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标题: “风心病”医案 [打印本页]
作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-1-26 21:10
标题: “风心病”医案
本帖最后由 铁骨铮铮2002 于 2015-1-26 13:11 编辑
江某，男，70发，1995年4月15日初诊。
患“风心病”多年，多次全身水肿住院。西医诊断为“风心病，心房纤颤”，一直服用地高辛、速尿等，水肿消而又肿。
刻诊：心悸气短、动则更甚，不能行走，下肢冰凉、麻木，但腹中灼热如火燎而难当，腹中热气时时上冲，则见面赤、身热、自汗、眩晕，反不恶寒，咳嗽痰少，偶尔痰中带血，口不渴，小便少。察精神萎顿，面色苍暗，两目微闭，似欲寐状，呼吸短促，语音断续，全身浮肿，下肢水肿至膝，按之凹陷没指，久久不起，厥冷如冰。舌质淡紫润少苔，舌下络脉青紫而怒张，六脉沉微而弱，参伍不调。
作者: gl0101 时间: 2015-1-26 22:11
桂枝 芍药 附子 泽泻 干姜 甘草
作者: 余晓辉 时间: 2015-1-26 23:23
貌似你老是这个方？
作者: gl0101 时间: 2015-1-26 23:25
欢迎批评。
作者: 余晓辉 时间: 2015-1-26 23:29
猪肤汤
作者: 余晓辉 时间: 2015-1-26 23:34
面赤、身热、自汗、眩晕，反不恶寒，舌下络脉青紫而怒张，六脉沉微而弱，参伍不调。
这是不是有点矛盾？
作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-1-27 06:33
欢迎余先生参与。临床有些东西看似有矛盾，其实不然。
作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-1-27 06:41
你咋一点进步也没有？对中医，光有感情还不够。
作者: 余晓辉 时间: 2015-1-27 09:40
地高辛，用于各种急性和慢性心功能不全以及室上性心动过速、心房颤动和扑动等。通常口服，对严重心力衰竭患者则采用静脉注射
作者: gl0101 时间: 2015-1-27 09:47
是说我的吧，欢迎批评。
作者: 余晓辉 时间: 2015-1-27 10:21
我看好您。
作者: gl0101 时间: 2015-1-27 10:34
我还得向你学习。
作者: 余晓辉 时间: 2015-1-27 12:13
向您致敬！
作者: 杏园春 时间: 2015-1-27 19:00
这是一个长期治疗失当阴损及阳，进而阴胜格阳的病案。
在治疗上应以益气温阳、活血利水为原则！
处方：黄芪50克 红参15克 麦冬10克 五味子10克 茯苓15克 泽泻15克 丹参15克 泽兰10克 益母草10克
《金匮》肾气丸，以汤药送服
供参考！
作者: 大光明云 时间: 2015-1-28 05:42
好方子
作者: 大光明云 时间: 2015-1-28 06:25
江某，男，70发，1995年4月15日初诊。
患“风心病”多年，多次全身水肿住院。西医诊断为“风心病，心房纤颤”，一直服用地高辛、速尿等，水肿消而又肿。
刻诊：心悸气短、动则更甚，不能行走，下肢冰凉、麻木，但腹中灼热如火燎而难当，腹中热气时时上冲，则见面赤、身热、自汗、眩晕，反不恶寒，咳嗽痰少，偶尔痰中带血，口不渴，小便少。察精神萎顿，面色苍暗，两目微闭，似欲寐状，呼吸短促，语音断续，全身浮肿，下肢水肿至膝，按之凹陷没指，久久不起，厥冷如冰。舌质淡紫润少苔，舌下络脉青紫而怒张，六脉沉微而弱，参伍不调。
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一 风心病：风湿性心脏病风湿性心脏病（简称风心病）是风湿热后遗症，是因急性风湿热引起心脏炎后，遗留下来并以瓣膜病变为主的心脏病。临床表现是病变的瓣膜区出现相应的心脏杂音；心室、心房增大，后期出现心功能不全等。
二，地高辛的不良反应：主要包括：① 心律失常（如室性早搏、室性心动过速、房室传导阻滞等）。② 胃肠道反应（食欲减退、恶心或呕吐）。③ 神经系统不良反应（视觉异常、定向力障碍、神志混沌等）。
三，速尿剂的不良反应：长期用药可导致细胞外液急剧减少，血液浓缩可致电解质紊乱，主要有低血钠、低血钾、低血镁及低氯性碱中毒。大剂量静脉推注时，可导致耳鸣、听力下降或暂时性聋，永久性聋罕见。可导致高尿酸血症而诱发痛风，与氨苯蝶啶合用可减少此反应的发生率。可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，甚至发生胃出血，久用尚可发生溃疡。偶见粒细胞减少、血小板减少、多形性红斑、听力障碍、直立性低血压、溶血性贫血、过敏性间质性肾炎等，静脉注射亦有致心律失常者。极少数病例可在应用后发生胰腺炎，肝功能障碍出现黄疸，长期应用可导致胃及十二直肠溃疡。
四，中医论证
（一）
症证相参：心悸气短，自汗，动则更甚，不能行走，面色苍暗，精神萎顿，脉微而弱 －－－－－主心气虚
下肢冰凉，小便少，眩晕，全身浮肿，麻木，下肢水肿至膝，小便少口不渴－－－－－肾气虚，水泛滥。
面赤，身热，反不恶寒，腹中灼热，热气上冲－－－－－－－－－－－－－－－－－－怀疑药物所伤，误治，腹中热，当归于冲脉， 冲脉热，加肾气不固，则时时热气上冲，在具体的用药上，冲任隶属于肝，因此以清理肝热为主。（也有可能就服利尿剂，引发肝热－－上面说的副作用容易引发黄疸）
