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标题: 门诊日志之 又见肠梗阻 [打印本页]
作者: 太白侠    时间: 2016-2-19 14:41
标题: 门诊日志之 又见肠梗阻
大回阳饮治疗肠梗阻案

2016.02.18 弱冠男患，急腹症，附近西医门诊建议到大医院诊治。因刚从聊城老家首次进京打工，所带盘缠难以应付高额医药费，故抱着试试看的心态来中医门诊。

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左上腹持续性绞痛，阵发性加重，恶心呕吐，吐后症状不缓解，自觉腹肌板硬，触及尚柔软，脾曲处可扪及包块，无反跳痛，喜按，无该病病史。诉，列车车厢室温较高，下车后羽绒服敞着怀，内着单衬衫，出站后自觉腹凉脐周隐痛。傍晚在旅社吃的凉菜，饮的凉啤酒，半夜腹痛痛醒，渐行加重，至上午九点求诊未果。查，手足逆冷，背如负冰，腹胀，不排气，不排便，舌大齿痕，色暗，苔白腻，脉弦，左沉双关紧。印象诊断脾曲综合征肠梗阻。

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AM11：03 针刺左手内关未得气，留针；
AM11：09 口服加热后的大回阳饮半剂，频服热水；
AM11：16 内关气至，出针，疼痛缓解百分之二十，频服热水；
AM11：31 疼痛缓解一半，意欲大解，入厕；
AM11：45 大便初头硬，后溏泄，便后又泻，疼痛基本缓解，取大回阳饮半剂回旅社。

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用中医手段就要有中医思维

与前些日子诊治的肠梗阻不同，前者用大承气汤，用西医机理解释完全解释得通。该患用的大回阳饮，用西医机理来解释就很难，即便能解释也没有实验证据支持。此案，不难得出一些结论，一是，中西医结合任重道远；二是，西医大有借鉴中医的必要；三是，当前，应用中医手段诊治疾病的时候，还是要坚持中医思维。

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作者: 千秋雪    时间: 2016-2-19 15:09
谢谢分享
大回阳饮即四逆汤加肉桂而成（组成：甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片），肉桂一两。以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两，肉桂二两。），是吴佩衡教授所创。

四逆汤乃张仲景《伤寒论》中回阳救逆之主方，加肉桂辛温气香，不仅温肝暖血，并有引火归元之效。经曰：“脏寒生满病”，此之谓也。

作者: 王锡民    时间: 2016-2-19 15:20
本帖最后由 王锡民 于 2016-2-19 15:26 编辑

      太白先生把此小病说得太复杂了，我看是经历的少的缘故。实际上，非常简单。
      1、用西医方法一治就好，原理也很简单，完全可解释。
      2、用中医方法也是一治就好，道理也很简单。
      具体方法和原理，我就不说了。用不着中西医结合。
      于先生不要误解啊，我是实话实说，没有逞能的意思。
作者: 太白侠    时间: 2016-2-19 15:36
王锡民 发表于 2016-2-19 15:20
太白先生把此小病说得太复杂了，我看是经历的少的缘故。实际上，非常简单。
      1、用西医方法一 ...

王教授啊，第一，这里所说的中西医结合是指理论的结合，麻烦您用西医理论解释一下大回阳饮治疗的机理；
第二，西医一治就好，麻烦您介绍一下西医是怎么治疗的。


作者: 南京陈斌    时间: 2016-2-20 06:41
本帖最后由 南京陈斌 于 2016-2-19 22:42 编辑

左上腹持续性绞痛，阵发性加重，恶心呕吐，吐后症状不缓解，自觉腹肌板硬，触及尚柔软，脾曲处可扪及包块，无反跳痛，喜按，无该病病史。诉，列车车厢室温较高，下车后羽绒服敞着怀，内着单衬衫，出站后自觉腹凉脐周隐痛。傍晚在旅社吃的凉菜，饮的凉啤酒，半夜腹痛痛醒，渐行加重，至上午九点求诊未果。查，手足逆冷，背如负冰，腹胀，不排气，不排便，舌大齿痕，色暗，苔白腻，脉弦，左沉双关紧。印象诊断脾曲综合征肠梗阻。

一一应与输尿管结石，肠痉挛等病做鉴别诊断。
作者: 南京陈斌    时间: 2016-2-20 06:49
本帖最后由 南京陈斌 于 2016-2-19 22:51 编辑

AM11：03 针刺左手内关未得气，留针；
AM11：09 口服加热后的大回阳饮半剂，频服热水；
AM11：16 内关气至，出针，疼痛缓解百分之二十，频服热水；
AM11：31 疼痛缓解一半，意欲大解，入厕；
AM11：45 大便初头硬，后溏泄，便后又泻，疼痛基本缓解，取大回阳饮半剂回旅社。
与前些日子诊治的肠梗阻不同，前者用大承气汤，用西医机理解释完全解释得通。该患用的大回阳饮，用西医机理来解释就很难，即便能解释也没有实验证据支持。

一一该病例中，有针灸疗法，有口服药物，是针灸起作用，还是药物起作用，还是二者皆起到作用？各起何作用？不能只讨论大回阳饮的作用。
作者: 南京陈斌    时间: 2016-2-20 07:09
大回阳饮即四逆汤加肉桂而成（组成：甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片），肉桂一两。以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两，肉桂二两。），是吴佩衡教授所创。

四逆汤乃张仲景《伤寒论》中回阳救逆之主方，加肉桂辛温气香，不仅温肝暖血，并有引火归元之效。经曰：“脏寒生满病”，此之谓也。

一一四逆汤回阳救逆，兼温中祛寒，肉桂温经通络散寒止痛，对内脏平滑肌有一定的解痉止痛作用。
作者: 中西医融合观    时间: 2016-2-20 07:23
南京陈斌 发表于 2016-2-19 23:09
大回阳饮即四逆汤加肉桂而成（组成：甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片），肉桂一 ...

