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标题: 临证思考 [打印本页]

作者: 万里朝阳 时间: 2016-3-29 11:20
标题: 临证思考
临证思考
转载自笑傲江湖

今天向同道汇报我的一些临证心得体会：
1 慢性咽炎：记得曾经和同道们交流过这样一句话：“窍道病，先疏通”。“窍道”是沟通机体内外的窗口，是一气周流最为活跃的地方，其病变绝大多数是因为“壅塞”使其失去空灵之性所引起。慢性咽炎的主导病机不是“热”、不是“炎症”，而是咽窍局部的一种“郁结”，所谓的“火热”、“津伤”都是衍生出来的问题，我们不要本末倒置。咽后壁的滤泡增生、病人的异物感都是“郁结”之象。我还发现，这些病人的胃肠常常有问题，阳明是人体最大的降浊通道，这个通道一旦壅滞，浊气上泛，咽窍之地乌烟瘴气，慢性咽炎何时能了？
根据以上思路，我常用：
牛子10射干6威灵仙6桔梗10青皮10法半夏10厚朴10茯苓10苏梗10（或苏子10）炒枳壳10。水煎服。（泡一小时，煎15分即可）
经观察10余例病人，效果不错，大家可以验证。
重在破除郁结，流通气机，少用寒凉凝滞之品是关键！
2 神经性耳鸣：这个病很缠手，肝阳上亢、肝火上炎；痰湿困滞；肾精不足是常见证型，无论是哪个证型，我都会针对“主症”加入升清、开窍之品：柴胡10香附10川芎6防风30。重用防风治疗耳鸣是我学习一位老中医的经验。上月曾经治疗一位椎动脉缺血的病人，输液几天效果不大，根据主症“眩晕”，用余国俊老师的“柴陈泽泻汤”加减，很快主症平息，但是病人又诉“耳鸣、耳闭塞”严重，舌苔白腻，我用半夏白术天麻汤加以上几味药，标本同治，吃到第五付时，自觉耳朵一下畅通了，症状随即消失。
3 小儿感冒后遗留咳嗽：这种情况在我这里很多，经过抗生素的治疗，体温正常，血象回落，炎症消退，但是咳嗽缠绵不解，用西药对症治疗效果很差，做雾化也有很多效果不好。中医认为是外感后，早用、过用寒凉药导致风邪留恋肺系，余邪不尽导致。治疗要抓三个问题：
（1）注意加用祛风利咽之品：这种咳嗽的病位不在下呼吸道，肺部听诊无阳性体征，胸片无异常。此绝大多数是咽部的一种不适感引起的刺激性咳嗽，或觉咽部瘙痒，或觉有少量痰滞，或者遇风冷、异味刺激就会咳嗽。
（2）注意恢复肺气的宣发、肃降功能：常常是一组宣发肺气药和一组肃降肺气药联用，根据具体情况调整比例。
（3）注意畅通中路：我观察，很多孩子的舌苔偏厚，提示胃腑有积滞。肺气正常肃降
的前提是胃、肠道路的通畅，所以，中路不通，必然会导致肺气上逆而咳，我常加入半夏厚朴汤或二陈汤、炒三仙等，以和胃、导滞、畅气。
临证思考58：谈谈中医“清热”的起手三法
中医辨证的要素包括病性和病位，对于热性病症当然是要“热者寒之”，但是人体有三焦，不同的病位其清热理路也是不同的，怎么能更有效的清热？这是一个策略性的问题。
中医是一门仁慈的医学，最讲究因势利导，给邪气以出路，反对闭门留寇、不死不休、杀敌一千自损八百的方法。在《伤寒论》中由栀子豉汤所代表的治疗上焦热证的“清宣法”；白虎汤、承气汤所代表的治疗中焦热证的“辛寒折热法、清导法”；猪苓汤所代表的治疗下焦热证的“清利法”，被清代医家柯韵柏称为治疗阳明病的起手三法。
（1 ）“清宣法”----上焦离表最近，肺主皮毛，当“热”壅滞在肺系时，我们除了直接清泻肺热，还要加入表散之品，以利邪热通过毛窍就近快速外走，麻杏石甘汤就是这种结构，在用生石膏清肺的同时，加入麻黄开表宣散。又比如，当热郁胸膈时，我们用栀子豉汤、凉膈散清宣郁热，也是这个思路；普济消毒饮治疗头面热毒壅滞证，也是在大量清热药中加入轻轻的表散之品。
引申开来，皮肤病、头面五官、上下呼吸道的各种火热炎证，都可以使用“清宣法”。比如，痤疮的治疗就很能体现这种“清+宣”的思路。
（2 ）“辛寒折热法、清导法”------中焦上不着天，下不着地，它的热，既不能用“清宣法”，也不能用“清利法”。当热邪处于弥散状态时，我们可以用辛寒折热法，直接把这个“热”中和掉，就地解决，代表方是白虎汤；当热邪和有形的胃、肠积滞相结时，热邪内收、内聚、内敛，就需要用“清导法”，代表方是承气汤，或者二者合方。
中焦有三腑：胆腑、胃腑、肠腑，在功能上它们共同完成机体的降浊效应，促进气的收降运动；从解剖结构上看，这三腑也是相互贯通的，我们常说的右路通降很大程度上就是指的这三腑的通降。这个思路及其重要，临床上很多疾病都是因为它们的传导职能出了问题。比如急性胰腺炎，本病的诱因是暴饮暴食，发病后的“舌脉证”是典型的三腑壅滞之象。既有“胆腑郁热”的舌红、脉数、口干、口苦及胰腺组织的充血、水肿、坏死；又有“胃腑壅滞”的口臭、舌苔厚腻、按之心下满痛；还有“肠腑壅滞”的便秘或大便不畅。这个病的发生其实就是因为暴饮暴食导致三腑突发严重的梗阻，治疗需要“清导法”，首选大柴胡汤，本方几乎成为本病的专方，很多后世的方子都是脱胎于此。我们看大柴胡汤的结构：
1 （胆腑）黄芩----清泻胆热；
2 （胃腑）半夏、生姜-----降逆止呕；柴胡、白芍、炒枳实----破结、导滞、止痛；
3 （肠腑）大黄----釜底抽薪，通肠排浊。
4 大枣----缓和药性。
方中的白芍需要注意，它有三个作用点：1 入胆腑，可以收敛胆火；2 入胃腑，可以破结止痛；3 入肠腑，可以通便。
（3） “清利法”-----主要针对膀胱的热证。膀胱为水腑，膀胱的热证多是“水热互结”结构，所以，在清泻膀胱里热的同时，我们还要加入通利水道之品，一方面“清”，一方面“利”，就近把膀胱中的“热”通过小便导利出去。比如急性膀胱炎引起的尿血，常用小蓟饮子，我们看它的结构：
1 生地、栀子----清泻膀胱里热；
2 川木通、竹叶、滑石-----通利水道；
3小蓟、藕节、当归炭、蒲黄炭-----止血。
我认为，本方的思路来源于猪苓汤。
经典是中医的根基，中医的灵魂，中医的源头活水。
临证思考59：“精气神”与中医临床
“精气神”，是古代哲学概念，是指形成宇宙万物的原始物质，含有元素的意思。中医认为“精、气、神”是人体生命活动的根本。在古代讲究养生的人，都把“精、气、神”称为人身的三宝，常说：“天有三宝日、月、星；地有三宝水、火、风：人有三宝精、气、神。” 所以保养精、气、神是健身、抗衰老的主要原则，尤其是当精、气、神逐渐衰退变化，人已步入老年的时候就更应该珍惜此“三宝”，古人对这点非常重视。苟子认为：“养备而动时，则天不能病；养略而动罕，则天不能使之全。”这里说明两个意思：一个是说要注意精、气、神的物质补充：二是强调不可滥耗“三宝”。
“神”是生命状态的集中体现，一个字就高度浓缩了人的整体状态，而“精” “气”是“神”的物质基础，我们可以通过对“精”“气”状态的调整来达到对“神”的状态的调整，从而解决临床上很多问题。
现在很多疾病都是“神不足”、“失神”、“神不旺”的表现，如亚健康、抑郁症和很多的慢病、杂病，病人主诉精神不振、神疲乏力、情绪消沉、心境低下、头昏头沉、思维迟钝、嗜睡等等，一派神采不能飞扬，阳光不能播撒之象。
中医认为，“精足、气畅，才能神旺”，这是一个左路生发的过程，一个水生木，木生火的过程。首先肾精要充足，精足气就足，能量就足，这是指“水”这一环；同时，木气要畅达，道路要通畅，不能有郁结，要保证能量可以顺利出来做功，这是指“木”这一环；能量充足了，路径畅达了，精气就可以变现为“心火”、“心神”，人体就会出现神采奕奕、精神饱满、情绪高涨、春风和煦的状态，“心为五脏六腑之大主，主明则下安”，生命由此进入良性循环。

作者: 万里朝阳 时间: 2016-3-29 11:20
临床上，肾虚之人可见“神不旺”，肝郁之人也会出现“神不旺”，提示我们可以从这两个环节入手“调神”，这是一个重要的思路。另外，补肾填精时，一定要注意畅达中路，中路不开，这个“精”是补不进去的。
临证思考60：从病例谈脉的重要性
段某，女，63岁。糖尿病病史5年。2013年9月初就诊。
自述近年体质大不如前，经常感冒，每次感冒症状并不严重，测体温不高，但迁延许久好不利索。不耐风袭，感冒防不胜防。现在已感冒数日，自觉恶风、易出汗，周身酸楚不爽，后背沉重；神疲乏力，精力不济；口干，咽稍红，舌淡红，舌苔薄，舌下静脉无瘀紫，右脉弱，左脉弦滑饱满。
辨证：少阴不足，太阳空虚，营卫不和兼少阳枢机不利
处方：柴胡15黄芩12法半夏10生姜4片党参10大枣4枚（撕开）炙甘草10；桂枝15白芍15葛根40防风10；黄芪30炒白术10菟丝子15巴戟天15。水煎服。
先服5付，稍效，自觉恶风程度减轻，余症依然，原方继服5付，感觉身体轻快，恶风大减，精神体力转佳。病机结构未变，原方再服，并告知其今年冬天体质会有进步，感冒次数会明显减少，病人欣然。
体会：如果单从症状的描述看，这是一个典型的“太少两感，正虚邪恋”的病机结构，一方面有太阳表虚，营卫不和的表现，一方面又有少阴精亏的表现。太阳的底面是少阴，太阳是人体第一道屏障，但是它的防御能力却是来源于少阴，该病人感冒缠绵难解，从不发烧，是正气不足，无力与邪相争之象，只有少阴精气充盈，才能保证有“能量”源源不断的输送到太阳。中医有句话：“老怕伤寒少怕痨，伤寒专死下虚人”，深刻揭示了太阳与少阴的表里关系。
另外一点值得特别注意，就是为什么方中用了小柴胡汤？依据在哪里？实际上就是病人左手的脉象，这个脉象是一个三阳的脉，提示她不是一个单纯的太少两感，摸到这个脉象时，我问病人，平时爱生气吗？心烦吗？病人点头，并告知长期与老伴闹别扭，心情不畅。
对于脉象一直都是我的短板，欠缺的太多，而这个病例带给我很多思考，中医治病其实就是两法，扶正与祛邪，什么时候应该扶正什么时候应该祛邪？“脉”是一个重要的参考依据，特别是当症状繁杂，真假难辨时，脉象常常可以一锤定音，这个在名老中医医案中屡见不鲜。
比如，柴胡加龙骨牡蛎汤方证有“一身尽重，不可转侧”，这个主诉看起来好像是个气虚重证，那么到底是不是呢？能不能用补中益气呢？这就要靠脉象来抉择，柴胡加龙骨牡蛎汤证的脉象一定是弦滑饱满或紧滞的，否则是不能用柴胡剂的。同样，面对临床上大量的慢性疲劳综合症病人，到底是该补气还是该理气？就要靠脉象。
那么，能不能把脉学变得简约一些，好让我们有门径可入呢？我觉得可以先分虚、实，先确定病在三阳还是病在三阴，这样，就先有了一个大致的方向，就不会犯原则性错误。
凡见脉浮、洪、大、数、弦、滑、饱满、有力、焦躁、动数、不静、上越、紧滞的，是病在三阳，提示三阳有滞碍，治疗当“汗、吐、下、和、清、消”以宣通障碍；
凡脉见微、细、小、弱、软、无力的，是病在三阴，特别是在少阴，治疗当“温、补”以扶正固本。
祛邪是治标，扶正是治本，无论什么病，最后都要在扶正这里收工。
临证思考61：少阴便秘案
王某，女，30岁。
习惯性便秘史20余年，一直靠泻药维持，最近几年则靠每日灌肠维持。今年7月份，病人产后一个多月，以严重汗出就诊，当时体质非常虚弱，面色无华，脉微细，吃中药两个多月，出汗止，体质明显进步，面色红润。现在想通过中药治疗她的顽固便秘，以脱离灌肠，恢复自主排便。
刻诊：面色红润，精神、睡眠、饮食皆可。眼睛容易疲劳，不耐看书，视物模糊；无便意，每日需灌肠，腹部柔软。舌尖略红，舌苔微厚，脉沉细、软、小，尺脉尤不足。
辨证：少阴便秘（少阴阳明合病）
处方：菟丝子20巴戟天20仙灵脾20党参20制附片20（先煎一小时）磁石20升麻8炒枳壳15肉苁蓉20火麻仁20当归20怀牛膝20大黄6枸杞20菊花10。7副。
嘱其停用灌肠，单用中药，上方服至第7副，开始有便意，但解之不畅，服至两周时，完全恢复自主排便，每天早晨排便，量多且畅。
体会：本案带给我们的启迪是，便秘的辨治不能仅仅执着于肠腑本身，既要不离于肠又要不止于肠，我们始终要有整体观念，因为人体是一盘棋，任何一个局部的纠结，都会影响肠腑气机的升降出入运动，都会导致便秘的发生。本案的便秘根源就是因为少阴的坎中一阳不足，不能给肠腑提供足够的动力所致。
前人讲到，“六经可以钤百病”，随着临床日久，对这句话越来越有体会。六经辨证是中医的一揽子辨证方法，任何疾病都可以放在这个框架里思考并加以解决，因为它是生命之“道”，认识了六经就认识了生命。
六经是人体一气周流轨迹上的六个区间或者是六个节点、六种状态，为什么说六经还是一经呢？因为六经的主体其实只有一个，就是这一团“元气”，这个“六”不是指六个东西，而是这一团“元气”的六种状态，就像“道”只有一个一样。人活一口“气”，生命的过程就是这团“元气”逐渐耗竭的过程，哪一天它归零了，生命也就终结了，中医的治疗目的就是呵护这团“元气”，既要减少它的损耗，又要适当的增益它，让它在维持生命基本所需之外不要有无谓的消耗。
疾病的发生无非是两个原因：1 各种郁结、滞碍的存在，耗损了元气，因为只要机体有“滞碍”出现，元气就不会坐视不管，一定要全力去破这个“结”，这样就会产生损耗； 2 少阴空虚，元气不足。
前者就是中医所说的“邪实”，后者就是“正虚”。前者的问题属于三阳界面，通过疏达三阳可以解决（汗、吐、下、和、清、消）；后者的问题属于少阴界面，通过扶持少阴精气解决（温、补）。万病一理！所有的病都不离这个结构。
陆渊雷先生认为，《伤寒论》名义上的六经，其实实质上只有四种病，即太阳病、少阳病、阳明病、少阴病，少阴病代表三阴病。而三阳病与少阴病的鉴别要点就是少阴病的提纲证，出现脉微细，但欲寐的统统归于少阴病，余外的统统归于三阳病，这样一下子就让我们抓住了三阳、三阴病的辨证纲领，也就知道当下是该祛邪还是该扶正。
郑钦安先生说：伤寒一书，通体就在这“邪”“正”二字。这句话是精髓，确实，抓住了“邪”“正”，就抓住了中医的核心。
三阳病欲解时分别是：太阳病巳时、午时、未时；少阳病寅时、卯时、辰时；阳明病申时、酉时、戌时；它们之间没有重叠。
三阴病欲解时分别是：太阴病亥时、子时、丑时；少阴病子时、丑时、寅时；厥阴病丑时、寅时、卯时。它们之间有重叠，说明有共性，里虚寒就是三阴病的共性，所以三阴可以统于少阴。
我始终觉得中医的学习应该由博返约，越学越简洁，越学越接近本源。孔子曰：“吾道一以贯之！”，“医”与“一”又是同音，这隐约的告诉我们，学习中医的终极目标是找到这个“一”，找到这根主线，这样，所有的繁杂就会变的有序。我认为，这个“一”就在《伤寒论》中，就是六经，就是一气周流。
临证思考62：我的六经辨证
今天向大家汇报我的六经辨证体会。经过长期的临证、学习、思考，现在的思路发生了很大变化，从之前繁杂的诸多辨证方法里走了出来，思路变得简约起来，临证只用六经辨证方法。
刘力红老师提到，六经辨证的关键在提纲，只有把提纲证理解了，临床才能打开眼目，才能认识疾病当下的表现属于六经的哪一经或哪几经。
1 太阳病提纲：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。
脉搏跳动的动力来自于“坎中一阳”，脉的浮、沉直接反映了“元阳”的位置，脉浮提示“元阳”在三阳界面抗邪；脉沉提示它在少阴宅中归根复命。所以，“浮脉”有定位的作用，至少带给我们三个信息：（1）此时病情纠结在三阳，应当祛邪；（2）有一分浮脉就有一分太阳病；（3）极少数情况下，脉浮大中空，按之无根，是为虚阳外越的危象，属于少阴病。
头项是太阳的专位，但是“强”“痛”却是可以广而用之，太阳是主气化的，“强”“痛”是太阳气化失司，局部寒湿凝结之象，所以，只要具备“强”“痛”性质的问题都属于太阳病，比如，类风关、神经元硬化症、硬皮病、颈椎病、骨质增生、子宫内膜异位症、子宫内膜增生症、子宫肌瘤、肝硬化、肾萎缩等等，它们都具有“强”“痛”的特征，都是一个“象”，都可以归到太阳病范畴，采用温化的办法解决。所以，太阳病的内涵、外延特别广大，不仅仅局限于外感风寒，只要抓住它的“象”，我们的眼目就会打开，就会发现临床的太阳病真是太多太多，从外到内，从上到下。
沿着这个思路引申开来，气滞、血瘀，气血流动不好，其实也是一种“强”的状态，所以，我把它们也归属于太阳病范畴。《神农本草经》说麻黄可以“破症瘕积聚”，是“风药可以活血”最好的注脚。
太阳主“水”，所以，“水”的问题也当在太阳中解决，包括全身或局部的水肿、胸水、腹水等等。
太阳主开，阳气生发，温煦、气化五脏六腑，四肢百骸，以上的问题都是太阳不能“开”，不能正常气化的结果。
2 少阳病提纲：少阳之为病，口苦、咽干、目眩。
“口、咽、目”都是窍道，提示，窍道病皆属于少阳。
“苦、干、眩”都是“火”之象，少阳内寄相火，所以，少阳病多火热证。
手少阳三焦是“水、火、气机”运行的通道，所以，“窍道”中的积水要通过少阳通道外走。
