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标题: 腰痛、腿痛（腰间盘膨出兼风湿性骨关节炎） [打印本页]

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作者: 溪流    时间: 2015-2-1 11:26
标题: 腰痛、腿痛（腰间盘膨出兼风湿性骨关节炎）
蒋洪光，2009年2月5日初诊，男，64岁。医院诊为腰间盘膨出及风湿性骨关节炎， 曾经住院治疗， 疗效甚微。出院后现已经40 余天卧床不起，家属说曾经痛的要吃耗子药寻死。出诊到了他家， 患者恻卧炕上， 一脸痛苦貌相，自述腰痛、腿痛， 呻吟不止，腿部外观无改变， 诊其脉搏：脉沉弦，右关濡，尺数， 舌 根部黄厚苔， 中部水滑。口不渴，喜热食。
辨证、处方：暂略
请诸位同仁畅所欲言、不吝赐教

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作者: 余晓辉    时间: 2015-2-1 15:29
麻黄细辛附子汤

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作者: 梁常兵    时间: 2015-2-1 15:36


男、64岁、腰疼、腿疼多年，在当地医院诊为腰间盘膨出及风湿性骨关节炎， 曾经住院治疗， 疗效甚微，此后渐至卧床不起。

从体位看，患者“侧卧”，平卧不适可知亦。腿部外观无改变，是未至关节及骨质变形的程度。


口不渴、喜热食、脉数沉弦、厚苔、 中部水滑、根部黄，脾虚寒湿、夹有郁热耳。


治宜：健脾化湿、通经活络，兼透郁热。


方药：桂枝芍药知母汤合解肌汤（刘绍武老先生方）。

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作者: 梁常兵    时间: 2015-2-1 15:56

余晓辉 发表于 2015-2-1 15:29
麻黄细辛附子汤

余先生简洁啊

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作者: 梁常兵    时间: 2015-2-1 16:00
此患者虚实夹杂，静观先生用何法祛邪

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作者: 余晓辉    时间: 2015-2-1 16:16

梁常兵 发表于 2015-2-1 15:36
男、64岁、腰疼、腿疼多年，在当地医院诊为腰间盘膨出及风湿性骨关节炎， 曾经住院治疗， 疗效甚微，此后渐 ...

脉沉而用芍药知母，似有不妥吧？

301．少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。

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作者: 溪流    时间: 2015-2-1 17:18
中医脉象中没有比濡脉叙述再杂乱的了，有主阳虚者，如《脉经》：“寸口脉襦，阳气弱，自汗出，是虚损病。有主阴虚者，如：《濒湖脉学》：“濡为亡血阴虚病，髓海丹田暗已亏。有主气血不足者，如：《诊家枢要》：“濡为气血俱不足之候，为少气，为无血，为疲损，为自汗，有主湿邪困体者，如《脉如》：“濡为中湿、为自汗、为冷、为痹，寸濡日阳虚，关濡臼中虚，尺濡曰湿甚，为泄泻。濒湖脉学也有“湿侵脾之说。《诊家正眼》：说”右关逢之，脾虚湿侵“。
我认为濡脉大抵主要分为内伤精血和湿邪伤脾两种，临床要根据脉的全面征象，甚至结合舌像，来判断这个濡脉是属于精伤还是湿邪困体。

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作者: 梁常兵    时间: 2015-2-1 17:18

余晓辉 发表于 2015-2-1 16:16
脉沉而用芍药知母，似有不妥吧？

301．少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。

兄弟，是沉弦，不是沉而微细！

和少阴病不搭边吧？

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作者: 溪流    时间: 2015-2-1 17:33
梁先生答案表现出功底啊！

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作者: 余晓辉    时间: 2015-2-1 17:34

梁常兵 发表于 2015-2-1 17:18
兄弟，是沉弦，不是沉而微细！

和少阴病不搭边吧？

心为少阴之脏，脉沉则少阴有寒，为少阴伤寒，故用麻黄细辛附子汤。

兵哥，何不来听我的中医专业讲座呢？

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作者: 余晓辉    时间: 2015-2-1 17:37
今腰痛腿痛而脉数，为有表热，又脉沉，故综合而断，麻黄细辛附子汤了。

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作者: 梁常兵    时间: 2015-2-1 21:09

余晓辉 发表于 2015-2-1 17:34
心为少阴之脏，脉沉则少阴有寒，为少阴伤寒，故用麻黄细辛附子汤。

兵哥，何不来听我的中医专业讲座呢 ...