    陈先生，总是以西医的思维方式，提出问题！
    我的问题是：作者如何运用辨证论治， 针刺左手内关未得气，留针； 口服加热后的大回阳饮半剂，频服热水？这是中医的什么证？病机是什么？为什么针刺内关，为什么用大回阳饮？中医的理论根据是什么？
作者: 中西医融合观    时间: 2016-2-20 07:26
         中西医两种思维方式，可以比较一下！看看区别在哪里？
作者: 太白侠    时间: 2016-2-20 10:24
南京陈斌 发表于 2016-2-20 06:41
左上腹持续性绞痛，阵发性加重，恶心呕吐，吐后症状不缓解，自觉腹肌板硬，触及尚柔软，脾曲处可扪及包块， ...

陈总啊，第一，麻烦您把这个病与输尿管结石、肠痉挛进行一下鉴别诊断。还有个医生说，这应该是急性胰腺炎或急性胃肠炎，您能否也做个鉴别诊断？第二，治疗不是科学实验，以治愈为最高原则。针刺，还是药物起作用，这重要吗？仲圣经常是方药之中加针刺，是不是也不能算数了啊？
第三，肉桂缓解平滑肌痉挛，其它的药物呢，单独用肉桂会不会管用呢？不瞒您说，大回阳饮有现成的，不然就得现煎药。本应就用四逆汤加人参，这个思路如何解释？


作者: 南京陈斌    时间: 2016-2-20 16:56
中西医融合观 发表于 2016-2-19 23:23
陈先生，总是以西医的思维方式，提出问题！
    我的问题是：作者如何运用辨证论治， 针刺左手内关 ...

我的问题是：作者如何运用辨证论治， 针刺左手内关未得气，留针； 口服加热后的大回阳饮半剂，频服热水？这是中医的什么证？病机是什么？为什么针刺内关，为什么用大回阳饮？中医的理论根据是什么？

——与前些日子诊治的肠梗阻不同，前者用大承气汤，用西医机理解释完全解释得通。该患用的大回阳饮，用西医机理来解释就很难，即便能解释也没有实验证据支持。

——我只是针对太白侠先生的这个问题做些答复，以抛砖引玉，集思广益。至于李先生的这些问题，可请太白侠先生自己来答复。
作者: 南京陈斌    时间: 2016-2-20 17:03
太白侠 发表于 2016-2-20 02:24
陈总啊，第一，麻烦您把这个病与输尿管结石、肠痉挛进行一下鉴别诊断。还有个医生说，这应该是急性胰腺炎 ...

第一，麻烦您把这个病与输尿管结石、肠痉挛进行一下鉴别诊断。还有个医生说，这应该是急性胰腺炎或急性胃肠炎，您能否也做个鉴别诊断？

——只是想明确一下该病人是否肯定是脾曲综合症而不是或没有其它疾病？有没有其他的可能性？如果第一步不能明确下来，后面的讨论与总结则很难站住成立。
作者: 南京陈斌    时间: 2016-2-20 17:07
第二，治疗不是科学实验，以治愈为最高原则。针刺，还是药物起作用，这重要吗？仲圣经常是方药之中加针刺，是不是也不能算数了啊？

AM11：03 针刺左手内关未得气，留针；
AM11：09 口服加热后的大回阳饮半剂，频服热水；
AM11：16 内关气至，出针，疼痛缓解百分之二十，频服热水；
AM11：31 疼痛缓解一半，意欲大解，入厕；
AM11：45 大便初头硬，后溏泄，便后又泻，疼痛基本缓解，取大回阳饮半剂回旅社。

与前些日子诊治的肠梗阻不同，前者用大承气汤，用西医机理解释完全解释得通。该患用的大回阳饮，用西医机理来解释就很难，即便能解释也没有实验证据支持。

——没有任何轻视否定的意思。只是想说，在解释机理的时候，要统一考虑药物与针刺的作用。
作者: 南京陈斌    时间: 2016-2-20 17:13
本帖最后由 南京陈斌 于 2016-2-20 10:19 编辑
太白侠 发表于 2016-2-20 02:24
陈总啊，第一，麻烦您把这个病与输尿管结石、肠痉挛进行一下鉴别诊断。还有个医生说，这应该是急性胰腺炎 ...