3 阳明病提纲：阳明之为病，胃家实是也。
六脉粗大，嗜食肥甘厚味，舌苔黄厚腻，纳呆，口臭，便秘、肥胖、腹型肥胖、各种代谢病及所有与饮食相关的疾病，都属于阳明病。
寸关脉多反映三阳的问题，其中，左寸关多反映太阳的问题，右寸关多反映阳明的问题。三阳脉包括：浮、洪、大、数、弦、滑、饱满、有力、焦躁、动数、不静、上越、紧滞。我的体会，如果再简约一些的话，三阳病我们抓三种脉就可以了，“弦、紧”为太阳病；“躁动、数”
为少阳病；“滑实”为阳明病。
尺脉多反映少阴。少数情况下可见尺脉郁滑，多是肠腑壅滞，当通腑。
4 太阴病提纲：腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。
太阴病的实质是肠虚寒证，是少阴病的预备期。
5 少阴病提纲：少阴之为病，脉微细、但欲寐。
脉微，说明脉搏鼓动无力，反映了阳虚、气虚的问题；
脉细，说明脉体不能充盈，反映了阴虚、血虚的问题。
少阴病的实质是机体的能量匮乏，包括气虚、血虚、阴虚、阳虚，所以，但凡是正气虚的，我都把它归到少阴病。
我们可以从《伤寒论》中找到支持：
（1）“少阴三急下”中的那个少阴病，其实就是阴液枯竭的少阴病；
（2）四逆汤证中的少阴病是阳虚的少阴病；
（3）《伤寒论》第50条云:“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”这是一个太少两感的病例，脉浮紧提示为太阳病，尺中迟提示为少阴病，从后面的自注，可以看出这是一个气血亏虚的少阴病。
少阴病，从浅一个层次说，可以分为气、血、阴、阳的亏虚；从底层说，都是这一团“元气”的亏虚。
6 厥阴病提纲：消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。
对厥阴病体会不多。
以上是我对六经的一些粗浅思考，只是一个开始，远不够完善，权当抛砖引玉，给大家提供一点思路。
我的体会：
1 中医治病就两法，祛邪与扶正，前者在三阳解决；后者在少阴解决。这样就把中医的“邪”“正”要素拎出来了。
2 人体是一个开放的巨系统，唯有开放，新陈代谢才能正常进行。三阳病的实质是“滞碍”，是阻碍机体的正常开放。
太多的疾病是体内有“滞碍”，影响了正常的一气周流，升不得升，降不得降，变化不得变化，从而产生了许许多多的问题，我们都可以把它放在三阳病层面解决。
3 太阳病当汗、当疏达气血；少阳病当清；阳明病当下。这三法用好了，就能很好的恢复一气周流。
4 临床上三阳病非常多见，尤其是杂病，多是两经合病或三阳合病，这一点要特别注意！古人讲“百病皆生于郁”就是讲的这个问题。清代御医赵文魁先生治疗杂病，首重祛邪，即是首重畅达三阳。
近读《清宫医案精选》，发现里面的医案多是三阳病的病机结构，脉象也多是描述寸关脉，不论外感病还是内伤病，绝大多数是放在三阳病里解决的，由此可见一斑。
5 生命的“极”安立在少阴，我们扫清三阳障碍的目的是为下一步扶助少阴正气做前驱准备，因为，“邪之所凑，其气必虚”，之所以会生病，一定是机体的正气有所不足，为了保证远期效果，最后一步必须落实在少阴这里，扶助元阳之气，夯实下元根基。
黄元吉在《道门语要》中有一段重要的话：“人体有此真阳之火，任他外而肢体，内而脏腑，多年顽残宿疾，真火一逼，自然化为汗液，从遍身毛窍而出，如有不能化者，只是他火力尚微，未得真阳之气。盖阳者刚也、健也，其性原来至动，身中疾病多阳弱阴强，积成沉疴痼疾，犹之冬雪坚凝，牢不可破；一得真火之候，犹如春日载阳，其气温和，任他久凝而坚之冰霜，未有见阳而不消者。人身之疾，无非因其凝结而成（滞碍），有如此阳气，亦焉有不化者哉？”
6 古人讲“久病多瘀”“久病多虚”，前者指三阳病，后者指少阴病，已然把中医治病的法门昭然若揭。
7 一般情况下，治病要讲次第：先祛邪，后扶正；先三阳，后少阴，扶正是最终目的。
8 特殊情况下，少阴元阳衰败，精气枯竭，危及生命，这时我们不讲次第，急用四逆汤单刀直入少阴根底，回阳救逆以保命。
9 六经辨证法简洁、活泼，洞悉生命本源，弥足珍贵！

作者: 万里朝阳 时间: 2016-3-29 11:21
下面举一个李可先生的医案，剖析一下：
煤气中毒性精神病（节选）：
薛金明，男，29岁。1981年1月7日上午，因急性煤气中毒入院。昏迷4昼夜，反射消失。经抢救脱险后出院。29日突然神智不清，不识家人。上厕所后不知归家，跌入壕沟，丧失记忆。时而狂呼乱叫，时而目呆不语，下肢僵硬，不能站立。省二院诊为“严重的意识障碍，智能减退症状群”，无法治疗而返。诊脉滑大搏指，舌尖赤，舌苔黄厚腻。
处方：石菖蒲10郁金10麝香0.3（冲）；黄芩15；沉香10竹沥100毫升（兑）礞石30大黄30。3付。
上药服后，每日泻下胶粘状大便二三次，第3日中午清醒，记忆恢复，催促妻子做饭。
分析：本案的主症是意识障碍，智能减退，脑窍失用。究竟是一个三阳病还是少阴病呢？我们看四诊资料：脉滑大搏指是一个典型的三阳脉，提示体内存在严重的“滞碍”；舌尖赤提示少阳有热；舌苔黄厚腻提示阳明胃家实。所以这是一例三阳合病。
方用石菖蒲、郁金、麝香，打开太阳，疏达气血；
用黄芩清泻少阳之热；
用沉香、竹沥、礞石、大黄，排泄阳明痰浊。
相当于打开了三扇门，体内浊邪得以快速外排，使脑窍恢复空灵之性，所以病人很快清醒。
临证思考63：寒积腹痛案
李某，男，47岁。
主诉：腹胀、腹痛一周。伴见大便偏稀，一日两至三次，量少不畅；排气少，自觉有气上攻胃脘、两胁。腹部怕凉，喜暖；语音重浊，神色不衰。舌根苔白厚腻，脉紧数。
既往史：（1）糖尿病；（2）7年前因腹腔肿瘤术继发肠粘连，行肠粘连松解术。
辨证：阳明病（寒积肠腑）
处方：大黄附子细辛汤加味
当归20川芎12香附20木香10槟榔12厚朴15炒枳实15大黄12制附片12（先煎40分）细辛10。 3付，水煎服。
三副服完，感觉腹中气下降，不再上攻，腹胀、腹痛明显缓解，大便畅。因嫌药苦，不愿再喝。
体会：记得一位中医前辈说过：“腹痛，非寒即积。”本案就很典型，既有腹胀、腹痛，气上攻，排气少，大便不畅，舌根苔厚腻等“肠积”的表现；又有腹部怕凉的“肠寒”表现；脉紧数，提示是一个实证无疑，所以大胆运用散寒、理气、通腑法。
如果是以前，看见病人腹部怕凉，大便稀，一定会觉得是太阴脾家虚寒证，会首先想到使用四逆辈，绝对不敢“通因通用”，现在有脉象做支持，感觉很踏实。
另外，结合病人的肠粘连病史，考虑本次发病应该和其有关系，可能是一个不全梗阻。
临证思考64：胃病治疗一席谈（1）
（按：此乃高建忠老师治疗胃病的经验总结，很有价值。原文比较凌乱，经过我的学习整理，略有改动，拿来与大家共同分享。）
胃痛是一个症状，严格来说应该把胃痛理解为胃脘痛。认为胃痛就是胃疼，这样就会把胃定位成西医的胃，中医的胃和西医的胃完全是两回事，不要混淆。李东垣对胃特别重视，认为人体后天一切精微物质全部来源于胃，脾的功能是把胃里有用的东西转输给五脏六腑的。临床上，胃脘部属于胃；脐周，就是腹部属于脾；小腹部属于肾；少腹部属于肝，这样定位是有意义的，可以指导脏腑辨证用药。
胃痛只是一个症状，引起胃痛的疾病特别多，消化系统的大部分疾病都能引起，比如胃炎、胃溃疡、肿瘤、胃下垂、胃粘膜脱垂、胃神经官能症等等，除了消化系统的病变外，肺炎、心梗、肾盂肾炎、阑尾炎等也可以出现胃痛。当面对一个胃痛病人的时候，先对疾病作出诊断很重要。
胃痛的病因中，受寒是极重要的一环，吃的凉了或天气凉了而致胃痛，都是受了寒了。
胃病时间长了，最终都会导致“胃气虚”。食积日久也可以导致胃气虚。中气壮一般是积不住的，特容易积食的人原因是他的中气虚了。有的孩子一天吃三顿肉都积不住，越吃越胖，就是因为“胃气强”。
胃腑的寒凝、食积、气滞都可以引起胃气虚，反过来，胃气虚也容易导致胃腑寒凝、食积、气滞。在这些病因的基础上，时间长了还可以继发出现胆腑郁热；胃腑痰湿、瘀血。一个久久胃痛的病人，有可能这些因素都有。
我的体会，胃病辨证紧抓下面这5个要素，寒热虚实尽在其中，执简驭繁，很好用：
1胆热：
2胃积：（寒凝、食积、气滞、血瘀）
3胃湿：舌苔-----？
4胃寒：
5胃虚：
肝气犯胃则出现胃痛，肝气犯脾则出现泄泻或腹痛，这就是老百姓常说的“气得胃疼”，“气得肚子疼”。一般来说，如果素体胃虚就容易气得胃疼，素体脾虚就容易气得肚子疼。若脾胃强壮，那只能气的胸疼，因为胸廓是肝的领地。
胃痛的主要病机在于不通，“不通则痛”。胃病经常会被外感六淫诱发或加重，但外感征象经常表现的不明显，比如受寒了胃痛，基本上找不着诊断表证的依据，脉不浮身不冷，也不恶寒发热，但这时并不意味着没有外感寒邪，甚至我们可以把受凉引起的胃痛看成是一个太阳病而用表散风寒的方法，把这点寒邪散出去，急性胃病变成慢性胃病原因很多，其中之一就是没有把这点外来的寒邪散出去。这个寒邪可以凝滞气血，可以伤阳、伤气，也可以合并食积，因此临床上要特别重视由外寒引起的胃痛（常用细辛、桂枝、藿香、白芷、防风、苏叶等开太阳药，注意！）。
比如治疗胃痛里面老百姓有个偏方，就是受凉胃痛熬点生姜汤，生姜汤能把外寒给散出去。喝藿香正气水也可以止痛，因为藿香正气水能把寒邪给散出去。或者吃一丸附子理中丸也能不疼了，但附子理中丸没有前面两种效果好，它走里不走表，没有把寒邪给散出去，反而把寒邪给留住了。因此看起来好像这三个办法都管用，但肯定用附子理中丸是不适合的。
有学者指出，《内经》“脾为阴土，胃为阳土”，当发生病变后脾向“阴道虚”转化，胃向“阳道实”转化，这是基本规律。因此只有在特定条件下脾才出现实热证，胃才出现虚寒证。这句话理上能说的通，但在临床上基本上是不通的，临床上见到的胃寒病人特别多。当然这句话若从纠偏的角度来说，无可厚非，因为思维习惯经常会把胃疼当作胃寒，但实际上有一部分是胃热引起来的，要重视胃的湿热证，但并不意味着胃热比胃寒多。
对脾胃病的辨证，中医积累的资料和经验要比别的方面的病变要更多一些。几乎没有没治过脾胃病变的医生，不管干哪个科，每个科的病变都会涉及到脾胃。即便脾胃是正常的，在用药的时候也应该想到脾胃。一个医生从治疗脾胃病变起手，是很正确的。
辨缓急：一般来说，暴痛，多是由于寒邪或食积，也有气滞的可能。缓发的一般多考虑脏腑的失和，最典型的就是有的女性喜欢偷偷地生气，慢慢郁着经常觉得胃里面有点隐痛、胀痛，这是典型的肝胃不和。
辨寒热：这是用药最基本的前提，对于胃痛来说寒药热药吃进去马上就在中焦体现出来了，因此用对用错体现的特别快。《景岳全书》说“因寒者常居八九，因热者十惟一二”，寒主凝滞，凝滞就不通，后世医家对张景岳这种说道持不同意见：认为寒证没有那么多，即便表现的是寒证里面也有郁热，特别是中西医结合的专家是这样认为的。辨的明明是寒证，胃镜一检查，里面充血、糜烂，明显是炎症，这时应该用凉药而不应该用热药，而我们临床发现用热药的同时加上一两味凉药的确可以提高疗效。但是，当我们整个方子用得偏凉的时候，突然发现胃痛加重了，也就是说张景岳说的这句话仍然是对的，只是我们应该更全面地去认识它。中医里有句话叫做“胃以喜为补”，就是你想吃啥胃里需要啥。对胃病来说，对这种需要更敏感，这在临床上是很重要的，当然不包括偏食。平时饮食挺好的，得了病以后老爱吃某一种东西，这时候可能身体就需要这种东西。比如对胃痛的病人来说，如果喜欢吃热的，那可能就需要热，可能这个胃痛就是寒证。喜欢吃凉的，那这个胃痛可能是由热邪引起来的。因此一定要问病人的想与不想。刘河间认为，本来是郁热，吃点热的这个“郁”就散开了，因此热证的病人也喜欢吃热的，这种可能性是有的，但是即便是郁热，也是首先由寒邪郁滞而起的，用药仍然不能单用凉药。郁热还可以有其他的表现，寒热错杂也是可以出现的。但毫无疑问，想吃热的，用药的时候得用热药，想吃凉的用药的时候得用凉药。不单是胃痛，其他病，包括咱们的养身保健也是一样的，想吃啥就吃啥，不要去琢磨有没有营养，想吃的就是需要的；孩子也是一样的，今天想喝稀饭你逼住让喝牛奶，说牛奶比稀饭有营养，这是折磨孩子。
辨虚实：《金匮》“按之不痛为虚；痛者为实”，这是说腹痛的辨证要点，挪到胃痛里仍然是有用的。又说：“脉数（少阳郁热）；脉滑实（阳明积滞），此有宿食，下之则愈”。
辨虚实，脉象很重要。脉滑实，提示阳明有宿食，治疗应该消食、导滞。而反过来宿食的脉象是滑脉就不一定正确了。临床上宿食的脉象很少见到滑脉，如果见到滑脉那是“积”的时间很长了，早期见不到，而现在大部分病人都能做到早期治好。《金匮》里的话是对的，当我摸到滑脉了可能是宿食，但后世给反过来就不对了。我们可以靠舌苔来判定宿食，一看舌苔厚腻，知道吃得多了，消导就行，没有那么多典型的脉象，在积食方面，舌苔远远比脉象重要，对于脾胃的病变来说我们发现舌象的改变远远快于脉象。
辨气血：《临证指南医案》“胃痛久而屡发者，胃络之中必有凝痰积瘀”（四合汤加细辛、莪术），基层见到的胃痛多是久而屡发的，这时应该想到有没有凝痰积瘀。 “初病在经，久痛入络，以经主气络主血”，后世经常说久痛入络、久病入络，它的原话在这儿。络主血，久痛入络那就出现瘀了，于是有的医家就说“久病必瘀”。病变时间长了，当我们治疗气分效果不好的时候，就要想到治疗血分，也就是说病程的长短对辨在气、在血是重要指征，当然还有其他的，它是综合的判定，包括舌象、脉象等。
在临床辨证分型里面，胃痛的分型是最多的，单《金匮要略》和《伤寒论》里涉及到胃痛的证型就有很多。常见证型首要的是寒邪犯胃，由外感寒邪或冷食冷饮引起来的。外受的寒邪和内生的寒邪治疗不一样，“内寒”没有风邪，“外寒”夹有风邪，治疗的目的总是要把寒邪散出去，经常会用到良附丸。良附丸适合由“内寒”引起的胃痛。高良姜长于温胃，干姜长于温脾，肉桂长于温肾，这三个药靶位不一样。有人说高良姜温热的力量小于干姜，夏天用高良姜冬天用干姜，这个理念是不对的，30克高良姜有没有3克干姜温热力量大？这不是大小的问题，是作用部位的差别。这张方子没有表散寒邪的药，如果要表散寒邪，可以加生姜，也可以用香苏散，苏叶；香附、陈皮、甘草。如果胃有热又受了寒，出现了寒热错杂的时候，或寒邪郁滞化热的时候，要寒热同治，应想到半夏泻心汤，或干姜黄芩黄连人参汤等（胆热+胃寒）
由饮食停滞引起的也很常见，治疗应想到保和丸。保和丸是朱丹溪的方子。《医方考》对保和丸是这么说的：“伤于饮食，故令恶食，诸方以厉药攻之，是伤而复伤也。本方药味平良，补剂之例也，故曰保和。”对这张方剂的评价是特别高的。保和丸由二陈汤加味而来，不单适用于治疗食积胃痛，可广泛的使用于由食积引起的许多病症。二陈汤加消食药就是保和丸，保和丸加白术就是大安丸，既有食积又有脾虚的时候是需要加白术的。李东垣对用消食导滞这类药物治疗食积是非常慎重的，他说本来饮食已经伤了脾气，再用利药会更伤损脾气，治疗主要应该恢复脾胃的功能。李东垣治疗饮食停滞用枳术丸加味。张元素用枳术丸治积食，白术用量是枳实的两倍，以白术为君，现在会这样用药的医生不多。张元素、李东垣的书看得多了就知道什么叫王道治病，从兵法来说，霸道就是用强力，攻城掠地；王道就是安抚，让叛民变成顺民。《三国演义》中吕蒙白衣渡江，没有动一兵一卒，荆州的老百姓一觉醒来发现城里旗子都变了，变成东吴的旗了，但其它的什么也没影响，没发现什么不好，没有见到血，生活可以依旧。这在军事上是最高明的，医生治病也一样。搞中医发现这些东西都能用到临床上，面对同一个问题，你的认识、思路不一样，你的处方就是不一样的。保和丸力量不够可以用枳实导滞丸，这是李东垣的方子。李东垣是反复告诫你消导的时候不要伤了脾胃，但并不等于他碰到积滞重的不会消导，《脾胃论》中他用霸道治病也是比较狠的，附子、大黄用的也比较多。枳实导滞丸是《内外伤辨惑论》里的方剂，由枳术丸加味组成的，积滞这么重，必须导下，他仍然加用白术。以前实习时见到有的老中医特别喜欢用白术，不好理解，好像白术成了最常用的药，后来才体会到这部分医家是学易水学派的。易水学派的东西在老一批赤脚医生身上影响特别大，反而对后来科班出身的医生基本上没影响了，因为在上学的时候对易水学派的东西接触的并不多，反而理解不了那种用药方式。
选方重要，还有重要的是我们对自己所开方剂剂量和配伍的把握，以及服药的多少，也就是掌握分寸。当代医家方药中曾专门撰文《关于掌握分寸问题》，提到临床掌握分寸的重要性。李东垣的书读得越多，你用药会越谨慎，你会知道什么叫王道，包括平淡的茯苓、苡仁，常用的神曲、山楂，在他眼里都是需要谨慎使用的。不读张仲景的书不会救死扶伤，不读李东垣的书不知道王道安天下。读张仲景能打天下，读李东垣能安天下。