舌淡紫，舌下络脉青紫－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－久病必郁，郁及血分。
（二）分析
此病的重点在于，气虚 ＋ 水湿，所责之脏在于，心，肾，因此补心肾之气，消导水湿就是治疗的主旨，观西医之用药，以地高辛调整心律，以导尿剂消其水肿，然没有补益剂，且药不分寒热。因此元春先生大补心肾之气我是赞同的。
（三）治疗
１ 针灸：
取穴：神门，太溪 大陵－－－－－补法，此三穴为心，肾，心包经之原穴
关元，气海－－－－－－－－补元气
阴谷，足通骨，中级－－－－消水湿
行间，太冲－－－－－－－－泻法以清热
２ 方剂
黄芪３０，刺五加２０，麦冬２０，太子参２０－－－－－－补心气
淫羊藿１５，巴戟天２０，－－－－－－－－－－－－－－－补肾气
益母草１０，泽兰１０， 车前子１０，地肤子１０－－－－利小便以消肿，益母草泽兰兼有活血作用。
白茅根２０，虎杖１５－－－－－－－－－－－－－－－－－以消灼热之感
龙骨１５，牡蛎１５－－－－－－－－－－－－－－－－－－以敛上浮之虚火。
请参靠
作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-1-28 06:34
谢谢各位积极参与，欢迎各位同仁大展身手，展示自己中医功底。
作者: 千秋雪 时间: 2015-1-28 07:07
纵观此例患者，应是一位慢性心衰的疑难证。西医缺乏治本之策，长期予以强心利尿，只是对症缓解，维持患者的苟延残喘，患者生命犹如风中烛火。从中医的角度看 ，正如先生所说，此为一例“阴胜格阳的病案”。寒水内伏，且有风火上扰。治当温阳利水，兼以清火祛风。先生的方子已经切中肯綮，赞一个！
作者: 大光明云 时间: 2015-1-28 08:58
本帖最后由 大光明云 于 2015-1-28 08:59 编辑
千总好，此病确实错综复杂，在于内火旺盛，下焦虚寒，如果没有小腹灼热之感，热气上冲的话，用真武汤没什么问题。真武汤：附子二枚[18g]，炮去皮，破八片 茯苓三两[9g] 人参二两[6g] 白术四两[12g] 芍药三两[9g]
附子之烈恐怕难以消除此热症，且附子又有升阳作用，不利于阳气上越的病症，除非对附子镇之以磁石，龙骨，牡蛎等可以考虑。
因为此病人也有肾气虚之象，那么抛去附子，肉桂的大热之药，选择以温性的补肾气之药，淫羊藿，巴戟天，它一方面可以补肾气，另一方面不动火。这是我考虑的原因。
谢谢询问。
作者: 千秋雪 时间: 2015-1-28 10:57
谢谢光明先生的回复。看到这个病例，我首先想到的方剂是真武汤（白术、生姜、附子、芍药、茯苓），防己茯苓汤（ 防己、 黄耆、 桂枝、 茯苓、甘草），苓桂术甘汤等。先生所列应为附子汤（主治少阴寒湿）。此人证属少阴寒水，阴盛格阳。所以必须温阳利水，引火归元。而担负此重任，非桂附莫属。淫羊藿，巴戟天善于补肾生精，药性比较温柔 。虽能温阳，但散寒利水之力不足。先生以为然否？
作者: 大光明云 时间: 2015-1-28 11:15
千总，您知道，在脏腑辩证中，关于肾脏的辩证有，肾气虚，和 肾阳虚的证， 我始终在找补肾气的药， 诚然金匮肾气丸，叫做肾气丸，但我认为它是补肾气的，而是阴阳双补药。 因为其中的附子，肉桂是热补肾阳药， 后来经过反复的晒选，还是把，淫羊藿，巴戟天，葫芦巴，锁阳，这四种药归类到，补“肾气”上，因此当我诊断病人的病是肾气虚时， 我是不会用附子，肉桂的； 只有在肾阳虚， 即肾气虚的基础上，以寒症明显时，我才考虑用附子，肉桂。
此病是有下肢冰冷，水肿； 但是他又有小腹灼热而竟然热的受不了，且热气上冲， 因此我考虑的是肾气虚，而不是肾阳虚，自然附子，肉桂不在我的选项中。
补肾精的药，我认为是诸多的籽类药，如，菟丝子，沙苑子，女贞子，覆盆子，枸杞子，益智仁，桑螵蛸，芡实，这些药是补肾精药； 而巴戟天，淫羊藿是温性的补肾气的药。
另外就是阴盛格阳的这句话， 阴盛格阳的话，腹部的热是什么？ 阴盛格阳通常是外热内寒，或者叫做真寒假热， 这种病用大量的附子，肉桂是治疗的正途； 而此病，典型的从腹部的热直接串到上边，两腿冰冷，说上热下寒似乎还合理些。
补充内容 (2015-1-28 12:30):
但我认为它是补肾气的，而是阴阳双补药。－－－更正为，补肾阳的
作者: 大光明云 时间: 2015-1-28 11:43
嗯，是列错了，把附子汤当成真武汤了。
作者: 千秋雪 时间: 2015-1-28 12:17
谢谢光明先生的交流。这个病例，肯定是肾阳虚而不仅是肾气虚，因为有明显的寒像、湿像。至于说的热像，正如先生所说是下寒上热。考虑及此，用一些寒凉药辅助也应是可以的。至于先生所说加用龙牡等很好，不但能重镇潜阳，还有熄风止痉之效。
作者: 杏园春 时间: 2015-1-28 12:40
“但腹中灼热如火燎而难当，腹中热气时时上冲”是因残阳被格、郁而上浮所导致，与内火旺盛无关，勿犯“虚虚实实”之过！
作者: 大光明云 时间: 2015-1-28 12:57
弄清楚这个，是个难点，案例所给出对资料不够。
作者: llyyjj 时间: 2015-1-28 15:54
铁兄，先提个问题，您以前是不主张用西医词汇的，这次怎么用西医病名了？
病案中，有西医诊断为“风心病，心房纤颤。如果有近期的B超报告更好。有心房纤颤，近期的心电图报告倒可以不看，只是脉象中“六脉沉微而弱，参伍不调”，没有说脉率是多少。这时候，脉率如果很慢，病情就很重，如果快点，还有余地。