第三，肉桂缓解平滑肌痉挛，其它的药物呢，单独用肉桂会不会管用呢？不瞒您说，大回阳饮有现成的，不然就得现煎药。本应就用四逆汤加人参，这个思路如何解释？

——四逆汤回阳救逆，可用于虚脱休克，该病人手足逆冷，或有循环系统功能障碍，是四逆汤或四逆汤加人参的用药指征。同时，四逆汤可以祛寒温里，对内脏平滑肌有一定扩张作用，可调节改善内脏平滑肌痉挛一类的病理性改变。
作者: 南京陈斌    时间: 2016-2-20 17:18
四逆汤_百度百科

四逆汤,中成药名。为温里剂,具有温中祛寒,回阳救逆之功效。用于阳虚欲脱,...休克、腹泻、阳虚发热、栓闭塞性血脉管炎、手足寒厥证、毒血证和食管痉挛性狭窄...

四逆汤加味治疗食道痉挛--《四川中医》1985年04期
曾在湖北省××医院作吞钡检查,结论为“食道痉挛性狭窄”,经中西药治疗无效。...【关键词】: 中西药 痉挛性 加味 畏寒 舌尖 胸闷 口唇 四逆汤 干姜 食道 ...

四逆汤类方的运用(摘要)_好大夫在线

2014年10月21日 - 而实验及临床表明:四逆汤有改善心血管功能,增强血流循环、升高血压以及缓解平滑肌的痉挛等作用。需要指出的是四逆汤能改善心血管功能,不单是附子的作...

四逆汤

2011年10月14日 - 【关键词】 桑归四逆汤 雷诺病 雷诺病又称肢端动脉痉挛病,是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病。以阵发性肢端(主要是手指)对称性间歇性发...

四逆汤同名方剂约有四首,其中《伤寒论》记载者为常用方,其组成为炙甘草6g、干姜...并能解除乙酰胆碱、氯化钡、组胺等所致肠痉挛,这些作用正好可抵消附子对肠管的...
作者: 中西医融合观    时间: 2016-2-20 18:36
南京陈斌 发表于 2016-2-20 09:18
四逆汤_百度百科

四逆汤,中成药名。为温里剂,具有温中祛寒,回阳救逆之功效。用于阳虚欲脱,...休克、腹泻 ...

       陈先生是非常理性的，请不要计较我的语言表达不当。
       遇到一个病人，中医有他的思路；西医有西医的思路；中西医结合有他的思路。还一些人有自己独到的思路 。我认为，各种思路是平等的，都能够取得好疗效。也不能强求统一的思路，只要疗效好就可以了。
        作为我来讲，我是寻求各种不同思路之间的关系，有哪些共性，哪些个性。我也在研究先生的思路，因为你的思路代表了相当一部分人，而不是仅仅你一个人的思路。
作者: 中西医融合观    时间: 2016-2-21 09:22
        左上腹持续性绞痛，阵发性加重，恶心呕吐，吐后症状不缓解，自觉腹肌板硬，触及尚柔软，脾曲处可扪及包块，无反跳痛，喜按，无该病病史。诉，列车车厢室温较高，下车后羽绒服敞着怀，内着单衬衫，出站后自觉腹凉脐周隐痛。傍晚在旅社吃的凉菜，饮的凉啤酒，半夜腹痛痛醒，渐行加重，至上午九点求诊未果。查，手足逆冷，背如负冰，腹胀，不排气，不排便，舌大齿痕，色暗，苔白腻，脉弦，左沉双关紧。印象诊断脾曲综合征肠梗阻。
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          回复：
          按照西医的思路，先生书写的病历，即使用门诊病历的要求，也是有明显的缺陷。 我在鸡蛋里面挑骨头，请不要介意。
         主诉： 【左上腹持续性绞痛，阵发性加重，】应该是：左上腹阵发性绞痛，持续加重， 恶心呕吐。？小时。按照西医的思路，时间，非常重要。
        现病史： 年、月、日，几点钟，何地乘车？列车车厢室温较高，月，日，几点钟？下车后羽绒服敞着怀，内着单衬衫，出站后自觉腹凉脐周隐痛。傍晚在旅社吃的凉菜，饮的凉啤酒，半夜腹痛痛醒，渐行加重，至上午九点求诊未果。恶心呕吐，吐后症状不缓解，自觉腹肌板硬，不排气，不排便，喜按，无该病病史。
      检查（查体）： 腹部触及尚柔软，脾曲处可扪及包块，无反跳痛，手足逆冷，背如负冰，腹胀，不排气，不排便，舌大齿痕，色暗，苔白腻，脉弦，左沉双关紧。
       印象诊断：脾曲综合征肠梗阻。
       缺少，中医辨证，证型诊断。

        这样写病历，中西医都能够明白，也比较完整。我一直在探索，中西医融合病历应该如何写，借先生的这个病案做个例子，探索一下。
作者: 千秋雪    时间: 2016-2-21 09:30
中西医融合观 发表于 2016-2-21 01:22
左上腹持续性绞痛，阵发性加重，恶心呕吐，吐后症状不缓解，自觉腹肌板硬，触及尚柔软，脾曲处可扪 ...

“我一直在探索，中西医融合病历应该如何写。”很佩服和欣赏先生的创新意识。为先生点赞！科学要发展，社会要进步，就需要有创新意识。先生学而不厌，锐意进取，是很可贵的。先生加油！
作者: 太白侠    时间: 2016-2-21 09:40
南京陈斌 发表于 2016-2-20 17:03
第一，麻烦您把这个病与输尿管结石、肠痉挛进行一下鉴别诊断。还有个医生说，这应该是急性胰腺炎或急性胃 ...

