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标题: 心衰病病案讨论 [打印本页]
作者: 河间金栋 时间: 2015-2-12 11:23
标题: 心衰病病案讨论
病历摘要
郑某，女，63岁。半个月前感受风寒，咳嗽流涕，痰白而稀，继而浮肿，由足背开始，蔓延到腰腹，胸腹胀闷，纳减，尿少，完谷不化。近日病情加重，汗出，恶寒，肢冷，心悸，气急不能平卧。在急诊室用过毒毛K 0.25mg未能控制而入院。患者面色苍白，口唇青紫，神倦嗜卧，语声低微，颈脉怒张，舌色紫黯，苔白腻，脉细数，一息七至，叁伍不调，有不规律停搏。体温36°C，呼吸42次/分，心率140次/分，有缺脉，心律不齐，收缩期杂音Ⅱ～Ⅲ级，心尖搏动增强，腹部有移动性浊音。心电图示：心房纤颤，心肌损伤。
从中医角度，给予辩证施治（包括中医病、证诊断，病机分析，理法方药等予以分析）
请同道网友发表高见！谢了！
作者: 余晓辉 时间: 2015-2-12 11:33
猪肤汤
作者: gl0101 时间: 2015-2-12 15:52
诊断：太阳伤寒
处方：麻黄 桂枝 芍药 生姜 白术 泽泻 半夏
作者: 河间金栋 时间: 2015-2-12 16:37
标题是“心衰病病案讨论”，同道网友能否接受“心衰病”这个病名？
作者: 余晓辉 时间: 2015-2-12 17:35
310．少阴病，下利、咽痛、胸满、心烦，猪肤汤主之。
都在其中了，还要辨什么证？
作者: 余晓辉 时间: 2015-2-12 17:39
知者自能知，不知者永不知。
作者: gl0101 时间: 2015-2-12 18:20
河间金栋
太阳伤寒，是病名诊断，还是证候诊断？
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病名诊断。
作者: gl0101 时间: 2015-2-12 18:25
看到心衰就诊断心衰，那不是西医吗？那还是中医吗？
作者: gl0101 时间: 2015-2-12 18:41
这样最好。
作者: 余晓辉 时间: 2015-2-12 18:46
没悟性怎么学中医呢？
您好像一直是太阳伤寒？
作者: gl0101 时间: 2015-2-12 18:53
嗯，笨嘛，还不知道学的怎么样呢，欢迎你批评哈。
作者: 余晓辉 时间: 2015-2-12 19:20
不敢！
作者: llyyjj 时间: 2015-4-24 13:33
本案主要症状是水肿，另一组症状是汗出，恶寒，肢冷，心悸，气急不能平卧。--------------------
您觉得符合少阴病不？
如果不是少阴病，咱们能不能先给本案起个病名？
作者: llyyjj 时间: 2015-4-25 09:36
如果不要“心衰”这个词，中医对本案连个名字也起不出来。因为我们的前辈虽然积累了许多治疗经验，但确实没有从辨病的角度来认识此病。
中医界有个普遍的毛病，遇到现代医学的病名，总想和中医古籍里提到的名称拉扯起来，牵强附会到了可笑的地步。最典型的例子是把小儿肺炎叫做“肺炎喘嗽”。
其实这是中医不自信的表现。
另外，楼主用“心衰病”一词不严谨，注意一下。
作者: llyyjj 时间: 2015-4-25 09:39
如果我们不能给本案起个病名，就姑且用“心衰”一词。心衰也不是西医病名，是西医对疾病某个阶段的描述，类似中医的“证”。
在心衰的范围内辨证论治如何？请大家发表高见。
作者: 余晓辉 时间: 2015-4-26 06:43
您为何觉得不是少阴病？难道您不知道心为少阴之脏？弄个心衰之类，不如少阴病合适？
作者: llyyjj 时间: 2015-4-26 15:28
余兄，心为少阴之脏，是经络学说的说法，能不能和张仲景的“少阴”联系起来，还有许多争议和不清楚的地方，再要和西医的“心衰”直接联系，附会成分更多了。
伤寒论六病，都是从症状辨证定义的，这个您熟悉，咱们不用说了。
作者: 余晓辉 时间: 2015-4-26 16:13
李老师的悟性真是太差
作者: 梁常兵 时间: 2015-4-26 16:19
心衰这个病名很好啊，很说明问题
作者: 梁常兵 时间: 2015-4-26 16:20
赞同
作者: 梁常兵 时间: 2015-4-26 16:28
阳虚水泛，真武汤合苓桂术甘汤。
至于中医诊断，可以采纳余先生的观点：少阴病。
作者: 溪流 时间: 2015-4-26 17:56
根据这个病案，可以提出一个十分实际的贴近临床的问题，为什么本质是阳虚水泛的病症会出现脉搏加快的类似于阴虚的细数脉？谁能回答？在治疗某些垂危的心脏病人时，懂得这个道理才能用对方药。
作者: llyyjj 时间: 2015-4-26 21:21
数脉热病中主热，杂病中主虚，古代医家论述很多。细为气血不足，没有歧义。热病后期，细数主阴虚还有虚火，杂病中阴阳气血虚弱都可能出现细数脉。
作者: llyyjj 时间: 2015-4-26 21:25
中医病历书写，硬要和模仿西医病历格式，所下的病名诊断，几乎没有一个准确的，因为中医病名本身就没有确立明确的标准。(说内科，其他科不了解）。听说现在出来了中医内科病名诊断标准，我还没有见过全文，梁院长您查查，有少阴病这个名字没有？
作者: 梁常兵 时间: 2015-4-27 08:27
嘿嘿，少阴病肯定也不是规范的病名。
作者: 刘亦之 时间: 2015-4-27 08:35
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作者: 梁常兵 时间: 2015-4-27 08:38
刘兄弟久违了！
这肯定是发财去了吧？
作者: 刘亦之 时间: 2015-4-27 08:41
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作者: llyyjj 时间: 2015-4-27 09:13
少阴病规范不规范不要紧，问题是其他病名也不规范，内科内伤杂病可以说，除了感冒以外，没有一个规范的。热病、其他科的病我不熟悉，不敢乱说。
少阴、太阳等等，还有《内经》里的许多病名，毕竟是两千年前的东西，不合现在的规范是自然的，如果古人就替现在人规范好了的话，两千年来，中国人岂不是都是废物？
不说古人，说现在，现在中医要规范内科病名，现成的东西就在那里放着不用，却要自己去做，做了几十年，还是老样子。
作者: 刘亦之 时间: 2015-4-27 09:21
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作者: llyyjj 时间: 2015-4-27 09:25
你好！好久不见是论坛停了好久，呵呵，现在开了，大家又可以聊了。
作者: 刘亦之 时间: 2015-4-27 09:26
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作者: 大光明云 时间: 2015-4-27 14:56
郑某，女，63岁。半个月前感受风寒，咳嗽流涕，痰白而稀，继而浮肿，由足背开始，蔓延到腰腹，胸腹胀闷，纳减，尿少，完谷不化。近日病情加重，汗出，恶寒，肢冷，心悸，气急不能平卧。在急诊室用过毒毛K 0.25mg未能控制而入院。患者面色苍白，口唇青紫，神倦嗜卧，语声低微，颈脉怒张，舌色紫黯，苔白腻，脉细数，一息七至，叁伍不调，有不规律停搏。体温36°C，呼吸42次/分，心率140次/分，有缺脉，心律不齐，收缩期杂音Ⅱ～Ⅲ级，心尖搏动增强，腹部有移动性浊音。心电图示：心房纤颤，心肌损伤。
1 风寒感冒+咳嗽流涕，痰白而稀，说明有风寒袭表 和 寒入肺系。
2 浮肿由足背开始蔓延到腰腹，尿少， 太阳风寒袭少阴，可能素体少阴阳气不足，再加风寒入侵，因此不能温化水湿；
3 胸腹胀闷，纳减，完谷不化。脾运水-谷受到影响
4 近日病情加重，汗出， 恶寒，肢冷，心悸，气急不能平卧：
汗出， +毒毛K： 汗出则为卫阳不固，今肺受寒，脾运受阻，卫气的来源受到影响，故控制毛孔开阖能力受到影响。 毒毛K： 为常用速效强心甙，作用较西地兰快，排泄快，蓄积作用小。适用于急性充血性心力衰竭。动脉硬化性心脏病患者发生心力衰竭时，如心率不快，可选用本品。----- 此人素体阳虚，兼外感风寒，当喜食辛辣，导致气未充，而辛散先行而汗出，加之西药的刺激作用，也是引发出汗的原因之一。
心悸，气急不能平卧： 足少阴阳虚之肾水泛滥，导致水湿凌心
5 颈脉怒张，舌色紫黯，苔白腻，脉细数，一息七至，叁伍不调，有不规律停搏。体温36°C，呼吸42次/分，心率140次/分，