肝气犯胃。“气得胃疼”，用柴胡疏肝散；如果是偷偷生气，缓慢起病，疼得不厉害，用逍遥散。逍遥散证是缓慢起病的，柴胡疏肝散证是突然起病的，化热则用丹栀逍遥散。
越鞠丸是朱丹溪先生的方剂，在方剂书里越鞠丸是理气剂的第一张方剂，越鞠丸怎么理气？苍术、栀子、神曲都不是理气药，川芎有理气的作用但它主要是活血，也就是说方中只用了一味理气药，香附，但它又有活血的作用，为什么不用枳实、枳壳、青皮、陈皮这类理气药？书中说，柴胡疏肝散是治肝郁的，越鞠丸是治六郁的，怎么判断病人的郁是六郁还是肝郁？六郁包括气、血、食、湿、痰、火，怎么知道这六个郁在病人身上都出现了呢？真的是辨出六郁来才能用越鞠丸吗？朱丹溪说“百病多有郁”，治郁的主方是越鞠丸，可见使用越鞠丸的机会是很多的。柴胡疏肝散和逍遥散治疗的重点在肝，越鞠丸治疗的重点在中焦，中焦的郁不比肝郁见得少。朱丹溪和李东垣都非常重视中焦的郁，实际上是李东垣先重视的，朱丹溪学了李东垣后通过自己的领悟把治疗中焦郁推广开了。人体一身气机正常升降出入就不会有郁，郁住了更多见的是中焦不升不降，越鞠丸主要是恢复中焦正常的升降。后世的医家对肝郁很重视，认为肝是主一身气机疏泄的，慢慢的我们把气郁定格到肝上了，反而把中焦郁给忘了。
胃腑郁滞时间长了，往往会导致胆腑的郁热，朱丹溪的左金丸，用黄连清胆热，用吴茱萸散胃寒，这两个药组合起来就有治“胆胃郁热”的作用。
久病入络，胃病时间长了可以出现气滞血瘀，在慢性胃病里面治疗血瘀的方剂，丹参饮的名气最大，这里面有三味药，丹参、檀香、砂仁，治心胃诸痛，包括治疗胸痛都是常用的。失笑散是活血止痛的，临床上胃痛考虑有瘀血的时候可以用。单纯见到瘀血胃痛的不多，我们经常见到在其他情况下会夹有胃腑瘀血，治疗的时候丹参饮、失笑散经常会合到其他的方剂里使用，单用的机会不多。
湿热中阻或痰热中阻可以引起胃痛。温胆汤治疗痰热中阻，三仁汤治疗湿热中阻，两方证都会见到舌苔偏腻。如果是湿热，脉象会见到濡、数、缓等等这些“无定体”的脉象，痰热会见到滑脉。当见到一个舌苔偏腻的慢性胃病患者，如果考虑湿热的时候，还有另一张方剂可供选择，就是半夏泻心汤，它可以治疗湿热中阻的胃痛、胃痞，包括胃脘部的胀满。半夏泻心汤在《伤寒论》里本来是治疗中焦痞证的，由于前面的医生误治后，表邪已经解了，出现了中焦气机的痞结。究竟是什么痞结住了，后世的医家有不同的意见。有认为痰气痞结了，因为方中有化痰药、散结药；有认为寒热阻结了，因为方中既用了干姜又用了黄连，老百姓说的寒火胃疼可能就是指的这种情况。但是有人不同意，说寒和热都是无形的邪气，怎么可能两个性质相反的无形邪气会纠结在一起呢？这部分医家认为应该是湿热。戴元礼说过“泻心诸方取治湿热最当”，当代的伤寒大家陈亦人特别赞成这种观点，他说不应该是寒火，应该是湿热，他说历史上善于使用泻心汤的除了张仲景可能就是叶天士了，叶天士在他的《临证指南医案》里以泻心法主治的医案就有60多例，他说不论外感内伤凡属消化系统湿热阻滞的病证均用泻心汤化裁，这种提法是合适的，我们见到的舌象往往是偏腻的，如果舌苔不腻用半夏泻心汤效果很差，当然他说的是消化系统的病证。实际上临床体会，我的感觉，泻心汤证的部位就是在胃脘部，张仲景说的“心下”，“心下”的病变不管痞、痛、胀、满，只要见到舌苔偏腻，首先考虑用泻心汤。如果病变部位挪到脐周了，泻心汤效果不好。在几个泻心汤方中，我感觉用半夏泻心汤的机会较多，这个方子难在补和泻的比例上，寒和热的比例上，有时候也可以把左金丸合进来。治疗痰热中阻，还有一张方剂就是小陷胸汤，这是很多消化科医生很推崇的一张方剂。小陷胸汤是治疗小结胸证的，半夏泻心汤是治疗痞证的，痞证和结胸证的区别在于邪气的有形无形，小结胸证是痰--热交结，是有形的；而痞证是无形的邪气，“心下满而硬痛者为结胸，满而不痛者为痞”。小陷胸汤在中医界还有一个名字叫“胃痛三味方”，也就是说治胃痛效果是很好的，当然用于胃痛的时候临床上应该见到舌苔腻，脉滑数，体现出痰热的表现。

作者: 万里朝阳 时间: 2016-3-29 11:22
临证思考65：胃病治疗一席谈（2）
以虚为主的胃痛有胃阴虚和脾胃虚寒。胃阴虚这一型在临床上很难治。临床上不害怕湿热中阻，不害怕舌苔厚腻，就害怕舌苔少。好在现在临床上见到的胃阴虚证少一些，舌苔少的病人要比舌苔腻的少的多。胃阴虚需要养阴，但养阴药有碍于胃的纳和脾的运，并且“阴”必须由“阳”来化，阴药服进去必须经过阳气的蒸腾运化才能变成有用的“阴”，如果运化不了那就是没用的，只能变成湿邪。而运脾需要用温药、阳药，对阴药和阳药进行恰当组合，这是比较难的，需要对整体有把握。阴药用得稍过，病人就会感觉到吃饭不太好了，大便不太好了；阳药用得稍过，病人又会感觉到病症加重了，因为阴虚加重了。实际上，古人说阴虚难治，除了结核病之外，临床上见到真阴虚病要比气虚病、阳虚病难治得多。
治疗胃阴亏虚，方书中经常提到一贯煎、芍药甘草汤、沙参麦冬汤、增液汤等方。一贯煎是治疗肝胃阴虚的，沙参麦冬汤和益胃汤是治疗胃阴虚的，芍药甘草汤体现另一种治法叫酸甘化阴法。也就是说，面对胃阴虚证，治疗有两种方法，一种方法是直接补阴，使用沙参、麦冬、石斛、玉竹这类药物；另一种方法是用酸味药和甘味药来化阴，酸味药如芍药、乌梅、木瓜等，甘味药以甘草为主，其他的甘味药也可以用。如果病人经常泛酸，也就是口语中说“醋心”，能不能用酸甘化阴？一般来说可以用，这是两回事，如果胃酸比较明显我们可以酸甘化阴法合左金丸，比如芍药甘草汤合左金丸。酸甘化阴对胃纳、脾运的影响要小于直接养阴的方法。直接养阴时要加点流动气机的药物，比如一贯煎里用到川楝子，但养胃阴时我们不一定会用川楝子，我们会用陈皮、砂仁、木香等，但它们温燥的力量比较大，因此少用，有时有的医家主张用香橼、佛手，但实际上香橼、佛手主要是疏肝的而不是疏胃的，这还是有差别的。总之在这一型里面用药不是那么单一，需要对用的药物及剂量进行斟酌。胃阴虚出现，往往提示这个病病程已经很长，提示会有瘀血，要加点活血的药，比如赤芍、丹参等。在胃阴虚的基础上往往也会出现胆腑之热，于是有的医家会加一味蒲公英，或连翘，或银花。
“胃虚—胃寒”是临床上见得较多的，常用方如黄芪建中汤、附子理中汤、吴茱萸汤等。当我们辨为“胃虚—胃寒”而用温补药的时候，一定要注意有没有“胃积”的存在。如果在“胃虚—胃寒”的基础上出现“胃积”，一定要先祛邪，然后再温补，这点是需要注意的。
有时辨证明明是个“胃虚—胃寒”证，怎么越补病症越重了呢？补得舌苔都腻了，补得都上火了，原因就是把那一丁点“胃积”给补住了。比如伤寒论中的厚朴生姜半夏甘草人参汤证，这个证表现的很像理中汤证，但用理中汤实际上效果并不好，因为它在虚的基础上还有邪实，把这点邪实解决了，接下来再用理中汤，就合适了，用药的先后次第一定要留意。
温补中焦的小建中汤和理中汤都是张仲景的方剂，这两张方剂区别很大，但是我们面对脾胃虚寒的时候容易把这两个方证给混了。张仲景在虚劳篇里用得是小建中汤和黄芪建中汤，没有用理中汤，而我们温补中焦经常用理中汤，现在善于用理中汤的医生比善于用小建中汤的医生多。这两张方剂的区别在于小建中汤证脉弦，理中汤证脉不弦。两方证都是虚寒舌象，症状可以一样，如腹痛、腹胀、下利，舌象都可以是淡的，舌苔是薄白的，都可以畏寒，脉象都是弱脉、缓脉、偏阴的脉，但小建中汤证会在细弱的脉中见到弦意。
吴茱萸汤容易被遗忘，它治疗虚寒胃痛和上两方又不一样，吴茱萸汤是治肝胃的虚寒，肝胃虚寒可以出现胃痛、呃逆，表现为胃的病变，在伤寒论里见过三次，少阴、厥阴、阳明病里面，并且都涉及到饮邪、寒饮，本方病机是“肝胃气逆”。一般在临床上遇见肝病特别容易出现肝阳上亢，特别是高血压病人，而经常不去重视肝阴上逆。肝阳上亢我们用镇肝熄风汤，肝阴上逆就需要用吴茱萸汤。
李东垣对胃痛的治疗，从内伤着眼，常用：
1木香、柴胡、青皮、陈皮、厚朴、炒神曲、炒麦芽、当归、桃红，破胃积。
2半夏，化胃湿；
3益智仁、吴茱萸、白蔻仁，暖胃寒；
4人参、黄芪、炙甘草，补胃气；
由于是从内伤角度着眼，对病机考虑的就相对复杂一些，一般都会用到益胃气的药，也就是说相当多的内伤胃痛，李东垣是拿补中益气汤来加减，这点是和现在医生有差别的。李东垣这种用药法对我们的启示是：在治疗胃痛时，无论虚证、实证，治疗的最终目的是希望胃气充足，千万不能把胃痛治好了，而胃气也伤损了。不要伤损胃气，要有意无意去培补胃气，只要胃气恢复正常，胃积、胃痛就不会再反复了。如果胃气越来越亏，那么胃痛即便现在治好了，它还会反复发作的，甚至发作次数会越来越多。
《丹溪心法》中说“诸痛不可补气”，这句话对后世影响特别大，不通则痛，补气会加重不通。但李东垣治胃痛，补气是常用的，朱丹溪看过、学过李东垣的书，实际上他说这句话是基于纠偏。他看到有部分医生学李东垣，老补气，离了补气药不开方，他发现疼痛发作时用补气药经常会用错，于是他就告诉他的学生碰到疼痛不要随便补气，可能他的原意是这样。可是他的学生就给他记录下了这句话，他的书流传很广，后世好多医家都记住了这句话，他的意思是当疼痛嚣张时，说明邪气正盛，此时不能乱用补药，实际上还是一个次第的问题。
《丹溪心法》说：“胃口有热而作痛者非山栀不可，然须佐以生姜汁，并用川芎开之”。治疗胃痛，朱丹溪仍想到郁，想到用越鞠丸法。胃痛有寒有热时，张仲景用黄芩、黄连，佐以法半夏、干姜；朱丹溪用栀子；佐以姜汁、川芎，其实用意是一样的。（清胆：黄连、黄芩、栀子；温胃：生姜、川芎、半夏、干姜）
《丹溪心法》又说：“有因死血流于胃口而作痛，桃仁承气汤下之，切记！” 指出碰到瘀热胃痛，可以用桃仁承气汤。哪种情况会碰到呢？如果一个人平时特别喜欢喝酒、吃火锅、吃大肥肉，这样时间长了有可能出现这种胃痛，或者胃溃疡的胃痛病人，又见到便秘，有可能就是桃仁承气汤证了。治疗一方面用桂枝、炒桃仁入胃，化瘀止痛；一方面用调胃承气汤入肠，通便泄热，胃、肠障碍一除，疼痛必止。
临证思考66：咳嗽治疗一席谈（1）
（按：此乃高建忠老师治疗咳嗽的经验总结，很有价值。原文比较凌乱，经过我的学习整理，略有改动，拿来与大家共同分享。）
咳嗽的辨证无非是辨表里、寒热、虚实。《诊断学》书中条分缕析详细得很，我只简单说说临床上需要注意的几点。
1辨表里：有一部分很好辨，患者有明显的恶寒、发热、脉浮、舌苔不多等，即为表证，否则多为里证。但很多时候表证、里证都有，不好辨，特别是要辨出有几分表证几分里证，更难。有时没有任何表证的表现，但是单治里证，效果不好，而治疗时转向治表，或加几味表药，疗效反而上去了，这是通过疗效来辅助辨证。还有就是通过时间及病程的长短来判定也是很重要的。如刚起病，我们在辨为里证时免不了加几味表药，临床上发现这样做也挺好，加比不加强。
2辨寒热：对于急性咳嗽来说最好辨，口干、舌燥、咽干、咯痰黄稠、大便干、小便赤、舌质红等等，很容易就辨出热了。如果见到的症状与这些相反，就是寒了。难在寒热都有，临床上辨证不清时，往往是寒热并见的情况，因此用药时也需要寒热并用。对于慢性咳嗽来说，辨寒热没那么简单，一般说白痰属寒，黄痰属热，这适用于急性咳嗽，对慢性咳嗽基本不管用。很多寒性咳嗽的病人偏偏吐得是黄痰。对于慢性咳嗽，痰的“稀”和“稠”比“黄”和“白”对辨寒热更为重要，一般来说，痰稀多寒，痰稠多热。慢性咳嗽患者，为什么病变处会形成一个长期病灶呢？肯定与他自身的正气虚馁有关系，这种虚馁多是阳气不足，而局部邪气长期滞留，又很容易化热，从而形成整体虚寒，局部实热的格局。
3辨虚实：急性咳嗽不存在这个问题，慢性咳嗽往往虚实并见。尽管教科书上有很多关于辨虚实的方法，但要直接移植到临床上，是需要较长时间的临床来体悟的。临床需要我们辨虚有多少，实有多少，这直接影响到用药。还有，就是对虚证的定位，肺、脾、肾，阴、阳，究竟虚在哪里。对邪实的辨别，寒、热、痰、湿、饮、瘀，究竟是哪一种或哪几种，分别占多大比例。书中说见到舌质暗、有瘀斑、脉涩为有瘀，但临床上一定要等到有这些典型表现才去辨出瘀，我们会发现我们能辨出的机会很少。何况有很多人舌质原本就是暗的，难道舌质暗就应该考虑瘀？有人说久病入络，时间长了就有瘀，但也不一定。咳嗽时间长了，我们使用活血化瘀药并不一定疗效有多好。有人在辨证论治基础上加些活血药，但这种做法究竟对不对，利多还是弊多，需要进一步探讨。
4辨痰：痰的种类特别多，有寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰等等，辨证不确切，治疗效果就会受到影响。湿邪本来是很好辨的，舌苔腻加上中焦症状就能辨出来了，但很多临床医生不相信、不重视湿邪能引起咳嗽，不去注意湿邪，常把湿邪当作痰邪来治疗，效果不好。我治湿热咳嗽，常用甘露消毒丹方而不加任何止咳药，效果很好。饮邪，“饮病脉自弦”，这是很重要和很实用的。还有，就是舌苔水滑，千万不要把属饮邪的苔少水滑误辨为阴虚。《金匮要略》治疗咳嗽主要是从痰饮考虑的，实际上张仲景偏重于治饮。后世医家在张仲景的基础上，发展和完善了对痰、湿、瘀的辨治，这应该是医学的发展，但后人见流忘源，反而把原本的饮邪给忽略了，这不应该。
5关于咳嗽的治疗：
治咳不止于肺，但又不离于肺，这是陈修园说的。没有肺气的宣、降失常，病人是不会咳嗽的。因此，治疗上恢复肺气的宣、降运动很重要，我惯用三拗汤来恢复肺气宣、降。我认为，不止于肺是强调治本，不离于肺是强调治标。
见咳休止咳。面对咳嗽，不要老想着止咳，没用。咳嗽是机体祛邪的一种表现，不能随便止咳。只有在病程很长，咳嗽变成耗损肺气的一种存在时，才去考虑止咳，但这种情况在临床上不多见。一般说来，我们把引起咳嗽的原因治了，咳嗽自然就止了。由风寒引起的，祛了风寒就不咳了；由风热引起的，祛了风热就不咳了。这种理念大家都能接受，但到临床上总舍不得不去止咳。西药有镇咳药，有一部分病人用镇咳药很管用，但咳镇住后病人感觉很难受，况且有的咳嗽根本就镇不住。用中药直接止咳，疗效不会超越西药镇咳药。
治上焦如羽，非轻不举，这是吴鞠通说的。记住这句话，对治疗咳嗽很有用。临床上，肺为娇脏，用药时剂量能小不要大，用药能清淡不要重浊，煎药时间能短不要长，药的偏性能小不要大。我们一定要相信有时小方小剂疗效很好，而大方大剂疗效很不好。有人要问，小方小剂有多小？1克，3克，一剂药不过十几克、二十几克，就能解决问题。
6关于清金保肺：
这个词在明清时期的书里见得很多，基本用药模式是养阴药加上苦寒药或甘寒药。陈修园不喜欢这四个字，他说，清金保肺，流俗之谈。对于咳嗽来说，由外寒引起的很多见，而你一见到咳嗽就想到清金保肺，不敢用热药，这样往往会坏事。我们常用的清金保肺药有黄芩、麦冬、桑叶、菊花、浙贝母、瓜蒌等等。在陈修园看来，大部分人不需要这样来用药，而是需要治寒。如果是表寒，用麻黄、桂枝、细辛等；如果是里寒，用干姜、附子等。我们反省自己的临床，在治疗咳嗽时，麻黄、干姜这类药用的还真不多，这说明我们的临床出现问题了。记住，麻黄、干姜是治疗咳嗽很重要的两味药。咳嗽分外感、内伤。外感以风寒、风热、燥邪为主，又以风寒为多见。临床上，医生经常会把风寒当作风热，忽略寒邪，寒邪滞留，导致的后果就是咳嗽由急性变为慢性。
7关于止嗽散：
它是《医学心悟》中的方剂，治疗风寒轻浅的咳嗽，此方“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”。很多医生治咳嗽喜欢用这张方子。实际上这张方子用于外感风寒不甚引起的咳嗽，适用于咳嗽的末期而不是咳嗽的开始。如果要用于咳嗽的开始需要加减。使用这张方时，我感觉紫菀、百部这两味药，不要早用、多用。处方时，剂量不要大，3g，6g，9g足可以了，管用就治好了，不管用的话，20g也没用。
8关于麻黄汤：
如果说止嗽散适合治疗咳嗽的末期，那么开始用什么方呢？其实有一张特别好的方剂，就是《伤寒论》中的麻黄汤。很多医家对麻黄汤治咳嗽特别推崇，但也有人不敢用。注解《伤寒论》的人说麻黄力量大，桂枝助麻黄发汗容易伤正。既然这样，那我们去掉桂枝，用三拗汤，遇到风寒咳嗽，我们就可以拿它去治。
风寒明显，加荆芥、防风；
有热，加生石膏；
有痰，加制半夏；
有湿，加薏苡仁。
这样的话，三拗汤就变成治风寒咳嗽的基础方了，这么去治疗，思路就很明晰，这些经验是从临床上得来的。
9关于桑菊饮：
风热咳嗽，书中会提到桑菊饮。临床上对风寒、风热的辨证，有时有点难，有时寒、热都有。如果没有明显的表热证，我一般会倾向于表寒。辨不出热来，宁可用辛温也不用辛凉。桑菊饮是吴鞠通的一张方子，特别清淡，比银翘散更清淡。我用的机会不多，偶尔也用，我常加生麻黄，也就是合用三拗汤，剂量要小一点，煎得时间不要长，开对了效果很好。注意，开的剂量大了，煎得时间长了，效果反而不好。