嘿嘿，有暇真的要找余兄补补课了

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作者: 梁常兵    时间: 2015-2-1 21:13

溪流 发表于 2015-2-1 17:18
中医脉象中没有比濡脉叙述再杂乱的了，有主阳虚者，如《脉经》：“寸口脉襦，阳气弱，自汗出，是虚损病。有 ...

先生总结的好。本案应属湿邪困体吧？

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作者: 梁常兵    时间: 2015-2-1 21:14

溪流 发表于 2015-2-1 17:33
梁先生答案表现出功底啊！

先生抬爱了，学生惶恐

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作者: 铁骨铮铮2002    时间: 2015-2-2 06:41
四诊合参，该患者当属寒湿痰瘀阻滞肾之外府，经络不通。方用五积散加减。

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作者: 大光明云    时间: 2015-2-2 07:39
濡脉是属于具有复合因素的脉象，它是浮、细、无力几种条件的综合体，所以古人有“水上浮沤”等形容，但这种规定到《脉经》才明确起来。

《脉经》以前，它可能就只是无力的意思，如《内经》说春脉软弱招招，长夏脉软弱等等。仲景“辨脉法”中说：“阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡。”东方肝脉“微弦濡弱”。“濡弱何以反适十一头”等等。而且与弱脉非常接近。从濡、弱两字的字义来讲都表示柔弱无力而小。在《内经》上濡书作软。《脉经》书作软，又说“软一作濡”。《千金方》作软、《干金翼方》作濡。以后历代脉书就绝大多数书作濡了。这个字体作软，《玉篇》说：“柔也。”《广雅·释注》说：“弱也。”《国策·楚策》：“郑卫者，楚之软国。”《汉书·司马迁传》：“仆虽怯软。”软音软柔也。俗作软亦见于《玉篇》，《史记·货殖传》：“妻子软弱。”《汉书·贾谊传》：“坐罢软不胜任者不日罢软，日下官不职。”罢软是柔懦的意思。濡音儒、濡音媛，濡水即软水段玉裁说：“濡乃软之伪。”软水名，在辽西，《宋史》始易为滦，即今河北境内之滦河。此字初作软，后有软，软等而软、濡双声，软软叠韵，形、音、义皆得相通。

后世脉书虽然多用濡字，但具体脉形之解释一般是用《脉经》软脉的说解，《脉经》说：“软脉极软而浮细。”下又有夹行小字说：“一日按之无有，举之有余。一日细小而软。软一作濡，曰濡者如帛衣在水中，轻手相得。”《脉经》之说成为濡脉的准则。例如《脉诀刊误》说：“极软而浮细，轻手乃得，不任寻按。”李时珍《濒湖脉学》说：“濡脉极软而浮细，如帛在水中，轻手相得，按之无有，如水上浮沤。”《四言举要》说：“浮小为濡，绵浮水面。”《通雅-脉考》说：“濡者细软而浮。”《医宗说约》说：“濡，浮细无力也，轻手乍见，重手却去，如线之浮水中。”《诊家正眼》说：“濡脉细软，见于浮分，举之乃见，按之即空。”《脉法统宗》说：“襦脉极软面浮细，如绵在水中，轻手则得，重手按之随手而没，与软同义”。

以上各书都或繁或简，或用比喻说明了濡脉的形状。本来从字义上讲就是软，不应当有浮，细等条件，但馓为一个专业用名它在“约定俗成”之中具有了这种解释，这是专业性质的“诘训”如按一般字义解释虽合于字书，但对于脉学专业来说却成为“穿凿附会”。另外弱与濡在字义上亦是相通的。但在论脉时却不可，道理亦是一样。