颈脉怒张： 水湿凌心，心气不降。
脉细数：心阳不足，水湿凌心，为支持全身的气血运行，勉强支撑而脉数，但时有间断，说明虚极。
据上病因之分析，总结为
1 外感风寒； 2 心肾阳虚；3 水湿泛滥。
治则： 当以温化水湿为第一要务，鉴于脉细数，要化水补气兼用。
方剂： 苓桂术甘汤+车前子， 干姜，仙茅，葫芦巴，巴戟天，淫羊藿，远志，刺五加，荆芥，羌活，防风。
方义：苓桂术甘汤+车前子以强化温利水湿； 干姜，仙茅，葫芦巴，巴戟天，淫羊藿以温补肾阳；远志，刺五加温补心气，调匀脉率；佐荆芥，防风，羌活祛散风寒。
注： *附子，麻黄慎用，少用： 二者的现代药理研究都有明显加快心跳的作用， 因此目前在此病人每分钟140心率的情况下，应慎用。
以上粗见，请点评。
作者: 河间金栋 时间: 2015-4-27 18:18
下面是笔者的分析（参考原治疗方案）
1 中医疾病诊断：心衰病--胸痹心水合并心悸兼有外感（西医诊断：冠心病-心律失常房颤、心力衰竭合并呼吸道感染）
2 中医证候诊断：少阴阳虚水泛证（心肾阳虚，阳虚水泛证），肾不纳气，兼有外感，肺气失宣。
3 病机分析：原方案。
4 病证鉴别：⑴水肿；⑵喘证。见下面讨论。
5 治法：回阳固脱，温阳益气，通阳利水
6 代表方剂名称：参附汤、真武汤合五苓散加减
7 具体药物：别直人参3g、熟附块9g、白术9g、桂枝15g、生姜皮9g、泽泻9g、芍药9g、猪苓9g、茯苓9g。
8 注意事项：⑴预防感冒（呼吸道感染是心衰的重要诱发因素之一）；⑵避免劳累及情绪波动，保持心情舒畅；⑶饮食宜清淡，低盐低脂饮食；⑷基础病的维持治疗。
作者: 河间金栋 时间: 2015-4-27 18:19
讨论
1 关于中医疾病病名诊断的讨论与分析----疾病病名诊断的意义
狭义的“病”，是指由病名所代表的各具体病种。每一具体病名及其定义，是对该具体疾病全过程的特点（如病因、病机、主要临床表现等）与规律（如发病条件、演变趋势、转归预后）所作的病理性概括。
“症”、“证”与“病”是中医诊断医学最基本的概念。“症”是诊病和辩证的主要依据。证和病都是对疾病本质的认识，二者既有联系又有区别，“证”主要揭示病变当前的主要矛盾，“病”要求体现疾病全过程的根本矛盾。病的本质一般规定了症的表现和证的动态变化规律，在病的全过程中可有不同的证，而同一证又可见于不同的病之中，所以病与证之间存在着同病异证、异病同证的相互关系。临床上既要辩证，又要辨病，才能使诊断更合理、更正确，治疗更有针对性。
诊病，亦称辨病，是在中医理论指导下，综合分析四诊资料，对疾病的病种作出判断，得出病名诊断的思维过程。
疾病诊断就是确定疾病的种类和病名。病名是中医学在长期临床实践中产生和发展起来的重要概念，是中医学术体系中的重要内容。病名代表着该具体病种的本质及特征，因而病名诊断是中医诊断不可缺少的部分。
对于临床上的各种具体疾病，进行综合分析而作出的判断，是为病名。因而病名是各种具体疾病的代名词。如疟疾、痢疾、肺痈、肺痨病、鼓胀、癫痫病、消渴病、中风病、滑胎、痛经、麻疹等，都是病名。病名是对疾病全过程的特点与规律所作出的概括与抽象。
你将这个“病”治愈了，具体叫个什么病呢？不知道，反正是治好了，管它是什么病呢！你翻阅古今医案就会发现多是这种情况。给人的感觉，好像中医只治症（证）而不治病。因为多数情况下没有具体的病名。如这个病例也是如此，没有中医疾病名称。
通过阅读古代医籍、医案、医话、医论等医史文献及今人的病例分析发现，由于对疾病认识的角度不同，从而导致对疾病的命名形式不拘一格，随意性、主观性比较大，以致出现一病多名、名同病异等病名不规范现象。实际上有时只是治的症状，或称之为（病）症名吧。这是中医诊治疾病的特点，它是以症状命名的疾病，即病“症”名称。
因为中医学特点之一是辩证施治，没有病名也可以治疗，而且能够治愈，但称为症状尚不能很好地说明问题。因为症状不能代表这个疾病全过程的特点与规律，只有疾病病名可以。有时病名虽暂时不能确立，但有证名就可以着手治疗了。为此国家有关机构相继出台了中医规范性标准，如《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》等国标文件。目的是中医治病是有病名的，是有依据可查的，如此对中医的可持续发展，引导向标准化、规范化、国际化发展迈出了至关重要的一步。
作者: 河间金栋 时间: 2015-4-27 18:21
2 中医诊断什么病呢？
具体到这个病例，中医疾病病名诊断为：心衰病----胸痹心水合并心悸，兼有外感。
心衰是西医病名，中医过去无此名称。根据临床特点，高校教材和中医权威性专著多将心衰归属于中医的“心悸、怔忡”、“水肿”、“喘证”、“痰饮”、“心痹”等证（症）范畴。这种对疾病的归属问题，是以经典为依据，如《内经》、《伤寒论》和《金匮要略》等，再结合历代医家医学著作的论述以及临床特点归纳而来。由于临床具体症状表现不同，而有不同的病“症”名，但多不是“疾病”名称，中医称为病证（症），而不是病名。
现代中医学者多不满足于这种疾病的诊断，而国家的相关机构也拟定了多个疾病的诊断标准，如中医心病特别是冠心病的诊断标准，多参以西说予以制定。冠心病中最常见的几种类型心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等，中医也有相关的诊断标准。冠心病相当于中医的“胸痹”，凡此之类皆属胸痹病。
胸痹一病，出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》，源于《内经》（《灵枢·本脏第四十七》：“肺大，则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。”《内经》胸痹属肺系病，非心系病，与《金匮》及后世之胸痹，名同实异），与现代医学冠心病类似（高校教材及许多权威性著作多持此说）。正因为如此由国家中医药管理局医政司牵头，组成“胸痹急症协作组”，制定了冠心病的中医诊疗规范。其中对于病名有规范标准，如冠心病--心绞痛规范为中医的“胸痹心痛”，冠心病--心肌梗死规范为中医的“胸痹心厥”，冠心病-心律失常规范为中医的“胸痹心悸”，冠心病-心力衰竭规范为中医的“胸痹心水”。这些规范见于苏诚练、沈绍功主编《现代中医心病学》或其他有关资料。但是临床上有时并未参照执行。后来又有了新的国家标准。
目前的标准是根据《中华人民共和国国家标准GB/T15657-1995·中医病证分类》及《中华人民共和国国家标准（GB-1997）中医临床诊疗术语·疾病部分》的分类标准，在“心系病类”有“心衰病”这个病名。对于“心衰”定义为：“心衰：因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。”
所以具体到这个病例可以诊为“心衰病”，或“胸痹心水合并心悸”，其诊断依据则源于此。
“心衰病”这个病名，绝对是参照西医这个参照物、参照体系而制定的，是现代中医临床的具体产物。你能接受西说嘛？这是中医西化吗？你对这个病名的诊断认同吗？你对中医特有的感情是否因此而受到了影响和撼动？这就不是真正的中医了吗？这是中不中、西不西吗？非也！这就是发展和创新，这是历史发展之必然。
如果你对中医情有独钟，感情上受不了，没关系，你可以使用传统的中医病名，即“胸痹心水合并心悸”，但是若使用“喘证”、“水肿”等病证名称显然不妥，何也？
作者: 河间金栋 时间: 2015-4-27 18:34
3 心衰病与喘证、水肿病的关系与区别
现代医学认为，心衰后其病理表现主要为两个方面，一个是由动脉系统缺血所导致的全身缺血症状，一个是由静脉系统瘀血所导致的大（体）、小（肺）循环瘀血的症状，而临床表现以瘀血为主。体循环瘀血主要是右心衰竭，表现为水肿等，水肿以下肢为甚；肺循环瘀血主要是左心室衰竭，表现为呼吸困难、气喘等。
心衰的两大主要症状，气喘（呼吸困难）和水肿，在中医理论中多不涉及与心脏有关，即便是间或提及，至清代以前张锡纯时代确属不多。所以目前中医“心衰病”的国标标准非常合理、公允，恰到好处。“心衰：因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。”从这个定义分析，心衰病是由心脏原因引起，未涉及其他任何脏腑，是名副其实的“心水”病。将原来的几个主要症状如“心悸、怔忡”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”，甚至“心痹”都包括在内了，合理至极。这完全是借助于西医这个参照物而制定的。如此说来中医临床无“心衰病”病名的时代已成为过去，这是一个非常值得庆祝的事。