另外，血压、体温、血常规化验这些常规的检查结果应该列出，毕竟这是个危重病例。
作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-1-29 06:34
欢迎李老师参与讨论。用西医病名，也是不得已而为之！如果用中医诊断，那就相当于迷底已经揭晓了。另外，至于西医检查，我觉得中医医案不需过于强调，只要中医四诊具备就可以了。不知然否？
作者: 大光明云 时间: 2015-1-29 08:02
比如说服用西药倍他乐克，菲罗多品引发的副作用 就不能然。
作者: 奔月 时间: 2015-1-29 15:51
心肾阳气不足是本，水气凌心血行瘀滞是标，治当补阳气为主，酌以利水、行血、纳气。方以济生肾气和真武汤加减，酌加生黄芪，磁石，丹参，益母草，蛤蚧。
作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-1-29 16:03
没有服西药了。病人要求出院看中医。
作者: 仁海中西医 时间: 2015-1-31 20:54
本帖最后由 仁海中西医 于 2015-1-31 17:21 编辑
江某，男，70发，1995年4月15日初诊。
患“风心病”多年，多次全身水肿住院。西医诊断为“风心病，心房纤颤”，一直服用地高辛、速尿等，水肿消而又肿。
刻诊：心悸气短、动则更甚，不能行走，下肢冰凉、麻木，但腹中灼热如火燎而难当，腹中热气时时上冲，则见面赤、身热、自汗、眩晕，反不恶寒，咳嗽痰少，偶尔痰中带血，口不渴，小便少。察精神萎顿，面色苍暗，两目微闭，似欲寐状，呼吸短促，语音断续，全身浮肿，下肢水肿至膝，按之凹陷没指，久久不起，厥冷如冰。舌质淡紫润少苔，舌下络脉青紫而怒张，六脉沉微而弱，参伍不调。————————————————————————————————————————————
风心病的治疗，不管前期还是后期甚至濒危时，都可以用中药改善症状，延缓心脏功能不全的发展，但究竟能改善到何种程度，当根据个人素质、心瓣膜关闭不全的程度与用药是否对证、用量是否恰当、时间长短等等因素，产生相应的不同效果。
保守治疗时，西药地高辛具有效优、价廉、方便等特点。心功能达Ⅱ、Ⅲ级时以手术治疗，再加用中西药治疗为优。
风心病患者机体抵抗力低下，容易感冒，出现呼吸道感染的症状，随之心功能不全的症状也加重。其中多种原因均可导致面赤身热诸症，临床当根据伴随的症状及相关检查资料进行鉴别诊断与治疗。
心功能不全，脑组织缺氧即出现精神神经症状，并呈进行性加重。心功能不全，体循环渐衰竭，动脉血液对四周灌注不足，即出现四肢厥冷等阳气不足的症状；肾血流量减少，即出现少尿甚或水肿，进而肾脏因缺血而受损伤也呈进行性加重；静脉回流受阻，肝内淤血，还可出现肝胆疾患，并影响胃肠功能，可出现上热诸症。心功能不全及肝肾肺等脏器受累而出现病变时，在诸多病理因素综合作用下，亦可导致心脏冠状动脉供血不足甚或缺血而又出现其他心脏诸多疾患。
该患者此时的治疗：单用中药，只是暂时缓解症状，不能从根本上改善心脏瓣膜功能，只是治“标”。因此，应该采用中西医结合治疗，先稳定病情，待身体能承受手术时，行相应的心脏瓣膜手术治疗，并长期应用中西药及其它措施以增强体质、改善心功能。或病人不愿手术，或身体情况不允许，那么，只能中西药并用行保守治疗、、、
献丑了，由于本人中西医水平所限，错误之处要所难免，敬请中西医师长同仁提出宝贵的批评意见。谢谢！
作者: 梁常兵 时间: 2015-1-31 21:05
于先生说的是，很中肯。
中医治疗风心病，那真的是治标而已•••
作者: hgfjkl 时间: 2015-1-31 21:25
心悸气短、动则更甚，不能行走，下肢冰凉、麻木，但腹中灼热如火燎而难当，腹中热气时时上冲，则见面赤、身热、自汗、眩晕，反不恶寒，咳嗽痰少，偶尔痰中带血，口不渴，小便少。察精神萎顿，面色苍暗，两目微闭，似欲寐状，呼吸短促，语音断续，全身浮肿，下肢水肿至膝，按之凹陷没指，久久不起，厥冷如冰。舌质淡紫润少苔，舌下络脉青紫而怒张，六脉沉微而弱，
中医治疗风心病，那真的是治标而已
作者: llyyjj 时间: 2015-2-1 23:30
患“风心病”多年，多次全身水肿住院。西医诊断为“风心病，心房纤颤”，一直服用地高辛、速尿等，水肿消而又肿。
刻诊：心悸气短、动则更甚，不能行走，下肢冰凉、麻木，但腹中灼热如火燎而难当，腹中热气时时上冲，则见面赤、身热、自汗、眩晕，反不恶寒，咳嗽痰少，偶尔痰中带血，口不渴，小便少。察精神萎顿，面色苍暗，两目微闭，似欲寐状，呼吸短促，语音断续，全身浮肿，下肢水肿至膝，按之凹陷没指，久久不起，厥冷如冰。舌质淡紫润少苔，舌下络脉青紫而怒张，六脉沉微而弱，参伍不调。——————
-------------------------------------------------------------------------------------
我对风心病的中药治疗感兴趣，谈谈我的看法，请大家指导。
先说诊断，要按中医内科病名，就无法下诊断，铁版也只好临时“西化”一下，用西医病名。
下来辨证，分析主症：
水肿小便少，肾阳虚兼气虚。气短，肾不纳气。心悸，水气凌心、心阳不振。
本例的基本病机是心肾阳虚、心脾气虚、水液不能正常运化。
其他次要症状，咳嗽痰少，是痰浊不甚（本病有痰浊甚者，可能本例此时没有痰浊，或许西药控制了感染）。
水肿的程度，舌像、脉象都与上述病机相符，就是还一个瘀血的因素存在。不过再治疗时可以不考虑。
