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标题: 太阳蓄水证一例 [打印本页]

作者: 何九公 时间: 2016-3-2 12:12
标题: 太阳蓄水证一例
本帖最后由何九公于 2016-3-2 12:23 编辑

某女，39岁，南宁某高校教师，2016年2月16日初诊，小便不利，呕逆二十多天；患者在十年前出现皮肤红斑，关节疼痛，日晒则加重，经医科大附院检查诊为红斑狼疮，并服用某免疫抵制剂及泼尼松三年，但病情并没得到很好治疗，红斑与关节疼痛仍时有发作，最后病休不能工作，同时因服用激素后出现肥胖及胃肠道反应而对西医失去信心，转求中医治疗，经某中医生诊治，关节疼痛及红斑症状基本得到控制，只是在特别劳累或天气急剧变化时偶有发作，几年来也一直坚持服用该医中药，病情稳定，半工半休，有时还可应邀到外地讲学。这次发病起于春节前，先有发热咽痛咳嗽等外感症状，病后同样是求医于前经治中医，经服用中药后发热咽痛咳嗽稍减，但随后逐渐出现小便不利，不能自主排尿，只能带着尿不湿让小便点滴而漏，口渴欲饮，然水入则吐，最后非止饮水，连喝的米粥及入胃之食均频吐而出，前医换过多方，小便不利及呕吐症状不减，米食不进，日渐虚弱，已卧床不起近20天，而患者因以前服用激素治疗副作用后对医院甚为反感，无论家人如果劝道也不愿住院治疗，最后经朋友介绍，要求出诊到其家中为其诊治。诊见慢性病容，面色苍白无华，神清形瘦，声低气怯，卧床不起，诊见小腹隆起胀满如孕状，腹肌软，无压痛，舌质淡紫，舌中后部苔腻，脉浮弱。

综其脉证，诊为太阳蓄水证，并处五苓散加人参：桂枝10、茯苓30、泽泻15、白术10、猪苓15、生晒参10.

三副，一副一天，清水500亳升煎取300毫升，分温两服。

作者: 何九公 时间: 2016-3-2 12:16

作者: 何九公 时间: 2016-3-2 12:17

何九公发表于 2016-3-2 12:17

作者: 何九公 时间: 2016-3-2 12:29
出诊后第二天，患者家人打来电话告诉好消息，按医嘱煎服第一副药一天后，病人呕吐已有减轻趋势，有尿意，但仍不能自主排尿。嘱其继续服用。当把三副药全部服用后，呕吐渐止，稍能进食一些米粥，病人也自感精神比前好转，

作者: 何九公 时间: 2016-3-2 12:36
本帖最后由何九公于 2016-3-2 14:44 编辑

第二出诊，见患者精神状态大有起色，呕吐已止，每次可以进食一小碗米粥，已略能自主小便，但尚不能象平时那排空，说话不再象前几天那样声低气怯，舌中部后的腻苔也渐消退，掌色也稍显润色，没有前几天那样苍白无华了，小腹的胀满也消减退不少。

作者: 何九公 时间: 2016-3-2 12:37

作者: 何九公 时间: 2016-3-2 12:38

作者: 何九公 时间: 2016-3-2 12:39

作者: 何九公 时间: 2016-3-2 12:51
我不知道患者此次发病前医到底用了什么方，哪些药，但是从舌脉症状判断，患者显然少阴虚寒为本，太阳蓄水为标，初用五苓散作汤三副，从服后反应来看，思路还算对头，疗效也是可以。后面调方以附子汤治其本。

生晒参12、黑附片9（先煎）、白术12、白芍9、茯苓15、一副一天，清水500毫升煎取300毫升，分温两服。

作者: 杨金峰 时间: 2016-3-2 15:31

何九公发表于 2016-3-2 12:29
出诊后第二天，患者家人打来电话告诉好消息，按医嘱煎服第一副药一天后，病人呕吐已有减轻趋势，有尿意，但 ...

好帖，核心处方，用的好。

以我愚见，如果在有几个诊断指标，就更好了。比如，大便如何，血压如何。根据先生的处方，估计患者的血压，不会有什么大问题吧。

作者: 何九公 时间: 2016-3-2 19:26

杨金峰发表于 2016-3-2 15:31
好帖，核心处方，用的好。

以我愚见，如果在有几个诊断指标，就更好了。比如，大便如何，血压如何。 ...

能大便，但因为进食少，大便不多，以前血压高，我出诊时没带血压计，不知道当时血压多少，用是证用是方，也没有考虑血压是多少。

作者: 何九公 时间: 2016-3-2 19:27

杨金峰发表于 2016-3-2 15:31
好帖，核心处方，用的好。

以我愚见，如果在有几个诊断指标，就更好了。比如，大便如何，血压如何。 ...

能大便，但因为进食少，大便不多，以前血压高，我出诊时没带血压计，不知道当时血压多少，用是证用是方，也没有考虑血压是多少。

作者: 胡子+新疆 时间: 2016-3-2 21:53
愚以为猪苓汤似更妥。

作者: 何九公 时间: 2016-3-3 09:18

胡子+新疆发表于 2016-3-2 21:53
愚以为猪苓汤似更妥。

谢谢参与，五苓散与猪苓汤都有利小便之效，但一寒一热，本质差异很大，本例为什么选猪苓汤更妥?尚望先生详论。

作者: 一吐了之 时间: 2016-3-3 11:23
学学先生的临床。读先生的医案，显见寒邪入腑，气不化水之证，五苓对证之方。病之日久，必伤少阴而郁闭，请试用四逆散加茯苓，橘梗，小便通，一切証自然消失。这是范中林的意见。

作者: 何九公 时间: 2016-3-3 11:45

一吐了之发表于 2016-3-3 11:23
学学先生的临床。读先生的医案，显见寒邪入腑，气不化水之证，五苓对证之方。病之日久，必伤少阴而郁闭，请 ...