那么如何将心衰病与喘证、水肿病区别呢？
高校教材《中医内科学·喘证》说道：“喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为临床特征的病证。……喘证虽是一个独立的疾病，但可见于多种急慢性疾病过程中，所涉及的范围很广，不仅多见于肺系疾病，而且可因其他脏腑病变影响于肺所致，因此应结合辨病，西医学中如肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心源性哮喘、肺结核、矽肺以及癔症等发生以呼吸困难为主要表现时，均可参照本节辩证施治。……喘证的发病机理主要在肺和肾，涉及肝脾。”这是因为肺主宣发肃降，肺失宣肃，肺气上逆则为喘。肾主纳气，肾虚摄纳失常则气不归元，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而为喘。
《中医内科学·喘证》又说道：“喘证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响到心。……亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出现喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面。……心气、心阳衰弱时，喘息持续不已，伴有紫绀，心悸，浮肿，脉结代。”[5]结合西说，当是肺源性心脏病失代偿期出现心衰和或呼衰的表现。
由此可见，喘证虽是一个独立的疾病，但后期可能合并心衰等病变。若无“心衰病”这个新的病名，诊为喘证是合理的。因为已有了“心衰病”这个新病名，再诊为喘证则显得欠妥。在治疗过程中可参与喘证进行施治。
水肿病一般情况下，多定位于肾，与肾虚（阳虚）不能制水、不能化气行水有关，这在中医经典如《内经》等都有详细论述，而且后世医家多遵之。如高校教材《中医内科学·第五章肾系病证·第一节水肿》：“水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背、甚至全身浮肿为特征的一类病证。……水肿是多种疾病的一个症状，包括西医学中肾性水肿、心性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、功能性水肿、内分泌失调引起的水肿等。本节论及的水肿主要以肾性水肿为主，包括急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。”
水肿是由水液代谢障碍引起。而水液的代谢，中医认为与主要与肺、脾、肾、三焦、膀胱等多个脏腑有关，这在中医经典《内经》中有详述，但就是没有提及心脏和或肝脏。提及与心脏有关系的，见于张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》有“心水”一病证名，说道：“心水者，其身重（肿）而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿。”后世如《中藏经·论心脏虚实寒热生死 逆顺脉证之法第二十四》也说道：“心有水气，则痹，气滞身肿，不得卧，烦而燥，其人阴肿。”及宋·陈言《三因极一病证方论·卷之十四·水肿证治脉例》：“古方十种证候，以短气，不得卧，为心水。”等记载。但是历代医家多忽略水肿与心脏有关，并未引起足够的重视。水肿绝对是阴盛阳虚，中医特别强调与肾（脾肺）脏有关，因肾主水液，水液的代谢主要靠肾阳的蒸腾气化来完成等等。实际上目前看来，水液的代谢及水肿的发生与心脏是有密切关系的。
《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“血不利则为水。”血液运行不利，则瘀而为水肿。心主血液，血液的运行主要靠心气的推动、心阳的温煦共同完成。若因心病日久，心脏功能衰弱，心的阳气不足、虚弱无力，血液运行不利、迟缓，则可瘀阻于皮下、脏腑组织间而成为水肿，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。这就是心性水肿的主要病机。临床若再兼有喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，少尿等症状时，则发展为心水（衰）病。幸好经典有这麽一句话，用来解释水肿的发生机理与心脏的直接关系，但是这句话并没有引起历代医家足够的重视。你这不是“断章取义”吗？也可以这样理解。否则你找不到充分的证据来说明，水肿的发生与心脏有直接关系。《内经》找不到的、是没有的。《内经》的一段话，将水液代谢的过程论述的似乎非常完美，这就是《素问·经脉别论》所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”但现在看来完美否？
作者: 河间金栋 时间: 2015-4-27 18:37
4 谈谈这个病的脉象问题
原病例交代：“脉细数，一息七至，叁伍不调，有不规律停搏……心率140次/分，有缺脉，心律不齐……心电图示：心房纤颤。”
在现今28病脉中，这是个什么脉象呢？愚见以为这是散涩脉，以散脉为主。主元气离散。就此曾撰文说明这个问题，如《房颤脉探讨》、《房颤脉脉象规范探讨》、《散脉探讨》及《涩脉探讨》等文章。
作者: 河间金栋 时间: 2015-4-27 18:40
4.1 快速房颤脉即散（涩）脉
房颤临床常见有两种，即阵发性快速房颤（脉率>100次/分）与慢性持续性房颤（脉率60～100次/分和脉率<60次/分），脉象不一致。阵发性房颤时，因心房快速不协调乱颤，导致心室率快而不规则。此时听诊：心律绝对不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，心电图可确诊。脉诊时脉律绝对不规则，杂乱无序；脉率＞100次/分（脉率少于心率，脉短绌），但快慢不匀，即至数不齐，或来多去少，或去多来少；脉搏强弱不等，大小不一。其强的脉搏，应指明显，可谓浮大而长；其弱的脉搏，则短小无力不足位。强弱之间显得散乱错杂不整齐，脉率无法数清，即至数不清，散乱无序，参差高低不齐，长短不一，如杨花散漫无定踪。此阵发性快速房颤脉正与散（涩）脉和怪脉之解索脉相合。
作者: 河间金栋 时间: 2015-4-27 18:41
4.2 散脉乃规范称谓
因快速房颤脉之脉率多在90-180次/min之间，从至数而言，一息四-五至以上当属数脉，即>90次/分，故有的医家称“数而三五不齐”，或称“数中一止之促脉”，或称“数而涩”脉等；若房颤脉之脉率>126次/分，一息七-八至而属疾脉，故有的医家称“脉细数，一息七至，叁伍不调，有不规律停搏”，或称“脉细数疾，至数摸不清楚，按之参伍不齐”等，目前看来，快速房颤脉当规范为散（涩）脉或解索脉，其它称谓皆不妥。有的学者可能并不认同，甚或讥讽、谩骂。
作者: 河间金栋 时间: 2015-4-27 18:42
疾病命名的形式
（新世纪第二版全国高等中医药院校规划教材朱文锋主编《中医诊断学·第十一章诊断思路与方法》）
由于对疾病认识的角度不同，以往对疾病的命名形式也不拘一格。位于体表的疾病，多数是以具体的病理改变作为病名，如痈、疽、癣、痔、骨折、麻疹、水痘、脱肛、沙眼等；内在脏器的病变，从外观察不易得知内部的具体病理改变，因而以往常常以表现于外的症状或体征作为病名，如黄疸、水肿、头痛、青风内障、视瞻昏渺等。一般而论，外科（含皮肤科、肛肠科）、骨伤科疾病，多有外部形征可察，故多以外部病理体征作病名；内科、妇科、儿科病变，外部形征较少，故多以自觉的主症作病名；眼科、耳鼻喉科病变，有的是据外部征象命名，有的则以自觉征象命名；外感温热病更应注意自然环境的影响，故常结合时令、气候而命名，如中暑、夏季热等。
由于每个病名的实际用词一般只有2-4字，如风疹、喉蛾、鹅口疮、附骨疽、圆翳内障、缠腰火丹等，有的甚至只有1个实词，如疟、癫、痫、哮、痢、疖等。这一方面说明中医的病名非常精炼、缜密，限定词少，具有简明的特点，这是中医病名的一大特点；另方面则因一个简短的病名，不可能将每种病的本质属性概括无遗，于是可从不同的角度对疾病进行命名，以致出现一病多名的现象。
中医学对各种疾病的命名形式，可归纳为以下诸种：
1、本质属性式
以主要症状命名者，如有耳胀、厌食、歧视、胎动不安等。以主要体征命名者，如有麻疹、上睑下垂、黄胖病、解颅等。以主要病因命名者，如有中暑、蛔虫病、破伤风、毒蛇咬伤等。以病理性质命名者，如有感冒、脏躁、痰厥、白内障、疔疮等。按时令气候而命名者，如有春温（瘟）、风温、暑温等。