比较特殊的是有一个“腹中灼热如火燎而难当，腹中热气时时上冲，则见面赤、身热、自汗、眩晕”。这个症状，前面大家好像分析意见还不一致，我的意见，这个症状就不要考虑了，因为这不是个事。大家不同意的话，咱们后面继续讨论。
治法和用药：
1，利水。（注意，在本例请不要用利尿一词，那是西化词）
2，补肾阳还是补脾气、补心气、补心阳，这一连串的补，大家有何高见？
3，针对心悸，要不要用中医治心悸的安神药？
4，应该兼顾活血。血不利则病水，也包括本例的情况。
作者: llyyjj 时间: 2015-2-1 23:30
患“风心病”多年，多次全身水肿住院。西医诊断为“风心病，心房纤颤”，一直服用地高辛、速尿等，水肿消而又肿。
刻诊：心悸气短、动则更甚，不能行走，下肢冰凉、麻木，但腹中灼热如火燎而难当，腹中热气时时上冲，则见面赤、身热、自汗、眩晕，反不恶寒，咳嗽痰少，偶尔痰中带血，口不渴，小便少。察精神萎顿，面色苍暗，两目微闭，似欲寐状，呼吸短促，语音断续，全身浮肿，下肢水肿至膝，按之凹陷没指，久久不起，厥冷如冰。舌质淡紫润少苔，舌下络脉青紫而怒张，六脉沉微而弱，参伍不调。——————
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我对风心病的中药治疗感兴趣，谈谈我的看法，请大家指导。
先说诊断，要按中医内科病名，就无法下诊断，铁版也只好临时“西化”一下，用西医病名。
下来辨证，分析主症：
水肿小便少，肾阳虚兼气虚。气短，肾不纳气。心悸，水气凌心、心阳不振。
本例的基本病机是心肾阳虚、心脾气虚、水液不能正常运化。
其他次要症状，咳嗽痰少，是痰浊不甚（本病有痰浊甚者，可能本例此时没有痰浊，或许西药控制了感染）。
水肿的程度，舌像、脉象都与上述病机相符，就是还一个瘀血的因素存在。不过再治疗时可以不考虑。
比较特殊的是有一个“腹中灼热如火燎而难当，腹中热气时时上冲，则见面赤、身热、自汗、眩晕”。这个症状，前面大家好像分析意见还不一致，我的意见，这个症状就不要考虑了，因为这不是个事。大家不同意的话，咱们后面继续讨论。
治法和用药：
1，利水。（注意，在本例请不要用利尿一词，那是西化词）
2，补肾阳还是补脾气、补心气、补心阳，这一连串的补，大家有何高见？
3，针对心悸，要不要用中医治心悸的安神药？
4，应该兼顾活血。血不利则病水，也包括本例的情况。
作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-2-2 06:47
本帖最后由 铁骨铮铮2002 于 2015-2-1 22:51 编辑
李老师毕竟中医功底深厚，看得出该病案的本质。高就高在用西药没有效了，不能做手术了，只能用中药维持，时间长一点。不像仁海那么肤浅。
作者: llyyjj 时间: 2015-2-2 11:08
仁海先生的31条，讲的实事求是。不过是泛指整个风心病的。在以保守治疗为主的时代，仁海讲述了本病的全面考虑方案。中医现在治的都是慢性病，好医生都要这样，对一个病从全面、全程考虑，成竹在胸，有守有变，然后才好主动进行治疗，取得最好的结果。
至于本案，考虑病人的具体情况，恐怕心外科不给做手术。
题外话：假如这位病人到了更严重的地步，急于做手术，这是抱着一种死里求生的态度去找心外科。我建议找不知名的医院去做。----闲话。有兴趣了以后聊。
作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-2-2 14:09
这里自然是指看问题肤浅。因为西化，对西医崇拜，自然中医水平上不去。所以仁海拿不出靠谱的中医处方。
作者: llyyjj 时间: 2015-2-2 15:22
评价观点，说个“肤浅”，虽然听者有点不受用，也无大碍，大家自谦时常用这个词，评价人就不宜用了、说明白了，就不会误会。
仁海31楼的观点不肤浅，是实实在在的。不足地方是在讨论本案时，有点跑题，引申的多了些。
作者: llyyjj 时间: 2015-2-2 16:15
接着35楼谈治法和用药：
1，利水。利水中医经验成熟，有许多现成的效方。五苓散、五皮饮等等。但五苓散重在治全身水肿，五皮饮重治腹水，本案水气凌心，咳喘严重，除上述利水方中的药物，还需要祛痰饮、泄肺气以降气平喘。葶苈子、车前子加入比较合适。
2，补肾阳还是补脾气、补心气、补心阳，这一连串的补，大家有何高见？
肾阳是一肾阳气的根本，本案的阳虚，应该是脾、肾、心阳皆虚。温阳是治本之法，不管是气虚在先还是阳虚再先，现在是阳气皆虚。温阳与益气必须并行，名方是肾气丸、补中益气丸，两个方合一块，在加其他药，未免庞杂，力量分散，就选附子、肉桂，人参（党参、太子參）。
顾忌到有阴伤的问题，再加麦冬、五味子，这就是生脉散意了。
3，针对心悸，要不要用中医治心悸的安神药？
本案的心悸，是很难治愈的，现在心衰严重，暂时不考虑心悸，等心衰纠正，病情稳定了，心悸也能减轻一些，这时候再看有没有部分治疗心悸。
4，应该兼顾活血。血不利则病水，也包括本例的情况。
本案已经出现淤血现象，但还是以阳虚水停为主，活血化瘀有一两味即可，作为利水的辅助。常用的活血药，丹参、桃红，自然首选丹参。
按上述理解，选一方：
人参（或党参、太子参，或加沙参）10克，黄芪20----30克 麦冬10克 五味子10克 葶苈子30克 车前子30克 桑白皮10 泽泻10克 陈皮10克 丹参15-30克 当归10克 （或有加鸡内金）
水煎服，日一剂。