谢谢一吐先生提出建议。

作者: 胡子+新疆 时间: 2016-3-3 21:36
一点看法供参考。一此患不能断为太阳蓄水证。久病屡医体本虚，又感发热咽痛咳嗽等外感症状，时医见此“热像”必以寒凉，致伤胃气而呕逆不止。胃气既伤，下焦无阳以化气致膀胱水停表现为小便不利。此呕与小便不利虽为五苓散之见证，然非也。五苓散方后曰多饮暖水，汗出愈。说明五苓散实是发汗利小便之方。此患久虚敢汗否？二脉浮虚。此浮脉当是血虚之像而非太阳病脉见证。三舌质淡紫，舌中后部苔腻。舌前水滑齿痕后见黄苔，阳虚水停又见化热之像。邹澍曰水停而火生则猪苓汤其治也。以滑石替桂枝，以阿胶替白术为育阴利小便。故宗证脉舌象当先以猪苓汤，后观其脉证再议补虚或温阳。

作者: 溪流 时间: 2016-3-4 14:32
好医案。

作者: 何九公 时间: 2016-3-4 15:09
本帖最后由何九公于 2016-3-4 15:13 编辑

胡子+新疆发表于 2016-3-3 21:36
一点看法供参考。一此患不能断为太阳蓄水证。久病屡医体本虚，又感发热咽痛咳嗽等外感症状，时医见此“ ...

此例为太阳蓄水证无疑，因为无论是病史及症状舌脉都与经文相符，《伤寒论》：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。

中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

本案的小便不利、烦渴引饮则吐，是非常典型的，说实话，执业近三十年，我也是第一次遇到此证，只是以前读其他老中医医案，多有记录，所以印象很深，当时看到病人，一下就想到相应条文，同时，以前也曾看有些文章认为太阳蓄水证并无膀胱蓄水胀满的实质，就我此例看到的情况来看，图片可以看到小腹胀满非常明显，以手按压患者则诉有小便溢出，本案既有五苓散典型状，更有小便潴溜膀胀胀满的实证，所以才把这个病例发上来。将来也算个临床资料。

药后第二天患者呕吐渐止，胃纳进小便利，如非方证相应，必无此效，当然，猪苓汤证同样有烦渴引饮小便不利，但猪苓汤证之小便不利，多为小便短涩疼痛点滴而出，五苓散证之小便不利则无此特征，两者不难鉴别。

作者: 中西医融合观 时间: 2016-3-6 22:17
狼疮性肾炎（lupus nephritis, LN），表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。50%～70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。LN的世界卫生组织（WHO）病理分型为：Ⅰ型正常，Ⅱ型系膜增殖性，Ⅲ型局灶节段增殖性，Ⅳ型弥漫增殖性，Ⅴ型膜性，Ⅵ型肾小球硬化性。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常I 型和 II 型的预后较好，IV 型和VI 型预后较差。但LN的病理类型是可以转换的，I 型和 II 型者有可能转变为较差的类型，IV 型和V 型者经过免疫抑制剂的治疗，也可以有良好的预后。肾脏病理还可提供LN活动性的指标，如肾小球细胞增殖性改变、纤维素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎细胞浸润，肾小管间质的炎症等均提示LN活动；而肾小球硬化、纤维性新月体，肾小管萎缩和间质纤维化则是LN慢性指标。活动性指标高者，肾损害进展较快，但积极治疗可以逆转；慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。

作者: 中西医融合观 时间: 2016-3-6 22:19
五苓散与猪苓汤的鉴别！西医怎么看？

作者: 何九公 时间: 2016-3-7 10:01

中西医融合观发表于 2016-3-6 22:17
狼疮性肾炎（lupus nephritis, LN），表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。50%～70%的SLE ...

李老先生补充的资料很好，从西医的角度阐释了系统性红斑狼疮对肾脏的病害，本例病案，无疑是与红斑狼疮这个原发病有因果关系的，开始的时候我有怀疑是尿毒症，但是通过症状分析，与尿毒症不符，如果要与西医来个对接的话，我觉得与西医的动力梗阻性尿潴留很相似。

病人现在情况很好了，饮食正常，能自主排尿，但还是有些虚弱感；明天我可能还要出诊一次，到时把图片传上来。

作者: 南京陈斌 时间: 2016-3-7 12:16

何九公发表于 2016-3-7 02:01
李老先生补充的资料很好，从西医的角度阐释了系统性红斑狼疮对肾脏的病害，本例病案，无疑是与红斑狼疮这 ...

很好的病案，关注中。

作者: 中西医融合观 时间: 2016-3-7 17:58
如果每一个病案都进行中西医对照，而且病案记录完整，日积月累，中西医融合就能够实现了。搞临床工作，要想出成果，完整的、规范的资料积累，非常重要，拿出100例典型病案，比什么都重要。

作者: 中西医融合观 时间: 2016-3-8 06:17
建议何九公，让病人查一个尿常规，看看有没有蛋白尿，血尿，管型尿；再查查狼疮细胞。这样，病案就完整了，有说服力。

作者: 中西医融合观 时间: 2016-3-8 06:41
何九公的病案，五苓散治疗的是系统红斑狼疮这个疾病中的一个病理状态：狼疮肾炎！而不是系统红斑狼疮这个疾病。

作者: 常其柏 时间: 2016-3-8 10:32

何九公发表于 2016-3-4 15:09
此例为太阳蓄水证无疑，因为无论是病史及症状舌脉都与经文相符，《伤寒论》：太阳病，发汗后，大汗出，胃 ...