2、形象寓言式
狐臭、雀目、鱼鳞风、绣球风、崩漏、乳蛾等，是症状结合比喻而命名。有的病名含有特殊的寓意，如疟疾（病情酷疟）、霍乱（挥霍之间，便致缭乱）、花柳病（隐指因眠花宿柳而得的性病）、恶阻（有孕而恶心，阻其饮食）等。
3、特征组合式
实际上许多病名往往不是根据单一因素而定，而是将几种本质属性组合而进行命名。病位加病理而命名者，如胸痹、肺痈、肝厥、胁疽、肌痿等；病因加病理而命名者，如蛔厥、蓐劳、暑疖、湿温、气瘤等；病因加病位而命名者，如异物入目、脏毒、脐风、肺（吸）虫病等；病位加体征而命名者，如脐疝、脊骨伤、旋耳疮、白睛溢血等；病理加体征而命名者，如呃逆、枣花翳、红丝疔等；病理加形象比喻而命名者，如羊痫风、字母痔、月蚀疮、蛇头疔、仰月内障等。
4、附加条件式
疫痢、瘴疟、时疫发斑、软脚瘟、天行赤眼、春瘟等，突出了该病的传染性。暴喑、慢惊风、玩痹、真心痛、走马牙疳、休息痢、急黄等，提示病之新旧缓急。经行发热、子嗽、子肿、梦遗、胎患内障、童子疬、老人淋等，阐述了发病条件。
作者: llyyjj 时间: 2015-4-27 21:40
金栋先生发的这几条，确实有水平。下了功夫的。中医诊断标准原来制定出来了，恕我寡闻。
制定出来以后，没有见多少动静，也怪我不注意学习。看前面引出的内容，制定者还是经过了慎密思考的，比以前的黄疸、水肿严格多了。不过要讨论的话，里面需要商榷的地方太多。看大家有兴趣的话慢慢讨论。
看这个标准，给人总得感觉用一句话评论，就是：出力不讨好！！
不讨谁的好？不讨中医的好，不讨西医的好，不讨科研工作者的好。最容易看出的就是，我们见不到一篇以这些病名为观察对象的研究报告。
作者: llyyjj 时间: 2015-4-28 10:26
光明先生分析的细致，用药具体药物可能各人经验不同，但组方基本原则与治法我理解，也赞同。
在分析病机上，先生的分析倒是符合辨证的一般推理，可是仔细考究起来，难免有漏洞。出现漏洞不是您的原因，是中医辨证论治本身的不足。
1 风寒感冒+咳嗽流涕，痰白而稀，说明有风寒袭表 和 寒入肺系。
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没有疑问。但能否说明后来病情变化的原因？不能说明。风寒犯表、犯肺是常见病，为什么本例出现了后面的情况，说不清楚。
2 浮肿由足背开始蔓延到腰腹，尿少， 太阳风寒袭少阴，可能素体少阴阳气不足，再加风寒入侵，因此不能温化水湿；
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就水肿的解释，应该落实在脏腑辨证上。“少阴阳气不足”，意思不明。先生可再做说明。
3 胸腹胀闷，纳减，完谷不化。脾运水-谷受到影响
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不错。但是和感受风寒有什么因果关系？
4 近日病情加重，汗出， 恶寒，肢冷，心悸，气急不能平卧：
-------------------------------------------------------------------------------------“足少阴阳虚之肾水泛滥，导致水湿凌心”，需要说明的就是这一点。
患者有阳虚的基础，有风寒的诱因，所以出现了这些变化。那么，阳虚和感受风寒是常见的，是不是都有这个后果？中医怎么认识？中医能不能认识？
作者: 大光明云 时间: 2015-4-28 11:14
感谢李先生的回复：
其实这个病从患者的体质看，都是指向了肾阳不足的问题， 从这个角度切入，那么一系列的变证就好理解了。
2 浮肿由足背开始蔓延到腰腹，尿少， 太阳风寒袭少阴，可能素体少阴阳气不足，再加风寒入侵，因此不能温化水湿；
---------------------------------------------
就水肿的解释，应该落实在脏腑辨证上。“少阴阳气不足”，意思不明。先生可再做说明。----按脏腑辨证来讲，这个人当有肾阳虚的问题， 比如说平时就素体畏寒，腰膝酸软，尺脉细弱等。 气化蒸腾为肾阳的作用之一，膀胱的排浊的作用，也是肾气的作用表现。 因此如果肾阳（气）的蒸腾作用 不足，表现在排尿上，通常就有两种情形，一个是小便清长，水湿下趋；另一个是小便短少，水湿旁流而趋于下肢，产生水肿，这个水肿通常是以浮肿为表现的， 伴随着病久，这个肾阳不足，水湿会从下泛滥，到腹腔，到胸， 浊阴向上溢满，干扰心的运作，因此久病会出现水湿凌心的现象。
3 胸腹胀闷，纳减，完谷不化。脾运水-谷受到影响
--------------------------------------------
不错。但是和感受风寒有什么因果关系？---------风寒入侵入里寒化 +素体阳虚---水湿上泛----导致脾运虚弱。
4 近日病情加重，汗出， 恶寒，肢冷，心悸，气急不能平卧：
-------------------------------------------------------------------------------------“足少阴阳虚之肾水泛滥，导致水湿凌心”，需要说明的就是这一点。
患者有阳虚的基础，有风寒的诱因，所以出现了这些变化。那么，阳虚和感受风寒是常见的，是不是都有这个后果？中医怎么认识？中医能不能认识？----------肾阳虚受风寒入侵， 就是太少两感，一般用麻黄附子细辛汤来解决， 此病在于太少两感证没有得到及时正确的治疗，迁延日久，水湿上泛，干扰了，脾， 心， 属于恶化之证， 因此在治疗上，就必须要考虑其它脏，尤其是心悸， 心跳过速的问题。
作者: llyyjj 时间: 2015-4-28 15:49
因为心脏的问题，本例不敢用麻黄，这个没有疑义。
患者有阳虚的基础，有风寒的诱因，所以出现了这些变化。----------------问题就在这里。咱们在发病后，用阴阳学说、六淫学说解读发病过程，说得过去。但是事后解读，指导临床的实际意义就小了。
阳虚、风寒外感所引起的病多了，脾胃病、水肿（肾病的）、哮喘等等，每种每类病各有不同，在辨证的时候，似乎都能和病机合拍，但论治的时候差别就很大了。
先生33楼拟出的那个方子，提出“温化水湿为第一要务，鉴于脉细数，要化水补气兼用”，假如本例是个肾病水肿，或者是寒饮哮喘，先生的这个治疗方法也同样适用，但开处方肯定和现在开的不一样。这就明显显现出辨证论治的不足。我在几个病案讨论中都想落实中医病名，但都很难落实。这是在我多年讲《中医内科学》里最纠结的事。
作者: 大光明云 时间: 2015-4-28 16:57
病名的确定确实不容易，比如说心悸，心动过速，要是没有左寸脉脉细弱的支持，即使有这个症状，也不能确定为心衰。如同上面您说的寒饮哮喘，与肾病水肿，二者的病机也可以不同， 因为寒饮哮喘可以是实证，也可以是虚证； 而肾病水肿通常指肾阳虚导致的水肿。 因此用药还是有其不同之处。
此病却是复病，即 风寒+阳虚引发的病症，而不是单病的传变病，因此这个病用一个病名的确立确实不太容易，可否用“心肾阳虚，水湿泛滥”， 似乎还是有些问题，因为脉数，和脉迟缓用药还是不同。由此看来必须把阳虚引发的数脉，与迟脉各用新的病名来区分，不过这似乎不是我们的工作了。
作者: llyyjj 时间: 2015-4-29 08:50
确定中医内科病名，越说越复杂，论坛有个好处，想起一点可以说一点，有什么想法，不系统、不完整、不准确的观点都可以随时发表，大家意见发表多了，或许从中找出一些有意义的内容来，
作者: 南京陈斌 时间: 2015-4-30 06:31
中医內科病名，绝大部分是症状名，如头痛，眩晕，胃痛，呕吐，水肿，黄疸等，对于认识疾病的本质与指导用药，帮助并不是十分的大。进一步的证候诊断，相当于西医上的病理学诊断(以病理生理为主，病理解剖学层面整体上缺失的）,则可以一定程度上认识概括疾病的本质(病理本质），指导用方用药。
作者: 刘亦之 时间: 2015-4-30 07:33
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作者: 千秋雪 时间: 2015-4-30 07:39
中医病名的确立，如果仅仅以主要症状取之，较之西医确实是比较简陋和片面，这是不争的事实。这是中医的短板，应该予以改革或改进。
作者: 杏园春 时间: 2015-5-5 21:49
本帖最后由 杏园春 于 2015-5-5 21:50 编辑
国医大师朱良春先生50年前就说过：“辨证是绝对的，辨病是相对的。”50年后，他再次发出呼唤：“辨证是首要的、绝对的，辨病仅供参考。”
