来源来说，我最初其实也是由方剂学入手的。量和来源都不是问题，也都是问题，问题是太多。莫说一千方，在网上，一万方甚至十万方的网站都很容易找到，约两年前还看到过有个新闻，介绍有个老中医哂出自己开过的所有十万方（，当然没说有多少是重复或加减而成的）。方剂学当然已经有个按中医的证治概念来分类的简单系统，但对学习来说仍有个很大的、甚至是根本的缺点：没有重点。严格来说，现时的方剂学只是比字典稍好一些的工具书，其他来源如网站就更不用说了。

如何找出重点？无论是之前提到的“形而上”还是按经验而来的“汤系”，目的都是先理清作为分析对象的内在枝干关系，这其实只是找出重点的一个方面。另一个更为重要的方面，是在临床的实践应用中，从这些方剂的使用频率来判别那些方剂相对来说更有用，因而应该成为学习的重点。在实际教学中，可能导师会按自己的经验指出那些是重点，但光看书本，实在很难看得出来。

如何解决这个问题？这里先介绍一个叫“80/20定理”的概念，基本意思是80%（或R%)的结果可归因于20%（或f%)的因素（f<<R，详见百度）。如果世上真有绝对真理这回事，我想这定理可能是最接近的了，因为这个概念几乎在所有领域都很实用。应用到我们有兴趣的方剂学，就是说80%的病用20%的方剂就可以了（实际上80和20是个比喻，不是严格的标准，关键是要找出最常用的那f%）。由此，我之前在别的帖子提过“排行榜”的概念，如果有了由使用频率多少来决定的方剂排行榜，就很容易找出那10%或20%甚至30%的方剂了。

当然，反过来说，是不是另外那80%方剂可以忽略呢？当然不是，另外那80%更可能恰恰是专家大师和合格医生的区别。但是，与其把4-500个方剂丢给学生在2-3年内把它背熟而实际上大部分难得一用，不如第一年集中学好排行榜上头10%，第二/三年再学好之后的20%，这样，三年过后，就已经有把握应对80%甚至90%最常见的病了。如果能这样安排课程，我想中医教和学的效率一定会大大提高。

除了教学效率的提高，这样做还有一个非常实用的好处：就是学生毕业后经常会使用的中药会大幅减少，这对培养出能在农村紥根经营的中医个体户来说，可说是善莫大焉。

作者: llyyjj 时间: 2016-4-24 21:04

萧铁发表于 2016-4-24 08:40
就李老师的回帖讲到方剂总结的两个方面（材料来源和如何总结），再讲讲我的想法。

就材料来源来说， ...

这个工作量太大，即使完成了这个工程，涉及教学时，人为的阻力是根本无法克服的。
您这个想法，可以落实在某位名中医个人经验、学术总结上，现代的老中医经验总结就用这个办法，但这里面也有许多蹊跷之处，一下子说不清楚。

比如，看老中医经验一类书，最好选择七、八是年代的，老中医人还在世的这种著作。

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