小便清白为用滑石之禁

作者: 常其柏 时间: 2016-3-8 10:34

何九公发表于 2016-3-4 15:09
此例为太阳蓄水证无疑，因为无论是病史及症状舌脉都与经文相符，《伤寒论》：太阳病，发汗后，大汗出，胃 ...

小便清白为用滑石之禁

作者: 南京陈斌 时间: 2016-3-8 12:00
随后逐渐出现小便不利，不能自主排尿，只能带着尿不湿让小便点滴而漏，口渴欲饮，然水入则吐，最后非止饮水，连喝的米粥及入胃之食均频吐而出，前医换过多方，小便不利及呕吐症状不减，米食不进，日渐虚弱，已卧床不起近20天……

诊见慢性病容，面色苍白无华，神清形瘦，声低气怯，卧床不起，诊见小腹隆起胀满如孕状，腹肌软，无压痛……

——该患者原发病，基础病是系统性红斑狼疮，当前主要的问题则有三个，尿失禁（不能自主排尿），呕吐，全身虚弱。

作者: 南京陈斌 时间: 2016-3-8 12:20

何九公发表于 2016-3-7 02:01
李老先生补充的资料很好，从西医的角度阐释了系统性红斑狼疮对肾脏的病害，本例病案，无疑是与红斑狼疮这 ...

诊见小腹隆起胀满如孕状……

本例病案，无疑是与红斑狼疮这个原发病有因果关系的，开始的时候我有怀疑是尿毒症，但是通过症状分析，与尿毒症不符，如果要与西医来个对接的话，我觉得与西医的动力梗阻性尿潴留很相似。

——同意何先生的看法。该患者的尿失禁当是尿潴留所致（小腹隆起胀满如孕状）。女性功能性尿潴留，常见的病理机制有两个，一是尿道压力大，一是膀胱逼尿肌收缩力下降。此患者十分虚弱，可能以后者为主。动力梗阻性尿潴留多为虚证，适合于五苓散而不是猪苓汤。患者用五苓散而收效，已经验证。如果继发尿路感染，则可另论。

作者: 南京陈斌 时间: 2016-3-8 12:35
本帖最后由南京陈斌于 2016-3-8 04:37 编辑

随后逐渐出现小便不利，不能自主排尿，只能带着尿不湿让小便点滴而漏，口渴欲饮，然水入则吐，最后非止饮水，连喝的米粥及入胃之食均频吐而出，前医换过多方，小便不利及呕吐症状不减，米食不进，日渐虚弱，已卧床不起近20天……

——至于呕吐，可以由尿毒症体内尿素氮、肌酐等非蛋白氮毒素刺激胃肠道所致，也可以只是单纯胃消化道平滑肌收缩乏力，动力不足所致。可检查尿常规，肾功能以帮助诊断。

作者: 何九公 时间: 2016-3-8 17:17
本帖最后由何九公于 2016-3-8 19:12 编辑

中西医融合观发表于 2016-3-8 06:17
建议何九公，让病人查一个尿常规，看看有没有蛋白尿，血尿，管型尿；再查查狼疮细胞。这样，病案 ...

谢谢李老生提出建议，只是病人现在的情况还没有条件做复查，因为患者实在不愿意再上医院，以前的住院病历及一些检查报告，今天我再出诊的时候，患者全部拿出来给我参考了，稍后会上传给大家参阅。

患者现在的情况是一天比一天好转，能自主小便，不呕吐、能进食，精神状态比原来好很多，但虚弱感还是明显，赞同李老生的患者是狼疮性肾病结论，这次太阳蓄水证只是狼疮性肾病受外感诱发并发的一证，本质上还是狼疮性肾功损害，要论完全康复难度还是很大的，不过从这段时间的疗效来看，医者与患者都很有信心，今天复诊的看到，太阳蓄水标证已基本消退，少阴虚寒与少阴瘀结的本质逐步显露。

今天处方。以附子汤与补阳还五汤化栽调之：黄芪30、生晒参6、全当归10、赤芍10、川芎10、桃仁10、红花10、地龙15、益母草15、黑附片9（先煎）、白术12、白芍15、茯苓15、陈皮5。

五副，一副一天，清水900毫升煎取600毫升，每天三次温服。

作者: 何九公 时间: 2016-3-8 17:24
本帖最后由何九公于 2016-3-8 19:13 编辑

南京陈斌发表于 2016-3-8 12:35
随后逐渐出现小便不利，不能自主排尿，只能带着尿不湿让小便点滴而漏，口渴欲饮，然水入则吐，最后非止饮水 ...

谢谢陈总版关注与支持，所提建议很中肯！现在患者没有条件做相关检查，主要是患者过去多次住院，实在是对医院有莫名排斥；今天复诊，患者把以前住院的病历拿出供我参考，下面我上传，大家参阅。

作者: 何九公 时间: 2016-3-8 17:25
本帖最后由何九公于 2016-3-8 19:15 编辑

这是今天的照片，与前几天的照片相比，可以看出腹部已经平坦，原来的是非常胀满隆起状。

作者: 何九公 时间: 2016-3-8 17:26

作者: 何九公 时间: 2016-3-8 17:29

作者: 何九公 时间: 2016-3-8 17:30

作者: 何九公 时间: 2016-3-8 17:32

作者: 何九公 时间: 2016-3-8 17:33

作者: 何九公 时间: 2016-3-8 17:44
该患者是一位高校教师，经历了多年的求医问病，屡经挫折，但对医生甚为尊重，对中医更是非常信任，言谈之间显出为人非常善良，作为医者，不尽心尽力进行救治，助其康复，于心不安，所幸用药后疗效尚可，希望后面治疗也是顺顺利利，患者能完全摆脱病困，恢复健康！