作者: 千秋雪 时间: 2015-5-6 08:49
谢谢惠顾和回复。无论对于中医还是西医，对一个疾病的诊断和治疗，辨证是必须的，辨病也是必需的。“证”是疾病的外在表现的综合；“病”才是疾病的内因和根本。中医擅长于辨证治疗，但是并不排斥对病的探求和调理。
作者: 梁常兵 时间: 2015-5-6 10:43
“证”是疾病的外在表现的综合；“病”才是疾病的内因和根本。
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说得好。
如果能够辨病论治，那岂不是更好。
作者: llyyjj 时间: 2015-5-6 15:27
“辨证是绝对的，辨病是相对的。”-----------------------------------------
这话是正确的，在临床实践中，不论何病的何阶段，决定治法、用药的是辨证结果。所以辨证论治、辨证遣药这些原则，我们天天说。
这里的绝对和相对，是针对治疗的。针对认识疾病，是不是还存在这个“绝对”与“相对”的关系呢？
比如，风寒表证，用辛温解表，这个是绝对的。感冒的风寒表证和温病的风寒表证，要解表，医生的处理是不是完全一样？能不能完全一样？
作者: llyyjj 时间: 2015-5-6 15:31
梁院长，你治过敏性紫癜，是分几型治疗的。其中肯定有血热的分型,肯定用的是凉血清热类的治法与方药。
你治血热紫癜的处方，能不能照搬到妇科病、鼓胀病、热痹等疾病中。能或不能，请您讲解。
作者: 杏园春 时间: 2015-5-6 16:06
朱良春：“我们可以不认识病，但绝不能不识证、不辨证。”
作者: 杏园春 时间: 2015-5-6 16:09
朱良春先生说：中医临床疗效的降低，“根本还是我们在诊治疾病时，淡忘了辨证论治这个法宝，而是先从辨病论治着眼，这就陷入了歧途而不能自拔，大大降低了疗效。”
作者: 梁常兵 时间: 2015-5-6 16:10
谢谢李老师的关注！
治血热紫癜的处方，能不能照搬到妇科病.....等疾病中？
这个肯定是不行的。
虽然都有血热的病机，但病位不同，出血的方式不同，治疗应该有所区分。
作者: 梁常兵 时间: 2015-5-6 16:12
同理，一个腹痛患者，是肠痉挛？还是腹部肿瘤？这个还是要搞清的。
囫囵吞枣的治疗，一者影响疗效，再者贻误病情啊。
作者: 梁常兵 时间: 2015-5-6 16:13
再说了，辨证论治和辨病也不矛盾的。
作者: 王锡民 时间: 2015-5-6 16:37
本帖最后由 王锡民 于 2015-5-6 16:39 编辑
辨证与西医辨病相结合，是最高明的中医治病方式。这个理念早在建国初期就提出来了，我自毕业始，一直尊照执行，受益非浅。
可是，今天仍有这么多的糊涂者不明其理。这不能不说是中医发展中的障碍。
作者: 杏园春 时间: 2015-5-6 17:27
朱良春是糊涂者吗？各位热衷中医搞辨病的有哪一位的中医水平高过他？有哪一位的临床疗效好过他？
作者: 刘亦之 时间: 2015-5-6 17:37
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作者: 王锡民 时间: 2015-5-6 19:01
本帖最后由 王锡民 于 2015-5-6 19:04 编辑
朱良春老先生是真正的中医大家，当然不是糊涂者。
朱良春先生不糊涂，就在于他主张辨证与辨病相结合。
作者: 千秋雪 时间: 2015-5-6 19:05
朱良春：“我们可以不认识病，但绝不能不识证、不辨证。”，这句话比较实在。但是也有病人并没有主观不适的，只有在体检时才发现自己患有某种疾病。
作者: llyyjj 时间: 2015-5-6 21:00
朱良春当然不能说糊涂。
我们讨论辨病与辨证的关系，正应该向这些学验俱封的中医大家学习，用他们的观点与经验来帮助我们理解辨证与辨病的关系。先生上面举的朱良春的话，可能是某个文章或讲话中的一段，恐怕说的有些粗略，如果再找出来一些资料，就好说明问题了。
作者: llyyjj 时间: 2015-5-6 21:34
本帖最后由 llyyjj 于 2015-5-6 21:47 编辑
有一套丛书，我手头有十来本，其中《百年百位中医临床家——朱良春》的目录发出来，大家看看：
目录
医家小传
专病论治
痹证治疗经验
治疗顽痹的经验
治疗痛风的经验
心痹(风心病)证治经验
通利疗法在温热病中的应用
慢性肝炎治疗经验
肝硬化治疗经验
萎缩性胃炎治疗经验
久泻治疗经验
培补肾阳法治疗慢性杂病
慢性肾炎证治经验
淋证治疗经验
泌尿系结石治疗经验
紫癜治疗经验
治疗结节病的经验
虫类药治疗疑难杂症的经验体会
诊余漫话
望诊新经验三则
辨证与辨病相结合的重要性及 其关系的探讨
21世纪中医的任务及展望
年谱
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我们做个小统计：
讲临床经验的文章十六篇。综合类的两篇不要算，十四篇论述专题疾病治疗的文章，全部以病名为纲，其中，中医病名的五篇，西医病名的九篇。
后面还有讲辨病与辨证关系的专题文章。
作者: 杏园春 时间: 2015-5-6 21:40
学术研究和临床治疗是两码事，不要混为一谈！
作者: llyyjj 时间: 2015-5-6 21:46
认识了疾病，在疾病的范畴内辨证论治。没有认识疾病，不能空等着认识，要靠辨证论治。
作者: llyyjj 时间: 2015-5-6 21:52
那本书里收有朱先生的辨病与辨证关系文章，但照书上打字太费劲，网上找到一篇，粘贴了大家学习。
朱良春谈辨证与辨病的关系
辨证与辨病相结合的重要性及其关系的探讨我在1961年7月号《江苏中医》、1962年3期《中医杂志》曾就中医的"辨证论治"与西医的"辨病论治"相结合的重要性及其关系作初步的探讨。80年代，我又在北京、厦门、洛阳、江苏等地讲学中再度结合临床实践讲述过这一问题。
一、辨证与辨病相结合，有利于深入发掘中医宝库，提供新的研究线索
中医的"辨证论治"是针对机体各个部分以及整体的主要功能状态与病理活动，给予综合性的评定，提出恰当的处理。也就是根据病情，运用四诊八纲，结合病因，加以归纳、分析，区别证候的属性，辨识邪正的盛衰，推测疾病的转归，从而确定治疗原则与具体治疗措施。西医的"辨病论治"则是在寻找病源，明确诊断的基础上，针对病源用药的。证候是疾病反映的现象，疾病是证候产生的根源，因此，"证"和"病"是一种因果关系，具有不可分割的有机联系。个人认为否定或肯定病和证的任何一方面，都是片面的、不完善的，而两者结合，则是创造新医药学派的重要途径。
辨证论治的优点，为不论对如何复杂的病情，都可依据症状，从阴阳消长、五行生克制化的规律中，运用四诊八纲的方法归纳分析，提出综合治疗的措施，但缺点则是对疾病产生的具体机制、肯定的诊断，缺少现代科学依据。例如西医对无黄疸型传染性肝炎的诊断，除了有关的主要症状外，还必须具有肝肿大、压痛以及肝功能异常等客观检查指标。而中医对该病的认识，则可有肝脾不调、肝郁气滞、阴虚肝旺、肝肾两亏、脾虚湿阻、血瘀癖积等的不同证候归类，而这些不同证候也可同时出现在其他疾病的发病过程中。这种中西医之间在诊断上所存在的客观差别，如果不经综合参考分析，有可能导致医疗上的严重失误。例如直肠癌的早期症状易与慢性痢疾混淆，如果不经运用西医学方法早期确诊，中西医结合，严密观察，及时给予相应的治疗措施，就很有可能导致病情恶化，癌肿转移，甚至不治。另一方面。也应看到，目前西医学对许多疾病的本质的认识还不够全面透彻，不少疾病的发病机制，还未能被完全阐明，如果单纯采取西医学"辨病论治"的方法治疗，有时临床疗效也不理想。如能"辨证"与"辨病"密切结合，研究疾病与证候的关系，探索临床诊治的规律，则相得益彰，对于今后医学的发展和提高，具有重要的意义。继承发扬祖国医学，是我国医务工作者当前的一项光荣而艰巨的任务，而关键问题在于西医学习中医。50年代以来，许多西医同志系统学习中医以后，在中医文献整理和中医理论机制研究等方面，获得了成绩；在临床实践方面，采用了许多中西医结合的疗法，如小剂量穴位注射、中药穴位电离子导人等等。对某些严重、顽固的疾病，提出了恰当的中西医结合的治疗措施，如：对伤寒之偏于湿重者，运用化湿宣中之中药配合合霉素治疗；对慢性肾炎之水肿，久治无效，以脾肾阳虚为主者，以"壮火制水"法，适当配合双氢克尿噻，脾肾阳虚而兼见阴虚者，以"温肾养肝"法配合激素治疗，效果大大提高。在病理机制方面，也有了进一步的探讨，例如上海市伤科研究所研究发现肾上腺皮质有调节钙磷平衡、促进骨折愈合的作用，并从中受到启示，进而运用中医"肾主骨"的原理对骨折患者进行治疗研究，证明补肾法确能改善肾上腺皮质的功能，维持骨的正常代谢，缩短骨折愈合的时间。这不仅提高了疗效，而且对中医理论的阐发也提供了宝贵的资料。