10关于清燥救肺汤：
这是喻嘉言最得意的一张方剂，后学者经常理解不了。很多医生将人参改为沙参，这肯定不合适，喻嘉言认为燥邪需要用阳药鼓舞气化来解决。燥邪引起咳嗽，分凉燥和温燥。这张方是治温燥咳嗽的，但这张方我不擅用，我碰到温燥咳嗽，常用桑菊饮加减，感觉还可以；遇到凉燥咳嗽，经常就当风寒治了，燥伤津亏明显时，加点芦根、天花粉。
临证思考67：咳嗽治疗一席谈（2）
11关于小青龙汤：
历代医家对这张方剂太推崇了，推崇到我们都觉得有点过分。临床上寒咳多用本方。如果是单纯表寒，用三拗汤、麻黄汤，如果表里皆寒，就用小青龙汤。我多用小剂量，我体会小剂量是可以起到应有的作用的，剂量过大反有伤阳气，耗阴精之嫌。老子说：“柔弱胜刚强”，中医临床处方也存在柔和刚这两条路子，并且这两条路子都能走得通，但从境界来讲，柔的境界高于刚。犹如中国武学，上乘武功往往不依靠蛮力，而是依靠活力、柔力。有些咳嗽病程长，而且反复发作，辨证可以辨出一大堆，小青龙汤就能治这种难治性咳嗽。
滞留的（太阳）风寒可以郁而化热（少阳）、生痰（阳明）。从治病求本的角度来说，少阳热和阳明痰的出现都是由太阳寒所引起，治疗时着重是散寒。这种郁滞住的寒单用麻黄是不够的，必须加上桂枝、干姜、细辛。那么化热了怎么办？我们可以在小青龙汤基础上加清少阳热的药。只有将寒邪散出去，咳嗽才有可能彻底好。只要有寒，我们就能用小青龙汤，有无饮、热、痰、虚、瘀都不重要。当然使用时还得慎重，慎重主要是加减，包括剂量的加减，药物的加减。喻嘉言说过青龙为神物，最难驾驭。张锡纯用小青龙汤3～5剂后改用从龙汤，提示我们既不要畏首畏脚，也不要孟浪无畏。许多医家认为小青龙汤方中用药核心为干姜、细辛、五味子。陈修园认为小青龙汤中所有药物都能加减，但这三味不能动，他把这三味药拿出来放到别的地方也很好用。他在《医学实在易》中出了两张治咳嗽的方子，一是小青龙汤，一是小柴胡汤。前方用治内外合邪之咳嗽，后方用治百药不效的咳嗽。如果我们从脏腑辨证，你是怎么也不会想到这两张方的。
12关于桂枝加厚朴杏子汤：
治桂枝汤证加咳嗽。
13关于麻杏石甘汤：
治寒包火的咳嗽。有人大夏天到阴冷的地方去乘凉休息，有人睡着热炕吃冷饮，完了就开始咳嗽，多为寒包火的格局。我不喜欢用石膏，因为石膏要先煎，麻烦，我用黄芩。有人说这种用法不对，黄芩是苦寒的，石膏是辛寒的，这是岳美中先生说的，说的是对的。可我用黄芩的“寒”，加上僵蚕、蝉衣的“辛”，这样一配，就出来辛--寒了。嫌僵蚕、蝉衣力量小，可再加防风。叶天士特别喜欢用麻杏石甘汤。这张方除治寒热外，还着眼于调整肺气的宣、降运动，因此，配伍十分重要。张锡纯用此方，石膏的用量恒为麻黄的十倍，这个配伍比例对后世医家影响很大，但临床上应根据具体情况而定。
（1）宣肺：麻黄、防风、蝉衣、僵蚕
降肺：炒杏仁
（2）肺热：生石膏或黄芩
（3）痰浊-----？
14关于小柴胡汤：
小柴胡汤治咳嗽不好理解。《伤寒论》小柴胡汤方的或然证里有咳。治哪种咳？书上说治三焦咳、少阳咳。啥叫三焦咳、少阳咳，不好说。但《伤寒论》条文中说用了小柴胡汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和”，说明小柴胡汤能让三焦气机通畅（注意！反复思考！）。如果这个咳嗽是由于三焦气机不畅而致肺失宣、降引起的，那么小柴胡汤治咳也就说得通了。不需要见到寒热往来等症，如果这个咳嗽病人用了很多药，效果不好，拖得时间长了，有脉弦、口苦，这就足够了，说不定就治好了。《伤寒论》中治咳去人参、生姜加干姜、五味子。我在临床上加干姜、细辛；五味子。
15关于二陈汤：
任应秋先生治痰湿咳嗽常用此方。痰湿咳，多见于小孩，感冒用过药后烧退了，咳嗽也减轻了，但就是每天早晨起来咳嗽，这是伤了脾胃了，这种咳嗽是为了排痰，实际上是痰病，把痰解决了，咳嗽也就好了。这种情况下，二陈汤很管用。在二陈汤的基础上可以根据证型加减变化，如麻杏二陈汤、柴芩二陈汤、桂芍二陈汤，芩连二陈汤、桔杏二陈汤、麻杏二三汤等等。我们熟悉的清气化痰丸就是由二陈汤加减来的。三子养亲汤也是治痰湿咳嗽的，老人常用。
16关于黛蛤散：
治肝热犯肺咳嗽，也就是木火刑金的咳嗽。我在临床上见得不多，不知是我不认识还是真的不多见，偶尔会见到个别丹栀逍遥散证。考虑有肝火时，我会在方中加一点龙胆草。17关于养阴清肺汤：
很多人治内伤咳嗽喜欢用，但用错的机会比较多，用错是指把邪留住了，用这张方的前提是基本上无邪，至少要保证舌苔偏少，脉偏细，而这类病人不多，因此用这张方的机会不多。
18关于都气丸：
用于肾咳。此方是在六味地黄丸基础上加了一味五味子。对于咳嗽，医生敢用养阴清肺丸，但经常想不起都气丸，治咳嗽总觉得离了肺不好使，但如果面前这个咳嗽实在治不好，并且多少有点肾虚，那就应该把治疗思路转移到肾上去，当然这比较难，因为肺失宣、降对我们的诱惑实在太大了。
19关于金水六君煎：
张景岳在二陈汤基础上加了当归、熟地，就变成了金水六君煎，用于少阴有亏虚，阳明有痰湿的咳嗽病人，即：肺失宣降 + 阳明痰湿 + 少阴亏虚的病机结构。裘沛然先生在《壶天散墨》中说到，一开始他对熟地治疗痰证没感觉，见到病人有这么多痰，怎么敢用熟地？后来发现有一部分痰证怎么也治不好，没办法就用上熟地了，发现反而痰变少了，原来这个痰是由下焦水泛而来的。他认为熟地剂量小了会腻膈，量大了反而直奔下焦去了。腻膈和剂量的关系，我至今没试过，古人用熟地时喜欢配苍术或砂仁。
20关于补中益气汤：
李东垣治内伤脾胃致咳嗽者，用补中益气汤。春月加佛耳草、款冬花；夏月加五味子、麦冬；秋月、冬月加不去根节麻黄。若久病痰嗽，肺中伏火，去人参；初病者，勿去之。临床上，当我们对这个咳嗽辨出补中益气汤证时，不要怀疑，放心去用，易水学派的四时用药法，现代已经很少有人会用了。

作者: 万里朝阳 时间: 2016-3-29 11:22
临证思考68：传道录
（按：这是我学习高建忠老师医话的笔记，整理后与大家分享）
1.古人治方必有其思想，如果条件允许，应尽量尊古法使用，如玉屏风散用散剂，要比汤剂效果好，蒲辅周先生用玉屏风散是用散剂的。千金苇茎汤使用时，也应该以芦根煎汤代水，再煎余药，效果比较好。
2.久病即便有热证，舌苔往往也是白的，这点大家需要注意。
3.古人医案有大虚病人使用大承气汤后，如厕前需喝一剂独参汤，以防止病人下后元气虚脱；我在临床上如遇大虚病人，需要使用血府逐瘀汤时，常加黄芪以匡扶正气，乃异曲同工也！
4.我认为，少阴重症病人需用熟地时，即使舌苔腻也不要紧，可以使用，不会碍胃；熟地腻膈只限于小虚或不虚之人。张景岳，人称“张熟地”，他治疗重病人胃口不开时是使用熟地的。
5.虚喘的实质是一个少阴病，是元气浮散之象，当急急回阳救逆，收纳元气，所以此时要禁用麻黄。
6.使用麻杏石甘汤时需注意麻黄和石膏的配伍比例，临床能不能取得很好的疗效，关键就在这个比例上。
7.我治疗心衰水气凌心的喘证，常用真武汤合葶苈大枣泻肺汤（注：一方面用附子、白芍温暖肾阳，鼓舞气化；一方面用白术、茯苓、生姜皮、葶苈子，利水泻肺，消除肺水肿。与西医强心、利尿的治疗方法异曲同工！）。个人认为葶苈子这味药还是比较平和的。观《临证指南医案》中，叶天士用葶苈大枣泻肺汤治疗小儿咳喘，信然。
8.竹叶有清心、利小便的作用，故夏天开方子时常可加竹叶为引，引暑热、暑湿从小便而出。
9.喘脱用黑锡丹治疗，效果很好，但药店已不卖，实为憾事。
10.治心六法：温心阳（桂枝）；益心气（人参）；养心血（酸枣仁）；镇心神（龙齿）；行心血（丹参）；泻心火（黄连）。
11.治疗瘀阻心脉之胸痹时，血府逐瘀汤不可久服，因方中有枳壳，柴胡，桔梗等理气药，长期服用可耗散心气。瘀阻心脉的胸痹病人常伴有心气虚。
12.炙甘草汤是治疗心阴阳两虚的好方，用好这张方子的关键在把握好方中阴药和阳药的配伍比例。此方为仲景名方，又名复脉汤。余观叶氏《临证指南医案》对此方加减化裁，变化如神，后吴鞠通氏整理定名为一甲复脉，二甲复脉，三甲复脉等方。诸位看官，勿草草看过，余意，对炙甘草汤适当化裁，可治疗多种疾病，又岂是仅仅治疗心阴阳两虚呢？
13.癫狂梦醒汤是一张妙方，出自王清任《医林改错》，临床使用时最好原方原量，我用此方治疗多种气血疾病，有血府逐瘀汤起不到的作用。
14.《内经》讲“四季脾旺不受邪”，李东垣认为“内伤脾胃，百病由生”，小孩多贪食，易损伤脾胃，故儿科疾病以调理脾胃，消食导滞为要。复感儿的治疗应在解表的同时加消导、健脾药。
15.有出血时不可一味用止血药。脾统血，可以通过调理脾胃，恢复脾的统血功能而达到止血的目的，如用补中益气汤，归脾汤等方子治疗崩漏等疾病。
16.小孩嘴唇红为脾经有热。
17.关于党参和白术的使用：有邪时，用白术；无邪时，用党参。白术实无直接补气作用，它是通过运脾，使脾的运化功能恢复，而达到补气效果的。
18.茯苓为淡渗利湿药，阴性向下，故茯苓属阴性药，祛邪药，其无直接健脾作用，它是通过利湿来减轻脾脏负担而达到健脾目的，所以茯苓这味药不宜长期使用。因其性向下，李东垣告诫应慎用渗湿药，以防影响脾升清的功能，补中益气汤中也未用此药。
19.使用枳实，枳壳，陈皮等理气药时，常需佐健脾药，因理气药会伤损中焦之气。
20.升降散出自杨栗山《伤寒瘟疫条辨》，方中蝉衣，僵蚕，乃天地之精华，赵绍琴先生治温病常用之，甚至用以治疗肾炎，我在临床上也常用此二味药，其妙不可言、不可传。想用好升降散方，须将《伤寒瘟疫条辨》细细读过，常怀敬畏自然，敬畏生灵之心才可。
21. 临床上治疗脾胃疾病时，要思维宽阔一点儿，要注意脾胃与肝的关系，即把握木与土的关系，四逆散为治疗肝郁之方，肝郁克脾时常用四逆散合四君子汤，这点大家都了解。治疗脾胃虚寒当用厚朴温中汤、理中汤不见效时，也可考虑从肝论治，可用理中汤合乌药，吴茱萸，甚至可以合暖肝煎。所谓“温中不愈暖肝愈”是也。同样，治疗胃阴虚用叶氏益胃汤疗效不佳时，可佐用一贯煎，后两点鲜为大家提及。《内经》上讲“土得木而达”，此之谓也。
22. 大吐之后出现周身大热，面赤，发热，为病重表现，虚阳浮越是也，需小心为之，不可乱投藿香正气治之，当以甘草干姜汤加砂仁收纳治疗为妙，郑钦安先生书上讲过。
23. 我认为金元时代是医学鼎盛时代，金元四家的著作虽都为纠偏之作，但都有自己独立的观点。纵观明清，虽明有张景岳、赵献可等温补学派，清有叶天士、吴鞠通等温病学派，但是整体来看，明清医学处于一个对中医学的整理时期，如明代王肯堂的《证治准绳》，清代吴谦等编撰的《医宗金鉴》等皆为大部头之作。这个时代所创立的一些方子，如五味消毒饮，君臣佐使不分，离仲景、东垣远矣。（按：五味消毒饮虽君臣佐使不分，但临床效果相当好，何必非要拘泥于君臣佐使之分呢？如升降散中又何尝有君臣佐使呢？任何一张方子都是需要拿到临床上去检验的，临床效果是检验方子好坏的唯一标准。此观点与高老师不同）
24. 再谈淡渗利湿。临床上见舌苔腻，脉濡或滑的湿邪阻滞病人，某些医生一味用茯苓、泽泻、车前子等淡渗利湿药，使湿邪从下而走，不知此法反而会遏制脾主升清的功能。本来湿邪阻滞的病人脾气、脾阳都比较虚，若遏制脾主升清的功能，则脾会更虚。东垣多用风药如羌活，防风，葛根等治之，以“风能胜湿”也，且风性轻扬，向上，顺脾之性。我临床多宗东垣之法，效如桴鼓。
25. 很多临床医生认为治疗中焦脾胃疾病药味宜多，药量宜大，我不这么认为。李东垣方虽药味比较多，但剂量还是比较轻的，很少有超过10克的药。原因一是宋金时代喜用散剂，药物做的比较碎，煮汤喝就可以了；另一个原因我认为小剂量也会见功。现在临床医生不察东垣之意，不顾君臣佐使，堆砌药物，药味越开越多，剂量越来越大，是戕害脾胃也。
26. 虫类药如全蝎、蜈蚣；石类药如代赭石、龙骨、牡蛎等，我一般不轻用，更不滥用，因虫类药、石类药皆对脾胃不好，病人服用后常感脾胃不舒服，即使必用也应该以小剂量为好，中病即止，勿要伤害脾胃。
27. 龙胆泻肝汤是一张妙方，是苦寒泄热的代表方，其中君药龙胆草相当苦寒，前贤言：苦寒败胃，我临床一般用6克，有时治疗小儿之病，嫌龙胆泻肝汤过于苦寒时，常用小柴胡汤加龙胆草治之，效果很好，方中有半夏、生姜；党参、大枣、炙甘草保护脾胃，无后顾之忧。
28. 看书时要用心，我遇到类似“神书”、“秘方”一类字眼的医书时必多加揣摩，古人用“神”、“秘”之类的字时，绝不是随随便便的，我认为方中必有不可言之妙处。（按：余认为初学医者不宜猎奇，若要明白二陈、四君之妙，也须下相当功力的，有老中医一生擅用小柴胡汤，难及也。等有相当功夫之后再看“神书”、“秘方”不迟，早看反而偾事）
29.道可道，非常道；名可名，非常名。“医”，道也！
临证思考69：感冒证治心得
古人以农历10月为“孟冬”，11月为“仲冬”，12月为“季冬”，并将3个月份合称为“三冬”，用以代指冬季。今天是农历十一月十六，再过3天进入“冬至”，从即日起就正式进入“数九”天了。冬之主气为“寒”，近期临床上的感冒病人明显增多，几乎全部是太阳伤寒证。现就治疗感冒的一些体会与同道交流。
感冒初期，无一例外都是一派风寒表证，其中，风寒表实证多见，风寒表虚证遇的少，它们都属于太阳病范畴。就我的临床经历讲，很少有单纯的感冒，不是夹热就是夹滞，或者夹虚。
1 感冒夹“热”------这些病人除了恶寒、发热（或不发热），无汗，头痛、头昏，身体酸楚，困乏，流清水鼻涕，寸关脉浮紧等太阳伤寒表实证表现外，往往伴有少阳郁热，见：口干、口苦，舌边红，脉躁动不静，咽-扁桃体充血、红肿等，这就是俗称的“寒包火”，治疗需要表里两解，一方面开太阳，一方面清少阳。以麻杏石甘汤、九味羌活汤为基本结构。
有的病人症状特别典型，但是不愿意吃中药，实在没办法，我只好西药中用：安痛定注射液2毫升+柴胡注射液4毫升+氟美松注射液2毫克，一并肌注，嘱其保暖，多喝水，以助出汗，相当于喝了一副麻黄汤，另外，再配合口服一点消炎药，针对呼吸道局部的炎症，相当于清少阳。表里两解，思路清晰，往往也有很好的效果。
2 感冒夹“滞”------这些病人常常同时伴见阳明不开的表现，可以是“食滞”，可以是“气滞”，也可以是“湿滞”，见：舌苔厚腻或不厚但浊垢，口臭、纳呆、胃腹胀满、大便不畅，寸关脉滑实有力。这时治疗也要表里两解，一方面开太阳，一方面开阳明。我常以麻黄汤合平胃散变化，或用藿香正气散变化。
3 感冒夹“虚”------这些病人多素体亏虚，少阴不足。一旦感冒就是典型的太少两感结构，既有感冒症状，又见极度疲劳，精神不振，本人便是这种情况，每次感冒多是肌表症状，很少见呼吸道症状，也很少有热象出现，我每次都是一张方：麻黄附子细辛汤加羌活、防风，有时兼有阳明不开，舌苔白厚的情况，加一味苍术，基本上一副药就可以搞定，所以对太少两感，对麻黄附子细辛汤很有体会。
《内经》说“善治者治皮毛”，疾病处在太阳阶段时，病情轻浅，只要治疗及时，就可以很快的截断病情，恢复健康。抗病的“主体”是人体的“元气”，感冒时所出现的肌表症状、浮脉，都是“元气”浮越到体表，与邪气抗争的表现，我们用麻黄汤就是顺势而为，帮“元气”一把，帮助它把邪气驱逐出体外。但是，当体内状态不佳，或有“热”、或有“滞”、或元气“虚”时，就会掣肘“元气”的抗邪功能，因此，在解表的同时，根据具体表现，或结合廓清内里障碍；或结合匡扶正气，就显得十分重要。
人体是一盘棋，牵一发而动全身，我们既要注重“局部”，也要看清“整体”，始终抓住生命的主体“一元真气”不放，“有余”的时候泻之，宣畅它；“不足”的时候补之，培植它，仅此而已！
临证思考70：我的困惑------中药掺假触目惊心
很多时候，病人的表现非常典型，辨证用药觉得也很得当，但是一点效果也没有，例如有一位痰湿咳嗽的病人，舌脉症都很典型，我用焦树德先生的麻杏二三汤加葶苈子30克干姜3克，7副，复诊诉毫无寸效，其实，就是单用一味苏子或者白芥子也应该有效果，更何况是有结构的处方呢，怎么就一点效果也没有呢？以前一直认为是自己技术不精，但是随着这种情况增多，我开始怀疑药的问题，记得刘力红老师在第二届扶阳论坛上说过一件事：一个少阴腹泻的病人用四逆汤，一开始用的是江油的附片，效果很好，二诊时用的是药房附片，几乎无效，改为江油附片，病情又迅速见好。看来，理、法、方、药运用的再好，如果药材有问题，我们就会被搞死。现在的中医多半不会辨别中药的真假，就是说，医和药是脱节的，病人喝到口的药和我们组方时的药也许早就不是一回事了，那效果怎么保证？而疗效是中医的生命！
现在转载这篇文章，大家看看中药材市场的乱象是何其之严重！！!