作者: 中西医融合观 时间: 2016-3-9 06:58
      少阴虚寒与少阴瘀结的本质逐步显露。

   今天处方。以附子汤与补阳还五汤化栽调之：黄芪30、生晒参6、全当归10、赤芍10、川芎10、桃仁10、红花10、地龙15、益母草15、黑附片9（先煎）、白术12、白芍15、茯苓15、陈皮5。

      五副，一副一天，清水900毫升煎取600毫升，每天三次温服。
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   请先生把诊断依据，中医病机，处方思路，做一个说明，以便大家学习，讨论。

作者: 中西医融合观 时间: 2016-3-9 08:11
大病之后，当徐徐而进，先调脾胃，而后驱邪，以免伤及脾胃，于病无益。因为没有看到病人，仅供参考。总之，以中医思路辨证论治，不要受红斑狼疮的影响，参考参考就可以了。

作者: 何九公 时间: 2016-3-9 11:25

中西医融合观发表于 2016-3-9 06:58
少阴虚寒与少阴瘀结的本质逐步显露。

主要是根据舌象脉象及望诊资料来判断，患者舌质淡紫，红为热，淡白为寒为虚，紫则为瘀，如果大家认真看，可以看出患者右侧舌边有一个很明显的瘀斑，另外患者的面色掌色是苍白的，也是虚寒的表现，还有一个情况我也没说，患者以前也查出地贫，这段时间看她结膜也是非常苍白，我估计血色素可能只有6--7克/L这样，用了我们药后面色手掌与结膜稍红润一点了，脉也是弱脉，从病史、舌脉等综合说，该患者这次发病是太阳少阴合病，少阴虚寒为本，太阳蓄水为标，两者有因果关系，再则我们从其过去的病理检查也可看出，活检发现肾小球肥大，系膜细胞及筋膜弥漫增生，肾间质灶性淋巴细胞和单核细胞浸泡伴纤维化，小动脉壁增厚等等，这些在中医来看，应归于瘀结之类。
在本阶段，患者的蓄水证虽然消除，但是能不能更好从本质上治疗其原发病，能不能改善她的低气血容量状态及整体气血运行状态是非常关键的。
补阳还五汤为主方治肾病综合症，是我个人的一点心得，现在我手中还在治一个小孩肾病综合症与一例尿毒症患者，疗效都是可以的，我都是以补阳还五汤为主方；本病案既然发上来了，我也不再私藏，也希望各中医同仁，多交流，相互学习，共同提高，认为我说得不对的，可以批评指正。

作者: 中西医融合观 时间: 2016-3-9 12:10

何九公发表于 2016-3-9 03:25
主要是根据舌象脉象及望诊资料来判断，患者舌质淡紫，红为热，淡白为寒为虚，紫则为瘀，如果大家认真看， ...

学习了，谢谢先生。

作者: llyyjj 时间: 2016-3-9 21:40
口干欲饮、小便不利、水入即吐，病起外感之后，是太阳蓄水证。按辨证施治应该能收到效果。
辨证论治有辨证论治的长处与短处，本案之蓄水证，用五苓散取效，是辨证论治之长，但基础病是一个顽固而严重的慢性病，红斑狼疮的肾病，一般也不会出现尿潴留，西医肯定还有认识，前面陈先生说的“动力梗阻性尿潴留”，大概就是，五苓散见效以后，就可抛开这个问题，考虑基础病的治疗了。

作者: 何九公 时间: 2016-3-10 10:28

llyyjj 发表于 2016-3-9 21:40
口干欲饮、小便不利、水入即吐，病起外感之后，是太阳蓄水证。按辨证施治应该能收到效果。
辨证论治有辨证 ...

谢谢李老师参加讨论，提出的意见也合我意，我后面用附子汤合补阳还五汤就是出于这个考虑，附子汤温阳益气利水，补阳还五汤益气通络化瘀，患者这个治了那么多年，久治不愈，正虚是主因，现在所表现出来的正虚，是阴阳气血俱虚，前阶段蓄水证时，阳气虚的特征最明显，解决了蓄水证后，其他深层的问题也显露出来，狼疮性肾病，从现代医学来讲，是一个很棘手的病，以激素为粮，是很多病人无奈的选择。

狼疮性肾病，在中医似属痹证入肾，初得病时治不得法，失治误治，搞成现在这个样子，痹毒盘居肾府，我用补阳还五汤，主要也是有用中医托法的涵意，中医托法是用补益气血和透脓的药物，扶助正气、托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的治疗法则。一般来说主要用于痈疮等外科疾病的治疗，但是只要好好分析一下托法的意义，在内科中同样有很多地方可以运用，特别是一些慢慢炎症之类的，我认为，一些致病邪气，能久居人体为患，就是因为人体正气不足无力驱邪外出，这个时候，托法就可以依证运用，用好了，往往就会有好的疗效。

本案患者，等正气稍复，气虚与血虚的症状改善，我还会有补阳还五汤的基础上考虑用炮甲或水蛭这两个药，一是加强透托之力，二也是针对病理检查发现的肾组织病理变化进行治疗。

作者: llyyjj 时间: 2016-3-10 10:50

何九公发表于 2016-3-10 10:28
谢谢李老师参加讨论，提出的意见也合我意，我后面用附子汤合补阳还五汤就是出于这个考虑，附子汤温阳益气 ...