几年来，我在临床研究工作中，也深深感觉到西医学的基础知识能给予我们很大启发与帮助，使我们找到了许多新的疗法。例如我们从蚯蚓液治愈下肢溃疡的经验中，理解到蚯蚓液具有修复溃疡面的作用，从而启发我们引用以治溃疡病，取得了良好的效果，倘若不结合"辨病"，而仅从"辨证"着眼，是无论如何不会采用这种咸寒之品来治疗的。又如脉见歇止，一般多属虚证，但在病理学上心脏往往呈郁血状态，因而启发我们采用"活血化瘀"之药治疗，也同样取得了显著效果。气管白喉是危急的病候，由于伪膜堵塞气管和喉组织水肿常致窒息死亡，由此启发我们运用蠲痰(促进呼吸道分泌液亢进，使伪膜易于脱落)、泻水(人工脱水，改善喉间水肿)的中药，拟订了"利气夺命散"(牙皂、礞石、月石、明矾、芫花)治疗，使一二度气管白喉患者避免了手术的痛苦。中毒性心肌炎是一种死亡率较高的疾病，心肌受损呈断裂状态为该病致死之主因，因而联想到伤科药"七厘散"的应用，或于煎剂中加用血竭，使疗效显著提高。再如某些久治不愈的慢性纤维空洞型肺结核患者，其机体的活力和代谢情况，也就是组织修补能力，多呈沉滞不振的衰退状态，所以我们在治疗上不单纯固守养阴一法，一面采取具有兴奋作用的药以扶正气，一方面又从纠正局部病灶的病理改变着眼，选用破癜散结、活血化瘀、解毒杀虫的药治疗，对于临床症状的迅速改善、病灶的吸收和空洞的闭合等，均具有良好的效果。我们还从疾病的病理变化着眼，分别从本草文献中有关主治"恶疮"、"女子阴中内伤"，以及主治"五脏瘀血，腹中水气"、"疗心下坚，膈中寒热"的药物中，筛选出治疗子宫颈癌和肝硬变腹水的有效药物，也取得了一定成绩。
以上事例表明，中西医相互启示使用，辨证与辨病相结 合，大大有利于发掘祖国医学这一份宝贵遗产，为治疗危害人民健康的某些顽固疾患，提供重要的研究线索。
二、辨证与辨病相结合是提高临床疗效的需要
辨证论治是中医临床的特色，也是中医诊治疾病的主要方法。但是，医学总是在不断向前发展的，我们应当不断丰富和发展辨证论治的内涵。因为中医在宏观、定性、动态方面的研究是有其独到之处的，但在微观、定量、静态方面的研究则似有不足。所以我们要在辨证论治的前提下，还要注意辨证与辨病相结合，才能进一步提高疗效。当然中医也不是只辨证不辨病的。
张仲景《伤寒论》《金匮要略》就开创了辨病论治的先河，既辨病，又辨证，先辨病，后辨证，辨病论治与辨证论，治相结合。例如，辨经病，太阳病是病，"太阳之为病，脉浮，头颈强痛而恶寒"，而太阳病之下，有"汗出，身热，恶风，脉缓"的桂枝汤证，有"无汗，恶寒，发热，脉紧"的麻黄汤证，有"不汗出而烦躁"的大青龙汤证等等。又如《金匮》每篇都先冠以某某"病"，然后才是"证"、 "脉""并治"。以"痰饮"篇为例，开篇先讲"四饮"，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮，以及水在五脏，和饮邪有"留"、"伏"体内的特点，接着讲饮的脉象特点是"偏弦"，总的治法是"温药和之"。这就是辨痰饮之病。而后，有苓桂术甘汤证(痰饮)、十枣汤证(悬饮)、大小青龙汤证(溢饮)、葶苈大枣泻肺汤证(支饮)等等。
但是，由于时代的原因，中医绝大多数病都是以症状命名的，如咳嗽、胃脘痛、哮喘等等，都很难一一确立治疗大法、主方主药。也就是说，除黄疸用茵陈剂，疟疾用青蒿、常山剂，胸痹用瓜蒌薤白剂，痰饮用温药和之的苓桂术甘剂之外，绝大多数中医的病还是以辨证治疗为主，如咳嗽，要分虚实寒热，不能用通套的止咳方药，这也就是目前市售的许多止咳药疗效欠佳的原因。又如喘用麻黄，实证，寒喘可配于姜、桂枝、半夏、细辛(如小青龙汤)，热喘可配石膏、杏仁、黄芩、桑白皮(如麻杏石甘汤)，但绝对不可用于肺肾两虚所致的虚喘。因此，中医的辨病，除了对疾病有全过程的了解，作为辨证的参考外，总的说来，意义是不大的。当然这并不是说古人有许多针对病的好方药也一概丢弃。那是相当宝贵的经验，值得我们努力发掘、研究、应用，事实上我们临床也在用。只不过就辨证论治与辨病论治比较而言，还是以辨证论治为主。
我这里讲的辨证论治与辨病论治相结合，指的是西医的病。如前所述：中医的辨证论治，是针对机体各个部分以及整体的主要功能状态与病理活动，综合评定，提出恰当的处理。也就是根据病情，运用四诊八纲，结合病因，加以归纳、分析，了解疾病所在的部位，寒热虚实等属性，辨识邪正盛衰，推测疾病的预后转归，从而确定治疗原则和具体治疗措施。然而西医的辨病论治，则是在寻找病源，明确诊断的基础上，针对病源用药的。证，是疾病反映出来的现象，病是证产生的根源，因此"证"和"病"是一种因果关系，有着不可分割的联系。
辨证论治的优点，是不管什么疾病，无论何等复杂的病情，都可以从辨证人手，提出治疗方法，但其不足之处是对疾病产生的具体机制和确定的诊断缺乏现代科学根据。因此，我早在1961年就撰文明确提出了中医辨证论治的优势要充分发挥，在此前提下，还要进一步辨识西医的病，使二者结合起来，是提高临床疗效的需要。其重要意义如下：
1．明确诊断。防止误诊、误治在传统的中医诊疗方法的基础上，借助于现代科学技术，可以把很多疾病的诊断弄明确，防止误诊、误治。
例如：一病人主诉腹部近脐处有一巨大包块，时隐时现，医生触诊也摸到确实有一无压痛的包块，因此易于作出"积聚"这样的诊断，"积则有形可征，聚则聚散无常"，治疗方法也就专于活血破气，长期用攻伐消积药，所谓的"积聚"，仍然如故，而身体愈来愈虚，后来一检查，才知是胃下垂，胃如布袋状，故餐后不久便出现"包块"。
又如直肠癌的早期，其症状主要是肛坠、便血，往往和慢性痢疾、慢性结肠炎、内痔相混淆。如果仅仅按便血治疗，可能无效，也可能暂时止血，然后复发，而病情已由早期发展到中晚期，失去了早期根治的机会。
尿血的原因也很多，如泌尿系感染、结核、结石、肿瘤，都可引起尿血，前列腺炎也会出现尿血，肾炎也有以血尿为主要表现者。通过现代理化的检测方法，尽可能地明确诊断，心中有数，有的放矢，否则就易于误诊，也影响疗效。
当然，也有很多疾病，现代尚不清楚其本质，或认识尚不全面，或对其发病机制尚未完全阐明，而现代各种理、化检测手段，尚不可能都搞清楚，也就是说，还有很多病目前是检查不出来的。所以我们只是说，有条件的话，尽可能明确诊断而已。章次公先生早在建国之前，就有识于此，曾提出过双重(中西医)诊断，一重(中医)治疗的重要意见。章先生这个意见，也提示了我们，借助于西医诊断，固属要紧，但中医的诊断绝不能放弃，中医的诊断，实际上主要还是辨证诊断，即"定病位、定病性、定病因、定病势"，这些内容，是为论治提供依据的。
2．有利于疾病的早期诊治辨证论治与辨病论治相结合，既有助于早期发现疾病的癜结，也就有利于早期治疗，此即《内经》所讲"上工治未病"的意思。
例如：一肠伤寒患者，合并中毒性心肌炎，伤寒将愈之时，脉无结代，而听诊心音低钝，第一心音明显减弱，心电图示1度房室传导阻滞，结性早搏，说明心肌炎尚未脱离危险期，由于病人精神、饮食均佳，苔脉亦无异常，如不详细察病，放松警惕，一旦出现变化，那就噬脐莫及了。
又如：鼻衄，对证治疗，投以清热凉血方药，可收捷效。但是，如果由鼻衄这一现象人手，结合西医辨病，很可能不那么简单，因为不少鼻咽癌患者就是因鼻衄而来就诊的。如果思路开阔一些，不满足于能够迅速止血这一点，弄清之所以发生鼻衄的原因所在，就有可能使鼻咽癌在早期就被发现，而及时采取积极主动的治法，不致延误病情。
3．启发治疗思路中西医是两种不同的医学，在中国，既有中医，又有西医，两种不同的理论体系在临床上相互影响，在学术上互相渗透，是很自然的。通过西医辨病，可以大大丰富我们的临床思路，从而开辟更丰富、更广阔的治疗途径。
例如：内耳眩晕症，古称眩晕，有从火治，有从虚治，有从痰治等，现代医学提示其病理乃由迷路水肿所致，采用镇降、利水剂，可收佳效。
又如：脉现歇止，古称结(慢而一止)、代(动而中止，不能自还)、促(速而一止)，总为心气大虚的表现。而病理学提示，心脏往往呈淤血状态，我据此而参用活血化瘀的方法，疗效显著提高。
再如：急性肾炎水肿，传统中医治法有"开鬼门"，"洁净府"，腰以上肿发汗，腰以下肿利小便，我在辨证论治的基础上，用大剂量益母草活血利水，对消除水肿奏效迅速。糖尿病在古代属于"消渴"范畴，大法滋阴、生津、益气，结合现代认识，糖尿病人皆存在微循环障碍这一问题，参用活血的方法，在降糖方面有较好的作用。这样辨证与辨病密切结合，研究疾病与证候的关系，探索临床诊治的规律，才能相得益彰，对今后医学的发展和提高，具有重要意义。