第一，一个医生在处置前，所做的判断必然是经过鉴别诊断的，一个推文不可能写得太多。如果，哪位医生觉得这个诊断有明显的错误，那么，自己应该做鉴别诊断的论述。第二，该推文的主旨是说针对中医的证，不管西医的病，就可处置，收效。管它是不是胰腺癌，脾坏死，不能彻底治愈，尚能缓解痛苦，又不耽误病情，总比为了循证在没有证据之前干等着强吧？

第三，陈总一再强调鉴别诊断，自己却先入为主，四逆汤可以缓解平滑肌痉挛，就推断患者肠痉挛，又与含量饮食相呼应。四逆汤还能治疗抑郁症呢，它缓解的又是什么？
作者: 太白侠    时间: 2016-2-21 09:43
中西医融合观 发表于 2016-2-21 09:22
左上腹持续性绞痛，阵发性加重，恶心呕吐，吐后症状不缓解，自觉腹肌板硬，触及尚柔软，脾曲处可扪 ...

作者: 中西医融合观    时间: 2016-2-21 09:52
本帖最后由 中西医融合观 于 2016-2-21 01:59 编辑

         中西医比较，病历很重要，病历不完整，西医就没有标准判断病案的诊断是什么？本例，按照西医的思路，肠梗阻的诊断，证据不足！因为不排便，不排气你没有注明时间！数小时（半夜到上午9时）不排便，不排气，诊断为肠梗阻证据不足，其他临床表现也没有出现特异性症状与体征。所以，你用大回阳饮，治愈的这个病人，不一定是肠梗阻！
        请先生批评指正。
作者: 太白侠    时间: 2016-2-21 10:52
中西医融合观 发表于 2016-2-21 09:52
中西医比较，病历很重要，病历不完整，西医就没有标准判断病案的诊断是什么？本例，按照西医的思 ...

脾曲综合征肠梗阻为不完全肠梗阻
作者: 中西医融合观    时间: 2016-2-21 16:27
太白侠 发表于 2016-2-21 02:52
脾曲综合征肠梗阻为不完全肠梗阻

     请教先生，你用针刺内关，大回阳饮，治愈的这个急诊病人，中医思路是什么？
作者: 太白侠    时间: 2016-2-21 16:44
中西医融合观 发表于 2016-2-21 16:27
请教先生，你用针刺内关，大回阳饮，治愈的这个急诊病人，中医思路是什么？

内关针刺是候卫气，卫气与寒邪相合，出现厥阴心包经症状。寒邪与心相干，本来想用四逆汤加人参（本是原版四逆汤），但大回阳饮有煎现成的药，仅差一味药，又是在四逆汤基础上发明的。
作者: 中西医融合观    时间: 2016-2-21 17:19
太白侠 发表于 2016-2-21 08:44
内关针刺是候卫气，卫气与寒邪相合，出现厥阴心包经症状。寒邪与心相干，本来想用四逆汤加人参（本是原版 ...

    中医的这个思路，西医是不可能理解的。谢谢。
作者: 南京陈斌    时间: 2016-2-21 17:24
太白侠 发表于 2016-2-21 01:40
第一，一个医生在处置前，所做的判断必然是经过鉴别诊断的，一个推文不可能写得太多。如果，哪位医生觉得 ...

第二，该推文的主旨是说针对中医的证，不管西医的病，就可处置，收效。管它是不是胰腺癌，脾坏死，不能彻底治愈，尚能缓解痛苦，又不耽误病情，总比为了循证在没有证据之前干等着强吧？

——西医也有诊断性治疗，这个不矛盾。但在总结下结论时，当严谨些。
作者: 南京陈斌    时间: 2016-2-21 17:25
左上腹持续性绞痛，阵发性加重，恶心呕吐，吐后症状不缓解，自觉腹肌板硬，触及尚柔软，脾曲处可扪及包块，无反跳痛，喜按，无该病病史。诉，列车车厢室温较高，下车后羽绒服敞着怀，内着单衬衫，出站后自觉腹凉脐周隐痛。傍晚在旅社吃的凉菜，饮的凉啤酒，半夜腹痛痛醒，渐行加重，至上午九点求诊未果。查，手足逆冷，背如负冰，腹胀，不排气，不排便，舌大齿痕，色暗，苔白腻，脉弦，左沉双关紧。印象诊断脾曲综合征肠梗阻。

——此案例中所做的诊断只是临床印象诊断，并没有确切的客观依据来确立诊断，及排除其他的鉴别诊断，血尿常规，腹部Ｂ超，腹透，钡灌肠等。诊断不一定是错的。但诊断是否确定无疑是正确的呢？也不好说，没有客观的依据。
作者: 南京陈斌    时间: 2016-2-21 17:26
左上腹持续性绞痛，阵发性加重，恶心呕吐，吐后症状不缓解，自觉腹肌板硬，触及尚柔软，脾曲处可扪及包块，无反跳痛，喜按……

——腹部有没有压痛？在具体哪个位置？
作者: 南京陈斌    时间: 2016-2-21 17:29
本帖最后由 南京陈斌 于 2016-2-21 09:43 编辑