1 通草：掺假者多，能买纯的很罕见，纯品价格70元每公斤左右。掺假多用明矾、加重粉（硫酸镁），掺假的通草质地发硬，味道有的涩、有的无味，最近掺假的将通草切成小段或碎段，掺在正品中卖。
2 制首乌：切成小方块的，多为红薯切成丁后，加工而成，鉴别：口嚼时有焦糖味，此为红薯干。圆片型的，掺假者用大黄加黑豆煮后晒干而成。最稳妥的办法是，进生首乌，自己用黑豆汁小火煮2-3小时，太阳下晒干（天气好时一两天就干了），效果比假的好很多了。
3 白附片：掺假者用红薯或土豆加工成形状相似的片形，晒干熏漂而成。鉴别：一看，假的药材周边有明显的刀切及加工的痕迹。二尝，假的白附片无麻口味。
4 羌活：掺假者用东北产的马尾独活，切片加工而成。鉴别：菊花心，油性足为真品。防假最佳办法：进原药材（没有切片的羌活），用时随手用剪刀剪一下就可以了。
5 当归：切片的当归容易掺独活片。凡片形大，色白，味甘者多为独活。防假绝招：进未切片的当归个，使用时分头、身、尾，效果好。
6 延胡索：延胡索掺的多是大小差不多的砂石。延胡索片药材，掺假很多，多为山药种子切成两半后，加工后掺入，最害人了。防假办法：只进延胡索个子，大小均一，无砂石即可，用时用打粉机打成粗粉。
7 海金沙：掺假者将建房用的红砖打成细粉掺入，很痛心啊，患者本来要治疗结石，结果服用的是细砂粉。
8 白芨：切片白芨大多掺假，质地疏松的，为发芽长苗后剩下的母体，药力达不到。鉴别：口嚼后有无粘牙感。真的非常粘牙，假的不粘。进货最好进白芨个子，不容易造假，价格偏贵，但物有所值。
9 半夏：黄柏煎水煮元胡，最后用矾制。
10 沉香：假的太多，进价30-50元每公斤，医药公司卖出400-500元，很气愤！假的用枯木喷上沉香油加工而成。
11 茯苓：造假者用米粉加工后切片而成，鉴别：用开水煮，很快呈糊汤者为假货。真茯苓很难煎透。
12 菟丝子：掺假者用苏子代替菟丝子。鉴别：用放大镜观察，每粒菟丝子上均有肚脐状的凹陷，假的没有。用水煮，可以观察到菟丝子吐丝发粘。
13 五味子：造假者将未成熟的野生葡萄（产量很大），晒干后染色而成，充北五味子。
14 威灵仙：目前市面上8成都是假货，真的铁骨铮铮，假的根系发软。鉴别：找到真的根头部，仔细观察，再看混杂的细段，就知道假的含有多少了。
15柴胡：掺假手段太多，（1）掺柴胡的茎（含量较低）。（2）掺泥土（柴胡有水洗时可以洗出大量泥沙）。（3）掺向日葵的根（切成细段掺入）。
16 龙骨：市面上出售的龙骨基本都是假的，真的很少。造假者用石灰加矿物粉制成骨头模型，煅烧成型后，打碎，充龙骨卖。坑医生不浅。建议：要想看好病人的疾病，要想成名医，就花钱进真货，进生龙骨（化石）。
17 龙齿：假货有多少，安徽亳州人最清楚了，基本都是假的，真的市场价130-150元左右每公斤。
18 桃仁：细心观察，你用的有一半是假的，有的全是假的。掺假者用杏仁当桃仁（杏仁价格14左右，桃仁35左右）。两者的鉴别要点：杏仁一头大一头小，形如心；桃仁两头相差不大（向对于桃仁而言）。
19 川牛膝：大多用牛蒡根掺入。
20 鹿角霜：有的用假龙骨敲碎后当鹿角霜出售。
21猪苓：大多加的有加重粉。
22 龙胆草：掺假者用牛膝须切成段加入。看到这里，你可以尝尝你的四大苦药之一龙胆草，你会发现，他居然是甜的！！！滑稽不？有效不？恨人不？
23 砂仁：好的砂仁为阳春砂，掺假者将其他劣质的砂仁掺入。鉴别：阳春砂呈圆球形，长条形的含量很低，达不到效果。
24 乌梅：纯真货很少，价格28元左右。掺假者用野生的桃，通过醋泡后晒干掺入。看到这想想你开的“乌梅丸”为啥效果不好了吧！！
25 全虫：掺盐，一公斤全虫，掺了400克--500克盐，你说效果会好吗？
26 穿山甲：俗称甲珠，掺盐或加重粉。本人做过实验，将200克甲珠水泡洗后晒干，只剩下110克了，也就是说掺了45%的盐和加重粉。看你敢不敢给哺乳期妇女吃！！
27 皂角刺：俗称天丁，药商很多用的是野蔷薇的茎切成段（上面有短刺，黄亮色），长疮的患者你开100克也没用！！
28 吴茱萸：假的为一种形相似的植物种子外壳，具体是啥我也不清楚，只知道嚼在口中没有味道。曾在某家三甲医院，老中医开吴茱萸汤，吴茱萸从15克用到50克，患者病情依旧！老爷子还以为自己辩证错误了！！
29 海马：海马肚子里究竟装了多少东西，只有造假的知道了。
30黄芩：将野外的树根（细的）切成段，染色后充野生黄芩。鉴别：真黄芩用水揉搓后，其色不退，假的揉搓时水变成淡黄色，最后药材发白，成树棍。
31熟地：看到这，你只需要将你的熟地放在口中嚼嚼，你就知道它含有多少泥砂了。
32 生地：同上。
33 地龙：放到地上用木板敲敲，然后再称，你就知道它含有多少蚯蚓泥！！
34 酸枣仁：我地售价58元/公斤，可是掺有40%以上的枣仁壳，并染色，每次开20克枣仁最多能取得12克以下的效果，有时都不知道到底该用多少才合适。酸枣仁分进口和国产的两种，两者外形相似，进口的35—42元左右；国产的70左右。大多将进口的掺入国产的出售。进口的加上掺外壳，最多也就35元左右。
35 蒲公英：别看进价只有几块钱，但八成都是假的！！造假者将油麦菜切成段，混入正品种出售。凡切成段的均掺有假的！！防假措施：只购买未切碎的蒲公英。
36 羚羊角：造假者用塑料铸成正品样式，外观与正品无异。新疆人在全国摆地摊，均用此假货。鉴别：火烧后冒黑烟，释放较浓的塑料味！！
37 犀角：同上。
38 鹿茸：新疆人将正品鹿茸拔掉表面的皮革层，然后将经染料染色过的砂石及木头粉配上粘合剂，塞入鹿茸皮套中，阴干后充当血鹿茸出售。鉴别：看看正品的血鹿茸片，再看看他们的假鹿茸，很容鉴别。
39 冬虫夏草：僵蚕加上地瓜秧苗，就成了虫草。还有用土豆泥压模而成等等，太多了！！
40 紫河车：八成都加有加重粉（硫酸镁）。
41 赤芍：能买到京赤芍不容易，大多用白芍染色后充当赤芍。也有的将生地榆掺入赤芍中出售，想到这，你就该想到为什么你开的“桂枝茯苓丸”效果不大。
42 射干：目前市面上正品射干价位在40元左右，凡30元以下的均属假货。掺假者将姜黄切成小薄片掺入。“射干麻黄汤”用这种货肯定是无效的。
43 三七：血塞通厂家提取三七皂甙后的药渣，经过药商晒干，就成了冒牌三七了，质地较碎，断面呈白色，含量达不到，效果自然差很远了。
44 炒白术：市场上以染色居多，真正麸炒出来的少之又少。真正炒出来的，断面黄棕色，而染色的断面不显黄色。最好买生白术自己炒。白术用土炒或麸炒都可以，但白术因含水量高，炒后焦黄色，断面焦黄。一般一公斤只能炒到0.7公斤左右。药商为了防止炒后减重量，炒得很浅，用焦糖染色，表面焦黄色，断面白色，疗效很差！！
45 红花：（1）造假者用木头制成木纤维后染成红色，掺入红花中出售。鉴别：用手抓药材，质地扎手，有很多碎末者，为掺假！（2）造假者将红花用红糖水浸泡后晒干出售。鉴别：此类红花容易吸潮，抓药时有粘手的感觉。
46 蝉蜕：造假者将泥浆水泡蝉蜕后晒干，让蝉蜕脚和壳里面沾上泥头，增加重量。
一个卖中药的说：安徽亳州是全国最大的中药材市场，也是最造假的地方，造假用的东西足足能把老中医气死！
的确，中医已经经不起折腾。我们要尽快充实一下中药甄别方面的知识，尽可能的保证饮片质量，因为中医兴亡，匹夫有责！

作者: 万里朝阳 时间: 2016-3-29 11:22
临证思考71：对糖尿病的思考
糖尿病中医叫消渴病，典型症状是“三多一少”，但是现在临床上典型的三多一少越来越少见，甚至很难碰见。早期糖尿病多表现为“中满、内热”的特点，中晚期才会出现三多一少的表现。
《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人‘内热’，甘者令人‘中满’，其气上溢，转为消渴。”我认为肥胖2型糖尿病以“阳明中满-少阳内热-太阴脾虚”为核心病机。病人长期过食膏粱厚味，导致脾家过劳，不堪重负，运化无力，不能把这些“膏粱厚味”转化为“气血津液精”，反而形成了“膏脂痰浊湿”这些病理产物，祝味菊先生认为：“阳气盛而后物尽其用，正气旺而后体无弃材。苟阳气不足，则精寒水冷，血凝为瘀，液聚为痰，废料潴积而为湿，向之资以为奉生之源者，转以为生身之累”（《伤寒质难·退行期及恢复期篇第七》），因为阳气不能充分气化，导致阴物无法利用，之后成为身体之累赘，最终形成糖尿病。
“痞坚之处，必有伏阳”，中土壅滞日久，就会化热，波及少阳胆腑，从而产生内热。这样，一方面少阳之“热”与阳明的“膏脂痰浊湿”胶合；一方面，太阴脾家受损，运化失司，从而形成虚实夹杂的格局。
病理产物久久不去，病情进一步发展，产生瘀血，就会广泛损伤络脉、血管，从而出现糖尿病的各种并发症。
病久，太阴亏虚波及少阴，导致肾虚结局。
中医认为，血糖属阴，它是人体重要的能量来源，血糖低就会出现没有力气、冒虚汗等气虚的表现。胰腺是分泌胰岛素的器官，而糖尿病就是由于胰岛功能受到损害，不能正常分泌胰岛素。脏腑的功能属于“阳气”的范畴，糖尿病的实质就是血糖不能被转换成能量，这个过程需要脾阳的参与。
降糖药是通过促进胰岛分泌胰岛素来实现降糖的，是激发胰岛的潜在能量，而不是来调节脏腑的功能，这有点像拔苗助长。就好比一头牛拉车，越来越缓慢的时候，你用皮鞭抽打，却依旧无力前进，这个时候应该换种思维：或者给它解套，减轻它的负荷（解决少阳内热、阳明中满的问题）；或者喂点草料，饮点水，让它休息一下（健脾益气，温振太阴），这样才能继续拉车，而且这时候牛比刚才还要有力。
人体也是一样，当胰岛功能受损，甚至没有力气去分泌胰岛素的时候，你用再多的皮鞭抽打也无济于事，应该让胰岛休息，让脾家休息，最直接的方法就是减少食量，即《伤寒论》讲到的“损谷则愈”。
血糖从五味来说，属土。血糖其实就是“谷精”。血糖不能转换成能量就是阴不能被转化为阳，正常的血糖是应该被人体利用的，从一个有形的东西，变成无形的能量，是一个由阴转阳的过程，而现在太阴脾阳不足，“阴”不能被转化为“阳”，导致血糖增高。
阴转化为阳需要太阴，太阴如果不虚的话，就能够使血糖顺利由阴化为阳，并通过太阴脾的升清作用，把能量分布到全身各个细胞。而太阴的能量又是来源于肾中的元阳，也就是郑钦安先生说的坎中之阳，人之先天为肾，后天为脾胃，中焦虚弱斡旋无力，一个关键就是肾阳不足，不能给脾土的“斡旋、气化”功能提供足够的力量，所以治疗上要从先天、后天的角度来入手。
太阴脾虚，运化无力，不能把血糖转化为能量，所以病人善饥多食，这是机体的一种自救表现。
消渴，是因为太阴脾气化无力，不能把“水液”变化为具有生理功能的“津液”，以滋润细胞，故不断的饮水自救，因为是气化的问题，所以这种口渴表现为饮不解渴。
李可先生认为，代谢病病在三阴，统于太阴，我觉得很有道理。西医的“代谢”在中医看来就是“升清降浊”，“降浊”在阳明，“升清”在太阴，统归于中土，二者的关键又在太阴。太阴脾主“运化”，所以，“代谢病”其实就是“运化病”，就是脾家的病。糖尿病的本质是糖代谢出了问题，实际上就是“脾”的运化出了问题，在这一点上二者观点是一致的。
我认为糖尿病是一个本虚标实的病，根在太阴。而坎中一阳是中焦斡旋的原动力，所以必须顾及肾阳，这就是《金匮要略》中用肾气丸治疗糖尿病很有效的原因，因为肾阳充足，太阴阳气才充足，血糖才能够被顺利利用。
临证思考72：痰湿体质与慢病
痰湿体质是中医8种病理体质中的一个类型，是指由于人体脏腑阴阳偏颇，气血津液运化失司，造成水液内停而使痰湿凝聚，形成以粘滞、重浊为主要特征的体质状态。主要表现有体态偏胖、口粘、痰多、胸闷、多汗且粘、身重不爽等。
痰湿体质作为病理体质类型之一，与多种疾病有关，如亚健康、冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中等。痰湿体质是影响健康的重要因素，因此，分析痰湿体质形成的各种影响因素，对于上述各种疾病的防治，具有重要的临床指导意义。
中医体质学说认为：体质是由先天遗传和后天获得所形成的个体在形态结构和功能活动方面所固有的、相对稳定的特性，与心理性格具有相关性。其基本原理概括为：体质过程论、心身构成论、环境制约论、禀赋遗传论四个基本原理。
其中，环境制约论认为，环境、社会对体质的形成与发展有着重要的制约作用。也就是说，在个体体质的发展过程中，生活条件、饮食构成、地理环境、季节变化以及社会文化因素都可产生一定的制约性影响，有时甚至可起到决定性作用。
当代疾病谱的变化中，冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中等慢性非传染性疾病成为临床的常见病、多发病，而这些疾病的发生与环境因素（膳食结构、生活方式等）密切相关。如肥胖是2型糖尿病的重要危险因素，每天增加看电视2h会增加肥胖和患糖尿病的风险。
1 膳食结构变化对痰湿体质的影响
食用油、蛋类、奶类、糕点等与代谢综合征的患病呈正相关；深色蔬菜、畜肉、禽肉等与代谢综合征的患病呈负相关。
中医学认为，此种膳食结构多是偏于肥甘、膏粱厚味、油腻腥膻，易积湿生痰，而形成膏脂痰湿浊。
《灵枢·逆顺肥瘦》篇所说：肥人，贪取也;
《素问·奇病论》：素食肥甘，肥者令人“内热”，甘者令人“中满”。
《张氏医通》：“膏粱过厚之人，每多痰”；
《杂病源流犀烛》：“饮啖过度，好食油麦猪脂，以致脾气不利，壅滞为痰”。
朱丹溪：“肥白人多痰湿”。
李东垣《脾胃论》：饮食失节，过嗜膏粱酒醴，则影响脾胃的运化功能，致使痰湿内停。
现代研究发现：脂肪摄入过高，造成的脂代谢紊乱（表现为：血总胆固醇、甘油三酯、极低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低）是产生“痰浊”的重要物质基础。
因此，膳食结构的变化，尤其是“高密度能量”的膳食结构，是痰湿体质形成和发展的重要物质基础。
2 生活方式变化对痰湿体质的影响
随着社会经济的发展，新技术、新设备的应用，体力活动的强度在降低，家务劳动在减少，人们生活方式和体力活动模式也随之发生变化，生活方式趋向静态的变化，体力活动严重不足。
缺乏足够的体力活动与罹患心血管疾病、糖尿病和肥胖病关系密切，并可增加患直肠癌、乳腺癌、高血压、血脂异常等的风险性。静态活动时间过多是导致各种慢病的危险因素。中医认为，这种生活方式，体力活动不足，多静少动，易致“久卧伤气，久坐伤肉”。《吕氏春秋·尽数篇》谓：“形不动则精不流，精不流则气郁”，使中焦壅滞，脾失健运，水湿停聚，酿生痰湿。
王琦对中医痰湿体质相关影响因素进行研究发现低运动水平、喜食油腻之物是影响痰湿体质的重要因素。因此，在对2型糖尿病的防治中，要重视对痰湿体质进行研究，其中膳食结构与生活方式是两个重要因素。
临证思考73：顽固失眠案
张某，女，49岁，2013年12月6号初诊。
主诉：失眠3年。
3年前，因为精神创伤导致失眠，虽然时过境迁，心伤已渐平复，但失眠却不见好转，病人坚持不用安定，但失眠越来越重，于是希望中医能帮她解决这个问题。
自述每晚只能在10点至凌晨2点之间浅睡，并伴有梦魇、心烦，舌尖略红，舌苔薄，脉弦细。
考虑柴胡加龙骨牡蛎汤证中的“胸闷、烦、惊”与病人表现相似，于是开原方加炒枣仁30克，连服14副，梦魇、心烦稍减轻，但是睡眠变化不大，既没有睡眠时间的延长，也没有睡眠深度的增加。舌脉依旧。调整处方：
黄连（捣）10炒枣仁（捣）30夜交藤30法半夏60生薏仁60甘草10。7副，睡前服。
复诊：诉效果很好，睡眠时间和深度都有进步，凌晨2点醒了之后，还能再睡到6点，只是深度稍差；梦魇消失，心中安静，精神见好。原方再进7服，减半量，以巩固疗效。后随访得知，睡眠情况一直稳定。
思考：中医认为，失眠的核心病机是“阳不入阴”，“心火”不能顺利通过“中焦”收藏于“肾水”之中；《内经》指出：“胃不和则卧不安”，说明胃路的畅达对于
心肾的相交至关重要，这实际上也是“中焦主枢”的一个具体体现，这个枢机运转的好，那么，心肾就能顺利相交，如此，睡眠才有保证。反观临床，那些脾胃不好的病人绝大多数睡眠都不行。本案后来的处方思路实际上是抓了两个“靶点”：1 用黄连、炒枣仁、夜交藤清心安神；2 重用法半夏、生薏仁和胃开中，畅达胃路，以利心肾相交。　
《灵枢·邪客》篇记载了一首治疗失眠的名方，即半夏秫米汤。其认为失眠的形成是由于卫气不得入于阴分，故夜间不能合目而失眠，并说此方对于新发之病，有“覆杯而卧”的效果。卫气不得入于阴分，何以用半夏秫米汤？伯高仅用交通阴阳几字概括之，后世医家虽多论及，但切中要害者莫如清代吴鞠通，他在《温病条辨》下焦篇中特设条文：“温病愈后，........，彻夜不寐者，半夏秫米汤主之。”卫气何以不能下交阴分而形成失眠呢？乃是因为“胃居中焦，为阳气下交的必经之路；中寒饮聚，致令阳气欲下交而无路可循，故不寐也。”半夏秫米逐痰饮而和胃，饮退胃和，中路畅通，则寐可立至。此方虽有覆杯之效，但历代医家多增味而用，这可能与原文对半夏秫米汤证的论述不清有关，唐代孙思邈在《千金要方·胆腑病》中立千金流水汤治虚烦不得眠，方中除半夏秫米外，另加酸枣仁、生地、茯苓、远志、黄芩、生姜等。上世纪三十年代丁甘仁先生常以半夏秫米汤合温胆汤治疗失眠。施今墨先生则常用半夏秫米汤合异功散治疗此证。近阅《王修善医学笔记》，书中记述一位干部，因工作繁忙，用脑过度，昼夜不寐，已一周余，伴干呕、厌食、体倦、脉滑，王氏抓住主症，以半夏秫米汤原方一剂而愈。