风湿免疫类疾病，都是难治病，狼疮更甚。我治疗经验缺乏，想起一点说一点，给大家提个话头。
痹证入肾，是现代中医的说法，显然是对此类疾病的西医描述的认识，或者说，在西医论述此类疾病规律的提醒下想到的。
这里面我觉得有两个不清楚的地方，一是此类疾病，初起都有肌肉关节症状，中医有由此归入痹证范畴，是否合适？比如类风湿始终符合中医痹证内容，狼疮、系统性硬化症、皮肌炎……还有好多种，是否符合痹证诊断？
第二个不清楚的地方，此类疾病后期容易出现肾损害，在病史上，先有痹证再有肾损害，因果上是不是这样？西医有西医的道理，中医的病机学说，是不是也是认为痹证导致肾损害？

从中医来说，痹证与肾损害，如果是因果关系，应该是一种论治思路。如果不是因果关系，可能论治思路又不一样。
临床见到中医治疗失误较多的一种情况，比如狼疮初起，从痹证论治，大量应用辛温祛风湿类方药，后来出来变化，热化，虽然不一定是中药引起，但肯定也延误了治疗。

作者: 何九公 时间: 2016-3-10 11:39
本帖最后由何九公于 2016-3-10 17:21 编辑

llyyjj 发表于 2016-3-10 10:50
风湿免疫类疾病，都是难治病，狼疮更甚。我治疗经验缺乏，想起一点说一点，给大家提个话头。
痹证入肾， ...

李老师这样讨论很好，我说说个人的一些见解。
第一个问题：痹证入肾，是现代中医的说法，显然是对此类疾病的西医描述的认识，或者说，在西医论述此类疾病规律的提醒下想到的。
这里面我觉得有两个不清楚的地方，一是此类疾病，初起都有肌肉关节症状，中医有由此归入痹证范畴，是否合适？比如类风湿始终符合中医痹证内容，狼疮、系统性硬化症、皮肌炎……还有好多种，是否符合痹证诊断？

中医对痹证入脏的认识，应该是很早很早了“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也。外邪入侵人体，从皮毛-——肌肤——筋脉——六腑——五脏，是由表入里，一层一层的递进的过程，在内经虽没有明确指出是痹证这个病的演变程序，但我们从中医痹证的概念论，是符合外邪由外而入这个特点的，而关于痹证，内经有多处论述“血气皆少则无须，感于寒湿，则善痹骨痛”，“血气皆少则无毛……善痿厥足痹。”指出血气不足，不耐邪袭是痹证发生的内在因素。因此《素问·痹论》在论述肢体痹时说“营卫之气，亦令人痹乎……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”提出外因风寒湿之邪，只有在内因营卫之气逆乱的情况下，才有机会侵入机体而发生痹证。

这样我们应该很清楚，对于痹毒入脏，中医不是由于现代医学才认识到，而是早在内经时代就明确指出了，所以，我们中医人，在虚心学习现代医学之长处时，千万也要保持我们的自信心，对于中医经典，更要好好研读，用心去体验先哲们留给我们的宝贵财富，这样才能更好地继承、发展中医。

至于红斑狼疮、硬化病、皮肌炎等西医病名，只要有我们中医痹证的表现特征，完全也可以按痹证进行辨证治疗，只要辨证精确，用药老到，就会有好的疗效。
第二个问题，第二个不清楚的地方，此类疾病后期容易出现肾损害，在病史上，先有痹证再有肾损害，因果上是不是这样？西医有西医的道理，中医的病机学说，是不是也是认为痹证导致肾损害？

从中医来说，痹证与肾损害，如果是因果关系，应该是一种论治思路。如果不是因果关系，可能论治思路又不一样。

从上面第一问题的讨论中，我认为一般是先有痹，后有痹性肾病，两者有因果关系，但也是排除有些人先天肾脏不足，先是肾不好了再受外邪，两害相加，加重肾病的，因为人体受病，往往是最虚弱最薄弱的部位受到侵袭。

痹证的中医治疗，如果是高明的中医，肯定要辨证对待，不会一看到就大量辛温祛风湿类方药，中医的痹证分型，也有辨偏于风、寒、湿、热、瘀等证型的，不认真辨证，看什么病就有什么方，这是粗工所为。

作者: 中西医融合观 时间: 2016-3-10 16:29

何九公发表于 2016-3-10 03:39
李老师这样讨论很好，我说说个人的一些见解。
第一个问题：痹证入肾，是现代中医的说法，显然是对此类疾 ...

   先生的问题，把讨论引向了中西医融合的深层次。很多中医非常头痛的问题，与西医对照一下，就可能迎刃而解了。
   中医的风湿病（痹症），历节，是西医的什么病？在《中西医融合观》论证了痹症与西医的风湿性疾病是一致的；《金匮要略》中的“历节”与西医的类风湿疾病是一致的。具体的论证过程，不说了，我已经发布过了。