左上腹持续性绞痛，阵发性加重，恶心呕吐，吐后症状不缓解，自觉腹肌板硬，触及尚柔软，脾曲处可扪及包块，无反跳痛，喜按，无该病病史。诉，列车车厢室温较高，下车后羽绒服敞着怀，内着单衬衫，出站后自觉腹凉脐周隐痛。傍晚在旅社吃的凉菜，饮的凉啤酒，半夜腹痛痛醒，渐行加重，至上午九点求诊未果。查，手足逆冷，背如负冰，腹胀，不排气，不排便，舌大齿痕，色暗，苔白腻，脉弦，左沉双关紧。印象诊断脾曲综合征肠梗阻。

——既往无该病病史。受凉诱因，初脐周隐痛，半夜腹痛加重，就诊时左上腹持续性绞痛，阵发性加重，腹肌软，脾曲处扪及包块（积便或积气），无反跳痛，喜按，单纯胃肠痉挛有没有可能？
作者: 南京陈斌    时间: 2016-2-21 17:30
附相关资料：

脾曲综合征（splenic　flexure　syndrome）是由于脾曲部结肠强烈的屈曲和（或）粘连而引起的肠腔良性狭窄，导致气体或粪便积滞。[1]
发病机制
主要是由于横结肠过长、下垂，脾曲部解剖位置过高，弯曲角度太小、急剧而导致肠腔狭窄，使肠内气体或粪便积滞。近来有人认为，本征发病与胃肠道激素有关。在研究结肠运动与临床症状出现的关系中发现，饭后腹痛与胆囊收缩素（CCK）的作用有密切关系。此外，精神因素、便秘、消化不良等可诱发本征发作。[1]
临床表现
1．左季肋部疼痛　多在进食时或饭后发生，排便或排气后症状明显缓解或消失。疼痛强弱不等，呈阵发性。
2．左上腹部膨胀感或压痛。
3．常因情绪波动、消化不良、便秘而诱发。[1]
辅助检查
X线钡剂灌肠检查可发现横结肠过长、下垂及脾曲部积气。[1]
作者: 南京陈斌    时间: 2016-2-21 17:31
腹痛拒按

腹痛是临床常见症状之一，通常可分为急性腹痛和慢性腹痛两大类。腹痛而拒按者
多为急性腹痛。即腹痛的程度剧烈，呈持续性，定位较明确，有时患者取强迫体位，甚至
出现休克状态，检查则触痛明显，常常伴有肌紧张和反跳痛，急性胰腺炎、胆囊炎、胆石
症、急性阑尾炎、肠梗阻、急性腹膜炎、妇科的盆腔脓肿等都可出现腹痛拒按的情况。
作者: 南京陈斌    时间: 2016-2-21 17:32
腹痛“喜按”与“拒按”

张生一向患有慢性肠激惹毛病，腹痛起来一阵连一阵，赶不及要上厕。痛时他会用手按揉腹部，感觉上有解缓痛楚的作用。用厕时也习惯地顺方向地打圈按摩腹部，以利解净，因他熟知自己的病是胃肠道不正常发生的痉挛引起的，解净泄完就没事了。
　　对付这种功能性的腹痛，中医有“喜按”的说法，除张生的病外，还有些由虚寒症引起的胃部不适，胃肠性感冒，吃坏肚子时的肠胃炎甚至轻度慢性胆囊炎等内科性消化系统疾病，是可以藉按揉减轻痛楚的。
　　李生平时没有腹部不适症状，某天突感肚脐附近有闷闷的阵痛，数小时后右下腹剧痛持续，李生像张生那样用手掌不停按揉痛处，但按压后放开有反弹的痛楚。次日还出现发烧、呕吐、恶心的症状，腹痛处加剧。不得已李生去医院急诊，经检查确诊为急性阑尾炎，炎症处已经化脓破溃。医生说，阑尾炎属“拒按”型，此症在外部按压刺激下会导致损伤部位更加严重，如不及时就医有可能破溃穿孔，形成弥漫性腹膜炎，那时就麻烦了。
　　类似“拒按”型的腹痛还有肠梗阻、肠套迭、急性胆囊炎、化脓性胆管炎等外科性消化系统疾病。需要说明的是，原来可“喜按”或热敷的腹痛疾病，如病情发展，炎症扩散或溃疡较深，则须停止继续按揉了。
作者: 南京陈斌    时间: 2016-2-21 17:39
记得在上大学时，一外科老师曾这样说过：“区别外科性腹痛及内科性腹痛方法之一就是看这个腹痛喜不喜按。外科性腹痛是越按越痛，而内科性性腹痛则是按后舒适。”

——喜按的腹痛_杏林孤蝉_新浪博客
作者: 中西医融合观    时间: 2016-2-21 17:48
         陈先生把西医的思路说的非常清楚，太白侠也把中医的思路说清楚了，大家比较一下两种思路！
          请教太白侠，“背如负冰”，是病人的感觉，还是医生用自己的手检查出来的？许多病例都有这样的描述，我一直不明白是不是病人的感觉？
作者: 太白侠    时间: 2016-2-21 19:06
中西医融合观 发表于 2016-2-21 17:48
陈先生把西医的思路说的非常清楚，太白侠也把中医的思路说清楚了，大家比较一下两种思路！
      ...