本方不是我拟的，当初是学长传授，后来见到资料，是北京一位名医顾景琰习用之方，方名就叫心衰合剂。
对此类心衰，一般七、八剂以后开始症状减轻，二、三十剂以后病情稳定，心功能也有提高。然后考虑的是下一步的治法了。
这个方子是我治风心、肺心、先心心衰的可靠处方，实际应用时当然也有一些加减。方子流传久了，可能和原方不完全一样。
前几天新闻上报道一个治心衰新中药，芪苈胶囊，组成：黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮
两方立意、用药非常接近，看来，这个思路，是中医界许多人都有的。
另外，本案内容、此方的应用，涉及中医理论的许多部分，有探讨的必要。咱们后面再慢慢聊。
作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-2-2 21:41
李老师例举这些方药都是延用现在比较通行的西医诊断，中医中药治疗方式，远离中医辨证论治，所以疗效大打折扣。
作者: llyyjj 时间: 2015-2-4 14:10
讨论病案，本来是不好预测疗效的。不过这是常见慢性病，疗效好坏不会离现有的临床疗效水平差的太远，就本例治疗以后，我估计最佳的结果应该是：
1，水肿消退，停服利尿药。但地高辛可能停不了，或者以后间断服。
2，病人心悸的自我感觉好一点，但房颤不会消除 。
3，病人可以下地活动，做到生活自理，可以平地近距离行走。
4，平卧时不会气喘腹胀。
如果做到这些，就是好结果了，如果再没有新病、劳累等因素，这种状态可能维持的时间长一点。风心病都是年轻时得的，这位七十多岁了，也算了不起。在没有外科治疗的时代，大部分50--60岁之间死于并发症。如果没有并发症，单纯由于心脏功能逐步减退而死亡的，寿命还是相当高的，基本接近正常人人寿命。
西医用心功能分级，用提高几级来说明疗效，也是一种粗略判断。本案也就是四级提高到三级。
铁板提到：远离中医辨证论治，所以疗效大打折扣。---不知具体指哪些内容，请详述。
作者: 千秋雪 时间: 2015-2-4 20:11
赞同llyyjj先生的意见。先生所言实属经验之谈。风心病大多患于青年时期，而且二、三尖瓣狭窄和关闭不全，年深日久，导致心衰，他这个时候做瓣膜置换恐怕已经是爱莫能助了！无论中西医，只能是维持心脏功能，减轻水肿和憋气，维持基本生活就已经是阿弥陀佛了。然而医者父母心，作为医生一定要竭尽全力爱护之，保护之。
作者: llyyjj 时间: 2015-2-5 10:42
这个时候就要有优于强心甙利尿药的中药，患者才会选择中医，否则一片地高辛两片双克，再补点钾，比中药省事的多。
中医什么地方优于西医西药呢？这是我们要讨论、要发扬的。请大家发表高见。
作者: 梁常兵 时间: 2015-2-5 11:16
在抗心衰方面，中医的优势不明显。
作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-2-5 15:48
中医辨证论治是中医精髓，不是每一个人都能掌握的。简而言之，中医辨证论治，就是四诊合参，运用中医思维辨别中医证型。
作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-2-5 15:51
在大多数情况下，抗心衰是西医优势。但是有的个案，西医优势不明显，中医确有优势。比如这例病案，西医用强心利尿无效，转而出院请中医诊治。
作者: llyyjj 时间: 2015-2-5 15:54
这个说起来就话长了。一般情况下，中药比较地高辛，仅方便一条就差的太远。
本帖是医案打擂，等铁版讲完了，咱们再聊聊中药治心衰，请梁院长多介绍一些经验。
作者: 梁常兵 时间: 2015-2-5 16:19
作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-2-5 16:47
李老师中医功底深厚，我为您惋惜的是缺乏临床一环！中医理论学得再好，也是纸上谈兵。临床是提高中医水平源泉。
作者: llyyjj 时间: 2015-2-8 10:56
老兄，想批评我议论的错误直接批评就行，用不着拿“功底深厚”来垫底。咱们这交情，不会得罪的，呵呵。
前面我发了几条对风心病心衰的看法，你慢慢批评。
作者: 笑谈杏林 时间: 2015-2-8 11:13
人参 黄芪 白术 苍术 茯苓 熟附片 山萸肉 熟地 黄柏 当归 防风 炙甘草
作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-2-8 18:39
该患者诊断为：阴盛格阳于上。治以通阳益气利水，佐以温阳活血。方用真武汤、防己茯苓汤、生脉散合方化裁。
处方：黄芪90克，防己15克，茯苓20克，桂枝15克，制附片20克(先煎1小时)，白术20克，泽泻20克，红参20克，五味子15克，麦冬20克，丹参20克。每日1剂。
4月20日二诊。服上方4剂，小便利，水肿尽消。上方减黄芪为60克，再服4剂。4月26日三诊，诸症除，脉仍参伍不调，是标证虽去，本证难愈，只有尽心调养，保护心肾阳气，以稳定病情。
作者: llyyjj 时间: 2015-2-8 22:26
见效时间超过平常治疗的时间，可能是因为附子、黄芪量大之故，学习到了一点，以后可以试，谢谢！
症状改善的程度与这个疾病的一般规律相符。前面都说过。
铁版本案，值得学习的地方就是用量。病重药亦重，故收效时间超出意料。
针对我们提倡的中医辨证论治，也针对这两天大家讨论“心气虚”与“心力衰竭”这两个概念，提几个问题，请大家讨论：