      现在，先把西医风湿性疾病发上来。
      风湿性疾病风湿性疾病是以关节痛、畏风寒为主症的一组极其常见的临床症候群。风湿病是风湿性疾病的简称，泛指影响骨、关节、肌肉及其周围软组织，如滑囊、肌腱、筋膜、血管、神经等一大组疾病。
分类：
1.弥漫性结缔组织病
（1）类风湿关节炎。
（2）幼年型关节炎。
（3）红斑狼疮
1）盘状；
2）系统性。
（4）硬皮病
1）局部型①线状；②斑状。
2）系统性硬化症①弥漫型硬皮病；②CREST综合征；③化学物（或药物）所致。
（5）弥漫性筋膜炎
弥漫性筋膜炎伴或不伴嗜酸粒细胞增多症。
（6）多发性肌炎和皮肌炎
①多发性肌炎；②皮肌炎；③与恶性肿瘤相关的多发性肌炎或皮肌炎；④儿童多发性肌炎或皮肌炎与血管病相关。
（7）坏死性血管炎和其他类型的血管病变
1）结节性多动脉炎。
2）变应性嗜酸性肉芽肿血管炎（Churg-Strauss综合征）。
3）超敏性血管炎①血清病；②过敏性紫癜；③混合性冷球蛋白血症；④恶性肿瘤所致；⑤低补体血症性血管炎。
4）肉芽肿性动脉炎①韦格纳肉芽肿；②巨细胞（颞）动脉炎伴或不伴风湿性多肌痛；③大动脉炎。
5）川崎（Kawasaki）病。
6）贝赫切特综合征。
（8）干燥综合征。
（9）重叠综合征。
（10）其他①风湿性多肌痛；②复发性脂膜炎；③复发性多软骨炎；④结节红斑。
2.血清阴性脊柱关节病
（1）强直性脊柱炎。
（2）Reiter综合征。
（3）银屑病关节炎。
（4）炎性肠病关节炎。
3.骨性关节炎。
4.感染性关节炎。
5.代谢和内分泌病所致的关节病
（1）晶体诱导的关节炎
①尿酸钠结晶所致（痛风）；②焦磷酸钙结晶所致（假性痛风、软骨钙化病）；③碱性磷酸钙结晶所致（羟基磷灰石）。
（2）其他生化异常
1）淀粉样变①原发性；②继发性。
2）血管病。
3）其他先天性疾病①Marfan综合征；②Ehlers－Danlos综合征；③成骨不全。
4）内分泌病糖尿病、肢端肥大、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能低下。
5）免疫缺陷病①低丙球蛋白血症；②lgA缺乏症；③补体缺乏症。
（3）遗传性疾病①先天性多关节弯曲；②过动综合征；③进行性骨化性肌炎。
6.肿瘤性风湿病
（1）原发性①滑膜瘤；②滑膜肉瘤。
（2）继发性①白血病；②多发性骨髓瘤；③转移瘤。
7.骨与软骨病变
（1）全身性、局限性骨质疏松。
（2）骨软化。
（3）肥大性骨关节病。
（4）弥漫性原发性骨肥厚。
（5）骨炎。
（6）缺血性骨坏死。
（7）肋软骨炎。
（8）其他。
8.非关节性风湿病
（1）关节周围病变滑囊炎、肌腱病、附着点炎、囊肿。
（2）椎间盘病变。
（3）原发性下背痛。
（4）其他①纤维肌痛、纤维织炎；②精神性风湿病。
9.其他具有关节症状的疾病
（1）周期性风湿病。
（2）间歇性关节积液。
（3）药物致风湿综合征。
（4）其他慢性活动性肝炎、多中心性单核－巨噬细胞增多症、外伤等。
从上述分类可以看出其中一部分是继发于病因较明确的疾病，如肿瘤、内分泌－代谢性疾病、感染等。在内科工作中最常见的风湿性疾病为弥漫性结缔组织病和血清阴性脊柱关节病。

作者: 中西医融合观 时间: 2016-3-10 16:32
1.弥漫性结缔组织病
（1）类风湿关节炎。
（2）幼年型关节炎。
（3）红斑狼疮
1）盘状；
2）系统性。

============================================
类风湿关节炎，与红斑狼疮是西医风湿性疾病的主要病种。

作者: 中西医融合观 时间: 2016-3-10 17:00
《金匮要略》中的历节，是类风湿关节炎的晚期，关节已经发生了变形；类风湿关节炎的早期是《伤寒论》中的304条，305条附子汤证，少阴阳虚寒湿证。类风湿关节炎的早期与普通的风湿性关节炎很难区别。

从中可以看出风湿性疾病、类风湿性疾病、红斑狼疮之间的相互交叉关系。从中医的角度来看，辨证论治没有必要把他们明确的区分开来。

作者: llyyjj 时间: 2016-3-10 17:23

中西医融合观发表于 2016-3-10 17:00
《金匮要略》中的历节，是类风湿关节炎的晚期，关节已经发生了变形；类风湿关节炎的早期是《伤寒论 ...

这个问题很重要，中医特长在辨证论治，西医辨病，但中医的辨证论治，要不要在“辨病”的框架内进行，这是一个关键问题。“辨病”的框架，用中医病名，还是西医病名，这是紧跟着的又一个问题，希望继续学习您的体会。

作者: 何九公 时间: 2016-3-10 17:30

中西医融合观发表于 2016-3-10 16:29
先生的问题，把讨论引向了中西医融合的深层次。很多中医非常头痛的问题，与西医对照一下，就可能迎 ...

从病因来讲，西医分得比较细，病理上研究得也比中医深一些，中医对这类疾病，是执简驰繁，治疗上不逊西医。

我一直认为老先生中医证态的参照融合是一项有意义的工作，中医人从现代医学中吸取有益营养，消化吸收转化成为中医的组成部分，从生理病理到诊断治疗，把中医还没完善的地方完善，这样，将来就会有一门比单纯的中医或西医更加完美的医学出现。

作者: llyyjj 时间: 2016-3-10 17:51
这个医案很有意义，应该深入讨论下去，我还有些意见，整理好再发。学会传图片了，先给大家推荐一本书，有的同行可能没看过。

作者: llyyjj 时间: 2016-3-10 17:54
我看的这本书，觉得是讲中医治红斑狼疮水平最高的，前段时间网上搜索，这位作者现在还能上班看病，是上海的名医。

360百科
沈丕安

沈丕安 1937年12月生，江苏吴江市人。1962年上海市中医药大学毕业。上海市中医医院主任医师、教授。历任内科主任，现任中医风湿病研究室主任、食疗研究室主任，上海中医药大学研究生导师。

作者: 何九公 时间: 2016-3-10 18:08

llyyjj 发表于 2016-3-10 17:51
这个医案很有意义，应该深入讨论下去，我还有些意见，整理好再发。学会传图片了，先给大家推荐一本书，有的 ...