4．无证可辨，有病可医临床上也有不少病人，无自觉症状，饮食起居、睡眠各方面均无异常。这常见于乙肝病人，往往是在体检时发现肝功能及乙肝病毒血清学标志不正常。又常见于冠心病病人，既无心绞痛，又无脉象上的异常，但心电图不正常。在无证可辨的情况下，处理较为棘手，因为无证可辨，即无原因可求，如何着手?这就要从病论治，我近二十多年来遇到这样的情况很多。如乙肝病毒(即HBsAg阳性)携带者，我常用桑寄生、白花蛇舌草、僵蚕、蜂房、板蓝根、甘草等，有不少病人在坚持服药数月后，HBsAg可转阴。冠心病病人心电图异常者，服益气、养阴、活血剂，亦可使波低平或倒置纠正。
5．借助生化指标，便于观察疗效由于时代不同了，古代治一个水肿病人，几付药，肿消了，就算好了，现在不算好，要尿检查正常才算好。又如黄疸．一般经一至二周治疗，即可完全消退，但也还不算病好，还要查肝功能，要肝功能完全恢复才算痊愈。但由此也可以给我们一个判断疗效的标准，因为这个标准是客观的。总之，辨证论治与辨病论治相结合是行之有效的临床方法，对于传统的辨证论治，是丰富，是发展。当然，这就要求我们既要具备扎实的中医理论和临床基本功，又要具备一定的现代医学的基础。这是时代赋予我们的要求。
作者: 梁常兵 时间: 2015-5-6 22:40
本帖最后由 梁常兵 于 2015-5-6 22:42 编辑
朱良春谈辨证与辨病的关系
辨证与辨病相结合的重要性及其关系的探讨我在1961年7月号《江苏中医》、1962年3期《中医杂志》曾就中医的"辨证论治"与西医的"辨病论治"相结合的重要性及其关系作初步的探讨。80年代，我又在北京、厦门、洛阳、江苏等地讲学中再度结合临床实践讲述过这一问题。
一、辨证与辨病相结合，有利于深入发掘中医宝库，提供新的研究线索
中医的"辨证论治"是针对机体各个部分以及整体的主要功能状态与病理活动，给予综合性的评定，提出恰当的处理。也就是根据病情，运用四诊八纲，结合病因，加以归纳、分析，区别证候的属性，辨识邪正的盛衰，推测疾病的转归，从而确定治疗原则与具体治疗措施。西医的"辨病论治"则是在寻找病源，明确诊断的基础上，针对病源用药的。证候是疾病反映的现象，疾病是证候产生的根源，因此，"证"和"病"是一种因果关系，具有不可分割的有机联系。个人认为否定或肯定病和证的任何一方面，都是片面的、不完善的，而两者结合，则是创造新医药学派的重要途径。
辨证论治的优点，为不论对如何复杂的病情，都可依据症状，从阴阳消长、五行生克制化的规律中，运用四诊八纲的方法归纳分析，提出综合治疗的措施，但缺点则是对疾病产生的具体机制、肯定的诊断，缺少现代科学依据。例如西医对无黄疸型传染性肝炎的诊断，除了有关的主要症状外，还必须具有肝肿大、压痛以及肝功能异常等客观检查指标。而中医对该病的认识，则可有肝脾不调、肝郁气滞、阴虚肝旺、肝肾两亏、脾虚湿阻、血瘀癖积等的不同证候归类，而这些不同证候也可同时出现在其他疾病的发病过程中。这种中西医之间在诊断上所存在的客观差别，如果不经综合参考分析，有可能导致医疗上的严重失误。例如直肠癌的早期症状易与慢性痢疾混淆，如果不经运用西医学方法早期确诊，中西医结合，严密观察，及时给予相应的治疗措施，就很有可能导致病情恶化，癌肿转移，甚至不治。另一方面。也应看到，目前西医学对许多疾病的本质的认识还不够全面透彻，不少疾病的发病机制，还未能被完全阐明，如果单纯采取西医学"辨病论治"的方法治疗，有时临床疗效也不理想。如能"辨证"与"辨病"密切结合，研究疾病与证候的关系，探索临床诊治的规律，则相得益彰，对于今后医学的发展和提高，具有重要的意义。继承发扬祖国医学，是我国医务工作者当前的一项光荣而艰巨的任务，而关键问题在于西医学习中医。50年代以来，许多西医同志系统学习中医以后，在中医文献整理和中医理论机制研究等方面，获得了成绩；在临床实践方面，采用了许多中西医结合的疗法，如小剂量穴位注射、中药穴位电离子导人等等。对某些严重、顽固的疾病，提出了恰当的中西医结合的治疗措施，如：对伤寒之偏于湿重者，运用化湿宣中之中药配合合霉素治疗；对慢性肾炎之水肿，久治无效，以脾肾阳虚为主者，以"壮火制水"法，适当配合双氢克尿噻，脾肾阳虚而兼见阴虚者，以"温肾养肝"法配合激素治疗，效果大大提高。在病理机制方面，也有了进一步的探讨，例如上海市伤科研究所研究发现肾上腺皮质有调节钙磷平衡、促进骨折愈合的作用，并从中受到启示，进而运用中医"肾主骨"的原理对骨折患者进行治疗研究，证明补肾法确能改善肾上腺皮质的功能，维持骨的正常代谢，缩短骨折愈合的时间。这不仅提高了疗效，而且对中医理论的阐发也提供了宝贵的资料。
几年来，我在临床研究工作中，也深深感觉到西医学的基础知识能给予我们很大启发与帮助，使我们找到了许多新的疗法。例如我们从蚯蚓液治愈下肢溃疡的经验中，理解到蚯蚓液具有修复溃疡面的作用，从而启发我们引用以治溃疡病，取得了良好的效果，倘若不结合"辨病"，而仅从"辨证"着眼，是无论如何不会采用这种咸寒之品来治疗的。又如脉见歇止，一般多属虚证，但在病理学上心脏往往呈郁血状态，因而启发我们采用"活血化瘀"之药治疗，也同样取得了显著效果。气管白喉是危急的病候，由于伪膜堵塞气管和喉组织水肿常致窒息死亡，由此启发我们运用蠲痰(促进呼吸道分泌液亢进，使伪膜易于脱落)、泻水(人工脱水，改善喉间水肿)的中药，拟订了"利气夺命散"(牙皂、礞石、月石、明矾、芫花)治疗，使一二度气管白喉患者避免了手术的痛苦。中毒性心肌炎是一种死亡率较高的疾病，心肌受损呈断裂状态为该病致死之主因，因而联想到伤科药"七厘散"的应用，或于煎剂中加用血竭，使疗效显著提高。再如某些久治不愈的慢性纤维空洞型肺结核患者，其机体的活力和代谢情况，也就是组织修补能力，多呈沉滞不振的衰退状态，所以我们在治疗上不单纯固守养阴一法，一面采取具有兴奋作用的药以扶正气，一方面又从纠正局部病灶的病理改变着眼，选用破癜散结、活血化瘀、解毒杀虫的药治疗，对于临床症状的迅速改善、病灶的吸收和空洞的闭合等，均具有良好的效果。我们还从疾病的病理变化着眼，分别从本草文献中有关主治"恶疮"、"女子阴中内伤"，以及主治"五脏瘀血，腹中水气"、"疗心下坚，膈中寒热"的药物中，筛选出治疗子宫颈癌和肝硬变腹水的有效药物，也取得了一定成绩。
以上事例表明，中西医相互启示使用，辨证与辨病相结 合，大大有利于发掘祖国医学这一份宝贵遗产，为治疗危害人民健康的某些顽固疾患，提供重要的研究线索。
二、辨证与辨病相结合是提高临床疗效的需要
辨证论治是中医临床的特色，也是中医诊治疾病的主要方法。但是，医学总是在不断向前发展的，我们应当不断丰富和发展辨证论治的内涵。因为中医在宏观、定性、动态方面的研究是有其独到之处的，但在微观、定量、静态方面的研究则似有不足。所以我们要在辨证论治的前提下，还要注意辨证与辨病相结合，才能进一步提高疗效。当然中医也不是只辨证不辨病的。
张仲景《伤寒论》《金匮要略》就开创了辨病论治的先河，既辨病，又辨证，先辨病，后辨证，辨病论治与辨证论，治相结合。例如，辨经病，太阳病是病，"太阳之为病，脉浮，头颈强痛而恶寒"，而太阳病之下，有"汗出，身热，恶风，脉缓"的桂枝汤证，有"无汗，恶寒，发热，脉紧"的麻黄汤证，有"不汗出而烦躁"的大青龙汤证等等。又如《金匮》每篇都先冠以某某"病"，然后才是"证"、 "脉""并治"。以"痰饮"篇为例，开篇先讲"四饮"，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮，以及水在五脏，和饮邪有"留"、"伏"体内的特点，接着讲饮的脉象特点是"偏弦"，总的治法是"温药和之"。这就是辨痰饮之病。而后，有苓桂术甘汤证(痰饮)、十枣汤证(悬饮)、大小青龙汤证(溢饮)、葶苈大枣泻肺汤证(支饮)等等。
但是，由于时代的原因，中医绝大多数病都是以症状命名的，如咳嗽、胃脘痛、哮喘等等，都很难一一确立治疗大法、主方主药。也就是说，除黄疸用茵陈剂，疟疾用青蒿、常山剂，胸痹用瓜蒌薤白剂，痰饮用温药和之的苓桂术甘剂之外，绝大多数中医的病还是以辨证治疗为主，如咳嗽，要分虚实寒热，不能用通套的止咳方药，这也就是目前市售的许多止咳药疗效欠佳的原因。又如喘用麻黄，实证，寒喘可配于姜、桂枝、半夏、细辛(如小青龙汤)，热喘可配石膏、杏仁、黄芩、桑白皮(如麻杏石甘汤)，但绝对不可用于肺肾两虚所致的虚喘。因此，中医的辨病，除了对疾病有全过程的了解，作为辨证的参考外，总的说来，意义是不大的。当然这并不是说古人有许多针对病的好方药也一概丢弃。那是相当宝贵的经验，值得我们努力发掘、研究、应用，事实上我们临床也在用。只不过就辨证论治与辨病论治比较而言，还是以辨证论治为主。