《脉经》以前的濡脉大抵是概念性的。只要柔软无力就是濡，这对后世仍有影响，例如《脉语》就说：“软亦作襦，脉来按之无力，如水上之浮帛日濡。”陈士铎《脉诀阐微》说：“软脉不能刚健之状，明是力之不胜耳。”但这只是极个别说法，不是主流。关于脉形的客观化形象的喻解，濡脉自《脉经》提出“如帛衣在水中，轻手相得”以后，《诊家枢要》说：“如绵絮之浮水中。”《外科精义》说：“如帛在水中。”《脉诀刊误》说：“帛漫在水，虚浮见于水面，若用指按之，则随手面软散，不与手应。”《濒湖脉学》说：“如水上浮沤。”《四言举要》说：“绵浮水面。”《医宗说约》说：“如线之浮水中。”《诊宗三昧》说：“如絮浮术面。”《三指禅》说：“平沙而雨霏千点，襦脉按须轻，萍浮水面生。”《医醇剩义》说：“如水漂绵。”《诊脉三十二辨》说：“如水面浮绵。”这些说法都有助于理解濡脉和供体会指感时的参考，说明孺脉是浮而无力，具有轻柔细小的特点，但诸说除《医宗说约》之如线之浮水中以外，似乎对于襦脉的细小这个条件从客观感觉的描述与比喻上都嫌有些不足。

历代诸家亦有对濡脉提出一些不够恰当准确或失误之说，如《脉诀》说：“襦者阴也。指下寻之似有，冉冉还来，按之依前却去日濡。”这很不诸楚。《脉诀刊误》及《濒湖脉学》都作，分析批判，刘复真之说与《丹溪手镜》、《沈氏尊生书》等书都提到“迟”这个条件当然是不对的。《医学心悟》提到沉当然亦是错误的。其他如《诊家直诀》的短、散，《医悟》的“豁然”亦都无当于实际，徒然造成概念上的混乱。《察病指南》将濡脉说成是：“按之似有，举之全无，（一云按之似无，举之全无，力援软而浮细。一云按之不见，轻手乃得）不能隐指。”依违两可，实不足为训关于濡脉还有几个有关的问题需要分析一下，一是与软同义问题，这个问题前面从字的形音义上讲是相通而同义的。《脉经》、《千金方》作耍或敬，而《千金翼方》却作濡，《察病指南》说濡脉：“即黄帝所谓软脉，《集韵》濡软二字同呼同用。”《外科精义》虽然用软馓为脉名，但附注即是濡脉。用软作脉名当然是名实一致，而用濡作为脉名，它的解释亦主要是个软字故尔后来陈士铎《脉诀阐微》既列出濡又列出软，当然是既是不解古义而盲目复古，又蛇足可笑。一是《脉语》、《诊宗三昧》、《脉理求真》等书提到“虚”这个条件，这是不合适的。因为一个字有一般的训释，但在某些专业或特定的条件下就应有所区分，而不能做为一般字义来使用。在脉学上虚已经有了浮软大（无力）的条件，这就是虚的专业洲诂，在脉学中它不能再做为一般性的虚弱无力虚软无力等解释来使用，要使用就会造成混淆和错误，古今脉书对虚、弱、微等脉都有将它们做为一般训释来使用之弊。比如略滑、略紧等往往说成微滑、微紧这就与微脉有相混之嫌了。

专业范畴的训诂解释是很重要的，必须注意这一点。一是脉的有力无力问题，本来襦就是软，就是无力，但后来濡有了自己的训释和界限（浮细无力）就不能再做为一般的无力来使用了，这亦和有力这个条件与弦、实、革、牢等脉均有关而没有一个恰好相适应的脉名来表达一样，所以李时珍在二十七脉之外叉别出有力无力两个条件，做为若干有关脉象的—部分条件和对某些脉象如浮沉迟数等脉的修饰。一是襦弱一主阴虚，一主阳虚的问题。《医学探骊》说：“濡与弱对，以部位言，濡脉极其柔软，《脉经》谓如水面浮绵，水上浮沤，不过是极力形容其脉之濡象耳。脉来无力即濡，但比浮部非因病其脉浮出，乃因素体瘦弱，脉早巳行于浮部，濡脉浮取即得，按之中部似有似无，沉取不见。”所谓濡脉只是个细，无力的脉，浮是由于体瘦的关系这可能是濡弱两脉形成的关键和解释之一。