1，阴盛格阳于上，格阳是不是阳虚，如果是的话，是五脏何脏阳虚？
2，治以通阳益气利水，佐以温阳活血。方中的生脉饮起什么作用？
3，益气利水，是益何脏之气？
4，还有一开头提到的问题，本案为什么要用西医病名命名。如果不用西医名词，大家准备如何命名？
作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-2-9 07:09
李老师是个做学问的人，善于思考！前面我说过，用西医病名命名，实际上是烟幕弹。如果我一开始就说出中医诊断，也就没有悬念了。另外，我想跟李老师解释的是，我为您挽惜，当中医就是要干临床，有很多临床中医，中医理论并学得不好，因为长期干临床，病人多，收入可观。当然，不能假设，人的命运不一样。并且没有如果。
作者: llyyjj 时间: 2015-2-9 11:11
这个医案，值得学习、讨论，除医案本身，还有理论和中医发展方面的问题可以探讨。先简单说几句：
1，批评你一句，你看这个帖还没有我看的仔细。
2，本案中几位，还有我和楼主，所出的处方在治法上和主要药物的应用上，认识基本一致，而且都不知不觉受西医的影响。
3，中医现在病历的要求是，中医病名诊断和辨证，本案要下一个病名诊断，谁也做不出，只能用西医病名。不论你是一个什么样的纯中医，都不行。不信的话您试试。（楼主说的烟雾弹，是对辨证说的，病名诊断不需要）
4，楼主此案，用药大量，取效快，是有胆识之举，值得学习。
作者: 溪流 时间: 2015-2-9 11:36
本帖最后由 溪流 于 2015-2-9 03:55 编辑
铁骨这个病案治的不错。
舌质淡紫润少苔，假如一派阳虚寒盛，应该是白苔。这个少苔，值得重视，加上有热像，估计有内热阴虚伤津，被寒盛所抑，用生脉饮恰当，五味子用得好，既能生津又滋阴，配合麦冬人参生津。假如山萸肉，不如五味子，山萸肉可能影响利尿。我感觉不足的是，明摆着瘀血像严重，只一味丹参力太微，起码用"活络效灵丹“。再加点理气药，效果会更好。
作者: llyyjj 时间: 2015-2-9 17:08
本帖最后由 llyyjj 于 2015-2-9 17:10 编辑
我把大家的方子收集在一起，大家看看，这个案例有讨论价值，既能讨论风心病的治疗，也能由此讨论西医对中医的影响。
杏园春
这是一个长期治疗失当阴损及阳，进而阴胜格阳的病案。
在治疗上应以益气温阳、活血利水为原则！
处方：黄芪50克 红参15克 麦冬10克 五味子10克 茯苓15克 泽泻15克 丹参15克 泽兰10克 益母草10克
《金匮》肾气丸，以汤药送服
大光明云
黄芪３０，刺五加２０，麦冬２０，太子参２０－－－－－－补心气
淫羊藿１５，巴戟天２０，－－－－－－－－－－－－－－－补肾气
益母草１０，泽兰１０， 车前子１０，地肤子１０－－－－利小便以消肿，益母草泽兰兼有活血作用。
白茅根２０，虎杖１５－－－－－－－－－－－－－－－－－以消灼热之感
龙骨１５，牡蛎１５－－－－－－－－－－－－－－－－－－以敛上浮之虚火。
千秋雪
我首先想到的方剂是真武汤（白术、生姜、附子、芍药、茯苓），防己茯苓汤（ 防己、 黄耆、 桂枝、 茯苓、甘草），苓桂术甘汤等。
奔月
心肾阳气不足是本，水气凌心血行瘀滞是标，治当补阳气为主，酌以利水、行血、纳气。方以济生肾气和真武汤加减，酌加生黄芪，磁石，丹参，益母草，蛤蚧。
llyyjj
人参（或党参、太子参，或加沙参）10克，黄芪20----30克 麦冬10克 五味子10克 葶苈子30克 车前子30克 桑白皮10 泽泻10克 陈皮10克 丹参15-30克 当归10克 （或有加鸡内金）
笑谈杏林
人参 黄芪 白术 苍术 茯苓 熟附片 山萸肉 熟地 黄柏 当归 防风 炙甘草
楼主铁骨铮铮
处方：黄芪90克，防己15克，茯苓20克，桂枝15克，制附片20克(先煎1小时)，白术20克，泽泻20克，红参20克，五味子15克，麦冬20克，丹参20克。
溪流
估计有内热阴虚伤津，被寒盛所抑，用生脉饮恰当，五味子用得好，既能生津又滋阴，配合麦冬人参生津。假如山萸肉，不如五味子，山萸肉可能影响利尿。我感觉不足的是，明摆着瘀血像严重，只一味丹参力太微，起码用"活络效灵丹“。再加点理气药，效果会更好。
作者: llyyjj 时间: 2015-2-9 17:20
各位的处方列出来，大部分朋友的方中都有生脉散，包括我的处方和楼主实际使用了的处方都有。
先提第一个小问题：
为什么要用生脉散？
作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-2-10 13:02
李老师是有心人，治学严谨。这个病案用生脉散我想应该是中医一大进步。从中医传统理论看，主水是肺脾肾三脏。用生脉散应该是说，心也主水。
作者: llyyjj 时间: 2015-2-10 15:57
这个病案用生脉散我想应该是中医一大进步。从中医传统理论看，主水是肺脾肾三脏。用生脉散应该是说，心也主水。
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是进步，而且这个进步得到中医的普遍认同，要不这里的七八位都不约而同地应用了。
心也主水，是古代中医没有的说法。如果按阴阳学说，就算心主水，也不用生脉散，要用就是桂枝甘草汤一类。
大家是怎么想到生脉散的？
作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-2-10 16:21