病人感觉
作者: 太白侠    时间: 2016-2-21 19:07
南京陈斌 发表于 2016-2-21 17:31
腹痛拒按

腹痛是临床常见症状之一，通常可分为急性腹痛和慢性腹痛两大类。腹痛而拒按者

肠梗阻有没有喜按的？
作者: 太白侠    时间: 2016-2-21 19:19
南京陈斌 发表于 2016-2-21 17:24
第二，该推文的主旨是说针对中医的证，不管西医的病，就可处置，收效。管它是不是胰腺癌，脾坏死，不能彻 ...

陈总给大家做个示范如何，看看怎么才能严谨？


作者: 太白侠    时间: 2016-2-21 19:22
南京陈斌 发表于 2016-2-21 17:25
左上腹持续性绞痛，阵发性加重，恶心呕吐，吐后症状不缓解，自觉腹肌板硬，触及尚柔软，脾曲处可扪及包块， ...

我只能实话实说，把当时的诊治过程快餐式地介绍一下。至于中医门诊上不上这些设备，有了这些设备能不能轮到我用，这都不是我能考虑的。
作者: 太白侠    时间: 2016-2-21 19:26
南京陈斌 发表于 2016-2-21 17:26
左上腹持续性绞痛，阵发性加重，恶心呕吐，吐后症状不缓解，自觉腹肌板硬，触及尚柔软，脾曲处可扪及包块， ...

没写，就是没有。没有压痛，就不用写没有压痛的部位。
作者: 太白侠    时间: 2016-2-21 19:28
南京陈斌 发表于 2016-2-21 17:29
左上腹持续性绞痛，阵发性加重，恶心呕吐，吐后症状不缓解，自觉腹肌板硬，触及尚柔软，脾曲处可扪及包块， ...

通过鉴别诊断，没有肠痉挛的可能。没有写鉴别诊断，因为这是推文，网络快餐式的文化现象，不是专业论文。
作者: 太白侠    时间: 2016-2-21 19:32
南京陈斌 发表于 2016-2-21 17:30
附相关资料：

脾曲综合征（splenic　flexure　syndrome）是由于脾曲部结肠强烈的屈曲和（或）粘连而引起 ...

肠内气体或粪便积滞。这个有人称之为肠梗阻，不完全肠梗阻，脾曲综合征肠梗阻。
作者: 中西医融合观    时间: 2016-2-21 19:32
太白侠 发表于 2016-2-21 11:22
我只能实话实说，把当时的诊治过程快餐式地介绍一下。至于中医门诊上不上这些设备，有了这些设备能不能轮 ...

        大回阳饮，把这个病人治愈了！没有造假，是真的。
          中医有他的道理！不是胡蒙的！与西医是两个思路。但是，病人可是一个，他的身体里的病理变化只有一个！
作者: 何九公    时间: 2016-2-21 20:59
本帖最后由 何九公 于 2016-2-22 10:03 编辑
中西医融合观 发表于 2016-2-21 09:22
左上腹持续性绞痛，阵发性加重，恶心呕吐，吐后症状不缓解，自觉腹肌板硬，触及尚柔软，脾曲处可扪 ...

老先生说得比较客观，就老白上次肠梗阻推文，因为关于病历的描述我还与老白争吵起来，总体来说，这一例的推文，老白写得比上一例好，但是如果真要鸡蛋里挑骨头，除了先生所指出的几点外，我认为有几点还需要进一步推敲。

1、自觉腹肌板硬，一般来说，病人的腹肌紧张，是医生在触诊的时候有板硬感，如果作为 病人自诉来说，自觉腹肌板硬，与理不通，如果是医生描述触诊的过程与感觉，显然不用这样，直接用触诊腹肌柔软，无腹肌紧张即可。老白在这里用自觉腹肌板硬来描述，也给人一种怪怪的感觉。

2、无该病病史，在病历的书写中，最主要是的现病史，患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。一个 病，无该病病史，老白到底是什么意思，是不是表示以往无类似发病情况? 如果是，则应该用既往无类似发病史来进行描述。而不用无该病病史这样含糊不清的语言来表达。


3，关于诊断，老白的印象诊所是脾曲综合症肠梗阻，我个人认为，这个诊断，证据不足，诊断草率，我们先不论是不是肠梗阻，首先看一看脾曲综合症，这个病是由于横结肠脾曲结肠固定点过高，横结肠过长，横结肠左角狭窄等引起的横结肠反复不完全性肠梗阻，是一种少见的顽固性假性肠梗阻，症状是反复发病、时有急性发作的腹胀、腹痛，且可放散至左胸、颈项，甚至心前区、呼吸困难，常易误为心绞痛。如发生肝曲积气，则有右上腹或右胁胀痛、坠胀，易误为慢性胆囊炎、肝炎、溃疡病、胸膜炎。X线钡餐是以前最重要的辅助检查，典型病例可见横结肠脾曲过高、成角、狭窄或扭转；横结肠冗长增厚、胀大积粪，明显者盲肠也出现扩张，左结肠则出现空虚萎缩。

至此我们应该明白，脾曲综合症的诊断，一个是根据病史及症状，慢性反复发病，有急性发作的特点，二是症状上除腹痛腹胀便秘外，其腹痛常可放散至左胸、颈项，甚至心前区、呼吸困难，而易误为心绞痛。三是影象检查有结肠脾曲过高、成角、狭窄或扭转；横结肠冗长增厚、胀大积粪，明显者盲肠也出现扩张，左结肠则出现空虚萎缩。


而在这个病例中，无论从现病史及既往史，证据明显不足，再者，更无影象检查，里面的组织结构凭中医四诊是不可能搞清楚的，除非老白有透视功能，综上几点，我认为，此病例即使是印象诊断，下脾曲综合症肠梗阻诊断也是稍显轻率。


以上几点，只是以事论事，如老白看到，认为我说不对的，多多包涵、批评指正！
作者: 中西医融合观    时间: 2016-2-22 07:06
何九公 发表于 2016-2-21 12:59
老先生说得比较客观，就老白上次肠梗阻推文，因为关于病历的描述我还与老白争吵起来，总体来说，这一例的 ...