谢谢李老师提供的信息，这本书我没看过，会网购回来看一下，我治病喜欢按我熟手的套路走，以临床实见证候为准绳，这样比较贴切临床实战要求，当然，平时多读一些各家医案，多了解一些疑难病种的最新研究成果，是非常有益，多读书，有了相当的了解，有些病，即使的第一次见到，也可做到心中有数。

作者: 中西医融合观 时间: 2016-3-11 06:36
本帖最后由中西医融合观于 2016-3-10 22:40 编辑

      我治病喜欢按我熟手的套路走，以临床实见证候为准绳，这样比较贴切临床实战要求，
============================================
      回复：
      难能可贵！按照中医的思路辨证论治，参考西医，参考中西医结合。不要乱了自己！病症结合，有其先天不足！
      从中可以看出风湿性疾病、类风湿性疾病、红斑狼疮之间的相互交叉关系。从中医的角度来看，辨证论治没有必要把他们明确的区分开来。
      仅供参考。

作者: 何九公 时间: 2016-3-11 10:39

中西医融合观发表于 2016-3-11 06:36
我治病喜欢按我熟手的套路走，以临床实见证候为准绳，这样比较贴切临床实战要求，
============ ...

老先生说的在理，中医处方当然是以中医的证为主，但是，对西医的病，西医的病因、病理分析、症状归纳，多了解一些，对中医没有坏处，比如西医的影像检查，生化实验等，我们当作中诊四诊的延伸，有些肉眼在微观层次看不到的，通过现代仪器，则不是难题，所以，两者并不冲突。

作者: 中西医融合观 时间: 2016-3-11 16:56

何九公发表于 2016-3-11 02:39
老先生说的在理，中医处方当然是以中医的证为主，但是，对西医的病，西医的病因、病理分析、症状归纳，多 ...

我非常支持中医病案能够有西医的各种实验室检查，这样，我们就能够分析证与西医病理状态之间的关系，日积月累，就能够使得中西医理论体系的融合。

作者: llyyjj 时间: 2016-3-11 20:43

何九公发表于 2016-3-10 11:39
李老师这样讨论很好，我说说个人的一些见解。
第一个问题：痹证入肾，是现代中医的说法，显然是对此类疾 ...

关于痹证入藏，我的理解与九公的有点不同。在痹论里的痹入五脏，是辨证论治的分类，或者是对痹证轻重、深浅的划分，皮、肉、筋、脉、骨，有浅入深。与现代医学的内脏损害不能直接对应。肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。显然是痹证最严重的阶段，从组织上讲，是骨损害，按脏腑分类辨证，就匮为肾了。同时，骨病治肾，是中医脏腑学说内容。可见与西医指肾脏损害，还不能对应。

风湿类疾病西医的肾脏损害，在中医辨证论治中，虽然也不离肾的辨治，但与痹证入肾应该不是一个概念。
另外，近年治疗风湿类疾病及由此引起的内脏损害，活血化瘀方法见效的报道较多。

作者: 何九公 时间: 2016-3-12 10:17

llyyjj 发表于 2016-3-11 20:43
关于痹证入藏，我的理解与九公的有点不同。在痹论里的痹入五脏，是辨证论治的分类，或者是对痹证轻重、深 ...

李老师这样理解经文是不对的，下面我把痹论原文转过来，一看就清楚。

作者: 何九公 时间: 2016-3-12 10:21
黄帝问曰：痹之安生？

岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。

帝曰：其有五者何也？

岐伯曰：以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。

帝曰：内舍五藏六府，何气使然？

岐伯曰：五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。

凡痹之客五藏者，肺痹者，烦满喘而呕；心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐；肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀；肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头；脾痹者，四支懈惰，发咳呕汁，上为大塞；肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄；胞痹者，少腹膀胱，按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。

阴气者，静则神藏，躁则消亡，饮食自倍，肠胃乃伤。淫气喘息，痹聚在肺；淫气忧思，痹聚在心；淫气遗溺，痹聚在肾；淫气乏竭，痹聚在肝；淫气肌绝，痹聚在脾。

诸痹不巳，亦益内也，其风气胜者，其人易已也。

帝曰：痹，其时有死者，或疼久者，或易已者，其故何也？

岐伯曰：其入藏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已。

帝曰：其客于六府者何也？

岐伯曰：此亦其食饮居处，为其病本也。六府亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其府也。

帝曰：以针治之奈何？

岐伯曰：五藏有俞，六府有合，循脉之分，各有所发，各随其过，则病瘳也。

帝曰：荣卫之气，亦令人痹乎？

岐伯曰：荣者，水谷之精气也，和调于五藏，洒陈于六府，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五藏，络六府也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。

帝曰：善。痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿，其故何也？

岐伯曰：痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。其多汗而濡者，此其逢湿甚也，阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。

帝曰：夫痹之为病，不痛何也？

岐伯曰：痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒，故具此五者则不痛也。凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵。

帝曰：善。

作者: 南京陈斌 时间: 2016-3-12 11:29

何九公发表于 2016-3-10 03:39
李老师这样讨论很好，我说说个人的一些见解。
第一个问题：痹证入肾，是现代中医的说法，显然是对此类疾 ...