我的体会，临证善于抓主症很重要，往往主症一平，而病入坦途。当面对病情复杂，多重病机的时候，我们有时候需要通盘考虑，处方面面俱到；有时候又需要扣紧主症，单刀直入；这里面的轻重缓急怎么把握，治疗次第怎么安排，很能考验一个中医的水平。
仝小林老师主张“症--证--病”的处方模式，处方中的君臣药针对主症，以尽快缓解病人的痛苦，说白了就是对症用药；佐使药针对证候；另外，针对西医的病，会对病用药，以改善病人的西医“指标”。比如，一个痛风的病人，辨证属于痰热结滞，他会一方面用小陷胸汤针对证候；一方面用威灵仙、秦皮，针对“指标”，以降低血尿酸；这样，不仅病人症状得到减轻，西医指标也会好转，效果很好，对病人很有说服力。
又比如，一个糖尿病重度胃瘫的病人，主诉是顽固呕吐、严重便秘。辨证属于脾阳虚衰。处方结构：
1针对“主症”----用旋复花、代赭石、法半夏、生姜、茯苓止呕；大黄、肉苁蓉通便；
2针对“证”----用附子理中汤温振脾阳；
3针对“病”----用重剂黄连降血糖。
如果换成我，面对这样一个脾阳虚衰的病人，我是绝对不敢用30克黄连的，因为舌脉症根本不支持，但是事实证明效果很好，可见，仝老师的观点来自临床，很可靠，值得我们学习。
临证思考74：关于风药的拓展运用
笔者认为风药的临床运用远不止祛风散邪、发汗解表，其药性功用可概括为“散邪、燥湿、升阳、升清”。其中“风药胜湿”、“风药升阳”、“风药散火”是灵活运用风药的典范。笔者认为风、寒、湿、火诸邪均可配伍运用风药，风药的临床运用见于胃病、泄泻、下痢、便秘、头痛、黄疸、水肿、内伤发热、痿证、崩漏、白带过多、淋浊、鼻病、皮肤病、肠风下血等各个系统病症中。
风药即羌活、独活、荆芥、防风、升麻、藁本、苍术、白芷、威灵仙、秦艽之类，笔者认为它的临床运用远不仅在于祛风散邪、发汗解表，至少涵盖以下几个方面：
一是风药胜湿。笔者认为诸凡胃病、泄泻、头痛、黄疸、水肿、崩漏、带下、淋浊等种种疾病由湿邪为患者，均可配伍风药治之；
二是风药多轻扬上行，辛散升浮，能开太阳、升清阳、通督脉，张元素在《医学启源》中概括之为“风、升、生”。凡久泻、崩漏、带下诸病由于清阳不升引起者，均可于应证方中配伍风药治之。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生嗔胀”，清阳升而浊阴降则诸症平；
三是风药能散邪。其“邪”字当理解为风、寒、湿、火诸邪，而不仅仅限于风邪，故而笔者认为阴寒困于四肢之痹证、湿邪蕴于脾胃之胃病、阴火郁结之内伤发热等等均可运用风药配伍治之。
综上所述，药类法象，笔者将风药的特性概括为“散邪、燥湿、升阳、生清”八字。金元医家李东垣悟透风药的特性而创“升阳除湿”和“升阳散火”法，每集大队风药于处方中，乃是灵活运用风药的典范。风药的临床配伍运用可散见于各个系统病症中，现举例如下：
一．风药治疗胃病
胃病夹湿而见舌苔粘浊厚腻经久不化者，治疗时适当配伍风药，可以鼓舞胃气，宣通化湿，以助他药之效，防风是常用药物之一，加此一味，常取得意外之效。
因苦寒药久服而致胃湿经久不化者，也可酌配少量风药，如羌活、防风等。
肝木横逆犯胃的胃痛病人，见情绪波动则胃痛阵发、发则大便泄泻，可于方中配伍藁本、苍术等一两味风药。
二．风药治疗泄泻
早在《素问·风论》就有“旧风入中，则为肠风、飧泻”之记述。风性善动，风邪入肠，水气相搏则肠蠕动活跃而致肠鸣、便泄，此即“肠风”之象，类似于现在的肠易激综合症。
急慢性腹泻的治疗要重点抓五个环节：“肠积”“肠水”“肠热”“肠寒”“肠虚”，风药治疗腹泻的靶点有三个：
1“肠积”：主要表现为肠鸣、腹胀、腹痛；腹痛则泻，泻后痛减；后重、排便不畅，脉实，舌根苔厚浊等，在理气、消导、畅腑药中加入一两味风药，可以利用风药的走窜之性加速前药消积导滞的作用，同时，风药具有良好的止痛作用。
2“肠水”：表现为大便稀溏不成形甚至水样便。用“羌活8防风8+炒薏仁20车前子20”的组合，利用风药打开太阳，将阳明肠腑中过多的水湿引导到足太阳膀胱里，西水东调（注：阳明位于西方，太阳位于东方），减少肠腑水湿使大便脱水，从而迅速使大便成形。
张从正用风药发汗治飧泄，云：“飧泄不止，日夜无度，完谷不化者，发汗可也”，且在《儒门事亲·卷二》中有病案可证。喻嘉言《医门法律》明确提出运用逆流挽舟法治疗水谷下流之病，挽之升举而从表解，确有疗效，逆流挽舟治疗泄泻的代表方如人参败毒散、荆防败毒散，观其具体用药即是运用了羌活、独活、柴胡、前胡等风药。
3“肠虚”：见大便洞泄无度，全身一派气虚下陷之象，健脾益气药伍用风药可以托住下陷之清气并生发之，以固护正气。
三风药治疗便秘
润肠丸出自李东垣的《脾胃论》，全方组成为：羌活；当归、炒桃仁、麻子仁、大黄。炼蜜为丸。治大便秘涩、干燥，闭塞不通。疏风、润燥、和血，自然通利也。
三化汤：羌活；厚朴、炒枳实、大黄。治中风外有六经之形证，先以加减续命汤，随证治之，内有便溺之阻隔，复以此导之。
《古今图书集成·医部全录》中有“威灵仙丸”：“治高年津枯便秘。黄芪、威灵仙；炒枳实各等分，为末，蜜丸如梧子大，每服五七十丸，不拘时，姜汤白汤饮下，忌茶。”即记载了风药威灵仙治便秘的经验。
民国名医张锡纯学习邑中名医刘肃亭用威灵仙之经验，言大承气汤合威灵仙服之，“借威灵仙走窜之力以触发之，则硝、黄力之停顿者，可陡呈其开通攻决之本性，是以大便遂通下也。是威灵仙之于硝、黄，犹如枪炮家导火之线也。”张氏言“愚闻如此妙论，顿觉心地开通，大有会悟，后有仿此医案之时，亦随手奏效”（《医学衷中参西录》）。
三晋名医刘绍武先生创“利肠汤”，药用威灵仙10克；白芍30克，芦荟5克，甘草30克。治疗习惯性便秘，言“大便难，常苦不下，它药无效者，利肠汤主之”。亦取风药威灵仙宣通之性治疗便秘。
又如《仁斋直指》疏风散：羌活、防风、独活、威灵仙、白芷；炒枳壳、炒槟榔、火麻仁、炒杏仁、炙甘草。主治风毒秘结。
便秘用风药，一直觉得有点匪夷所思，有一次治疗一位杂病患者，在方中用了少量风药，欲解除她的头痛，没想到服药后她的便秘竟得明显缓解。我想到了输液，液体之所以能顺畅的点滴，一方面需要输液管道、针头的通畅，一方面也需要进气管的通畅，前者是阳明的降浊象，后者是太阳的升清象，升降是相因的，有其升才有其降。如果把进气管关闭，就相当于把太阳关闭，空气无法进入，输液瓶中压力不够，液体就会慢慢停止点滴，这就形成一个便秘的象，这个时候单用通便药效果可想而知，如果我们加用风药打开太阳，就像打开了进气管，随着空气的进入，瓶中的压力增加，停止的点滴就会很快恢复，其实这也是一种提壶揭盖的思路，这为我们治疗顽固便秘拓展了思路。
四．风药治疗头痛
风药在治疗头痛方面的特殊运用体现在治疗雷头风，其病情较头痛深重，且多在天气变幻、刮大风时痛重，其痛为满头内皆痛，且重时有似风雷之声，此乃风邪深入，闭塞清窍，不得发越疏散，经络不通，风寒湿邪互相胶结，郁壅不散之证。病源在于风寒湿邪互相胶结，故而主要运用风药祛其深入之风邪，除其胶结之寒湿，常以刘完素的清震汤为主，随证加减：羌活、升麻、藁本、蔓荆子、白蒺藜、荷叶；石决明、夏枯草；吴茱萸、苍术。
五．风药治疗黄疸
风药亦可配伍用于黄疸一症。众所周知重症黄疸茵陈蒿汤必用，但若加秦艽、白鲜皮、威灵仙等风药可以加强消退黄疸之效。当代名医朱良春教授治疗重症黄疸每以茵陈蒿汤加减，重用风药威灵仙加强退黄之功，亦在此理。
六．风药治疗水肿
风药与利水药配伍，可以引导停滞水液的流动，有助于利水消肿。
七．风药治疗内伤发热
风药治疗内伤发热主要体现在“风药散火”。“阴火”症见肌表形寒却肢热，筋骨间亦热，扪之烙手，此为内伤发热，实际上是三阳郁滞产生的一种“郁结之火”，治疗当疏导三阳，开窗散热。一方面用风药打开太阳，一方面稍用苦寒药清泻少阳郁热，一方面开畅阳明（这些病人或舌苔厚腻，或大便不畅，提示阳明开达的不好）。比如，升降散的结构，就是用蝉衣、僵蚕、片姜黄打开太阳，用大黄降泻阳明。可以根据具体情况加入黄芩、生地等清泻少阳之热。赵绍琴先生就极善于用本方治疗各种发热症，甚至于把本方当做调气方而用于杂病的治疗。

作者: 万里朝阳 时间: 2016-3-29 11:23
八．风药治疗痿证
痿证治疗上配伍风药，可以展放气机，贯通郁闭的经络，引导气血营养患处。
九．风药治疗崩漏
陈自明的《妇人大全良方》中载有治疗妇女崩漏的五灵脂散、荆芥散、独圣散，三个方子的药物都为风药，并对方义解释云：“以上三方，似非止血之药，如荆芥、防风，皆是风药，然冲任经虚，被风所伤，常致崩中暴下。”可以说这是运用风药治疗崩漏的雏形。对运用风药治疗崩漏有更广泛运用的仍是李东垣，用风药治血病，李东垣卓擅其长。崩漏不止，属于元气下陷，气不摄血，治以升阳除湿汤：黄芪、当归、炙甘草；升麻、柴胡、防风、藁本、羌活、独活、蔓荆子、苍术。都是生发阳气之药，可以挽回下陷之气，如此则不止血而血自止，不止漏而漏自涩。
十．风药治疗白带过多
白带为妇科常见病，常用羌活、升麻、柴胡、苍术、白芷、藁本；炒黄柏；陈皮、党参、炒白术、茯苓、炙甘草等。
十一．风药治疗淋浊
淋浊相当于慢性前列腺炎，清热化湿为常法，但临床实践证明，湿邪重浊粘滞，久伏存留，单纯祛湿，往往难以奏效。江苏省中医院何映教授提出从“风”论治慢性前列腺炎，认为一方面风药能胜湿，有利于局部湿浊的芳化；一方面风药有搜剔、宣达之功，与活血药配伍有利于局部炎症郁结的解除。何教授之经验方“风灵汤”即是由威灵仙、白芷、独活、防风；红藤、川牛膝、石韦、勾藤、萆解等组成。
十二．风药治疗鼻病
治疗鼻病，长期鼻塞不通，不闻香臭，头额昏沉，涕泪眵多。这是太阳不开，湿蒙清窍之象，以风药为主组方，令元气上出于阳道，常有良效。
十三．风药治疗皮肤病
治疗瘙痒，常用荆芥、防风、羌活、独活等风药。
疮疡之证，发于皮肤之间，肌肉之上，是风湿热毒郁滞于局部，不得疏散之象，《内经》所谓“营气不从，逆于腠理，乃生痈肿”。治宜疏导三阳，流转局部郁结的一气。一方面用柴胡、羌活、防风、桂枝、红花，开太阳，活血脉；一方面用黄芩、连翘等清泻少阳郁热；一方面用苍术、大黄等畅达阳明，总之，以“周流”为核心思想，所谓“大气一转，其结乃散”也！体虚之人可适当加入黄芪、人参、当归、炙甘草，以防邪毒内陷三阴，并可鼓舞正气、药气，一鼓作气，祛邪外出。
十四．风药治疗肠风下血
肠风下血是外风入肠，扰动肠络导致的肠道出血，在治疗肠风下血时，可酌情配用荆芥、防风等一两味风药。槐花散和槐角丸是治疗肠风下血的代表方，观其配伍用药，前者配用荆芥，后者配用防风，均是针对风邪入肠而设。
临证思考75：一气周流与失眠
一气周流又叫一元周流，是指一团元阳之气周而复始的升降出入运动。中医讲“道”，什么是“道”呢？大自然就是“道”。老子曰：“人法地，地法天，天法道，道法自然”，指出自然是最高境界，因为自然的东西是亘古不变的，是永恒的。中医学研究问题的思路是仰观天文，俯察地理，中知人事。天地是一个大宇宙，人体是一个小宇宙，张景岳先生讲到：“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳”，正是因为这一丸红日的升降出入运动才产生了地面的昼夜节律变化，四季寒暑往来，才有了动植物的生命，有了我们芸芸众生，有了万事万物的阴阳变化。《内经》讲到：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”，人是大自然的子女，我们体内这一息真阳的升降出入运动一定要与这一丸红日的升降出入运动保持高度一致，我们的健康才有保证，中医学提到的“天人合一”“天人相应”其实是指的这个问题，是这个意义上的“合一”“相应”，这是中医的灵魂所在。
升降出入运动就构成了一个周流的态势，一个圆运动，构成这个圆运动轨迹的有四个节点，就是展放、上升、内收、潜藏。根据同象原理，从方位角度，它们分别与东方、南方、西方、北方相对应；从四象角度，它们分别与太阳、少阳、阳明、少阴相对应；从脏腑角度，分别与肝、心、胃（肠）、肾相对应；从五行角度，分别与木、火、金、水相对应；从四季角度，分别与春、夏、秋、冬相对应；从一日看，分别与早晨、中午、傍晚、深夜相对应。
人体“元阳”从北方的潜藏状态经过东方的生发状态进入南方的盛大状态，是一个由阴出阳的过程，这个时候我们头脑清醒、思维敏捷、精力充沛、情绪饱满，可以进行各种活动及工作，这是一个“寤”的状态，就像大自然的白天一样；
“元阳”从南方的盛大状态经过西方的收降状态进入北方的潜藏状态，是一个由阳入阴的过程，这个时候我们会“但欲寐”，会从白天的兴奋、躁动状态过渡到抑制、安静状态，然后很快进入梦乡，这是一个“寐”的状态，就像大自然的黑夜一样。为什么要睡眠呢？为什么睡眠这么重要呢？因为生命是一个耗散的过程，有耗散就必须要有蓄养，否则生命如何维持？老子曰：“夫物芸芸，各复归其根，归根曰静，静曰复命，复命曰常，知常曰明，不知常，妄做凶”，就是万事万物都要有归根，最后都要回到生命的本源，生命的原点，去培植这个“根”，这样生命才能可持续，而睡眠就是人体最大的归根，是人体最大的“补药”，失眠病人面色憔悴、精神恍惚、头脑昏沉、神疲乏力、机能减退等等表现正是机体无法实现归根，精气大亏之象。
失眠是一个“日不落”的“象”，最常见的原因是西方的道路不通，“太阳”无法落山，无法顺利的通过西方到达北方。西方对应阳明，阳明对应胃家，即胃、肠，皆主“降”，《内经》曰：“胃不和则卧不安”，所以这个环节及其重要，它是实现阳气归根，水火既济，心肾相交的关键因素。失眠要方半夏秫米汤的治疗靶点正是这个环节，半夏走西方，善于开结，道路一通，南北自然可以贯通、交融，心肾得以相交，元阳得以归根，太阳得以落山，睡眠自可实现。重用半夏可以治疗失眠，道理就在这里。由这一味“药”我们引申出了一个“法”，就是开中、开畅阳明法治疗失眠。阻碍胃路的因素最常见的是痰湿，另外还有气滞、血瘀，所以柴胡疏肝散、血府逐瘀汤也可以治疗失眠，这个需要辩证，但是“方位”我们已经很清晰。这是西方的问题。
南方的问题：有些病人表现心烦、焦虑、舌红、脉躁动浮大、口干、口苦等热象，这是因为“太阳”留滞在南方迟迟不走所致，就好像夏天一直停留在这里一样，“至而不去为太过”，可以用黄连阿胶汤或百合地黄汤等寒凉、滋润药“热者寒之”，以帮助亢旺的阳气扭头向下走。另外，诸安神药也是通过收敛元阳而达助眠之效的。
北方的问题：主要是“虚”和“寒”的问题。或者气血虚，无力接纳归根的元阳；或者肾中虚寒，寒热格拒，元阳无法归根。前者代表方如归脾汤，后者如潜阳丹、四逆汤。朱良春先生提到的温补镇摄法、祝味菊先生提到的温潜法治疗失眠就是针对这个环节。
东方的问题：元阳流转到东方时由于生发不畅，不能顺利达到南方的盛大状态，升降相因，升不好自然也就降不好，病人于是表现为白天极度困倦，而夜晚则难以入睡。黄煌老师对此有精彩论述，现引用如下：
                        《麻黄附子细辛汤治疗睡眠障碍》
Y女士，1966年生。睡眠障碍，日夜颠倒两个半月，而且不知何故，上个月月经淋漓不净二十余天，两下肢浮肿，脉沉弦，舌苔湿润，舌质嫩红。与麻黄附子细辛汤加干姜甘草，药后睡眠大好，能睡到自然醒，而且白天精神抖擞。
H女士，1978年生。睡眠障碍，入睡困难，而且梦多，伴腰痛如坠，并诉月经40余天不至，白天人极困倦，遇冷即腹痛。与麻黄附子细辛汤加桂枝干姜甘草，药后3天，月经即来潮，睡眠安然。
日出而作，日落而息，自从盘古开天地，人类无不如此生活节律，何以颠倒？其中必有“障碍”。障碍在哪里？依《伤寒论》看，在少阴，所谓“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。“欲寐”，就是那种似睡非睡，精神萎靡，困倦思睡而不得的状况。障碍是什么？中医说是“寒”（寒袭太阳，太阳不开----编者注），许多患者见恶寒、无汗、头痛、腹痛、腰痛、牙痛等，有些女性还有闭经，这种状态，犹如人处数九隆冬冰天雪地之中一般，而服用麻黄附子细辛汤后，往往周身温暖，微微汗出，通体舒坦。这个时候，人体也会恢复原有的平衡，睡意自然降临。
麻黄附子细辛汤是少阴病的代表方之一。麻黄、附子、细辛三药，均为辛温药，具有发汗、止痛、散寒、温经、通窍等功效，倘若对证，此方取效神速，但不对证，也有小毒。那么，如何才能对证？我的经验，必须看人，其人必定疲惫无神，而且大多恶寒无汗。而“无神”两字最为重要。
麻黄附子细辛汤可以单用，也可适当加味。通常我加些桂枝、干姜、甘草，一来解毒增效，二来调味健胃。此方用量不必过大，如上两案，不过麻黄10克、制附子15克、细辛10克而已。
引申开来，风药治疗失眠，其实也是针对的这个环节。
中央的问题：土位于中央，不主正时，但四时的流转离不开土。土有问题也会失眠，李可先生的大弟子郭博信老师曾治一重度失眠病人，根据右关脉空虚，重用一味白术，病人很快入睡。白术乃太阴土家正药也！
综上所述，可以看出，失眠的实质是一气的周流出了问题，我们“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，找出“逆”之所在，并给予相应处理，就可以很好的解决睡眠的问题。
古人云：“理事不二”，“理可顿悟，事宜渐修”。又云：“有理走遍天下，无理寸步难行”。理上我们通达之后，方向就明晰了，接下来就是在事上的反复操作、熟能生巧，我觉得这是研习中医的不二法门。