      我看到了，中西医诊断思路的差别。书写病历也有差别。我曾经多次向中医界的朋友建议，注意病历的书写，注意病历的保存。这也是西医的长处，现在有了电脑，把自己治疗效果理想的病历保存起来，经过几年，十几年的积累，拿出来总结一下，就有分量了。现在，我们许多中医拿不出批量的规范病历，自己的经验总结不出来，没有数据！或者数据不规范，说明不了问题，被群众、西医诟病，不接受。
作者: 千秋雪    时间: 2016-2-22 07:26
中西医融合观 发表于 2016-2-21 23:06
我看到了，中西医诊断思路的差别。书写病历也有差别。我曾经多次向中医界的朋友建议，注意病历的书 ...

说得好，赞一个！
作者: 中西医融合观    时间: 2016-2-22 08:00
本帖最后由 中西医融合观 于 2016-2-22 00:04 编辑

       2016.02.18 弱冠男患，急腹症
左上腹持续性绞痛，阵发性加重，恶心呕吐，吐后症状不缓解，自觉腹肌板硬，触及尚柔软，脾曲处可扪及包块，无反跳痛，喜按，无该病病史。诉，列车车厢室温较高，下车后羽绒服敞着怀，内着单衬衫，出站后自觉腹凉脐周隐痛。傍晚在旅社吃的凉菜，饮的凉啤酒，半夜腹痛痛醒，渐行加重，至上午九点求诊未果。查，手足逆冷，背如负冰，腹胀，不排气，不排便，舌大齿痕，色暗，苔白腻，脉弦，左沉双关紧。印象诊断脾曲综合征肠梗阻。
AM11：03 针刺左手内关未得气，留针；
AM11：09 口服加热后的大回阳饮半剂，频服热水；
AM11：16 内关气至，出针，疼痛缓解百分之二十，频服热水；
AM11：31 疼痛缓解一半，意欲大解，入厕；
AM11：45 大便初头硬，后溏泄，便后又泻，疼痛基本缓解，取大回阳饮半剂回旅社。
==================================================
       回复：
        按照中医的思路，这份病历是十分完善的。与西医病历要求不同，中医讲究精简，突出要害，突出特异性诊断指标。看中医病案，要按照中医理论推敲，看到文字的深处。
       1    【2016.02.18 弱冠男患，急腹症】：严寒季节，一个十几岁的男性，没有完全成人的孩子！得了急腹症，是急性腹痛。
        2     【  列车车厢室温较高，下车后羽绒服敞着怀，内着单衬衫，出站后自觉腹凉脐周隐痛。傍晚在旅社吃的凉菜，饮的凉啤酒，半夜腹痛痛醒，渐行加重，至上午九点求诊未果。查，手足逆冷，背如负冰，腹胀，不排气，不排便，舌大齿痕，色暗，苔白腻，脉弦，左沉双关紧。 】
         病因：气候寒冷，冷饮，冷食。
         证候：腹部绞痛喜按，呕吐，手足逆冷，背如负冰，舌像：舌大齿痕色暗，苔白腻，脉弦，左沉双关紧。
          辨证：病因； 症状，脉象，舌像一派寒像，喜按为虚证。没有实证，热证的表现。病位：胃。所以，这个病人应该是胃伤食冷饮，虚寒证。
           不知，我说的对不对？请太白侠批评指正，请大家批评指正。
   
作者: 却波渔翁    时间: 2016-2-22 08:17
中医讲究精简，突出要害，突出特异性诊断指标。看中医病案，要按照中医理论推敲，看到文字的深处。

-------------李老说得对
作者: 中西医融合观    时间: 2016-2-22 09:27
本帖最后由 中西医融合观 于 2016-2-22 01:30 编辑

        AM11：03 针刺左手内关未得气，留针；
========================================
        回复：
        [ 手足逆冷，背如负冰]  阳气衰微，如果继续发展，必然伤及心神，治未病，故针刺心包经内关，以候卫气。
          AM11：09 口服加热后的大回阳饮半剂，频服热水；
AM11：16 内关气至，出针，疼痛缓解百分之二十，频服热水；
AM11：31 疼痛缓解一半，意欲大解，入厕；
      仅仅20多分钟，妙手回春！

        西医不会有这样的效果！
作者: 何九公    时间: 2016-2-22 10:22
本帖最后由 何九公 于 2016-2-22 21:31 编辑
中西医融合观 发表于 2016-2-22 07:06
我看到了，中西医诊断思路的差别。书写病历也有差别。我曾经多次向中医界的朋友建议，注意病历的书 ...