这个功劳应该归功于温病学！而今人用生脉散治水肿无不受现代医学影响。谁说中医守旧？中医学是在传承中发展。
作者: 千秋雪 时间: 2015-2-10 19:06
本帖最后由 千秋雪 于 2015-2-10 13:18 编辑
毋庸置疑，中医认为主水是肺脾肾三脏。因为这个患者方剂中含有生脉饮，就得出“心也主水”的结论，窃以为不妥。这里的生脉饮只是起这辅助作用，并不是君药。这例患者，担负主要治疗作用的是真武汤，如果没有真武汤，只用生脉饮，还会有这样的疗效，还会得出“心也主水”的结论吗？
作者: hgfjkl 时间: 2015-2-10 20:58
可能是因为附子、黄芪量大
作者: gl0101 时间: 2015-2-10 21:26
这个病案用生脉散我想应该是中医一大进步。从中医传统理论看，主水是肺脾肾三脏。用生脉散应该是说，心也主水。
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心主火，心也主水，铁总版是这意思吧？
作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-2-10 21:56
本帖最后由 溪流 于 2015-2-11 03:36 编辑
我也曾经用过生脉散为主加活血药治疗老年男性双下肢肿，收效甚佳。
作者: llyyjj 时间: 2015-2-10 22:42
把本帖各位处方共同的分类列出来：
温阳：附子、桂枝
利水：白术、茯苓、泽泻
活血：丹参、当归、（泽兰、益母草）
补益心气兼养阴：生脉散
本例如果是西医看病，处方就完全固定。中医的辨证论治和西医不一样，不但每一个病人的处方不同，医生不同，处方也不同，就是同一个医生同一个病人在不同时间处方也不同。有人以此攻击中医，这是他不懂，咱们也不说了。
本例是常见病，本帖的各位又都是经验丰富的老医生，大家对本案的基本病机、基本治法与用药，意见一致，这是意料中的。具体用药的差别，也在情理中。
本帖还有几个问题值得探讨：
1，楼主本例见效比常见的快，我觉得是药量大的原因，因为我没有这样用过，大家有什么看法，欢迎介绍。
2，本例中用药，有明显不能用传统中医理论解读的地方，其实是受现代医学的影响，也许大家不愿意承认，咱们慢慢聊。
3，本例治疗见效以后，下一步该怎么办？欢迎大家发表高见。
4，可以就本例，讨论中西医治疗慢性心衰的优劣。
5，楼主铁版，对保持纯中医、防止西化非常看重，那么，此例中的“西化”现象怎么看待？可以就从这个病名说起。
6，各位用药，除相同的部分外，各自有宝贵经验，待后一一学习。
作者: hgfjkl 时间: 2015-2-11 02:14
利水：白术
作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-2-11 07:14
本帖最后由 铁骨铮铮2002 于 2015-2-11 04:48 编辑
我觉得此病案从辨证治疗用药方面都保持了中医纯正。我已说过，用风心病病案命名是擂台赛的需要，不要过早把中医辨证迷底说出来。
作者: llyyjj 时间: 2015-2-11 10:47
呵呵，不纯正也没人怪你，纯正了也没人夸你。疗效在那里放着，其他都不打紧。咱们慢慢聊。
我喜欢这个帖子，有几个原因：1，我本人对风心病感兴趣。2，风心病是现在的常见病（以后不一定，咱们不管），再早几十年，风心病是心脏病里发病率最高的，以后好像成冠心病了。3，这种慢性病，中医西医都治，也常联合起来治。中西医之间相互影响是不可避免的。4，楼主本例见效快有启发，值得学习。
作者: 溪流 时间: 2015-2-11 11:40
此症状寒热相混，“两目微闭，似欲寐状”，此少阴证也，舌质淡紫。是寒凝血瘀，而舌少苔，面赤、身热、反不恶寒属于阴津受伤。舌下络脉青紫怒张，是心瘀血，属寒凝血瘀。脉沉微弱，水肿证脉沉，微弱气虚。三五不调，印证心瘀血。
此证水肿所以取得速效，有赖于真武汤与防己茯苓汤的结合，所谓离照当空，阴霾四散。其阴津亏损亦不可不理，故生脉饮能独善其功。当然，活血药亦起了作用。
此证本质是阳阴两虚，以阳虚为主，气虚寒凝血瘀。水湿泛溢。
作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-2-11 12:44
许老评析中肯，可见中医功底杂实，临床经验丰富。
作者: 溪流 时间: 2015-2-11 13:13
铁骨总版太客气了！
作者: 千秋雪 时间: 2015-2-11 15:48
本帖最后由 千秋雪 于 2015-2-11 07:51 编辑
同意llyyjj先生的意见。医生临床，重要的是了然病情，诊断明确，用药精当，疗效显著，而不是什么中医纯正不纯正，功底深厚不深厚。再说是不是中医纯正，功底深厚，也要由别人评定，而不是自命不凡！
介绍病案，说“风心病”，并非不可，一说起风心病，稍有经验的医生就对此患者的发病特点，病情变化，甚至预后都有了大概的了解，这对全面正确的确定医疗方案，大有裨益。中医辨证并不排斥辨病。辩证与辨病相结合，更能相得益彰，从而提高救治效果。再说，也正如先生所说：“这种慢性病，中医西医都治，也常联合起来治。中西医之间相互影响是不可避免的。” 何况，就算你使用了中药，你敢保证患者就已经完全脱离了应用西药吗？
作者: 溪流 时间: 2015-2-11 16:33
本帖最后由 溪流 于 2015-2-11 09:04 编辑
风心病似乎很难与中医的哪种证病证完整的分毫不差的联系起来，因为分属于不同的医疗科学体系，看疾病的角度，分析的层面，疾病本质的阐述，与其他脏腑的联系，都因为体系不同而论述也不同。