临证思考76：李可先生学术思想学习心得
《伤寒论》以六经生理为基础，阐释其病理变化，不单是外感病可用，实可以统万病也。明伤寒六经之理，可达万病皆通之境界，可以内通于六经（脏腑经络气化），外应于六气，万病皆在掌握之中，可以一禺三反之。
1坎离卦解
离卦寓心，真阴寓于中，坎卦寓肾，元阳潜于内。二者互为其根，人体合而观之，一阴一阳而已；更以阴阳凝聚观之，一团元气而已。无极――太极――两仪――四象――八卦
2理论上，《伤寒论》沿袭内经之学术思想，特别重视“元气”（元阳、真气）。“气”是流动着的“信息－能量－物质”的混合统一体；
3“气化”二字，乃一部伤寒之真机！
4伤寒者，邪伤太阳寒水之经也，非独为风寒所伤立论，邪犯太阳寒水之界，诸邪皆寒也，故太阳赅风寒暑湿燥火六气，皆有恶寒也；表阳被郁，太阳不开，故有一分恶寒，即有一分表证。治之以开腠疏表，因势利导之，以从太阳之开，麻桂峻剂为首选；体弱、气虚、年老诸辈，宜助少阴之阳，少阴者，太阳阳气之根源也，故麻黄附子细辛汤为常用之剂，因为六经为一体，六气乃一气也！
5桑菊银翘诸方，乃上窍不利之剂，轻浅伤风之剂也，和营卫，疏表寒之力不足，太阳重证不可与也。
6 今人只知冬月为伤寒，不知一年三百六十日，日日皆有伤寒，只要见得是太阳经证的面目，即是伤寒也。
7少阴是三阴的基础，为坎中一点真阳之所在，也是一身之根基，故三阴阳亏，皆可补少阴；三阴阳衰，终要累及少阴；浊阴寒凝久伏不化者，皆可加用四逆辈。
8三阴为三阳之根，三阳不解者，必入三阴。三阳不振者，即可助三阴之阳，姜桂附是也。
9仲景之论，阳气阴血不分也。阳即是气，血即是阴。干姜辛热，太阴正药；附子大辛大热，少阴正药；四逆汤从先后两天着眼，互为资助，并以炙甘草和谐之，故能起重疾沉疴，为回阳救逆之正局。格阳者用通脉，戴阳者用白通，格拒不能受药者，热药冷服或加入童便引导之。（“回阳”---回纳元阳，使其归根之意也！）
10厥阴主合，厥阴不合表现为少阴精气、元阳的外散，首选来复汤收敛之。
11破格救心汤，着重走右路，收藏归根：
用干姜打开太阴收藏之门；
用参附草汤竣补少阴精气，迅速立极；
用生龙牡、磁石、山萸肉，助厥阴之合，制止少阴精气、元阳的外散；
用麝香，开达太阳，促进左路的生发。
12少阴阳气实一身阳气之根，见阳虚四逆皆可用之，不必待肢厥、脉微矣，三阴阳虚，皆可用之。太阴阳虚，轻则理中、建中，重则四逆辈；厥阴阳虚，也用四逆，观乌梅丸可知。
13三阳统于阳明，三阴统于太阴。
14三阳统于阳明，阳明不衰，邪断不能入三阴也，阳明为三阴之屏障。阳明包括胃腑、肠腑，居中属土，万物所归，无所复传，是脏腑诸有形之邪外出的路径。太阳蓄血，有桃核承气汤，以阳明为出路；少阳胆腑证，发热而呕，心下急，郁郁微烦，大柴胡汤或柴胡加芒硝汤，也以阳明为出路。邪犯三阳，均会累及阳明，太阳有鼻鸣、干呕；少阳有心烦、喜呕，呕而发热，故太阳以姜枣和胃止呕，少阳以姜夏和胃止呕。
太阴为后天之本，与阳明同为中气。先天之气，非“胃气”不能滋，内经云有胃气则生，无胃气则死，伤寒也有除中死证。李东垣因之而创脾胃论，但仍以仲景为最。大小建中汤为太阴轻剂，理中汤为太阴中剂，附子理中汤是太阴重剂，临证宜时时固护太阴脾气，四逆汤之干姜本身就是开太阴的要药。总之，治病要时时处处顾护“胃气”----“阳明、太阴”也！
15阳明-太阴属中焦，是心、肾交通之要道，“阳明宜通不宜滞，太阴宜温不宜寒”，寒凝滞塞，中路不通，心肾不能交，失眠诸症生矣！
16北人南人孰之阳气更亏？北方冰裂之地，冬长夏短，天地多寒而少暖，其人腠理密，阳气虚于外而实于内，又多热饮热食，助内在之阳气，故北人阳气不易亏。南方天地偏于长养，天气暑热，其人腠理疏松多汗，阳气外散，内里空虚，又常饮凉茶冰水，阳气多伤而少助，故南人阳气多亏也。因此，南方更宜仲景之学，养生宜时时处处顾护少阴阳气。
17阴阳水火，共居一体，不可分也，但有多少偏颇，有阴无阳，谓之死阴；有阳无阴，谓之孤阳。
18三阴病病机：
（1）太阴病多见中焦寒湿，“太阴之上，湿气主之”。太阴脾主运化，负责把胃受纳的“饮食水谷”变化为人体的能量物质—“气血津液精”，以充养五脏六腑，四肢百骸，组织细胞，包括增益少阴中的精气。这是一个“吸收”之象，也就是一个“开”之象，只有太阴正常的“开”，营养物质才会源源不断的进入身体，营养身体，这是太阴主“开”的一层意思。人出生之前，是以先天生后天；出生之后，是靠后天养先天，无先天则无以立命，无后天则无以维系生命，所以说，脾胃是后天之本。仲景时时处处顾护“胃气”（胃气----包括阳明和太阴）。补中、健中、温中、理中，皆一理也，只是程度不同而已。
（2）三阴之极，最终均要累及少阴，少阴病的主导是元阳之气的衰败，故四逆汤，三阴皆可用，治之回阳、助阳、救阳。
（3）厥阴病的关键在“外散”，厥阴之上，风气主之，风大则外散严重，也就是疏泄太过，治之当收之、敛之、镇之、潜之、降之。或用山芋肉、乌梅、五味子等以酸敛，或用磁石、紫石英、生龙牡等以镇潜少阴外散的精气、元阳。
19心源性、中毒性、失血性休克及急症导致循环衰竭的急危重症病人，多是“少阴-厥阴合病”的表现，既有少阴元阳衰败之候：见面色咣白或萎黄、灰败，唇、舌、指甲青紫，口鼻气冷，四肢冰冷，目闭口开，神识昏迷，气息奄奄，脉象沉微迟弱；又有厥阴不合，疏泄太过，精气外散之候：见冷汗淋漓，喘息抬肩，二便失禁，脉散乱如丝，雀啄屋漏，或如潮涌、壶沸，数急无伦，一分钟120～240次以上。
20仲景时时顾护“胃气”（阳明-太阴）。在六经用药中处处皆能体现。
太阳――桂枝汤以姜枣和营卫。亦以姜枣和胃气也，炙甘草和诸药，亦和胃气也。啜粥以滋胃气，以助汗之源也。
阳明――白虎汤以粳米同煎以和胃气也。
少阳――小柴胡汤之用夏姜、参枣草皆助胃气之剂。
太阴――建中、理中以助太阴脾阳，强脾之正局也，为万世不易之法，后世诸家皆禀之。
少阴――四逆汤中干姜乃温脾、开太阴也。
厥阴――乌梅丸蒸之以五斗米下，特顾胃气也。
21
干姜30－60：太阴正药，温开太阴也！
熟附子50－100，肉桂10－15 ：少阴正药，直补坎中一阳。
炙甘草10－15，以土覆火也！
法半夏、砂仁――开阳明。
细辛――交通太阳之表和少阴之里。
山萸肉、乌梅、五味子------收敛厥阴，减少少阴精气、元阳的外散。
炙甘草，覆盖少阴之火，护火神品！
22 六经本是一经，六气乃是一气，皆人体坎中阳气也！
23 三阳病机，重在“元气”的流转失常――失开、失枢、失合
⑴太阳――失开！治疗太阳病重在开腠疏表；
⑵少阳――失枢！治疗少阳病重在枢转升降，畅通上下内外，服小柴胡汤后，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然汗出而解也”。
⑶阳明――失阖！失于通降！三阳统于阳明，六腑以通为顺！六腑皆借阳明为出路！白虎、  承气皆为合降之剂，潜镇阳气，通降六腑也。
24天之大宝只此一丸红日！人之大宝只此一息真阳！
25人之一身，凡“元气”不到即是病。
26三阳病治“元气”，三阴病救 “元气”，乃治病之总则。
27三阴病机：太阴失开；少阴失枢；厥阴失合（导致“元气”外散也！）。
⑴太阴病机―――阴寒――湿盛（太阴不开）――理中汤
⑵少阴病机―------阳衰------热少（坎阳不足）------四逆汤
⑶厥阴病机―――风大――气散（疏泄太过）------来复汤。
三阴病机重在本气失化，少阴之上，热气治之，乃坎中一点真阳，坎阳乃命火也，为人身生机所在，故少阴病机重在阳气虚衰。
28从生理看， “少阴之上，热气主之”，热气即元阳也。元阳乃人生之本。先天本已不足，后天更易亏损，故人身之阳有亏无满。人身之病皆阳气为病也，阳气一处不在，则一处即生病，人体某一个地方阳气有亏，则这一处必定会阴寒湿浊凝聚成形，出现疼痛、肿块等，因为，阳化气，阴成形也！
29生命的主体只有一个，就是这一团“元阳之气”。
30太阴病：寒湿停阻，太阴不能开；少阴病：元阳虚衰，命火不足；厥阴病：风气疏泄，过度散漫，导致少阴精气、元阳外散，可以乌梅、山萸、五味子等酸敛之。
31李老破格救心汤乃三阴并治之剂，用干姜温暖太阴，打开收藏之门、三阴之门；用参附草救少阴精气；用山茱萸、生龙牡收敛厥阴外散之气。
32厥阴病主要问题是“风大”，疏泄太过也！
33六气本为一气，六经本为一体。真阳氤氲其间，子时发于少阴，出于三阳，故少阴阳旺则一身阳气皆旺，少阴为一身阳气之总枢也（少阴主枢！），但少阴的元气又依赖“阳明--太阴”的后天“胃气”以充养。
34厥阴风气不疏则元气滞塞，血脉不行，导致经络阴寒凝滞，当归四逆汤主之。
35垂危病人多是“少阴-厥阴合病”，阳衰且散，少阴之“气血阴阳”皆欲亡失，当在大剂四逆汤温补少阴元阳之气的基础上，加用乌梅、山茱萸、五味子之类助厥阴之合，以收敛外散的元气。来复汤乃“收”厥阴的峻剂！收厥阴的实质是收厥阴之“风”，使元气不再继续外散流失也，破格救心汤就是这个组方思路。
36先天之元气，非“胃气”不能滋，故四逆汤用干姜温暖太阴，以打开太阴之门，帮助元气顺利进入少阴，进入收藏状态。
37内经、仲景皆首重阳气，阳气者元气也，真气也，生气也。六经本为一经，六气本为一气，三焦本为一焦，皆坎中一阳流行其间也。元气为一身之本，只求充裕 + 流畅（元气的充裕在于三阴，元气的流畅在于三阳），则万病不生。
38三阴病多为能量不足，阳气虚衰，皆以少阴阳气为其根本，故三阴病多合病，并病，多合而治之，回阳饮（附子、干姜、肉桂、炙甘草）为三阴并治万全之剂。但太阴之上，湿气主之，故太阴要兼治其湿，苓夏为常用之品；厥阴之上，风气主之，多致元气散乱，以来复汤治之。
39三阳病多以能量流转之“开合枢”失常为主，故治以疏表开腠，清凉开泄，消导通腑为主，太阳病重在疏表以开之，少阳病重在转输升降运动，阳明病重在通、降。
三阳在经之邪，必以太阳为出路，故三阳经证皆要疏表；三阳腑证必以阳明为出路，故太阳有桃核抵挡，少阳有大黄芒硝，阳明有三承气也。
40六经本为一体，乃一气流行其间也，故六经之阳衰，四逆类皆可加减用之。如太阳之桂枝加附子汤，太少两感之麻黄附子细辛汤，即使胃寒、胆寒、三焦之寒证，皆可加减用之。三阴重证，无论何经，回阳饮均为正剂，以奠其根基。
41“元气”为生命之本，无论何病皆为“元气”之病。六经无论何经，五脏无论何脏，皆要调治这团“元气”。元气旺则人旺，则阴寒不凝，水饮不生，气血流通而万病不生！元气衰则人衰，元气亡则人亡。
42三阳病的治疗重在畅其用。顺其“开合枢”流转之情，因势利导，重在除邪。
三阴病的治疗重在扶其体。紧紧扣住补益少阴元阳之气，以固根本。
临证思考77：从病例谈治疗小儿高热的三个要素
王某，女，3岁，2014年3月初诊。
高热4天，T39.0度，伴鼻塞，清水鼻涕，汗少不畅，时有咳嗽，咽红赤，尿短黄，舌苔厚腻，纳呆，时腹痛，大便臭。听诊右肺呼吸音低，有痰鸣音。血象正常，胸片示：右侧支气管炎。用抗生素、退热药，体温仍然居高不下，故求诊中医。
辨证：三阳合病
处方：麻杏石甘汤合小柴胡汤加味。
麻黄8柴胡20生石膏30黄芩6乌梅6马齿苋20法半夏6生姜4片党参6大枣3甘草3黑丑8炒杏仁4。2副。泡半小时，大火急煎10分钟。每隔一小时服药50--100毫升。告知家属，如果汗出持续、均匀、遍身、微微，就说明汗出到位了。
当天下午2点服药，之后徐徐出汗，体温开始递降，傍晚解一次稀便，精神见好，半夜体温最低曾降到35.8度，次日复诊，体温36.5，整体情况不错，仍咳嗽，查舌苔仍然厚腻，改用麻杏石甘汤合保和丸，3副，服完咳嗽也愈。
体会：我对小儿高热的治疗经历了漫长的探索过程，之前也是一波三折，屡屡失败，始终觉得不得要领，经过长时间的学习、思考，思路慢慢清晰起来。
人体是一个“热源体”，正常体温之所以相对恒定，得益于机体有良好的散热系统，从而使得产热与散热保持着动态的平衡。一旦某种原因导致产热增加或（和）散热减少，就会引起发热，而治疗的原则不外乎：减少产热、增加散热。
产热系统：人体就像一个大的化学工厂，食物的分解、细胞的各种氧化还原反应都会产生热量，而这些代谢的动力源是坎中一阳，它以相火的形式寄于少阳胆腑，以支持机体的各种生理活动，故曰“凡十一脏皆取决于胆”。当少阳郁热时，机体产热就会增加。
散热系统：一个是太阳皮肤，一个是阳明胃肠道。皮肤是一个半透膜结构，始终要保持通透的状态，通透了才能很好的散热，汗孔中医又叫“玄府”，至精至微，是机体与外环境交换的窗口，宜开不宜闭；肠道也是一个重要的散热途径，它是排泄浊热糟粕、病理产物的大通道，阳明系统的正常状态是虚实更替，胃实则肠虚，肠实则胃虚，一旦胃实肠也实，就形成了“胃家实”的阳明病，从而严重影响它的散热功能。
如果风寒闭表，玄府关闭，就会导致太阳系统散热障碍；如果食积中州，腑道壅滞，就会导致阳明系统散热障碍。
临床观察，小儿常常是着凉与停食并见。或者先着凉，气血外趋抗邪，内里正气相对不足，稍稍饮食不注意就会导致停食；或者先停食，气血趋于消化道，体表正气相对薄弱，稍有冷暖失宜，就会感受风寒。太阳、阳明的散热功能被阻断，少阳产热相对有余，于是内热蜂起，高热在所难免。
所以，治疗小儿高热我们若紧紧抓住三个要素：“太阳寒、少阳热、阳明积”，则思过半矣！
简约之，
太阳寒：抓无汗或汗出不畅。
少阳热：抓咽红赤、扁桃腺化脓、舌边红、尿黄赤。
阳明积：抓舌苔厚腻、纳呆、口臭、大便干结或大便臭。
组方结构不外乎针对这三个环节，只是具体的主次不同而已。
通过开表、消积，打开太阳、阳明以增加散热，见效的标准是：
1出正汗：要具备三个指征（1）出汗的时间：持续一个时辰，“一时间许”；（2）出汗的程度：出小汗、出微汗，“遍身折折微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”；（3）出汗的面积：手脚心都要见到汗，“欲令手足俱周”。这样才叫出透汗了。
要达到以上目的，还要借助“辅汗三法”：连服、啜粥、覆被。
2轻泻：大便次数增加，一日2--3次稀便。
祝味菊先生认为39度以上的体温属于“亢温”，严重消耗正气，不利于机体抗邪，要适当抑制，因此我常结合清泻少阳、抑制产热法，主要是用辛寒、苦寒药物，如生石膏、黄芩、大青叶、板蓝根等等。我还借鉴了郭博信老师治疗外感高热的“酸寒退热法”，采用乌梅、马齿苋，酸敛相火，扩充到这个环节中，以增效。
临证思考78：聚合性痤疮案
赵某，女，28岁，2014年2月初诊。
自诉面部痤疮数年，间断治疗，年前时候明显加重，为求速效曾就诊于某省级医院皮肤科，外用加内服西药，无明显效果，转求中医。
刻诊：面部痤疮密布，以前额、下颌、耳前为重，粉刺、丘疹、囊肿、结节、脓疱混处，惨不忍睹。皮肤油垢晦暗，咽红赤，尿黄，大便正常。舌红，舌苔白厚，脉滑。
辨证：风寒、瘀血、毒热、湿浊壅滞皮肤，郁闭营卫。
处方：防风10白芷10桂枝12艾叶12细辛6制乳香10制没药10白蒺藜30皂角刺10片姜黄12浙贝母15白鲜皮12苍术15牵牛子10鸡矢藤40。7服，水煎服。嘱其可在煎药时配合熏脸。
服用两周后，痤疮开始明显消减。但服至第4周时，进展变慢，脉见虚象，病人自述乏力，腰酸，上方去乳香、没药，加红参20银杏叶20。服用至第7周时，痤疮已平，只留下色素，调方：
麻黄15炒桃仁10红花10当归12白蒺藜30皂角刺10竹叶10黄芩10苍术20牵牛子10鸡矢藤40红参20银杏叶20。服用2周后，色素基本退净，面色光泽。嘱其严格控制进食肥甘厚腻、生冷油炸之品，严禁熬夜，以防病情复发，前功尽弃。
体会：从“象”上看，痤疮其实就是堆积在皮肤营卫间的一堆垃圾，从这个角度说，痤疮的局部辨证只有实证没有虚证，治疗的目标就是把它分化瓦解。这堆垃圾至少包括4个方面的问题：
1 皮脂腺导管角化、堵塞，是太阳不开之象，所以用防风、白芷等辛温开表之品，开腠理，开毛窍，开导管，以利垃圾外排。
2 皮脂的大量分泌，是阳明壅滞，湿浊上泛之象，所以用苍术、牵牛子、鸡屎藤，化湿降浊，畅达阳明。
3 脓包、脓点是“痞坚之处必有伏阳”的表现，是局部淤积化热之象，故用白鲜皮，以皮走皮，清解皮肤毒热。
4 囊肿、结节是血瘀之象，用桂枝、艾叶、细辛、乳香、没药、片姜黄等，以温通化瘀消积。
我的体会，临床上这四种情况常常同时存在，只是侧重点不同而已，治疗时应该4管齐下，一把抓。
这类病人多久治不愈，从整体辩证看，这是正气不足的表现，由于元气不足，没有足够的力量推动皮肤营卫的循环，导致这堆垃圾久久不去，所以后期我多加入黄芪或红参、银杏叶，以扶助正气，增强机体排毒的能力。本例病人，前期的脉象滑而有力，到后期，脉渐无力，虚象显露，也是这个道理。
以上是我辨治痤疮的经验，即局部辨证与整体辩证相结合。
另外，有的痤疮病人脏腑功能严重紊乱，那就只能先调整脏腑，待整体水平见好后，再转手治疗痤疮。曾接诊过一位病人，女性，33岁，痤疮不算太严重，但脉象极差：脉无神，左寸、尺虚弱无力难寻，左关郁结；右关尺紧滞。提示病人心肾不足，木土不和，这种情况如果直接去治疗痤疮肯定效果不好，所以只能先调脏腑，再治痤疮，次第进行。
临证思考79：复发性口腔溃疡的治疗理路
李某，女，18岁。口腔溃疡反复发作三年。