老先生说得对，病历书写，不论是中医还西医，都是一个医生最应该掌握的基本技能，病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，所以不可等闲视之，99年执业医师法出来后，我参加第一批助理医师执业考试，技能部分就是到医院考试，医院现场给考生分配一个病人，让考生通过中医四诊与西医基本的体格检查，然后用病历书写的形式来考核，这一批考试，我们县34个个体中医考生，只有四个人过关，我不知道学院出来的中医师病历书写水平怎么样，但是从我参考的技能部分来讲，个体中医师的基本技能，特别是病历书写，大部分人真是不合格。当然，这个只是我在本县看到的情况，其他省县，不排除水平要高一些。
作者: 何九公    时间: 2016-2-22 11:08
却波渔翁 发表于 2016-2-22 08:17
中医讲究精简，突出要害，突出特异性诊断指标。看中医病案，要按照中医理论推敲，看到文字的深处。

---- ...

这个病老白的处理还是可圈可点的，从症状与病史来看，外受风寒与内伤食冷为患是没有疑问了，治寒以热，寒者温之，方法对头，所以有效。

如果是我处理，我会首选一个方法，丁香吴茱萸研末酒调敷脐，然后再用艾条（三到五条）温灸神阙。
作者: 太白侠    时间: 2016-2-22 14:03
何九公 发表于 2016-2-21 20:59
老先生说得比较客观，就老白上次肠梗阻推文，因为关于病历的描述我还与老白争吵起来，总体来说，这一例的 ...

第一，再强调一遍，这不是病历，这不是医案，这不是论文，故无须遵循上述行文规范。这是手机网络自媒体的推文，是新兴的碎片化快餐式文化的产物，言简意赅，图文并茂，不然没人会读下去。


第二，自媒体针对的是朋友圈，社会成分复杂，有患者有医生，各取所需，行政人员考虑的可能是急诊救助，医保异地报销；患者想到的是，有个急诊慢病能不能找这个医生诊治，医生想到的是，什么学术问题可以相互交流……领导人不可能把所有讲话都搞成政府工作报告，医生不是写病历就不必按着病历格式来写。


第三，“病历”首要的是真实，患者说他肚子左上绞痛，带着整个腹部像一块木板似的，不敢动，但触诊腹肌柔软，这个是必须记录在案的。管你规范不规范，病人又不是按着病历规范得病。


第四，慢性病反复发作，也有第一次发作，第一次就不能下个印象诊断吗？


第五，印象诊断就是印象诊断，不是确诊，不能拿着确诊的要求来衡量印象诊断的严谨度。如果对印象诊断有异议，大可论证一番，与其它疾病的鉴别，有瞎呛呛的时间早就论证完了。


最后，既然这个推文不是医案，转到医案栏目我就不再参与讨论了。

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作者: 何九公    时间: 2016-2-22 14:54
本帖最后由 何九公 于 2016-2-22 21:33 编辑

看到老白的汤圆才记得今天是元霄节，老白元霄节快乐！

也许我们很难讲到一起，总之我认为，就是推文可以不象正规病历书那样刻板，可以简约，生动活动一些，但是既然引用相关专业术语，在这些方面，其实可以规范严谨一些。这样简约而不混乱，生动而不失规矩，这样无论是什么层面的人看到，都可以接受。
作者: 中西医融合观    时间: 2016-2-22 15:21
        作为一个门诊日志，已经是很不容易了。一边看病人，一边针刺，一边记录，还要接诊其他病人……。不必在病历上过多地追求，提出来，也是提醒一下，先生可以把这个病例根据记忆，再整理一下，保存起来。这样的病历积累到一定的数量，总结出一套理论，意义非凡。
         这个病人的治疗，是非常可贵的。中西医均可参考。
作者: 太白侠    时间: 2016-2-22 15:23
中西医融合观 发表于 2016-2-22 15:21
作为一个门诊日志，已经是很不容易了。一边看病人，一边针刺，一边记录，还要接诊其他病人……。不 ...


作者: 太白侠    时间: 2016-2-22 15:26
何九公 发表于 2016-2-22 14:54
看到老白的汤圆才记得今天是元霄节，老白元霄节快乐！

也许我们很难讲到一起，总之我认为，就是推文可以 ...

我开微信公众号，不足三个月，开始与你想得一样，但事实胜于雄辩。专业没人读，花哨吸引人。
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作者: 何九公    时间: 2016-2-22 15:39
本帖最后由 何九公 于 2016-2-23 12:22 编辑
太白侠 发表于 2016-2-22 15:26
我开微信公众号，不足三个月，开始与你想得一样，但事实胜于雄辩。专业没人读，花哨吸引人。
           ...

举世皆浊，没有办法，现代人什么都急，越来越心浮气躁，民众都喜欢追求些稀奇古怪的东西，所以抗日神剧出现了葛天裤裆藏雷这种电视文化。我希望中医人能守住一份严谨，把中医正能量传授给广大民众。
作者: 太白侠    时间: 2016-2-22 16:10
何九公 发表于 2016-2-22 15:39
举世皆浊，没有办法，现代人什么急，越来越心浮气躁，民众都喜欢追求些稀奇古怪的东西，所以抗日神剧出现 ...

没人来读，怎么传播？辩证法是个好东西。




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