弱脉除见于沉部外条件亦是细面无力，弱脉则是由于病体体胖故尔脉沉，濡和弱只反应了虚证而瘦人阴虚、胖人阳虚，于是相同的脉在瘦人则是濡脉主阴虚，在胖人则是弱脉，主阳虚。这个划分亦是自《脉经》以来才划出来的，在早期是并不如此的，《伤寒论》中就有“浮弱”的脉，那时还将这些字（脉名）作为一般性的概念来使用，是与后世脉法不同的。根据历史文献及对其分析考证，结合临床实践、实验等经验体会，拟订襦脉的传统形式的脉象指标为：

1、濡脉是属于具有复合因素的脉象。

2、濡脉综合了浮、细、无力的几种条件而成。

3、由于濡脉具有浮细，无力的条件，其指感是轻、软、小，故有绵浮水而，水上浮沤，如线之浮水中的形象描述，可供理解参考。

4、襦脉可以与有关脉象构成兼脉，如濡缓、濡数等。

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作者: 大光明云    时间: 2015-2-2 07:48
请教版主， 同一根挠动脉，寸脉，尺脉的脉跳速度正常，单独尺脉是数脉是什么原理， 我不懂，请讲解一下，谢谢。

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作者: 余晓辉    时间: 2015-2-2 09:43

梁常兵 发表于 2015-2-1 21:09
嘿嘿，有暇真的要找余兄补补课了

诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，

桂枝芍药知母汤

主之。

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作者: 溪流    时间: 2015-2-2 13:33


（请教版主， 同一根挠动脉，寸脉，尺脉（应该是关脉吧）脉跳速度正常，单独尺脉是数脉是什么原理， 我不懂，请讲解一下，谢谢。）
同一个人的脉搏，右寸关正常，右尺数，完全可以出现，很常见。
同一个人，右关迟，右尺数，也可以见到，反之，右关数，右尺迟，也可以见到。不多见而已。
我治疗的一个女病人，面部黄褐斑，非常严重，简直可以说惨不忍睹。她的脉象右关数，右尺迟，就是一个胃中热，肾中阳虚而寒之证。我一边清胃热，一边补肾阳温肾寒，一边利湿调和气血，基本治愈。
为什么这样？我也不知道。有其证用其药而已。

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作者: 溪流    时间: 2015-2-2 13:41


用桂枝芍药知母汤，基本对路，但是，必须化裁，有些药不必用，要充分考虑尺脉数。

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作者: 余晓辉    时间: 2015-2-2 14:09
脉数主热，今体表有痛，正相合，为表热。

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作者: 梁常兵    时间: 2015-2-2 14:57

溪流 发表于 2015-2-2 13:41
用桂枝芍药知母汤，基本对路，但是，必须化裁，有些药不必用，要充分考虑尺脉数。

谢谢先生循循善诱啊！

患者虽然喜热食，但并无怕凉、肢冷等反应，仅有脾虚湿困之征，故而附子可以考虑不用，先生可是此意？

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作者: 溪流    时间: 2015-2-2 15:02
又是一语中的，鼓掌！难得！

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作者: 余晓辉    时间: 2015-2-2 15:07


。。。。。。。。。。。。。。。

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作者: 溪流    时间: 2015-2-2 15:08
（谢谢先生循循善诱啊！）
不要这么说，愧惭庸夫，平等交流而已！

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作者: 余晓辉    时间: 2015-2-2 15:09


。。。。。。。。。。

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作者: 余晓辉    时间: 2015-2-2 15:26


。。。。。。。。。。。。

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作者: 大光明云    时间: 2015-2-2 16:57

溪流 发表于 2015-2-2 13:33
（请教版主， 同一根挠动脉，寸脉，尺脉（应该是关脉吧）脉跳速度正常，单独尺脉是数脉是什么原理， 我不懂 ...