刻诊：舌体两侧、口唇内侧溃疡数个，溃疡面大而凹深，边缘红肿隆起，疼痛难忍。经期不避寒凉，月经量少不畅，时有痛经及月经紊乱（一月两次），舌边尖红，舌苔白微厚，脉滑。

辨证：中路不通，火不归原。
处方：细辛5生蒲黄（包）30黄连5黄芩12蒲公英30生甘草30法半夏10制附片10干姜（捣）6党参10。2副。
服一剂疼痛大减，两付服完，疼痛消失，溃疡基本愈合，嫌药苦不愿再服，随访三个月，没有大发作，偶尔感觉要复发，但很快就下去了。
思考：前辈有句名言“头面无实火”，这句话值得反复体悟。口腔溃疡的确是火热上炎，灼蚀口腔粘膜的结果。而这个火从哪里来？应该往哪里去？它的归宿在哪里？值得思考。
其实这个“火”是离位的相火，就像一个回不了家的孩子，游荡在外，胡作非为，它的家是下焦的肾，是坎宫。我们的任务不是消灭它，而是把它送回家，它本是人体的“能量”，是“正气”，只不过现在放错了位置而已，正气与邪气有时只是一位之差。
“火”要想从上焦到达下焦，必须经过中焦，所以，中路通不通是问题的关键所在。中路包括阳土：阳明胃、肠；阴土：太阴脾。胃、肠主通降，一旦壅滞，道路不通，相火必然无法归根。太阴主“开”，嗜食生冷，不避寒凉，暗伤脾阳，内寒不断，凝滞太阴，导致太阴不能正常的“开”，这个“火”也无法顺利归位。在《思考中医》里刘力红老师有这样一段话，很值得大家反复思考：“现在很多人只知道苦寒能降火，滋阴能降火，如果用了苦寒，用了滋阴，这个火还是降不下来，他就没招了。应该知道降火有多途，特别我们学习了太阴篇，知道太阴的“开”就是为了使这个“火”入里，就是为了使这个“火”收藏，就是为了使这个“火”能降下来，甘温为什么能除大热呢？其实就是着眼在太阴这个开机上（用温热剂打开太阴，使相火能够顺利回归坎宫，回到本位，这就是土伏火、土藏火的意义所在-----注）。从太阴的开机着眼，也就能够很好地理解四逆汤的重要作用，也就能够很好地理解太阴篇的意义所在。”
顽固性口腔溃疡的病人由于初期滥用寒凉药，脾阳都有不同程度的损伤，阳虚生内寒，寒主凝滞，导致太阴不能正常“开”，无法接纳归根之“火”，所以，治疗多是温凉药并用，道理就在这里。现在回头再看甘草泻心汤，对里面为什么用干姜就会豁然开朗。
本案病人，舌苔微厚，提示胃腑不畅，故用半夏化湿开中；平时嗜食生冷，不避寒凉，痛经，提示太阴有寒，故用附片、干姜等，温暖脾阳，散寒解凝，畅达太阴之路。这是治本环节。
细辛、生蒲黄，化瘀消肿止痛，效果快捷，这是我的经验药对；黄连、黄芩、蒲公英，清热解毒，苦降相火；生甘草有类激素样作用，清热解毒、缓急止痛、生肌收口，重用是关键。这是治标环节。
口腔溃疡的病机结构不外乎此，大家可以验证。
临证思考80：子宫内膜异位症案
刘某，女，42岁，2014年6月1号初诊。
两年前因为每次月经期出现腹部剧烈疼痛而就诊于某医院，诊断为腹壁子宫内膜异位症（注------腹壁子宫内膜异位症属于特殊部位的子宫内膜异位症，是子宫内膜异位症的一种，一般认为是在剖宫产手术时，肉眼难以发现的子宫内膜碎片，散落在腹壁切口，并种植于其中造成的），随即做了手术，术后两年，每逢月经期腹部会有一些不适，但尚无大碍。

自述这次经期又开始剧烈腹痛，辗转反侧，坐立不安，牵涉至整个腹部甚至后背，自觉在手术处有一肿块，拒按，好象被一股力量在使劲拔拽一样，疼痛难以忍受。舌脉基本正常。
经期洗澡、不避寒凉饮食。
目前当务之急是快速控制疼痛。
辨证：寒凝血瘀，脉络不通，肝风内动。
处方：小茴香20桂枝10细辛10麻黄5当归30川芎10赤芍20炒白芍20元胡10制没药10生蒲黄（包）10五灵脂10生牡蛎60生姜4片大枣4枚（撕开）。2副。
效果：服药后半小时感觉痛势渐渐缓和，嘱其一小时服一次药，服药两次后，疼痛平息，可以慢慢翻身、起坐、下地活动。一天后上班。
建议病人平时服用大黄蛰虫丸和桂枝茯苓丸，缓消癥块。下次经前可以再服用几幅汤药。
思考：本案的病机并不复杂，但如何能快速镇痛，需要一些处方技巧，我认为至少要把握以下三个重要环节：
1 辛散药的使用：我的处方是以少腹逐瘀汤做底方的，原方辛散药有小茴香、炮姜、肉桂，我只保留了小茴香，加入麻黄、桂枝、细辛。中医认为，疼痛的机制包括“不通则痛”和“不荣则痛”，拒按和喜按是判断实痛和虚痛的关键，本病人疼痛拒按，显然属于实痛，提示病变处严重拥堵，气血无法周流过去，于是不通则痛。当务之急是快速打开通路，哪怕是打开一点缝隙，气血只要能稍稍流通开来，疼痛就能缓解。这就需要象麻黄、细辛这样辛散走窜的急先锋，力量、速度都能到位，才能不负众望，快速起效。《神农本草经》讲麻黄有“破症坚积聚”的作用；《本经疏证》曰麻黄“能彻上彻下，彻内彻外”；前人认为其“能深入积痰凝血之中”、能“通阳解凝”，等等，实际上就是辛散破结的作用，这是麻黄非常重要的一个作用，常被我们忽视。治疗阴疽的著名方剂阳和汤里之所以用麻黄，我认为也是取其这一点，因为阴疽也是一种“积”。
2 控制局势药的运用：疼痛产生的另一个机制是正与邪相争，就像一场战争一定是由双方交战才能形成一样，因为一个巴掌拍不响。正邪相争的严重程度与疼痛的程度相一致，本来正气与邪气相争的目的是为了除掉邪气，但是，如果战争过于激烈，疼痛就会难以忍受，反而会耗散元气，这时需要适当的压制一下正气，控制一下局面，以缓解疼痛。另外，疼痛时，病人坐立不安、辗转反侧、或吐、或泻，是一种肝风内动之象，需要平息。
有4类药物可以起到压制正气的作用：（1）重镇平肝药：如紫贝齿、石决明、珍珠母、生牡蛎等；（2）苦寒清肝药：如龙胆草、苦参、栀子等。石恩骏先生经验，治疗膜样痛经、子宫内膜异位症等顽固性痛经，常于少腹逐瘀汤中加入栀子50克，效果显著。（3）酸敛药：如乌梅、白芍、五味子等。比如治疗腹痛的经典方剂桂枝加芍药汤，就是重用了酸敛的白芍。以前对祝谌予先生的过敏煎中为什么会用到乌梅、五味子这些酸敛药，很是费解，这样会不会敛邪呢？实际上，此时敛的是正气，通过适当的敛制正气、缓和战争，以迅速缓解过敏症状，因为，过敏症状的产生也是正邪激烈相争的结果，西医用扑尔敏、激素治疗过敏为什么可以迅速起效？原因也在这里。
大家知道，器官移植后的主要问题是排异反应，因为移植的器官是一个异物，正气很难与其相容，所以就会起而攻之，产生排异反应，这样就会造成一些不必要的损害，所以西医会用大剂量的免疫抑制剂，通过压制正气，来缓解排异反应。
（4）甘缓药：如甘草。甘草有缓急止痛的作用，这个“缓急”就是缓解这种“急痛”的意思。
需要指出的是，这种方法只在疼痛剧烈，难以忍受的情况下才应急的用一下。
3 注意保持阳明系统的通畅：阳明是人体最大的降浊通道，是保证气机升降出入运动正常的关键环节，通腑为什么可以止痛呢？道理就在这里。
另外还需注意，麻黄与生牡蛎的配伍使用问题，朱步先先生有一张“麻牡散结汤”，就是用二者配对治疗急性乳腺炎过用苦寒药或抗生素后，导致肿块僵硬不消者，往往服一两付，即可热退肿消。先生认为，麻牡相伍，牡蛎收敛之性，可监麻黄之发汗；其化痰软坚之力，可助麻黄散结，药仅二味，相制相须，赞助成功。我们可以引申开来治疗那些需要散结的疾病，如痤疮、乳腺增生、前列腺增生、麦粒肿、淋巴结炎、囊肿等等。
治疗“阴积”，麻黄与熟地相伍；治疗“阳积”，麻黄与牡蛎相伍。
如果从六经辨证角度看，本病属于太阴病之------太阴经病。因为脾主大腹，经脉循于腹部，太阴经脉一旦瘀滞不通，就会导致腹痛。《伤寒论》中用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤主之。
临证思考81：对“百病皆生于郁”“百病皆生于虚”的思考
学习中医已近20年，回想这一路觉得特别的感慨，从当初的纷繁复杂，云里雾里，一团乱麻，到现在稍稍的有一点清晰，确实不容易。一门学问，如果越做越复杂，那说明我们的路子不对；如果越做越简约，越明晰，说明我们基本上入门了，中医更是这样。老子曰：“道生一，一生二，二生三，三生万物”，万物都是在“道”这个原点上衍生出来的，呈现在我们面前的就是这些东西，千变万化、万象纷呈，但是，这个只是“象”，不是背后的那个东西，我们应该越过这一层，去抓住背后的“道”，抓住它的“灵魂”。这个过程就象老子讲的：“为学日益，为道日损，损之又损，以至于无为”。
中医是建立在中国文化深厚土壤里的一门医学，中国文化的核心是“和谐”，所以，中医是讲究“和为贵”的医学，是秉持“中道”的医学，它讲“平衡”，认为，健康的人叫“平人”，“平人者，不病也！”，一旦偏离了“中”，偏离了这个“平衡”的状态，就产生了疾病。何为“平衡”呢？就是没有太过，也没有不及。太过就是“实”，不及就是“虚”。“实”是邪气实，“虚”是正气虚，所有的疾病形成都走不出这个格局，这也是我们的治疗目标，只要把这两种状态逆转，机体就会重新回到“平”的状态，回到健康的状态。《老子》第七十七章曰：“天之道，损有余而补不足”，这是天地所以亘古不变的原因，实际上，这也是医之道。
中医治病有八法，归结起来就两法：补法与泻法。汗、吐、下、清、消，是泻法范畴；温、补是补法范畴；和法是补与泻的联合使用。
这样，我们的思路不断的往后退，往后缩，从万物的层面退到三的层面、二的层面、一的层面，就会越来越接近事实的真相，越来越接近“道”。视角从仰视到俯瞰，慢慢就会把中医看清楚。因为，“不识庐山真面目，只缘身在此山中”。
抓住“虚、实”，就抓住了中医的关键。“虚”，当然是指正气虚，包括气、血、阴、阳的亏虚。“实”是指什么呢？前人有句精辟的话：“留而不去，其病为实”。凡一切停滞下来，郁结不走的东西，就是邪气，就是“实”，包括：气郁、血郁、火郁、痰饮水湿郁、食郁、寒郁。虚实之间是一个因果的关系，也是一个问题的两个方面：正气亏虚，周流无力，运转缓慢，很多东西就会慢慢沉积下来，形成各种病理产物，阻碍道路，形成正虚--邪实的格局；反过来，这些停滞郁结之物久久不去，必会暗耗正气，形成邪实--正虚的格局。上过临床的人都知道，很少有纯虚、纯实的病。
我的体会，局部的病大多是一种壅实之象，需要疏导、宣通，如：神经性耳鸣、神经性耳聋、角膜白斑、白内障、黄斑水肿、眼底出血、鼻窦炎、急慢性咽炎、痤疮、酒糟鼻、黄褐斑、颈椎病、老慢支、肺气肿、哮喘、扁平疣、腰椎间盘突出症、高脂血症、糖尿病、高血压病、痛风、慢性肝炎、慢性肾炎、局限性水肿、慢性结肠炎、前列腺炎、前列腺增生、痔疮、睾丸炎、附睾炎、阑尾炎、跟骨刺等等，这些疾病，它们的病变局部都是一种或轻或重的郁结，都不离上述气郁、血郁、火郁、痰饮水湿郁、食郁、寒郁的范畴，这个可以从大量的医案中找到佐证。董汉良先生著有一本《痰瘀相关论》，就是从这个角度解读疾病的。在陈天祥先生作的序中有这样一段话：“夫人之为病，（全）在气、血、津液之变，杂病尤然，弗明此理，徒耗药石耳！气道贵乎清顺，气血畅行，津液流通，何病之有？三因伤人，必气血停郁，水气内停。前者云瘀，后者曰痰，凡病不离其中，故古有‘百病多由痰作祟’，‘无瘀不作病’之谓。
我想到了薛振声先生的全息汤，薛先生治疗很多疾病都是以这张方子为底方，效果很好，这一定是抓住了疾病的某些共性，我们看它的组成：柴胡12g、桂枝10g、白芍10g、瓜蒌10g、薤白10g、枳实10g、苍术10g、陈皮10g、厚朴10g、白术10g、茯苓10g、猪苓10g、泽泻12g、生地10g、丹皮10g、生姜10g、大枣10g、甘草10g。
柴胡、瓜蒌、薤白---------流通气郁；
丹皮、芍药-------流通血郁；
生地-------------流通火郁；
苍术、厚朴、陈皮、炒枳实-------流通食郁
桂枝、白术、猪苓、茯苓、泽泻------流通痰饮水湿郁。
可见本方完全是一张宣通障碍、消除郁结之方，我觉得这是薛先生广用本方的原因所在。现代人，郁滞性体质的非常多，有的甚至是几个郁结同时存在，所以，治病首要疏通、解郁。然后才是扶正收功。

像小柴胡汤、柴胡桂枝汤、大柴胡汤、防风通圣散、五积散等等这些运用极广的方，都是流通的结构。“有病无病，防风通圣”；“一首五积散，房上不喊房下喊”。
《伤寒论》讲到：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。就是要求我们通过舌脉症能找到“逆”之所在。具体操作步骤：第一步，辨虚与实；第二步，辨“虚”证中是何者虚；“实”证中是何者郁。
《黄帝内经》讲到：“升降出入，无器不有”。大到一个国家，小到一个个体，一个器官，一个细胞，要想充满活力，就需要不断地新陈代谢，吐故纳新，不断的损有余补不足，这样才能永葆青春。从国家这个层面看，一方面弘扬正气，就是扶正，补不足；一方面打击腐败，就是祛邪，损有余；从机体、器官、细胞层面看，补虚就是注入新鲜元素；泻实就是消除郁结，打扫垃圾；经过这样的一益一损，我们又回到了平衡的健康状态。
临证思考82：疏通道路治失眠
李某，女，62岁。2014年8月2号就诊。
自述失眠一周，入睡极难，有时甚至彻夜难眠，伴胸膈不畅；口苦，心烦，情绪急躁易怒；偶尔小睡片刻，口角流涎；舌脉不详（注：患者是老病人，平素情绪压抑，心事重重，近期曾摸过其脉，脉弦紧滞。素体脾寒，腹部遇凉易腹泻）
辨证：气滞血瘀，痰火扰神
处方：香附10薄荷15元胡10炒桃仁10黄连8夜交藤15合欢皮10法半夏12陈皮10茯苓12甘草3竹茹15炒枳实6肉桂4。
服两剂后，睡眠明显改善，共服用6剂，睡眠完全正常。
思考：失眠的实质是心肾不交，其实，并不是心肾不想相交，而是不能相交，为什么？因为相交的道路不通了，所以，治疗失眠的关键是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，就是要找出“逆”在哪里？道路堵在哪里？
一般来说，有五个因素可以导致道路壅塞：1 气郁；2 血郁；3 火郁；4 痰饮水湿郁；5 太阴寒郁。简单的失眠可能只是其中一个环节不通，如，单纯的血郁环节的问题，我们用血府逐瘀汤解决，痰湿困滞者用半夏秫米汤或温胆汤解决，气郁者用柴胡疏肝散或麻黄附子细辛汤解决；复杂者则可能是数个环节皆有问题，如本案。
阳气入阴则寐；阳气出阴则寤。阳气回去了就睡着了，阳气出来了就醒了，就这么个意思。所以你看人能睡觉、能清醒，关键在于“阳气”能出、能入，进出自如。阳气能出来就出来，能进去就进去，要想这么痛快的话，前提是进出的这个道路是通畅的。
如果道路堵塞了，阳气想出出不去，表现为嗜睡；想进进不来，表现为失眠；有的进出都困难，表现为晚上睡不好，多梦纷纭；白天又不清醒，昏昏沉沉。
现在人，大部分都是以实为主，以气郁、痰阻为主，这时候单用养心安神来治疗失眠，效果很有限，不理想，相反你用舒肝、化痰的药来治疗失眠，效果就很好，对于血郁严重者有时甚至需要加入大量的鳖甲来破结。
在《临证辨象》中，李玉宾老师谈到：一个同事，平时身体还可以，最近两天睡不着觉了，半天都睡不着，一旦醒了很难再入睡，脉弦急促而有力，说明是一气郁堵在里面，这种脉象按说可以用四逆散，如果不是以失眠为主诉，如果只是告诉我身上不舒服，没有劲，如果以这个为主诉的话，我可能就会用四逆散。她说以失眠为主，我用的麻黄附子细辛汤。余国俊老师在他的书里说过，麻黄附子细辛汤治疗失眠效果很好。这个病人我也给她用的麻黄附子细辛汤，加了点黄芪桂枝之类的，不是很多，五、六味药吧，就吃了一副药，她的整个睡眠问题就完全解决了，好了，一觉到天明，效果非常满意。
大家可能会想，失眠本身是阳气不能回来，阳气收不回来导致的心神不能安藏，所以睡不着觉。为什么用疏通开散的麻黄附子细辛汤，反而能睡着觉呢? 本来要它回来，它回不来，你再往外推一把，不是更回不来了吗? 为什么反而能睡了，效果还这么好? 其实，人能睡能醒，关键还是这个道路要通畅，道路如果通畅的话，该醒的时候就醒了，该睡的时候就睡了。麻黄附子细辛汤相当于是清扫道路，左路堵塞了，你用麻黄附子细辛汤这么一推，道路通开了，这个时候阳气自然就回来休息了。如果我们在临床上碰到这种郁滞的脉，摸着很有劲，弦象很明显的时候，我们可以因势利导，利用它这股郁憋的力量来打通道路。象这个失眠的病人，我们就可以利用。

作者: 万里朝阳 时间: 2016-3-29 11:24
《眼科奇书》这本书为什么好，就好在这里，木气郁滞在眼睛上了，局部红、肿，他用麻黄、细辛给你开通，借着这股郁劲，因势利导，给你散开，疏通开就好了。
人体一气周流，左升右降，任何一路出了问题，都可能导致阳气回不来而出现失眠。如果是郁滞在左路了，我们用疏通升散的办法，特别是这种突然出现的失眠，可以用麻黄附子细辛汤疏通，见效很快。
临床上，失眠还是以邪气实、郁结重、道路不通这样的情况常见。对于失眠时间长的，结滞深的，脉涩的，我们可以用：大量的柔四逆散滋养肝阴、肝血；小剂量的麻黄附子细辛汤疏通气郁；鳖甲破结，疏通血郁；效果很好。原则就是把一气周流的道路通畅开，解决了这个问题，失眠自然就好了。这个时候你再用点养心安神的药，那随便用，都没有问题了；如果道路郁结的问题不解决，安神药天天吃也不会有什么效果。
还有一种失眠，是右路的痰热引起的。痰热留滞中焦，道路不通，阳气回不去，也会失眠，这时以清热、化痰为主，通开右路，重用半夏，效果很好。
失眠的治疗原则，就是疏通道路，让阳气可以自由出入。

作者: 胡子+新疆 时间: 2016-3-30 08:52
好！谢谢分享，学习了。

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