第二个问题，第二个不清楚的地方，此类疾病后期容易出现肾损害，在病史上，先有痹证再有肾损害，因果上是不是这样？西医有西医的道理，中医的病机学说，是不是也是认为痹证导致肾损害？

从中医来说，痹证与肾损害，如果是因果关系，应该是一种论治思路。如果不是因果关系，可能论治思路又不一样。

从上面第一问题的讨论中，我认为一般是先有痹，后有痹性肾病，两者有因果关系，但也是排除有些人先天肾脏不足，先是肾不好了再受外邪，两害相加，加重肾病的，因为人体受病，往往是最虚弱最薄弱的部位受到侵袭。

——痹证入肾，现代的说法，此处的肾当指肾脏，累及肾脏病变。

“先天肾脏不足，先是肾不好了再受外邪”，中医言“先天之本在肾，后天之本在脾”。此处的肾是脏象概念里的肾，实质则是对机体泌尿、生殖、内分泌系统生理功能的概括与反映。这里当重点在内分泌系统。在现代医学理论里，风湿一类的结缔组织疾病，病因病机多数与内分泌免疫系统功能紊乱失调相关。急则治标，缓则治本，急性期当以抗炎，抗风湿为主，缓解稳定期则当以调节改善内分泌免疫系统功能紊乱失调为主，即中医所言的从肾去辨证论治。

作者: llyyjj 时间: 2016-3-13 09:44

何九公发表于 2016-3-12 10:17
李老师这样理解经文是不对的，下面我把痹论原文转过来，一看就清楚。

九公这样探讨，实际要对《痹论》的内容分析和考证，这怕影响本案主题，我看咱们先放一边。只要知道，《内经》对痹证，认识到了会涉及脏腑就行了，具体内容的对照，是另一个大课题。

风湿免疫类疾病，大多数能引起肾损害，红斑狼疮更容易，相对的，红斑狼疮肾损害的治疗效果还好一点，也许是因为病例多，报道的也多。
在本案，成功解决了小便不利伴呕吐，说明中医辨证论治的思路和经验方，在这些系统性疾病中，也有相当大的价值。接着就请大家谈中医辨证论治在风湿免疫类疾病中的应用。

谈辨证论治在某些、某类疾病中的应用，不可避免的一个问题，就是基础病和辨证论治的关系。比如，普通外感病的蓄水证与本案的蓄水证，普通急性肾炎的水肿与风湿免疫疾病的肾损害，在辨证论治上，是否可以同样看待，我想这个问题是个重点。

作者: 何九公 时间: 2016-3-13 10:45

llyyjj 发表于 2016-3-13 09:44
九公这样探讨，实际要对《痹论》的内容分析和考证，这怕影响本案主题，我看咱们先放一边。只要知道，《内 ...

我把痹论原文引过来就是回答李老师63楼的问题，在内经时代，中医已经认识到痹证可以由表入里，治不得法者可入五脏的，现代医学的风湿性肺病，风湿性心脏病，风湿性肾病等都证明古人说的没错，只是现代医学总结出来的症状更加精练而已，反复说这个问题，就是要想告诉大家，对于古人留下来的知识，我们要尽量弄明白古人的愿意。

中医的辨证论治，有蓄水证，就用五苓散，不管他是普通感冒还肾病或其他的引起，在中医界应该都是这样用，伤寒论的病、脉、证并治，通过脉证辨六经为病，最后相应用方。

作者: llyyjj 时间: 2016-3-13 11:05

何九公发表于 2016-3-13 10:45
我把痹论原文引过来就是回答李老师63楼的问题，在内经时代，中医已经认识到痹证可以由表入里，治不得法者 ...

九公说的有道理，咱们以后可以继续这个话题。

本案小便症状，前面几位提到的用方，我觉得还是五苓散最合理。在尿路症状消除或减轻以后，后续就是要针对肾损害的治疗了。九公可继续。

作者: 何九公 时间: 2016-3-24 17:02
前段时间用补阳还五汤二副后患者血压偏高，170/90mmHg，感觉头晕，小腿在半夜时常有痉挛，身上肌肉时有跳动感，胃纳也稍差些，调方：

制附片10、白术15、茯苓30、白芍30、山萸肉30、熟地15、当归10、生晒参10、砂仁10、陈皮10、炙甘草10.

药后血压第二天即降为150/80mmHg，头晕感消失，小腿半夜抽搐没见再发，胃纳好，小便情况也正常，只是贫血表现改善不大，感觉前次用补阳还五汤还是有点急了，大病急病后只能缓图，现在还在用上方继续，患者血压130/80mmHg，情况稳定。

作者: 中西医融合观 时间: 2016-3-24 18:52

何九公发表于 2016-3-24 09:02
前段时间用补阳还五汤二副后患者血压偏高，170/90mmHg，感觉头晕，小腿在半夜时常有痉挛，身上肌肉时有跳动 ...

发表于 2016-3-9 00:11:45 | 只看该作者

大病之后，当徐徐而进，先调脾胃，而后驱邪，以免伤及脾胃，于病无益。因为没有看到病人，仅供参考。总之，以中医思路辨证论治，不要受红斑狼疮的影响，参考参考就可以了。

作者: 何九公 时间: 2016-3-24 19:22

中西医融合观发表于 2016-3-24 18:52
发表于 2016-3-9 00:11:45 | 只看该作者

大病之后，当徐徐而进，先调脾胃，而后驱 ...

谢谢老先生先前的宝贵意见。后面的情况确实符合老先生的见解！

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