谢谢回复，以往看古代医案常看到这种脉的描述，不是很清楚，我以后当更加注意脉象问题。

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作者: 溪流    时间: 2015-2-2 17:26


桂枝芍药知母汤功用是：祛风除湿，通阳散寒，佐以清热。
有其病机者，皆可用之。
背条文是为了活用，岂能死板。
网上医案：二、寒痹       赵明锐医案：任某，男，54岁。六、七年来，两膝关节疼痛，初起轻微，逐渐加重，伸屈不便，虽扶杖行走，也是颠跛蹒跚，遇冷则甚。盛夏也需穿棉裤，继发两踝关节疼痛，局部不红肿，两腿脚冰凉，脉迟缓，舌淡苔白。曾服乌头汤5剂，证状毫无改善，改服
桂枝芍药知母汤。      桂枝30克，白芍10克，甘草10克，知母10克，防风10克，麻黄30克，淡附子30克，白术15克。上药为末。半个月内分次服完。      服药疼痛大减，下肢松动轻健，行走已不需扶杖，两腿脚冷也较前减轻，并能挑两半桶水，唯屈伸时仍有中度疼痛。原方再服3周后，上述证状消失，至今未发，照常参加劳动。(《经方发挥》1982：79)
此案局部不红肿，亦能用之，还不能说明问题吗？
像你那样用药，大大缩小了经方的治疗范围，不能灵活通变，岂能适应临床？

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作者: 梁常兵    时间: 2015-2-3 15:06

溪流 发表于 2015-2-2 15:02
又是一语中的，鼓掌！难得！

谢谢先生鼓励

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作者: 溪流    时间: 2015-2-3 15:16


   何谈鼓励，乃实话尔。

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作者: 笑谈杏林    时间: 2015-2-5 16:05

蒋洪光，2009年2月5日初诊，男，64岁。医院诊为腰间盘膨出及风湿性骨关节炎， 曾经住院治疗， 疗效甚微。出院后现已经40 余天卧床不起，家属说曾经痛的要吃耗子药寻死。出诊到了他家， 患者恻卧炕上， 一脸痛苦貌相，自述腰痛、腿痛， 呻吟不止，腿部外观无改变， 诊其脉搏：脉沉弦，右关濡，尺数， 舌 根部黄厚苔， 中部水滑。口不渴，喜热食。 辨证、处方：暂略 请诸位同仁畅所欲言、不吝赐教 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 1、以上诸位处方论治全然不在路数！基本上都是乱弹琴！ 2、楼主提供的脉诊资料严重缺失关键性信息！ 3、根据楼主提供的就诊信息，基本可以推定此病例为湿热下注！ 4、处方：党参 柴胡 白芍 生地 白术 苍术 黄柏 当归 川牛膝 薏苡仁 土茯苓 甘草

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作者: 溪流    时间: 2015-2-5 16:22
（缺失关键性信息！）
请问缺乏那些关键性信息呢？还请明示。我能提供的，给你提供。

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作者: 溪流    时间: 2015-2-5 16:23


重复了，电脑有些问题。

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作者: 溪流    时间: 2015-2-5 16:23


重复了。

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作者: 溪流    时间: 2015-2-5 16:24

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作者: 梁常兵    时间: 2015-2-5 16:58

笑谈杏林 发表于 2015-2-5 16:05

杏林先生能否讲解一下此病的机理？同时也说说您的方义可好？
谢谢先生

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作者: 笑谈杏林    时间: 2015-2-6 11:47