我这里讲的辨证论治与辨病论治相结合，指的是西医的病。如前所述：中医的辨证论治，是针对机体各个部分以及整体的主要功能状态与病理活动，综合评定，提出恰当的处理。也就是根据病情，运用四诊八纲，结合病因，加以归纳、分析，了解疾病所在的部位，寒热虚实等属性，辨识邪正盛衰，推测疾病的预后转归，从而确定治疗原则和具体治疗措施。然而西医的辨病论治，则是在寻找病源，明确诊断的基础上，针对病源用药的。证，是疾病反映出来的现象，病是证产生的根源，因此"证"和"病"是一种因果关系，有着不可分割的联系。
辨证论治的优点，是不管什么疾病，无论何等复杂的病情，都可以从辨证人手，提出治疗方法，但其不足之处是对疾病产生的具体机制和确定的诊断缺乏现代科学根据。因此，我早在1961年就撰文明确提出了中医辨证论治的优势要充分发挥，在此前提下，还要进一步辨识西医的病，使二者结合起来，是提高临床疗效的需要。其重要意义如下：
1．明确诊断。防止误诊、误治在传统的中医诊疗方法的基础上，借助于现代科学技术，可以把很多疾病的诊断弄明确，防止误诊、误治。
例如：一病人主诉腹部近脐处有一巨大包块，时隐时现，医生触诊也摸到确实有一无压痛的包块，因此易于作出"积聚"这样的诊断，"积则有形可征，聚则聚散无常"，治疗方法也就专于活血破气，长期用攻伐消积药，所谓的"积聚"，仍然如故，而身体愈来愈虚，后来一检查，才知是胃下垂，胃如布袋状，故餐后不久便出现"包块"。
又如直肠癌的早期，其症状主要是肛坠、便血，往往和慢性痢疾、慢性结肠炎、内痔相混淆。如果仅仅按便血治疗，可能无效，也可能暂时止血，然后复发，而病情已由早期发展到中晚期，失去了早期根治的机会。
尿血的原因也很多，如泌尿系感染、结核、结石、肿瘤，都可引起尿血，前列腺炎也会出现尿血，肾炎也有以血尿为主要表现者。通过现代理化的检测方法，尽可能地明确诊断，心中有数，有的放矢，否则就易于误诊，也影响疗效。
当然，也有很多疾病，现代尚不清楚其本质，或认识尚不全面，或对其发病机制尚未完全阐明，而现代各种理、化检测手段，尚不可能都搞清楚，也就是说，还有很多病目前是检查不出来的。所以我们只是说，有条件的话，尽可能明确诊断而已。章次公先生早在建国之前，就有识于此，曾提出过双重(中西医)诊断，一重(中医)治疗的重要意见。章先生这个意见，也提示了我们，借助于西医诊断，固属要紧，但中医的诊断绝不能放弃，中医的诊断，实际上主要还是辨证诊断，即"定病位、定病性、定病因、定病势"，这些内容，是为论治提供依据的。
2．有利于疾病的早期诊治辨证论治与辨病论治相结合，既有助于早期发现疾病的癜结，也就有利于早期治疗，此即《内经》所讲"上工治未病"的意思。
例如：一肠伤寒患者，合并中毒性心肌炎，伤寒将愈之时，脉无结代，而听诊心音低钝，第一心音明显减弱，心电图示1度房室传导阻滞，结性早搏，说明心肌炎尚未脱离危险期，由于病人精神、饮食均佳，苔脉亦无异常，如不详细察病，放松警惕，一旦出现变化，那就噬脐莫及了。
又如：鼻衄，对证治疗，投以清热凉血方药，可收捷效。但是，如果由鼻衄这一现象人手，结合西医辨病，很可能不那么简单，因为不少鼻咽癌患者就是因鼻衄而来就诊的。如果思路开阔一些，不满足于能够迅速止血这一点，弄清之所以发生鼻衄的原因所在，就有可能使鼻咽癌在早期就被发现，而及时采取积极主动的治法，不致延误病情。
3．启发治疗思路中西医是两种不同的医学，在中国，既有中医，又有西医，两种不同的理论体系在临床上相互影响，在学术上互相渗透，是很自然的。通过西医辨病，可以大大丰富我们的临床思路，从而开辟更丰富、更广阔的治疗途径。
例如：内耳眩晕症，古称眩晕，有从火治，有从虚治，有从痰治等，现代医学提示其病理乃由迷路水肿所致，采用镇降、利水剂，可收佳效。
又如：脉现歇止，古称结(慢而一止)、代(动而中止，不能自还)、促(速而一止)，总为心气大虚的表现。而病理学提示，心脏往往呈淤血状态，我据此而参用活血化瘀的方法，疗效显著提高。
再如：急性肾炎水肿，传统中医治法有"开鬼门"，"洁净府"，腰以上肿发汗，腰以下肿利小便，我在辨证论治的基础上，用大剂量益母草活血利水，对消除水肿奏效迅速。糖尿病在古代属于"消渴"范畴，大法滋阴、生津、益气，结合现代认识，糖尿病人皆存在微循环障碍这一问题，参用活血的方法，在降糖方面有较好的作用。这样辨证与辨病密切结合，研究疾病与证候的关系，探索临床诊治的规律，才能相得益彰，对今后医学的发展和提高，具有重要意义。
4．无证可辨，有病可医临床上也有不少病人，无自觉症状，饮食起居、睡眠各方面均无异常。这常见于乙肝病人，往往是在体检时发现肝功能及乙肝病毒血清学标志不正常。又常见于冠心病病人，既无心绞痛，又无脉象上的异常，但心电图不正常。在无证可辨的情况下，处理较为棘手，因为无证可辨，即无原因可求，如何着手?这就要从病论治，我近二十多年来遇到这样的情况很多。如乙肝病毒(即HBsAg阳性)携带者，我常用桑寄生、白花蛇舌草、僵蚕、蜂房、板蓝根、甘草等，有不少病人在坚持服药数月后，HBsAg可转阴。冠心病病人心电图异常者，服益气、养阴、活血剂，亦可使波低平或倒置纠正。
5．借助生化指标，便于观察疗效由于时代不同了，古代治一个水肿病人，几付药，肿消了，就算好了，现在不算好，要尿检查正常才算好。又如黄疸．一般经一至二周治疗，即可完全消退，但也还不算病好，还要查肝功能，要肝功能完全恢复才算痊愈。但由此也可以给我们一个判断疗效的标准，因为这个标准是客观的。总之，辨证论治与辨病论治相结合是行之有效的临床方法，对于传统的辨证论治，是丰富，是发展。当然，这就要求我们既要具备扎实的中医理论和临床基本功，又要具备一定的现代医学的基础。这是时代赋予我们的要求。
作者: 梁常兵 时间: 2015-5-6 22:43
李老师，您转的帖子我给放大了两号。
作者: llyyjj 时间: 2015-5-6 22:55
谢谢！我粘贴出来发现字体不好，又不会处理。呵呵
作者: 草医张培生 时间: 2015-5-30 21:49
好啊！！！
作者: 王锡民 时间: 2015-7-2 08:24
本帖最后由 王锡民 于 2015-7-2 13:36 编辑
今天无意中再次看到了朱良春大师这篇文章，重温一遍，愈发感到这是一篇难得的好文章，认识深刻、论述透彻，无论是深度，还是广度，都发人深省。如果细细品读，会把每个中医人的治病带到一个新高的层次。
从这篇文章中，我们可以看到，这才是真正的中医高手的境界，深厚的理论功底、娴熟的临床技能。朱良春老先生是真正的国医大师。有感而发。
作者: 王锡民 时间: 2015-7-2 08:26
真正的国医高手！中医临床实用的精品文章！中医人学习的榜样！
作者: 梁常兵 时间: 2015-7-2 11:55
没有某些中医人的那种虚幻。
只有脚踏实地才能成为真正的大师
作者: 666lll 时间: 2015-7-4 00:37
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作者: 666lll 时间: 2015-7-4 00:39
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作者: 666lll 时间: 2015-7-4 00:44
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作者: 666lll 时间: 2015-7-4 00:48
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作者: 666lll 时间: 2015-7-4 00:54
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作者: 666lll 时间: 2015-7-4 00:56
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作者: 666lll 时间: 2015-7-4 01:00
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作者: 666lll 时间: 2015-7-4 01:02
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作者: 666lll 时间: 2015-7-4 01:06
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