中医的整体论的优点是它强调了生命和疾病的整体性，这是它本质上正确的科学内核。
它的实质是强调在人体和疾病过程中，有只存在于整体水平的性能和规律，它原则上区别于部分的性能和规律，具有不可还原的性质，因而，不能够用各部分的性能和规律直接予以解释，比如心脏病中的心阴虚、心阳虚、心气虚、心血虚、气血瘀滞、水气凌心、寒热虚实等，都是只存在于心脏整体水平的性能和规律，用心脏各部分，比如心房、心室、间隔、房室瓣、半月瓣等的性能和规律是解释不了的。
就风心病的基本症状，从中医的角度来衡量，我认为似乎更多的应该属于“心痹”的病证。风心病的延展的症状属于中医的证的应该还有心悸，水肿等证。
作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-2-11 20:00
回千总，该病人因住院服用西药无效，自己出院找中医治疗。在接受中医药治疗
作者: llyyjj 时间: 2015-2-11 22:24
接着谈诸位的用药：
活血药，都有丹参，丹参适应面广，有宜于心血管病，是共识。
利水药，术、苓、泽大家都多用，这是基础药，还有温阳药、益气养阴的生脉散，这些共同的不用说了。
杏园春和大光明云加了泽兰、益母草，这二味加的好。利水活血的作用同时都增强了，《金匮》有血不利则为水，此二味现代肾、心、肝水肿都用，经常有报道。
光明先生加还加车前子、地肤子，为了增强利水作用。还加能清热的白茅根、虎杖１５，起利尿作用，兼以清热。
光明先生还用龙牡，按他说是“以敛上浮之虚火”，我还没有完全理解，想知道这二味能否对心悸有作用，请光明先生指导。
我选的顾景琰的方子里，另外加葶苈子、车前子，特殊的是葶苈子。葶苈子治支饮胸满，喘不得卧，心衰咳喘，也可归入支饮范围，用于心衰正合适。
这里说明一下，中医所说的利尿、利水，是两个作用，利尿作用，是针对排尿困难或疼痛，是治淋的，所以，利尿常和通淋并提。中医说的利水，是通过小便排出体内多余水，这个作用相当于西医的利尿。而中医的利尿，相当于西医的消除尿道刺激感。
中医利水药，大部分同时能利尿。但中医利尿药不一定都能利水。我们谈论时，不要把中西医的“利尿”混淆。
作者: llyyjj 时间: 2015-2-11 22:48
我认为似乎更多的应该属于“心痹”的病证。风心病的延展的症状属于中医的证的应该还有心悸，水肿等证。
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本案是心衰，心衰的原因是风湿病引起了心脏瓣膜改变，风湿性心脏病在急性风湿活动期，中医按“心痹”论治，风湿活动后，一般按虚喘论治，到心衰阶段，就属于水肿、咳喘、心悸范畴。
作者: llyyjj 时间: 2015-4-23 20:25
千总前面说：
……说“风心病”，并非不可，一说起风心病，稍有经验的医生就对此患者的发病特点，病情变化，甚至预后都有了大概的了解，这对全面正确的确定医疗方案，大有裨益。中医辨证并不排斥辨病。辩证与辨病相结合，更能相得益彰，从而提高救治效果。
---------------这段话，抛开本案，就引出一个大话题：中医如何处理辨病论治和辨证论治的关系？或者，辨病论治的意义是什么？中医如何辨病论治？
作者: llyyjj 时间: 2015-4-24 08:51
本案用“风心病”这个病名，就是以风心病为观察对象的，就是观察整个病程中中医疗效，主治大夫是以该患者为观察对象，放到论坛里就是以该病为讨论内容，在中医论坛讨论西医病名，自然要讨论中西医治疗的对比。
作者: llyyjj 时间: 2015-4-24 22:52
西医治心衰，基本方法是强心利尿抗感染，没有感染的话就是强心利尿，（心律失常的不要说）。中医如果要以心衰为观察和治疗对象，我们看看中医的治法和西医有什么相同与不同。
利尿的治法，属于中医利水。中医理论上，水液、水气等病变，无阳虚者五苓、五皮饮，阳虚者附子、真武、肾气，气虚者防己黄芪汤。实际应用时，诸法诸方常配合使用，很灵活的。中医讲究辨证论治，就这几个基本方，到了具体病人身上应用的时候，变化多段，但基本是不离利水的。我们可以讨论，在利水这方面，中医的方药比西医的利尿药优劣如何？
强心方面，中医没有强心的概念，有心气虚的概念，但心气虚和心衰能不能联系起来，在本论坛大家还意见不一致，从补气治心衰的历史资料来看，只有防己黄芪汤中用黄芪，属于补气的，我们姑且认为古代有补气治心脏推动无力的认识。其实这个推论根据不足，暂且这么说说。
中医没有心衰的概念，也没有增强心肌收缩力的概念，但许多方药确有强心作用，于是，从古代就开始用于心衰。到了现代，由于中医病理学、中药药理学的发展，中医认识到了一部分中药的强心作用，于是中医治疗心衰的效果明显提高，发现的新药也增加了，最有名的就是生脉散的发展。
如果，中医没有或者不引进西医心衰的概念，对本案的治疗，必然要走偏路。
铁版在前面说，用心衰这个病名，是为了讨论方便，非也，如果不用心衰这个病名，这一例几乎无法辨证论治。就是前面各位提到的方与药，也无不受西医心衰理论的影响。
作者: xychen 时间: 2015-6-1 21:05
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作者: xychen 时间: 2015-6-1 21:06
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