溪流 发表于 2015-2-5 16:22
（缺失关键性信息！）
请问缺乏那些关键性信息呢？还请明示。我能提供的，给你提供。

期待楼主的分析和处方！

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作者: 笑谈杏林    时间: 2015-2-6 11:55
-----------------刚才在网上找到了楼主的诊治过程！看来梁中医是有心人，已经“偷看”了“答案”！
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蒋xx，2009年2月5日初诊，男，64岁，唐山市栗园镇奔各庄人，  住在患心肌梗死的老太太家的前排斜对门，患腰间盘膨出及风湿性骨关节炎， 曾经去西医医院治疗， 疗效甚微， 现已经40 余天卧床不起，听人说我治疗几个疑难症的病历有效， 让妻子来找我， 要求诊治。 其妻子在去往她家的半路上对我说，老头夜里疼得最厉害， 搅得家里别人都无法入睡， 我说了他几句，他竟然要我给他找耗子药，要一死了事。 吓得我不敢再说他。
到了他家， 患者恻卧炕上， 一脸痛苦貌相， 呻吟不止， 诊其脉搏， 脉数而涩，又兼濡滑， 最奇怪的是，脉数一阵后，又迟慢一阵，舌质红， 根部黄苔， 但是，舌的中部又见水滑。我的直感  ，这个病人病情较为复杂， 治疗肯定棘手。
根据脉像舌像，判断为热庳， 兼气血淤滞， 风湿为患。大抵辩证不错。
开方， 知柏为君清热，辅助金银花， 活血化淤药为臣， 辅以化湿之苍术茯苓白术独活。芍药甘草和营止痛。
6剂。
没想到刚服2剂，患者打来电话， 说腹泻非常厉害， 一日数十次。我知道是病人湿气太重，燥湿药用量还少些， 一经活血， 大便必泻， 加大利湿药即可。 遂将二术茯苓加倍，通知患者。
2009年2月12日，二次复诊，患者仍旧卧床，腹泻稍减，仍然一日四五次，疼痛未见大效果。
余百思不得其解，按说证没辨错， 为什么效果不大？   
再次诊脉， 发现脉搏初摸数，不久又见迟缓，再观患者舌， 根部有黄苔， 中部却见水滑， 忽然猛醒， 问病人喜食热食还是凉食？ 病人回答喜热食。 此病人乃是下焦有热，中焦有寒，湿滞淤血阻塞经络， 寒热不调， 当加大活血化淤药的力量， 调和寒热， 还要应用热药， 来温中焦寒气，当用桂枝， 量应稍大，温经通络，温暖中上二焦，非其莫属。
遂用桂枝20克， 加入药方中，又加大活血化淤药的力量。 开出第二方。6剂。
第二个方子开完， 仔细观察方剂组成， 忽悟此方乃是张仲景的桂枝芍药知母汤化裁。
仲景桂枝芍药知母汤主治：“诸肢节疼痛，身体羸，脚肿如脱，头眩，短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”  
后世，尤其是今人多用以治疗风湿关节病疾患，疗效颇佳。今我开出之方剂， 不谋之和与古医贤。再观疗效如何。
2009年2月20 日三诊，时值本地集日，街道人流攒动， 我无心逛集，直奔患者家， 没想到患者家里没人， 过了一会儿， 其妻子来了，说老头子逛集去了。我听了心里像服了清心丸，知道患者病情已经有大的改观了。
过了一会儿， 他家人把他从集市上找来， 我笑着问“现在没有吃耗子药的心情了吧。 ”他哈哈大笑， 紧握住我的手说“ 多谢你了！多谢你了！我在炕上整整躺了50多天， 终于可以下地活动了。”
效不更方，原方6剂。
他的妻子说，二女婿是开滦荆各庄矿工人，叫胡xx ,井下工作患了风湿，腰和膝盖疼痛，最主要的是，不知因为什么，面部的肌肉抽动不止， 在开滦医院检查了许多项目， 没查出是什么问题， 有的医生说是面神经痉挛， 但是服了他们给开的药物，并没有见好转， 还得你给费心看一下，我们都信任你。 我答应说这好办。
这个医案也治疗成功了， 待以后发病案。
本案例我已经争得本人同意， 可以电话查询， 患者家电：15031537973

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作者: 溪流    时间: 2015-2-6 12:17
这在我的博客找到的。
我写这个病案，是从我的《杂症密钥》医案篇里面摘录的，写书时根据仔细的回忆，有些地方稍作了些改动，改动后的文章发到了本网的病案里。
因为时间太久了，我忘记了本案已经发表在博客里了。
嗨，老了，记忆力减退，如果我知道博客里面有，不会发这个病案。

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